Đè tài với nội dung báo cáo 1 trường hợp thiếu máu đại hồng cầu ở trẻ nhũ nhi 2 tháng nuôi bằng sữa mẹ và đó là 2 tháng tuổi được nuôi bằng sữa mẹ nhập viện vì ói, tiêu lỏng, và xanh xao. Các xét nghiệm cho thấy bệnh nhân bị thiếu máu đại hồng cầu có giảm ba dòng tế bào và giảm nặng vitamin B12. Nguyên nhân là do mẹ thiếu máu vitamin B12. Bệnh nhân phục hồi về lâm sàng và huyết học nhanh sau khi điều trị bằng vitamin B12.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP THIẾU MÁU ĐẠI HỒNG CẦU Ở TRẺ NHŨ NHI THÁNG NUÔI BẰNG SỮA MẸ Nguyễn Đình Văn* TĨM TẮT Một bệnh nhân tháng tuổi ni sữa mẹ nhập viện ói, tiêu lỏng, xanh xao Các xét nghiệm cho thấy bệnh nhân bị thiếu máu đại hồng cầu có giảm ba dòng tế bào giảm nặng vitamin B12 Nguyên nhân mẹ thiếu máu vitamin B12 Bệnh nhân phục hồi lâm sàng huyết học nhanh sau điều trị vitamin B12 Từ khóa: Thiếu máu hồng cầu ABSTRACT CASE REPORT UNIVERSITY ANEMIA HEMOGLOBIN IN INFANTS BREASTFED MONTHS Nguyen Dinh Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 315 - 320 We report a case of month old breast fed infant who presented with history of vomiting, diarrhea and pallor Investigations showed severe nutritional vitamin B12 deficiency with a megaloblastic pancytopenia This deficiency was due to maternal B12 deficiency Treatment of infant with vitamin B12 resulted in rapid clinical and hematological improvement Key word: Lack of red blood ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ thể người không tự tổng hợp vitamin B12 nguồn cung cấp sản phẩm từ động vật Thiếu máu đại hồng cầu thiếu vitamin B12 gặp trẻ em Nguyên nhân giảm cung cấp, giảm hấp thu giảm sử dụng B12(1,2) Hầu hết trường hợp thiếu cung cấp vitamin B12 trẻ em mẹ thiếu, thường gặp trẻ nhũ nhi bú mẹ hồn tồn(1) Trẻ nhũ nhi dự trữ vitamin B12 biểu triệu chứng bệnh vòng vài tháng Điều trái ngược với người lớn lượng dự trữ dồi nên dù thiếu B12 nhiều năm, không biểu triệu chứng(3) TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân tháng tuổi sinh đủ tháng nhập viện vào 18/3 với bệnh sử ọc sữa 3-4 lần/ngày, tiêu phân lỏng mẹ thấy bé xanh xao dần từ sau sinh Cân nặng lúc sinh 2, kg, sau sinh bé có bị vàng da phải chiếu đèn ngày Khám lâm sàng thấy bệnh nhân xanh xao, vàng da nhẹ, tăng sắc tố bàn tay, chân, thở nhanh, gan khoảng cm hạ sườn, lách hạch không sờ chạm Xét nghiệm hemoglobin 6,6 g/dL, hematocrit 18,3%, bạch cầu 12,9 x 109/L (Neutrophil 7,2%, lymphocyte 83%, monocyte 2%, eosinophil 1,1%, basophil 1,4%), MCV 89 fL, tiểu cầu 99 x 109/L Phết máu ngoại biên cho thấy hồng cầu to nhỏ khơng đều, đa dạng khơng có bạch cầu non máu ngoại vi Sinh hóa ghi nhận tăng bilirubin chủ yếu gián tiếp (Bilirubin toàn phần 47 mg/L, trực tiếp mg/L), Ferritin 237 ng/mL (15-120), haptoglobin 4,6 mg/dL (30200), Coombs test trực tiếp âm tính Bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi - thiếu máu tán huyết - giảm dòng tế bào máu, giảm bạch cầu hạt điều trị với kháng sinh truyền hồng cầu lắng *Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Đình Văn ĐT: 0909.765.121 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Email: Nguyendinhvan26@gmail.com 315 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Diễn tiến điều trị (hình 1) Hình 1: Quá trình điều trị *Bạch cầu x 109/L Truyền máu **Hemoglobin g/dl Co giật ***Tiểu cầu x1010/L a b Hình 2: Phết máu ngoại biên cho thấy hồng cầu đa dạng, to nhỏ không (a), hypersegmented neutrophil (b) co giật bé tỉnh táo hồn tồn, khám thần kinh Sau tuần tình trạng viêm phổi ổn định, cho thấy bé chậm phát triển tâm thần vận động bệnh nhân ngưng kháng sinh, bổ sung ngồi khơng ghi nhận đặc biệt Siêu âm vitamin acid folic (5 mg/ngày) Tình trạng xun thóp, EEG, dịch não tủy khơng ghi nhận huyết học bệnh nhân cải thiện dần sau bất thường Bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý não (Hemoglobin 9, g/dL, tiểu cầu 159 x 10 /L, bạch 9 cấp điều trị với thuốc chống động kinh cầu x 10 /L neutrophil x 10 /L) (deparkin, phenobarbital) Ngày 12/4 bệnh nhân co giật toàn thân, sau 316 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 A Nghiên cứu Y học B C D E F G H g h Hình 3: Tủy đồ: mật độ tủy giàu(a), megaloblast (b), hồng cầu hai nhân(c,d), nhân biến đổi dạng megaloblast(d), bất thường nhân bạch cầu non(e,g), diện metamyelocyte band neutrophil lớn(f,h) Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 317 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Ngày 21/4 bệnh nhân khơng co giật BÀN LUẬN nhiên tình trạng viêm phổi tái lại, huyết học Thiếu máu đại hồng cầu trẻ nhũ nhi giảm lại ba dòng tế bào máu (Hemoglobin 7,7 gặp Trẻ nhũ nhi thiếu B12 lần g/dL, tiểu cầu 87 x 10 /L, bạch cầu 1,7 x 10 /L báo cáo vào năm 1962(4) Trong báo cáo neutrophil 0,69 x10 /L), bệnh Melbourne cho thấy có 19 trường hợp nhân làm tủy đồ Kết tủy đồ cho thấy 25 năm(3) Lượng B12 cần thiết cho trẻ nhũ nhi mật độ tủy giàu, tăng sinh mạnh dòng hồng 0,06 - 0,10 µg/ngày trẻ sơ sinh bình thường cầu, diện nhiều tế bào dạng megaloblast, dự trữ khoảng 20-25 µg(5) Do trẻ bình thường dòng bạch cầu có trưởng thành khơng đồng có đủ lượng B12 cho sáu đến tám tháng nhân tế bào chất, số có khơng khơng cung cấp đủ hấp thu(5) bào, có diện metamyelocyte band Ngược lại, lượng B12 dự trữ trẻ có mẹ thiếu neutrophil lớn (hình 3) Phết máu ngoại biên B12 khoảng 2-5 µg(5) Hơn nữa, B12 sữa hồng cầu đa dạng, to nhỏ không đều, diện bà mẹ thấp(6) Tương tự nhiều bạch cầu đa nhân phân nhiều múi, với tỉ trường hợp chúng tôi, tác giả Zengin lệ đa nhân múi > 1% (hình 2) báo cáo 27 trường hợp trẻ nhũ nhi thiếu 9 Huyết đồ mẹ hemoglobin 11 g/dL, MCV 103 B12 thiếu cung cấp từ mẹ(7) Tuy nhiên tuổi fL, tiểu cầu 275 x 109/L, bạch cầu 8,5 x 109/L, phết biểu bệnh bệnh nhân báo cáo máu ngoại vi cho thấy nhiều đa nhân thấp nghiên cứu tác giả nhiều phân múi Định lượng B12 mẹ lần (tuổi trung bình 10,5 tháng) lượt 88 pg/mL 165 pg/mL (211 - 911), acid Về lâm sàng bệnh nhân biểu có ói(7), folic mẹ 24 ng/mL 9,7 tiêu lỏng(7), tăng sắc tố da(8,9), co giật(10), chậm ng/mL (> 5,38) Bệnh nhân chẩn đoán thiếu phát triển tâm thần vận động(7); triệu máu đại hồng cầu thiếu B12, điều trị chứng tương đồng với báo cáo chích B12 liều 100 µg ngày 1000 µg giới Tăng sắc tố da bệnh nhân chủ ngày Sau ngày điều trị huyết yếu biểu tay chân, y văn có ghi nhận học bệnh nhân phục hồi tiểu cầu bạch cầu triệu chứng xuất khoảng 18%(11) Cơ với hemoglobin g/dL, tiểu cầu 181 x 109/L, chế gây triệu chứng chưa rõ, số bạch cầu 7, x 10 /L neutrophil 1, x tác 10 /L Tuy nhiên sau bệnh nhân chẩn đốn melanophages/melanin biểu mơ(8,12), số theo dõi lao phổi (viêm phổi kéo dài, hạch trung khác lại ghi nhận tăng số lượng melanocyte(13) thất) nên chuyển bệnh viện Phạm Ngọc Chẩn đoán phân biệt tăng sắc tố da bao gồm Thạch để chẩn đoán điều trị đặc hiệu Hiện bệnh Addison, suy giáp, bệnh gan bệnh ác bệnh nhân tháng tuổi, tăng sắc tố da tính Trong trường hợp chưa loại biến mất, phát triển tâm thần - vận động bình trừ nguyên nhân nhiên sau thường, bình thường hồn tồn huyết học điều trị với B12 triệu chứng hồn trì B12 (100 µg) tháng toàn, điều ghi nhận nhiều 9 giả cho tăng sinh nghiên cứu(8,12,13) 318 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Triệu chứng thần kinh thiếu B12 giải thích thối hóa myelin dẫn đến tổn Nghiên cứu Y học nhanh bệnh nhân tương tự báo khác(7,10) thương sợi trục tăng sinh tế bào hình hệ Khi nhập viện bệnh nhân có biểu tán thần kinh trung ương(14) Về chế phân tử huyết với vàng da, tăng bilirubin; triệu chứng chưa rõ Tuy nhiên, tổn thương thần kinh y văn ghi nhận(1,7) Nguyên nhân thường rầm rộ bệnh nhân thiếu B12 chưa rõ, số giả thuyết cho có thiếu acid folic(15) Ở trẻ nhỏ, thiếu B12 kết hợp tán huyết tủy tạo máu ghi nhận gây li bì, chậm phát triển tâm thần không hiệu quả(7), tán huyết nội mạch tăng co giật; tương tự bệnh nhân chúng homocystein tán huyết ngoại mạch giảm tơi Ngồi ra, q trình điều trị chúng tơi tính đàn hồi hồng cầu(20) (7) vơ tình bổ sung acid folic, điều nguyên nhân thúc đẩy triệu chứng thần kinh tiến triển nhanh hơn(16) Tuy nhiên, nghiên cứu để chứng minh điều thực vi phạm y đức Khơng triệu chứng thiếu máu, tổn thương thần kinh khơng phục hồi phục hồi chậm(10,14), bệnh nhân chúng tơi phải tháng Chẩn đốn bệnh trễ trường hợp chúng tơi tính chất bệnh, bệnh nhân có kèm theo sốt kéo dài, triệu chứng tán huyết, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, hồi phục tạm thời dòng tế bào máu q trình điều trị KẾT LUẬN Thiếu B12 bệnh gặp trẻ nhũ bé hồi phục phát triển tâm thần, nhiên chậm phát triển vận động Triệu chứng huyết học, đa số bệnh nhân thiếu máu đại hồng cầu biểu hồng cầu to huyết đồ, tỉ lệ hồng cầu có kích thước bình thường khoảng 11%(17) Bệnh nhân chúng tơi có kèm theo lao phổi nên có lẽ nguyên nhân làm cho MCV giới hạn bình nhi, triệu chứng lâm sàng mơ hồ, việc điều trị chậm trễ để lại di chứng phát triển tâm thần vận động, chẩn đốn bệnh cần phải nghĩ tới trẻ giảm ba dòng tế bào máu, có hay khơng có tăng MCV TÀI LIỆU THAM KHẢO thường Giảm ba dòng chiếm tỉ lệ cao (39%) bệnh nhân thiếu máu đại hồng cầu(17) nguyên nhân đứng thứ hai nguyên nhân giảm ba dòng trẻ em sau suy tủy mắc phải(18) Triệu chứng huyết học bệnh nhân chúng tơi có giai đoạn hồi phục phần sau giảm lại, trùng hợp với lúc chúng tơi vơ tình bổ sung acid folic, điều báo cáo y văn nhiên cải thiện khơng hồn tồn không lâu dài(19) Điều trị B12 liều cao giúp cải thiện huyết học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Altay C, et al (1995), Familial selective vitamin B12 malabsorption (Imerslund-Grasbeck syndrome) in a pool of Turkish patients, Pediatr Hematol Oncol, 12(1): 19-28 Ballas SK, et al (1976), Reduced erythrocytic deformability in megaloblastic anemia, Am J Clin Pathol, 66(6): 953-7 Carmel R (2009), Megaloblastic Anemias: Disorders of Impaired DNA Synthesis Wintrobe’s Clinical Hematology 12th Edition, ed J.F John P Greer, George M Rodgers, Frixos Paraskevas, Bertil Glader, Daniel A Arber, Philadelphia Lippincott Williams & wilkins Daphna KD (2008), Effect of vitamin B12 deficiency on neurodevelopment in infants: current knowledge and possible mechanisms, Nutrition Reviews, 66(5): 250-255 Jadhav M et al (1962), Vitamin B12 deficiency in Indian infants A clinical syndrome, Lancet, 2(7262): 903-7 Khanduri U and Sharma A (2007), Megaloblastic anaemia: prevalence and causative factors, Natl Med J India, 20(4): 172-5 Maktouf C, et al (2006), Megaloblastic anemia in North Africa, Haematologica, 91(7): 990-1 319 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 320 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Memon S., Shaikh S, and Nizamani MA (2008), Etiological spectrum of pancytopenia based on bone marrow examination in children, J Coll Physicians Surg Pak, 18(3): 163-7 Mori K, Ando I, and Kukita A (2001), Generalised hyperpigmentation of the skin due to vitamin B12 deficiency, J Dermatol, 28: 282-5 Niiyama S and Mukai H (2007), Reversible cutaneous hyperpigmentation and nails with white hair due to vitamin B12 deficiency, Eur J Dermatol, 17(6): 551-2 Noppakun N and Swasdikul D (1986), Reversible hyperpigmentation of skin and nails with white hair due to vitamin B12 deficiency, Arch Dermatol, 122(8): 896-9 Ross JF, Belding H, and Paegel BL (1948), The development and progression of subacute combined degeneration of the spinal cord in patients with pernicious anemia treated with synthetic pteroylglutamic (folic) acid, Blood, 3(1): 68-90 Schwartz SO, Kaplan SR, and Armstrong BE (1950), The longterm evaluation of folic acid in the treatment of pernicious anemia, J Lab Clin Med, 35(6): 894-8 Sherley-Dale AC, et al., Pigmentary changes in pernicious anaemia: an important but under-recognized phenomenon, Clin Exp Dermatol, 36(1): 93-5 15 16 17 18 19 20 Specker BL, et al (1990), Vitamin B-12: low milk concentrations are related to low serum concentrations in vegetarian women and to methylmalonic aciduria in their infants, Am J Clin Nutr, 52(6): 1073-6 Tomoda H, et al (1988), Central vs peripheral nerve conduction Before and after treatment of subacute combined degeneration, Arch Neurol, 45(5): 526-9 Turner RJ, Scott-Jupp R, and Kohler JA (1999), Infantile megaloblastosis secondary to acquired vitamin B12 deficiency, Pediatr Hematol Oncol, 16(1): 79-81 Ventura P et al (2004), A role for homocysteine increase in haemolysis of megaloblastic anaemias due to vitamin B (12) and folate deficiency: results from an in vitro experience, Biochim Biophys Acta, 1739(1): 33-42 Weir DG andScott JM (1995), The biochemical basis of the neuropathy in cobalamin deficiency, Baillieres Clin Haematol, 8(3): 479-97 Zengin E, Sarper N, and Caki Kilic S (2009), Clinical manifestations of infants with nutritional vitamin B deficiency due to maternal dietary deficiency, Acta Paediatr, 98(1): 98-102 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học ... cầu trẻ nhũ nhi giảm lại ba dòng tế bào máu (Hemoglobin 7,7 gặp Trẻ nhũ nhi thiếu B 12 lần g/dL, tiểu cầu 87 x 10 /L, bạch cầu 1, 7 x 10 /L báo cáo vào năm 19 62( 4) Trong báo cáo neutrophil 0,69 x10... phân nhi u múi, với tỉ trường hợp chúng tôi, tác giả Zengin lệ đa nhân múi > 1% (hình 2) báo cáo 27 trường hợp trẻ nhũ nhi thiếu 9 Huyết đồ mẹ hemoglobin 11 g/dL, MCV 10 3 B 12 thiếu cung cấp từ mẹ( 7)... India, 20 (4): 17 2- 5 Maktouf C, et al (20 06), Megaloblastic anemia in North Africa, Haematologica, 91( 7): 990 -1 319 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 320 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2 011