Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân hôn mê

Nội dung bài giảng Chăm sóc bệnh nhân hôn mê của TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết trình bày về khái niệm hôn mê, các phân độ của hôn mê, nguyên nhân gây rối loạn ý thức, hôn mê, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán biến chứng và lên kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hôn mê.

Chăm sóc bệnh nhơn hôn mê

TS.BS Lê Thị Diễm Tuyết

Khái niệm hôn mê

• Não luôn đòi hỏi một sự cung cấp liên tục dòng máu mang oxy

và đường để hoạt động

• Bất kể một nguyên nhân nào ngừng cung cấp các chất này sẽ dẫn đến mất ý th c, tùy theo tình trạng LS từ vài giây, vài phút, hang giờ

• Khởi phát đột ngột hoặc từ từ

Đ NH NGHƾA

• Hôn mê: l àt hàt ạ gàkh gàhoặcà đ pàứ gàcủaàBNàvớiàc càKT,àl àt hà

t ạ gàRLYTàv àsựàthứcàtỉ hàthựcàsự,àc càKTh chàth gàthườ gàkh gàhồià

- Lúàlẫ àkè àk chàđộ g,àhoa gàtưở g,à u ,àảoàgi cà cả à hậ àsaiàvềàsờ,à ghe,à h

- ìuyàgiả àcấpàt hàtươ gàđốiàt o gà hậ àthức,àthayàđổià uaà hiềuàgiờ,à hiềuà g y

H à ê:àkh gàđ pàứ gàvớiàc càKT,àgiố gà gủàs uà àkh gàthểàthứcàtỉ h

Ý TH C LÀ GÌ

• Ý th c được hình thành là sự phản ánh tâm lý cao nhất

c a con người, được phản ánh bằng NGÔN NG -

Nh ng gì con người đã tiếp thu trong quá trình quan hệ qua lại với thế giới khách quan

• Ch c năng th c tỉnh: làm con người tỉnh táo và th c

• Giải phẫu: hệ thống lưới RAS (Reticular Activating

Hormon tham gia hoạt động hệ thần kinh

- Hệ thống hormon TK khi hoạt động sẽ làm tiết ra hormon TK, tác dụng KThích hay c chế não, tồn tại tới hàng giờ, điều khiển hoạt động c a não lâu hơn

Hệ thống lưới kích thích

Hệ thống lưới ức chế

Tín hiệu kích thích

Định nghĩa hôn mê

Các phân độ c a hôn mê

Theo kinh điển: ( chia 4 giai đoạn)

• Giai đoạn I:Lờ đờ, phản ng không th c tỉnh với kích thích

• Giai đoạn II: Không có phản ng th c tỉnh, có phản ng vận động phù hợp

• Giai đoạn III: Hôn mê sâu, phản ng vận động dập khuôn hay không

có, có rối loạn thần kinh thực vật

• Giai đoạn IV: Hôn mê quá giai đoạn hồi phục, tê liệt thần kinh thực vật

Các phân độ c a hôn mê: điểm Glasgow

 Nội dung bảng điểm Glasgow gồm:

* Cho điểm bằng đáp ứng mở mắt:

- Mở mắt tự nhiên: 4 điểm

- Mở mắt khi gọi to: 3 điểm

- Mở khi gây đau: 2 điểm

- Không mở: 1 điểm

* Cho điểm bằng đáp ứng tiếng nói:

- Trả lời có định hướng tốt nhất: 5 điểm

- Trả lời lẫn lộn: 4 điểm

- Trả lời không phù hợp : 3 điểm

- Không hiểu bệnh nhân nói gì: 2 điểm

- Im lặng: 1 điểm

Các phân độ c a hôn mê: điểm Glasgow

* Cho điểm bằng đáp ứng vận động:

- Thực hiện đúng: 6 điểm

- Định khu khi gây đau: 5 điểm

- Co chi lại khi gây đau: 4 điểm

- Gấp chi bất thường: 3 điểm

- Duỗi chi: 2 điểm

- Mềm nhẽo: 1 điểm

( Tỉnh táo hoàn toàn: 15 điểm Hôn mê sâu: 3 điểm )

Nguyên nhân rối loạn ý th c, hôn mê

Trên 60% do các nguyên nhân rối loạn chuyển hóa, ngộ độc

- Ngộ độc thuốc: ng , rắn cắn liệt TK ngoại vi, opiat, rượu

- Rối loạn chuyển hóa: hôn mê ĐTĐ, RL toan kiềm, hôn mê gan, tăng giảm Na máu, hạ đường máu, ure huyết cao

- Suy hô hấp cấp với toan hô hấp, thiếu O2 nặng, trụy tim mạch, RL nhịp tim

- Sản giật

20% khối choán chỗ trên lều:

- Đột quỵ - U não: động kinh

- Xuất huyết não: XH màng não, chảy máu não thất, nhu mô não, dưới MC

15% khối choán chỗ dưới lều: khối u, nhồi máu não, xuất huyết

2% tâm thần thể hôn mê, histaria

Chẩn đoán phân biệt

• Phơn biệt ngất với hôn mê:

- Ngất: Trong ngất không nh ng mất liên hệ với ngoại giới mà mất

cả sự sống và dinh dưỡng (ngừng dòng máu lên não trong một vài phút) cho nên người bệnh ngừng tim, ngừng thở tạm thời

- Ngất thường là thời gian ngắn hoặc là bệnh nhân tỉnh lại, hoặc sẽ chết hẳn

Chẩn đoán biến ch ng

• Suy kiệt

• Bội nhiễm: viêm phổi, hiễ àkhuẩ àtiếtà iệu

• Mất nước, suy kiệt

Chẩ đoá điều dưỡ g

Lê kế hoạch chă s c Thực hiệ kế hoạch

Đá h giá lại

I Đánh giá, nhận đ nh

Hiểu lời nói: liên quan đến khai thác, tiếp cận BN, hợp tác với

NVYT giúp thực hiện chăm sóc

Vận động: liệt c ng hay mềm, có vận động bất thường, co cơ,

c ng khớp (liên quan tới thời gian liệt lâu chưa), chăm sóc BN co quắp, liệt c ng sẽ khó khăn, dễ loét mục vùng tì đè

Mắt: có liệt các cơ mắt hay không, dễ biến ch ng khô giác mạc, viêm loét kết mạc

I Đánh giá, nhận đ nh

A (airway): tắc nghẽn, đọng đờm dãi

B (Breathing): TS thở, kiểu thở, ngừng thở, chậm, nhanh

C (circulation): tuần hoàn, huyết áp, rối loạn nhịp

D (disability):

- HM có tr/ch thần kinh chỉ điểm không

- HM có sốt không, dấu hiệu nhiễm trùng

- HM im lìm: chuyển hóa, gan, thận, ngộ độc

II Chẩn đoán điều dưỡng: các nguy c

-Tuần hoàn:

+Huyết áp: cao/thấp, thuốc vận mạch, liều, tình trạng sốc gì +RL nhịp tim: máy tạo nhịp, cơn ngất , thuốc duy trì

-Hô hấp:

+Mất khả năng tự bảo vệ đường thở, RL nuốt:

+Dấu hiệu suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp, rối loạn nhịp thở, tần số, kiểu thở, không nói được

-Thần kinh:

+LQ đến vận động: co giật, liệt khu trú, mất vỏ, mất não +RL phản xạ: RL nuốt, sặc (liệt dây TK sọIX,XI, XII, ), mắt (không nhắm kín, liệt mắt dây, III, IV, VI

II Chẩn đoán điều dưỡng: các nguy cơ

- Teo cơ, tắc mạch do không vận động, loét mục

- Nhiễm trùng bội nhiễm

+Dấu hiệu NKh: tăng, hạ thân nhiệt, rét run

+Dấu hiệu ổ NKh: đờm, nước tiểu, loét da, dịch DLưu

- Suy mòn do dinh dưỡng kém: cận nặng, BMI

- Các nguy cơ liên quan bệnh lý nền

+Tăng giảm đường máu

+Suy thận

+Viêm não (co giật, nhai )

+RL đông máu (HM gan)

III Lên kế ho ch chăm sóc

1.Theo dõi và đảm bảo các ch c năng sống

3 Chăm sóc cơ bản và chuyên sâu

IV Thực hiện kế ho ch

1.Theo dõi và đảm bảo các chức năng sống

 Đ m b o hô hấp:

- Kiểm soát đường thở:

+Tư thế nằm nghiêng an toàn

+Đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi (bảo vệ đường thở)

+Hút đờm dãi họng miệng, mũi, dịch khí PQ, chăm sóc ống NKQ, MKQ

- Nếu BN nuốt kém, sặc, ho khan: báo BS có chỉ định đặt NKQ, xông dạ dày

- Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, di động bụng, lồng ngực

+ Theo dõi: oxy, tím, SpO2

+ Chuẩn bị dụng cụ, máy thở, hỗ trợ BS đặt NKQ, BN thở máy

- BN CTSNão: cố định cột sống cổ đến khi chẩn đoán loại trừ CTCS cổ

1.Theo dõi vƠ đ m b o các chức năng sống

-Theo dõi:

+Mạch, HA, điện tim: 15 phút, 30 phút, 1 giờ hoặc 3 giờ/lần Báo ngay cho bác sĩ nếu có bất thường

+Liều các thuốc duy trì M, HA

+ALTMTT, dấu hiệu sốc: tím da, lạnh chi, RLYT

-Theo dõi nước tiểu:

+V nước tiểu: ml/kg/h, 3 giờ, 6 giờ, 8 giờ theo chỉ định BS

+Cân bằng nước vào- ra

+Tính chất, NKTNiệu

1.Theo dõi và đảm bảo các ch c năng sống

Theo dõi vƠ kiểm soát ý thức, các dấu hiệu thần kinh:

- Theo dõi tiến triển c a m c độ hôn mê (điểm Glasgow)

- Hôn mê do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não: BN cần nằm cao đầu

30 o để tránh phù não

- Hôn mê do chấn thương sọ não theo dõi sát điểm Glasgow để báo bác sĩ có thái

độ x trí kịp thời (phẫu thuật)

- Cơn co giật: cục bộ Toàn thể

- BN s dụng thuốc an thần thở máy (điểm RAMSAY)

2.Thực hiện y lệnh bác sĩ

Thực hiện y lệnh của bác sƿ:

- Chính xác và đầy đ , theo dõi đáp ng với liều thuốc các loại (AT, vận mạch, dãn phế quản )

- Làm các xét nghiệm và lấy kết quả dán vào bệnh án, trước khi

dán phát hiện 1 số bất thường: tăng giảm K, Na, toan kiềm,

đường máu

-Xét nghiệm giúp cho chẩn đoán và theo dõi điều trị

3 Chăm sóc cơ bản  chuyên sâu

.Chăm sóc chống loét do Hmê, liệt:

-Tư thế BN: thay đổi tư thế 3h/lần, đặt bàn chân vuông góc cẳng chân Đệm nước, hơi, chú ý vùng tì đè

- Tập vận động thụ động các chi theo chỉ định c a bác sĩ

- Vận động trị liệu:

- Hô hấp: dẫn lưu tư thế, vỗ rung ngực, lưng

- Vận động, phục hồi liệt hoặc tránh liệt c ng

3 Chăm sóc cơ bản  chuyên sâu

Vệ sinh các hốc tự nhiên

- Vệ sinh răng miệng 3 lần/ngày bằng các nước r a miệng (chú ý nấm miệng)

- Chăm sóc mắt: che mắt bằng gạc vô khuẩn, dán mi nếu BN không

chớp mắt được, nhỏ thuốc (NaCl 9%o, dầu A, cipro, theo chỉ định BS)

- Vệ sinh các hốc tự nhiên 2 - 3 lần/ngày và vệ sinh sau mỗi lần đại tiện

- Theo dõi, chăm sóc ống thông tiểu

Tắm khô, gội đầu khi có chỉ định (HSTC tắm hàng ngày, gội 2

lần/tuần)

3 Chăm sóc cơ bản  chuyên sâu

Nuôi dưỡng:

• Chế độ ăn phù hợp với BN (tùy theo bệnh tật) Đặt xông dạ dày cho

ăn nếu BN rối loạn nuốt, sặc, ý th c xấu

• Theo dõi: sờ bụng chướng, nghe nhu động ruột, vệ sinh ăn uống

• Hút dịch dạ dày trước mỗi b a ăn: đo V dịch tồn dư để bơm lại, đổ

bỏ và phát hiện sớm liệt ruột cơ năng, báo BS, tránh nguy cơ

chướng bụng, nôn sặc

• Mỗi lần ăn qua xông không quá 300 ml mỗi 3-4 giờ, chọn PP cho ăn

• Đảm bảo lượng nước vào ra cân bằng: lượng nước đưa vào (uống

và truyền) ước tính bằng lượng nước tiểu 24 giờ + (300-500 ml)

nếu BN có sốt, ra nhiều mồ hôi, thở máy cần thêm 500 ml/24 giờ

3 Chăm sóc cơ bản  chuyên sâu

• Cho thêm các loại th c ăn có vitamin A, B, C

• Chú trọng Protit bảo đảm cho cơ thể tiếp nhận 1 - 1,5 g/kg

• Lượng Calo cơ bản 25-30 - 50 Kcal/kg, tăng thêm khi NK nặng

• Chế biến th c ăn bảo đảm vệ sinh và cân đối theo khẩu phần:

Theo tỷ lệ P : L : G = 1 : 1 : 4

• Chế độ ăn riêng cho ĐTĐ, suy thận, suy gan, THA bệnh mạch vành, vết loét lâu liền sẹo

• Kết hợp dd tĩnh mạch nếu ăn đường tiêu hóa không đ theo nhu cầu

• Đánh giá cân nặng, BMI, các xét nghiệm về dinh dưỡng

3 Chăm sóc cơ bản  chuyên sâu

Chống loét mục:

• Nằm đệm chống loét hoặc đệm nước, đệm rung theo chế độ cài

đặt

• Gi cho da luôn khô sạch, đặc biệt vùng có nếp nhăn

• Thay đổi tư thế 2 - 3 giờ/lần

• Xoa bóp dung dịch ngừa loét (sanyrene) hoặc xoa bột talc vào chỗ

tỳ đè

• Thay ga trải giường và quần áo ít nhất 1 lần/ngày

• Nếu đã có vết loét: cắt lọc tổ ch c hoại t và r a sạch Thay r a khi băng bị ướt, sát trùng bằng Povidin, có thể đắp đường vào vết loét

• Nuôi dưỡng đ calo, thêm các vi chất tăng liền sẹo

IV Đánh giá quá trình chăm sóc

BN không bị mắc các biến ch ng kể trên do chăm sóc: loét mục tì

đè, teo cơ, c ng khớp, Ntrung răng miệng

Nuôi dưỡng đảm bảo, không sụt cân, không phù, các chỉ số về

dinh dưỡng đảm bảo

Toàn trạng tiến triển lên và hồi tỉnh

BN và gia đình yên tâm, cộng tác với NVYT để CS Bn tốt hơn

TRÂN TR NG C M N