Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá đặc điểm bệnh lý, chỉ định cắt dạ dày toàn bộ trong ung thư dạ dày, đặc điểm phẫu thuật kiểu nối Roux-en –Y, xem xét tỉ lệ biến chứng phẫu thuật và tử vong, xác định độ an toàn của kiểu nối. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂU NỐI ROUX-EN Y TRONG CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY DO UNG THƯ Nguyễn Văn Long*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Minh Hải **, Lâm Việt Trung**, Trần Phùng Dũng Tiến*, Nguyễn Tất Đạt**, Nguyễn Văn Chinh** TÓM TẮT Mở đầu: Đánh giá kết kiểu nối Roux-en- Y cắt toàn dày ung thư Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá đặc điểm bệnh lý, định cắt dày toàn ung thư dày, đặc điểm phẫu thuật kiểu nối Roux-en –Y, xem xét tỉ lệ biến chứng phẫu thuật tử vong, xác định độ an toàn kiểu nối Đối tượng phương pháp: Đối tượng: bệnh nhân xác định ung thư dày 1/3 giữa, 1/3 toàn dày Kết quả: Tổng số 85 bệnh nhân: Nam có 50 t/h (58,8%) nữ có 35 (41,2%); tỷ lệ nam / nữ 1,4; tuổi trung bình 57,1 (37 – 80 tuổi) Chỉ định cắt toàn dày khối u thân vị (61,1%); tâm vị (31,8%) toàn dày (7,1%) Biến chứng đặc hiệu gồm bệnh nhân (5,9%); trường hợp rò tụy sau mổ t/h có áp xe hồnh sau điều trị nội ổn định xuất viện Có hai trường hợp có nhiễm trùng vết mổ (2,4%) Thời gian hậu phẫu trung bình: 9,2 ngày khơng có trường hợp tư vong Kết luận: Kiểu nối Roux-en-Y kỹ thuật an tồn Từ khóa: ung thư dày, cắt toàn dày, kiểu nối Roux-en- Y ABSTRACT THE RESULTS OF ROUX-EN-Y IN THE TOTAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER Nguyen Van Long, Vo Tan Long, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung, Tran Phung Dung Tien, Nguyen Tat Đat, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 200 - 207 Objectives: Assess the results of Roux-en-Y in the total gastrectomy for gastric cancer Methods: Appreciate the particular trait the pathology, indication for total gastrectomy, characteristic the technique Roux-en-Y, the rate of complication and mortality, the technique determine a safe technique Result: A total of 85 patients: Male sex have 50 cases (58.8%) and female sex have 35 cases (41.2%); mean age have 57.1 Operative diagnosis were truncal tumor: 52 cases (61.1%); cardiac tumor: 27 cases (31.8%) and linitis plastica: cases (7.1%) Total gastrectomy includes radical of 57.6% and palliative of 42.4% Complication in cases:1 case had pancreatic fistula, cases had subphrenic abscess; treatment: internal medicine cases had wound infection Average postoperative time: 9.2 days No mortality Conclusions: The technique of Roux-en-Y is a safe technique Key words: Gastric cancer, total gastrectomy, the technique of Roux-en-Y đáng kể khoảng 75% Mỹ kể từ năm 1930, phần MỞ ĐẦU lớn giảm tỷ lệ ung thư dày vị trí phần Tần số xuất ung thư dày có giảm * BV Đại học Y Dược ** BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths Nguyễn Văn Long, ĐT: 0909.334.497 200 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 dày xa Tuy nhiên từ năm 1976 đến gần đây, tần số xuất ung thư biểu mơ tuyến vị trí dày đoạn gần vùng tâm vị dày có gia tăng đáng kể Mỹ Châu Âu(15) Điều trị phẫu thuật kỹ thuật cắt toàn dày phương pháp điều trị “ vàng ” cho ung thư biểu mơ tuyến vị trí phần dày gần thân vị tâm vị(15) Schlatter (Zurich - Đức) người cắt thành cơng tồn dày thiết lập lưu thơng ống tiêu hóa khơng xuyên qua khung tá trÐề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học - Nguyễn Anh Tuấn (2001)(12) thực kiểu nối Omega có miệng nối Braun 84 trường hợp có thời gian mổ trung bình 135,8 phút kiểu túi Lygidakis 65 trường hợp có thời gian mổ trung bình 137,7 phút cao kỹ thuật thực Heberer (1988)(6) hồi cứu 62 trung tâm Châu Au, đa số trường hợp thực kiểu nối Roux-en- Y 16% trường hợp tái tạo túi chứa, đặc biệt túi Hunt - Lawrence - Số liệu 85 trường hợp thực kiểu nối Roux – en- Y, Thời gian mổ trung bình là: 214,3 ± 58,1 phút (Thời gian ngắn 140 phút nhiều 540 phút) Chúng thực 85 trường hợp kiểu nối Roux –en Y, có trường hợp xì miệng nối thực quản – hỗng tràng (1,2%), có ngun từ rò dịch tụy, tạo áp xe hồnh, chúng tơi có định mổ lại khâu tăng cường miệng nối, khâu tụy dẫn lưu ổ áp xe, kết tốt xuất viện Máu truyền trước mổ cho 14/85 bệnh nhân – 16,5%, tổng cộng 41 đơn vị máu (1 đơn vị = 350ml); người truyền 2,93 đv máu, bình quân 1,84 ± 0,37 đơn vị máu Về biến chứng tử vong liên quan đến tái lập lưu thơng đường tiêu hóa theo kiểu nối Roux –en -Y 30 ngày hậu phẫu Xì miệng nối thực quản – hỗng tràng yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng Một khảo sát 19 bệnh viện Đức, cho thấy tỉ lệ xì miệng nối 7,2% theo Bưttcher(1), 5,7% theo L Meyer(4) Tử vong xì miệng nối 25 – 60%(Otsuji, Plannels)(17,14) Theo Nikola Budisin (2000)(2), xì miệng nối TQ – hỗng tràng xảy với tỉ lệ 15,8% (12 trường hợp) gồm: Xì miệng nối thực quản– hỗng tràng nhỏ (4 trường hợp - 5,3%) điều trị nội khoa ổn định Xì miệng nối thực quản– hỗng tràng lớn (8 trường hợp - 10,5%) lớn gây viêm phúc mạc toàn bộ, tử vong trường hợp - 7,9%, điều trị nội áp xe hồnh trái phai mổ lại khâu lại chỗ xì Trong 12 trường hợp xì miệng nối thực quản– hỗng tràng, có trường hợp tử vong chiếm tỉ lệ 50% Tần số biến chứng xì miệng nối thực quản– hỗng tràng có ảnh hưởng theo kiểu nối: Kiểu Tomoda có tỉ lệ xì 12,9%; Kiểu Roux –en Y có tỉ lệ xì 14,6%; Kiểu Omega có tỉ lệ xì 50% Vì kỹ thuật Omega có tỉ lệ xì miệng nối Vấn đề rò tụy sau mổ Rò tụy biến chứng thường xảy cắt phần tụy xa (từ – 40% theo Marco Pericoli Ridolfini(16)), nhằm mục đích nạo vét hạch nhóm hạch cuống lách dọc theo động mạch lách cắt lách - đuôi tụy khối u xâm lấn vào tụy Nikola Budisin (2000)(2), 76 trường hợp cắt DDTB cắt tụy – lách 17 trường hợp rò tụy trường hợp – 2,6%, điều trị bảo tồn kháng sinh mở hỗng tràng nuôi ăn cho kết tốt lvaro Diz de Liano Arguelles (2002)(3) 203 bệnh nhân, áp xe ổ bụng có 15 trường hợp (7,3%), rò tụy trường hợp (0,9%) nhiễm trùng vết mổ (13 trường hợp – 6,4%) Maruyama (1979)(8) Giovanni (2000)(4) đề nghị nạo hạch dọc động mạch lách mà không cần thiết phải cắt tụy, giảm tỉ lệ rò tụy Nhóm nghiên cứu chúng tơi, biến chứng rò tụy ghi nhận trường hợp có cắt lách cắt bờ tụy khối u giai đoạn T4 xâm lấn vào tụy Hậu phẫu ngày 2, lượng dịch ống dẫn lưu hố lách nhiều 300 – 400 ml dịch có nồng độ amylase cao, diễn tiến kèm theo áp xe hoành, viêm gan với SGOT SGPT tăng cao, định mổ lại ngày thứ 4; bệnh nhân khâu tụy khâu tăng cường vị trí xì miệng nối thực quản _ hỗng tràng, diễn tiến sau ổn định xuất viện Áp xe ổ bụng Nguyên nhân gây áp xe ổ bụng Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 xì miệng nối, rò tụy khơng ngăn ngừa việc lây nhiễm cắt dày Một hình thành áp xe ổ bụng, thường có định mổ lại yếu tố gây tử vong (Yasuda K(18), Planells(17)) lvaro Diz de Liano Arguelles số liệu nghiên cứu có 15 trường hợp áp xe ổ bụng, trường hợp tư vong sau mổ lại (33,3%) (3) 96 trường hợp, tử vong trường hợp xì miệng nối thực quản – hỗng tràng, thực kiểu nối Roux –en -Y kiểu nối Omega có tạo hình túi chứa Trong số liệu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong Tóm lại, biến chứng nặng thường gặp xì miệng nối thực quản – hỗng tràng, áp xe ổ bụng biến chứng hô hấp tim mạch nguyên nhân yếu gây tử vong Dao – Jun Gong (2008)(6) theo số liệu nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ áp xe ổ bụng có tỉ lệ thấp 2,4% KẾT LUẬN Thường gặp áp xe khu trú áp xe hoành trái điều trị bảo tồn, nhiên cần chẩn đốn ngun nhân xì miệng nối, rò tụy, nguyên nhân khác Nếu lượng dịch xì miệng nối ngày nhiều 500 ml/ ngày lượng rò tụy có kèm theo biến chứng chảy máu, nguyên nhân khác gây viêm phúc mạc nên có định mổ lại Ngày phẫu thuật cắt toàn dày nao hạch phẫu thuật nặng; thành công phẫu thuật tùy thuộc vào lựa chọn kiểu tái lập lưu thông ống tiêu hóa Lựa chọn kiểu nối Rouxen –Y có ưu điểm thực đơn giản, nhanh, biến chứng xì miệng nối thực quản – hỗng tràng khơng có tử vong thời gian hậu phẫu; kỹ thuật an tồn Nhóm nghiên cứu chúng tơi có trường hợp áp xe hồnh trái (4,7%), trường hợp phát sinh rò tụy, khối u thủng vào hoành trai gây ổ áp xe khu trú trường hợp nhiễm trùng ngược dòng ống dẫn lưu hố lách; khơng có trường hợp có biến chứng chảy máu ổ bụng Tử vong sau mổ Theo y văn, tỉ lệ tử vong từ – 15% tùy theo nghiên cứu tác giả lvaro Diz de Liano Arguelles (2002) , 205 trường hợp cắt DDTB, 92% thực kiểu nối Roux – en -Y có tử vong 14 bệnh nhân– 6,8%: TÀI LIỆU THAM KHẢO (3) bệnh nhân chết biến chứng hơ hấp; bệnh nhân xì miệng nối TQ –HT; bệnh nhân tử vong áp xe ổ bụng Nguyên nhân gây tử vong thường xì miệng nối thực quản – hỗng tràng áp xe ổ bụng, nhiên nguyên nhân nặng sau mổ tử vong suy hô hấp sau mổ bệnh lý tim mạch bệnh nhân có tiền hô hấp tim mạch trước mổ Hồ Cao Vũ, Nguyễn Minh Hải (2008)(7) 206 10 Bưttcher K, Siewert JR, Roder JD, Busch R, Hermanek P, Meyer HJ (1994) Risiko der chirurgischen Therapie des Magencarcinoms in Deutschland Chirurg 65: 298 – 306 BudisinN, Majdevac I, Breberina M et al (2000) Total gastrectomy and its early postoperative complications in gastric cancer Archive of Oncology, 8(3): 91 – @2000 de Liano Arguelles D et al (2002) Factors involved in morbidity and mortality of total gastrectomy for gastric cancer, Rev Oncol; 4(5): 265-70 Doglietto GB et al (2000) Pancreas – Preserving total gastrectomy for gastric cancer, Arch Surg;135:89-92 GongDJ, Miao CF, Bao Q, Jiang M, Zhang LF, Tong XT, Chen L (2008) Risk factor for operative morbidity and mortality in gastric cancer patients undergoing total gastrectomy World J Gastroenterol; November 14; 14(42): 6560 – 6563 Heberer G, Teichmann RK, Kramling H-J, Gunther B(1988) Results of gastric resection for carcinoma in total gastrectomy of the stomach: the European experience World J Surg;12:374-381 Hồ Cao Vũ (2008) Biến chứng sớm phẫu thuật cắt toàn dày ung thư, Luận văn Thạc sĩ Y học Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Maruyama K et al (1979) A new dissection technique of superior pancreas lymph nodes, Jpn J Gastroenterol Surg 12: 961 – 965 McNeer G, Bowden L, Booher RJ, McPeak CJ (1973) Elective total gastrectomy for cancer of the stomach: End Results Ann Surg; 180: 252 – 256 Mercer DW and Robinson EK (2007) Gastric neoplasia, Stomach – chapt 47, Abdomen –section X, Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed Copyright @ Saunders An Imprint of Elsevier Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 11 12 13 14 15 Meyer L., Meyer F., Dralle H., Ernst M., Lippert H, Gastinger I (2005) Insfficiency risk of esophagojejunal anastomosis after total abdominal gastrectomy for gastric carcinoma, Langenbecks Arch Surg; 390:510-516 Nguyễn Anh Tuấn (2004) Nghiên cứu phương pháp tái tạo sau cắt toàn dày ung thư tạo túi thay kiểu Lygidakis cải tiến, Luận án tiến sĩ Y học Nguyễn Đình Hối, Bùi Văn Ninh, Nguyễn Hồng Bắc (2004) Lập lại lưu thơng sau cắt dày tồn bộ, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 8, số Otsuji E, Yamaguchi T, Sawai K, Okamato K, Takahashi T (1999) Total gastrectomy with simultaneous pancreaticosplenectomy or splenectomy in patients with advanced gastric carcinoma, British Journal of Cancer, 79 (11/12): 1789 – 1793 Parikh AA, Mansfield PF et al (2004) Gastric 16 17 18 19 Nghiên cứu Y học adenocarcinoma, chapter 22, Section – the stomach, Cameron: Current Surgical Therapy, th ed., Copyright@ Mosby, Inc Ridolfini MP, Alflferi S et al (2007) Risk factors associated with pancreatic fistula after distal pancreatectomy, which technique of pancreatic stump closure is more beneficial? World J gastroenterology, October 14; 13(38):5096 – 5100 Roig P et al (1998) Factores predictivos de mortalidad en pacientes sometidos a gastrectomia total por adenocarcinoma gastrico Cir Esp; 64:129-35 Yasuda K, Shiraishi N, Adachi Y et al (2001) Risk factors for complications following resection of large gastric cancer Br J Surg; 88:873 – Yilitler C et al (2003) Risk factors for early complications following Total gastrectomy for gastric cancers, Gulhane Tip Dergisi 45 (2): 182 – 188 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 207 ... miệng nối thực quản – hỗng tràng, thực kiểu nối Roux –en -Y kiểu nối Omega có tạo hình túi chứa Trong số liệu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong Tóm lại, biến chứng nặng thư ng gặp xì miệng nối. .. xì miệng nối thực quản– hỗng tràng, có trường hợp tử vong chiếm tỉ lệ 50% Tần số biến chứng xì miệng nối thực quản– hỗng tràng có ảnh hưởng theo kiểu nối: Kiểu Tomoda có tỉ lệ xì 12,9%; Kiểu Roux... 2011 dày xa Tuy nhiên từ năm 1976 đến gần đây, tần số xuất ung thư biểu mơ tuyến vị trí dày đoạn gần vùng tâm vị dày có gia tăng đáng kể Mỹ Châu Âu(15) Điều trị phẫu thuật kỹ thuật cắt toàn dày