Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm so sánh kết quả của kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc và kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo cổ điển trong phẫu thuật miles. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ ƯU ĐIỂM PHƯƠNG PHÁP LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO VĨNH VIỄN NGOÀI PHÚC MẠC TRONG PHẪU THUẬT MILES Đỗ Bá Hùng*, Phạm Cơng Khánh* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Hậu mơn nhân tạo (HMNT) ngồi phúc mạc thực cho đa số bệnh nhân phẫu thuật Miles Nhiều nghiên cứu cho thấy ưu điểm kỹ thuật so với HMNT phúc mạc tỉ lệ biến chứng sau mổ Thực kỹ thuật làm HMNT phúc mạc giúp giảm biến chứng như: Thoát vị nội (xoắn ruột non), sa HMNT, kiểm soát tiết phân Mục tiêu: So sánh kết kỹ thuật làm HMNT phúc mạc kỹ thuật làm HMNT cổ điển phẫu thuật Miles Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu biến chứng nhóm bệnh làm HMNT ngồi phúc mạc (nhóm I), làm HMNT theo phương pháp phúc mạc (nhóm II), phẫu thuật Miles từ năm 2000 đến năm 2003 Cả nhóm theo dõi đến năm 2005 Kết quả: Nhóm I có 34 bệnh nhân, nhóm II có 34 bệnh nhân Khơng có khác biệt thống kê tuổi, giới, mặt bệnh lý (Ung thư trực tràng), bất thường thành bụng, vị trí đặt lỗ HMNT Nhóm I: Có trường hợp bán tắc ruột, điều trị nội khơng cần phải mổ lại Nhóm II: Có biến chứng (17%), có trường hợp sa HMNT phải mổ sửa lại, 1- trường hợp chảy máu miệng HMNT, 1- trường hợp hẹp miệng HMNT Kết luận: Nghiên cứu cho thấy HMNT phúc mạc gặp nhiều biến chứng so với HMNT phúc mạc Nên làm HMNT phúc mạc phẫu thuật Miles để hạn chế biến chứng biến chứng nặng SUMMARY EVALUATION OF LACKED AND STRONG POINTS OF EXTRAPERITONEAL COLOSTOMY TECHNIQUE IN ABDOMINOPERINEAL RESECTION (MILES’ OPERATION) Do Ba Hung, Pham Cong Khanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 77 - 82 Background: Extraperitoneal colostomy has been performed to the majority of patients in Abdominoperineal resection (Miles’ Operation) Many studies showed the strong point of this technique as compared to the Intraperitoneal colostomy in terms of post-operation’s complication rate With extraperitoneal colostomy with correct technique has helped reducing such complications as internal hernia (Volvulus of small bowel), Anal prolapse, etc… Aim: To compare the result of Extraperitoneal and Intraperitoneal colostomy applied for Abdominoperineal resection Method: It is a retrospective study of complications occurred from two groups of the patients who had Miles’ Operation performed using either Extraperitoneal colostomy(Group I) or Intraperitoneal colostomy (Group II) methods from 2000 to 2003 Both of these gro ups have been followed up to 2005 Result: There were 34 patients in each group Without the statistical differences about Age, sex, and pathology stages (cancer of Rectum) Abdominal wall defect and location of artificial anus Group I: there was only one case of sub-obstruction, this case had been treated conservatively without needing to operate * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Group II: there were five complications (17%) 3- Anal prolapses must be reoperated Colostomy bleeding and colostomy stricture are two others Conclusion: Complications must be reoperated occurred in intraperitoneal colostomy is higher than in extraperitoneal colostomy Extraperitoneal colostomy in Miles’ operation is safe and can reduce either colostomy prolapse or continuous fecal evacuation ĐặT VấN Đề - So sánh biến chứng hai phương pháp làm HMNT ngồi phúc mạc HMNT Hậu mơn nhân tạo (HMNT) phẫu thuật phúc mạc phẫu thuật Miles Miles hậu môn đượcthay cho hậu môn thật bị khoét bỏ, tồn suốt khỗng thời gian lại bệnh nhân Do ngồi chức tiết tốt, cần phải ý tránh biến chứng thường hay gặp làm HMNT, chí biến chứng nặng phải can thiệp phẫu thuật lại như: Sa niêm mạc, tụt chân HMNT gây viêm phúc mạc, tắc ruột, áp xe biến chứng đáng ngại tắc ruột non thoát vị nội (quai ruột non chui qua khoảng hở giửa thành bụng với quai ruột làm HMNT), gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân chẩn đốn muộn Phương pháp nghiên cứu: Đây phương pháp nghiên cứu hồi cứu Đối tượng nghiên cứu: Nhóm bệnh nhân làm phương pháp HMNT ngồi phúc mạc (nhóm I) nhóm bệnh nhân làm HMNT phúc mạc (nhóm II), từ tháng 01/ 2000 đến tháng 12/ 2003 (được lấy thời điểm cách ngẫu nhiên) .- Tất bệnh khơng có bất thường thành bụng: khơng có vết sẹo cũ hay vị thành bụng trước Phương pháp làm HMNT ngồi phúc mạc nhiều tác giả nước áp dụng, (theo báo cáo Whittaker M, Goligher JC năm 1976)(5,7) Trong nước có cơng trình nghiên cứu báo cáo (Văn Tần, năm 2002)(6), cho thấy ưu điểm phương pháp tránh biến chứng HMNT làm theo phương pháp phúc mạc(2) (đính cố định quai ruột HMNT ổ bụng)(3,6), biến chứng nặng Tuy nhiên phương pháp chưa làm cách có hệ thống bác sĩ ngoại khoa, tiến hành nghiên cứu đề tài để đánh giá lần ưu khuyết điểm phương pháp làm HMNT ngồi phúc mạc - Vị trí đặt miệng HMNT thành bụng Mục tiêu nghiên cứu Kỹ thuật làm HMNT Mục tiêu tổng quát Đánh giá ưu khuyết điểm phương pháp làm HMNT phúc mạc phẫu thuật Miles -Phương pháp làm HMNT phúc mạc: Khoét lỗ làm HMNT từ thành bụng xuyên qua phúc mạc vào thẳng ổ bụng, đưa đoạn ruột ngồi, sau đính xung quanh chân quai ruột mặt ổ bụng dọc quai ruột vào thành bụng để phòng ngừa biến chứng vị nội gây tình trạng tắc ruột thắt nghẽn, Mục tiêu chuyên biệt -Trình bày phương pháp làm HMNT phúc mạc Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Thu thập tài liệu phương pháp theo dõi bệnh nhân: - Tất bệnh nhân theo dõi qua liệu ghi nhận hồ sơ bệnh án, bệnh nhân tái khám định kỳ theo hẹn, theo dõi trung hạn đến năm 2005 - Truy tìm tất bệnh nhân bị biến chứng hậu môn nhân tạo từ ngày nghiên cứu năm 2005, để đối chứng với nhóm nghiên cứu nhằm tránh bỏ sót * Tất liệu phân tích, đánh giá, so sánh kết hai nhóm kết tác giả trước Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 biến chứng nặng hay gặp phương pháp Nghiên cứu Y học cho quai ruột nằm để tránh tình trạng phúc mạc căng gây chít hẹp ruột bên -5 Đưa kềm cong từ lỗ khoét da qua đường hầm tạo, đục thủng phúc mạc chỗ nối hai đại tràng kéo đầu đoạn ruột làm HMNT, lòn nguyên quai ruột từ mép phúc mạc bên trái lại mà khơng cần phải đục thêm lỗ phúc mạc nữa, ý vô trùng giai đoạn này, đoạn ruột đem dài cắt bỏ bớt -6 Khâu đính miệng hậu mơn tạm, khơng cần phải đính mặt ổ bụng Hình 1: HMNT phúc mạc Ưu điểm Kỹ thuật đơn giãn, dễ áp dụng Có thể trổ lỗ HMNT nơi đâu thành bụng Ưu điểm: - Dễ làm, không thời gian - Không tạo khe hở quai ruột làm HMNT với thành bụng, biến chứng thoát vị nội không xảy - Quai ruột làm HMNT không bị gập hay bị xoắn - Ít bị sa niêm mạc, khơng khó khăn phân Khuyết điểm Dễ xảy biến chứng kể không làm kỹ thuật Kỹ thuật làm HMNT ngồi phúc mạc4,8) -1- Kht mảnh da tròn chỗ dự định làm HMNT (thường dùng điểm thích hợp vị trí hai điểm gai chậu trước trái với rốn), ý khoét da vừa đủ kính đại tràng Hình 2: Vị trí xẻ lỗ ngồi thành bụng làm HMNT -2- Xẻ cân theo hình chữ thập để cân không làm hẹp ruột sau -3-Khi tới phúc mạc khơng rạch làm rách phúc mạc -4- Bóc tách phúc mạc khỏi mặt thành bụng từ lỗ khoét chỗ nối đại tràng xuống với đại tràng chậu hông (Đại tràng Sigma) di động, tách tới hết mép phúc mạc lại sau cắt bỏ đoạn phúc mạc quanh trực tràng, ý tách đường hầm phải đủ rộng Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Hình 3: Cách bóc tách phúc mạc làm đường hầm đưa quai ruột Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Biến chứng Nhóm I Nhóm II HM Hẹp miệng HM 3% 3% 1 (3%) (15%) Bán tắc ruột Tổng số Lê Đức Tuấn Văn Tần 11 6% 29 (16%) 1 (3%) BÀNLUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi có 68 bệnh nhân (BN), có 34 BN làm hậu mơn nhân tạo (HMNT) phúc mạc, 34 BN làm HMNT theo cổ điển thời gian từ 2000 đến 2003 Không có khác biệt thống kê tuổi, giới, vị trí làm HMNT thành bụng, bệnh lý (ung thư trực tràng) Hình 4: HMNT ngồi phúc mạc hồn tất mặt trong8 Khuyết điểm -Vị trí đặt HMNT có giới hạn thành bụng -Nghẹt quai ruột làm HMNT tách đường hầm không đủ rộng -Thiếu máu nuôi quai ruột mạc treo ruột bị bó chặt -Chống định ung thư di phúc mạc, sau phúc mạc, viêm phúc mạc -Lâu dài bị tái phát khối u sau phúc mạc, gây nghẹt niệu quản KếT QUả: Số Bệnh nhân: 68; nhóm làm HMNT ngồi phúc mạc: 34 bệnh nhân (Nhóm I); nhóm làm HMNT cổ điển: 34 bệnh nhân (Nhóm II) Giới tính Số bệnh nhân nam nữ tương đương Tuổi 29- 80 TB: 54 Thời gian theo dõi từ năm 2000 đến năm 2005 Biến chứng gặp: Biến chứng Nhóm I Nhóm II Sa niêm mạc ruột Chảy máu miệng 9% Lê Đức Tuấn 18/169 bn 10% Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Văn Tần 0/ 33 bn Kết thu có trường hợp (TH) nhóm II có biến chứng khoảng 15%, nhóm nghiên cứu có TH, khoảng 3% * Một trường hợp biến chứng bán tắc ruột nhóm I, sâu vào phân tích khơng phải biến chứng HMNT, tình trạng bán tắc ruột thường gặp chung bệnh nhân có mổ ổ bụng, ruột dính vào vết mổ gây tình trạng bán tắc ruột, bệnh nhân điều trị nội xuất viện, không thấy tái khám hay nhập viện triệu chứng * Biến chứng thường gặp xảy nhiều sa HMNT, có đến TH xảy nhóm II, nhóm I khơng có TH nào, theo nghiên cứu tác giả trước cho thấy biến chứng xảy nhiều nhất(2,6) Đây biến chứng khơng gây khó chịu chảy dịch gây lở loét niêm mạc da quanh HMNT, mà lâu dài đưa đến tình trạng phù nề tắc nghẽn việc thoát phân Biến chứng đính quai ruột làm HMNT phía ổ bụng khơng kỹ thuật, áp lực ổ bụng tăng gây tình trạng sa lồi niêm mạc ruột, chí có quai ruột non vị chèn theo sa khối cứng gây tình trạng tắc ruột kèm theo Tất BN phải can thiệp ngoại khoa phẫu thuật đính lại HMNT Trong phương pháp làm HMNT ngồi phúc mạc, quai ruột nằm lớp phúc mạc thành bụng đoạn trước Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 trỗ ngồi, phúc mạc ơm dính cố định, khơng bị co rút sa ngồi Hình 5: Bệnh nhân làm HMNT theo pp cổ điển, bị sa HMNT sau mổ tháng * Hẹp miệng HMNT xảy hai nhóm, biến chứng liên quan đến kỹ thuật lúc khoét da cân thành bụng, lỗ khoét nhỏ xẻ cân không đủ rộng Nghiên cứu Y học khoảng 15 đến 30 phút kể khâu cố định miệng HMNT, thao tác quen làm nhanh khơng cần phải đính cố định quai ruột phương pháp cổ điển, nhiên làm HMNT cần ý nguyên tắc chống định để tránh biến chứng riêng như: nghẹt ruột tách đường hầm không đủ rộng, ung thư tái phát sau phúc mạc, teo hẹp miệng hậu môn, áp xe quanh hậu môn nhiễm bẩn Mặc dù đánh giá báo cáo trước cho thấy ưu điểm HMNT ngồi phúc mạc, thói quen phẫu thuật viên đa số làm theo phương pháp cổ điển (trong phúc mạc) Do chúng tơi hy vọng sau báo cáo nghiên cứu nhiều phẫu thuật viên quan tâm áp dụng nhiều Hình ảnh minh hoạ: Bệnh nhân làm HMNT phúc mạc sau năm * Chảy máu miệng HMNT, biến chứng lỗi kỹ thuật lúc đính miệng HMNT, khơng liên quan đến phương pháp làm hay phúc mạc *Mặc dù nhóm khơng ghi nhận biến chứng nặng như: Xoắn ruột, tắc ruột, xì phân vào ổ bụng gây viêm phúc mạc… năm gần đây, điều chứng tỏ rằng: Nếu ta làm HMNT kỹ thuật hạn chế nhiều biến chứng kể trên, bật kỹ thuật làm HMNT ngồi phúc mạc tránh đa số biến chứng, biến chứng nặng Tóm lại qua kết báo cáo trước cho thấy rõ ưu điểm vượt trội phương pháp làm HMNT phúc mạc mặt tránh biến chứng nêu trên(2,6,1,5) kiểm soát phân liên tục hay gặp HMNT cổ điển Kỹ thuật làm HMNT phúc mạc đơn giản khơng thời gian so với phương pháp đính cổ điển, thao tác tiến hành Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân KẾT LUẬN Hậu mơn nhân tạo phúc mạc phẫu thuật Miles cho thấy ưu điểm tránh biến chứng nặng phải mổ lại như: xoắn ruột quanh chân HMNT, Sa hâu mơn nhân tạo, vị quanh lỗ HMNT , hoạt động tốt việc kiểm soát phân khỏi liên tục, tạo cho bệnh nhân tâm lý thoải mái Vì nên làm HMNT phúc mạc thường quy phẫu thuật Miles Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 TÀI LIỆU THAM KHẢO Corman ML; Colon and Rectum Surgery Colostomy Philadenphia Lippincott-Raven ™ Edit, 1998 [259-302] Lê Đức Tuấn: Các biến chứng hậu môn tạm Luận văn thạc sỹ Y Học ĐHYD Tp HCM Nguyễn Đình Hối: Hậu mơn nhân tạo ngồi phúc mạc Các loại hậu mơn nhân tạo Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hóa Nhà xuất Y Học 1994 Philip H Gordon; Combined abdominoperineal resection (Miles Operation) Mastery of Surgery Little, Brown and Co th Edt, vol 2, 1997, [1507- 1515] Shellito PC: Complication of Abdominal Stomas Diseases of colon and rectum; 41:12 1562-72 1998 Văn Tần: Hậu môn nhân tạo sau phúc mạc, kỹ thuật kết Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 6, số 2002 Writtaker M, Goligher JC A comparison of the results of extraperitoneal and intraperitoneal techniques for construction of terminal iliac colostomies Dis Colon Rectum 1976 May-Jun; 19 (4):342-4 Zollinger &Zollinger (1993) Atlas of surgical operations Abdominoperineal resection, [137- 140 ] Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học ... để đánh giá lần ưu khuyết điểm phương pháp làm HMNT phúc mạc - Vị trí đặt miệng HMNT thành bụng Mục tiêu nghiên cứu Kỹ thuật làm HMNT Mục tiêu tổng quát Đánh giá ưu khuyết điểm phương pháp làm. .. sau phúc mạc, teo hẹp miệng hậu môn, áp xe quanh hậu môn nhiễm bẩn Mặc dù đánh giá báo cáo trước cho thấy ưu điểm HMNT phúc mạc, thói quen phẫu thuật viên đa số làm theo phương pháp cổ điển (trong. .. phẫu thuật phúc mạc phẫu thuật Miles Miles hậu môn đượcthay cho hậu môn thật bị khoét bỏ, tồn suốt khỗng thời gian lại bệnh nhân Do chức tiết tốt, cần phải ý tránh biến chứng thường hay gặp làm