Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh nhân ung thư đại tràng được điều trị bằng cắt đại tràng chương trình tại Bệnh viện Nhân dân Gia định từ 12/2009 đến 6/2013 được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Chuẩn đoán điều trị và không chuẩn đoán điều trị. Nghiên cứu nhằm đánh giá xem cắt đại tràng chương trình mà không chuẩn bị đại tràng trước mổ có an toàn không.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 KẾT QUẢ CỦA CẮT ĐẠI TRÀNG CHƯƠNG TRÌNH CĨ SO VỚI KHƠNG CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ Nguyễn Văn Hải*, Võ Thị Mỹ Ngọc*, Lâm Thành Quốc* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá xem cắt đại tràng chương trình mà khơng chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ có an tồn khơng. Phương pháp: Các bệnh nhân ung thư đại tràng được điều trị bằng cắt đại tràng chương trình tại bệnh viện NDGĐ từ 12/2009 đến 6/2013 được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: CBĐT và khơng CBĐT (KCBĐT). Kết quả sớm sau mổ của 2 nhóm được so sánh. Kết cục chính của nghiên cứu là tỉ lệ xì miệng nối, nhiễm khuẩn vết mổ và áp xe trong ổ bụng. Bệnh nhân được theo dõi đến 30 ngày sau mổ. Kết quả: Có 87 bệnh nhân trong nghiên cứu, 50 ở nhóm CBĐT và 37 ở nhóm KCBĐT. Các đặc điểm bệnh nhân, ngả mổ và phương pháp cắt đại tràng khơng khác giữa 2 nhóm. Khơng có khác biệt về tỉ lệ biến chứng chung sau mổ (12% so với 10,8%, p = 0,863). Tỉ lệ xì miệng nối, nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe trong ổ bụng lần lượt là 4%, 6%, 0% cho nhóm CBĐT và 0%, 8,1%, 2,7% cho nhóm KCBĐT. Có 1 t.h (2%) tắc ruột sớm sau mổ ở nhóm CBĐT. Nhóm CBĐT có 2 t.h phải mổ lại, 1 vì xì miệng nối và 1 vì tắc ruột. Kết luận: Khơng CBĐT khơng làm tăng biến chứng sau mổ cắt đại tràng chương trình Từ khóa: Cắt đại tràng, Chuẩn bị đại tràng, Xì miệng nối. ABSTRACT RESULTS OF ELECTIVE COLECTOMY WITH VS WITHOUT MECHANICAL BOWEL PREPARATION Nguyen Van Hai, Vo Thi My Ngoc, Lam Thanh Quoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 150 ‐ 156 Aims: To assess whether elective colectomy can be safely performed without preoperative mechanical bowel preparation (MBP). Methods: Patients with colon cancer undergoing elective colectomy at Gia đinh’s People hospital beween 12/ 2009 and 6/2013 were prospectively randomized into two groups: MBP and Non‐MBP. Early results in the postoperative period of two groups were compared. The main outcomes of study were rates of anastomotic leak, wound infection and intra‐abdominal abscess. Patients were followed up for 30 days after operation. Results: Eighty seven patients were included in the study, 50 in group MBP and 37 in group Non‐MBP. Demographic characteristics, approach and type of surgical procedure did not significantly differ beween the two groups. There was no difference in the overall rate of postoperative complications (12% vs 10.8%, p = 0.863). The rate of anastomotic leak, wound infection, and intra‐abdominal abscess were respectively 4%, 6%, 0% for group MBP, and 0%, 8.1%, 2.7% for group Non‐MBP. There was 1 (2%) early postoperative adhesive small bowel obstruction (SBO) in group MBP. Reoperation was necessary for 2 patients (4%) in group MBP, 1 for anastomotic leak and 1 for SBO. Conclusion: Non‐MBP didn’t increase the rate of postoperative complications of elective colectomy. Keyword: Colectomy, Mechanical bowel preparation, Anastomotic leak. * Khoa Ngoại Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Văn Hải ĐT : 0903.602.989 150 Email : bsvanhai@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ vốn là một cơng việc khơng thể thiếu cho mọi cuộc mổ cắt nối đại tràng chương trình. Tuy có tốn kém, có gây khó chịu và một số tác dụng phụ, nhưng về lý thuyết, đại tràng (ĐT) được làm sạch trước mổ hy vọng sẽ giúp giảm thiểu biến chứng nhiễm khuẩn vùng mổ và nhất là xì, rò miệng nối. Thế nhưng, trên thực tế, khơng có nhiều chứng cứ trên Y văn xác nhận lợi ích đó của CBĐT. Ngược lại, nhiều nghiên cứu gần đây lại chứng minh rằng, CBĐT trong phẫu thuật ĐT thực ra là khơng cần thiết và nên bỏ vì khơng giúp giảm tử vong và biến chứng(3,4,5,12,14,15). Từ bỏ thói quen CBĐT trước mổ cắt nối ĐT chương trình trong một sớm một chiều, ngay ở các nước có nền y khoa tiên tiến, cũng là điều khơng dễ. Cần có thêm nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng để có thêm bằng cứ thuyết phục. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với giả định là tử vong và biến chứng của cắt nối đại tràng chương trình khơng CBĐT (KCBĐT) khơng cao hơn so với có CBĐT trước mổ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên, thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, từ tháng 12/2009 đến tháng 6/2013. Đối tượng nghiên cứu là tất cả các trường hợp (t.h) ung thư ĐT còn chỉ định cắt nối ĐT chương trình để điều trị. Đánh giá có chỉ định này hay khơng là do hội chẩn duyệt mổ ở khoa Ngoại Tiêu hóa dựa trên lâm sàng, hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ. Tiêu chuẩn loại trừ ‐ Bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối ở trực tràng. ‐ Bệnh nhân được cắt nối ĐT chương trình có mở thơng hồi tràng hay ĐT bảo vệ. ‐ Suy giảm miễn dịch, xơ gan, ASA > 3. ‐ Cần nội soi ĐT đánh dấu tổn thương ngay Nghiên cứu Y học trước hay trong mổ. ‐ Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu. ‐ Bệnh nhân không được thực hiện đúng phác đồ CBĐT hay KCBĐT. Sau khi đã có chỉ định mổ, bệnh nhân được bóc thăm chia thành 2 nhóm: CBĐT và KCBĐT. Chuẩn bị trước mổ ở 2 nhóm như nhau trừ phần CBĐT. Nhóm KCBĐT: bệnh nhân được hướng dẫn ăn chế độ ít bã cho đến bữa ăn chót vào chiều hôm trước mổ. Không dùng thuốc xổ, thuốc nhuận trường, hay ngược lại, thuốc gây bón. Nhóm CBĐT: bệnh nhân cũng được hướng dẫn chế độ ăn ít bã, sáng và trưa ngày trước mổ chỉ uống sữa, chiều tối ngày trước mổ chỉ uống nước đường. Về chuẩn bị ruột: ‐ Nếu ngun nhân đã gây hẹp lòng ruột nhiều (ống soi khơng qua được) thì thụt tháo 2 lần/ngày (sáng và tối) trong 3 ngày trước mổ và sáng sớm ngày mổ. ‐ Nếu ngun nhân chưa gây hẹp đáng kể lòng ruột (ống soi qua được) thì cho uống hoặc là PEG (Fortrans) 4 gói, mỗi gói pha 1 lít nước; hoặc là 90ml (2 hộp) phosphosoda (Fleet) kèm khoảng 2 lít nước vào đêm trước mổ (12‐16 giờ trước mổ). Sau khi uống, dặn bệnh nhân đi cầu cho đến khi hết còn cảm giác mắc đi cầu. Tất cả các t.h đều được mổ nội soi hay mổ mở để cắt nối ĐT. Các bước chính của phẫu thuật gồm: ‐ Che phủ vết mổ kỹ lưỡng, thám sát đánh giá tình trạng ổ bụng và thương tổn. ‐ Giải phóng đoạn ĐT và mạc treo ĐT định cắt. ‐ Cắt 2 đầu ĐT, lau lòng hai đầu ĐT với gạc tẩm Betadine. ‐ Nối ĐT tận‐tận 2 lớp. Lớp trong bằng chỉ tan Vicryl hay Monosyn 3‐0, mũi liên tục; lớp ngoài bằng chỉ Silk 3‐0, mũi rời. Kháng sinh dùng ngay trước mổ và kéo dài đến 24 giờ cho mọi bệnh nhân. Tiếp tục kháng Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 151 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học sinh sau mổ hay khơng và bao lâu là do phẫu thuật viên quyết định tùy theo diễn biến trong và sau mổ. Số liệu được thu thập theo một biểu mẫu thống nhất để đánh giá. Kết cục chính của nghiên cứu là tử vong và biến chứng liên quan đến miệng nối (xì miệng nối, rò miệng nối, áp xe quanh miệng nối), nhiễm khuẩn vùng mổ (nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe trong ổ bụng khơng liên quan đến miệng nối). Tử vong được tính trong 30 ngày sau mổ. Riêng về các biến chứng sớm sau mổ, chúng tơi sử dụng các định nghĩa sau: ‐ Nhiễm khuẩn vết mổ là t.h vết mổ có thốt dịch bẩn hay mủ, cấy dịch xác định có vi khuẩn. ‐ Xì miệng nối được chia làm 2 mức độ. Xì lớn (major leakage) là t.h miệng nối bị bục 1 phần hay toàn bộ gây viêm phúc mạc tồn thể hay khu trú. Xì nhỏ (minor leakage) hay rò miệng nối là t.h có dịch phân thốt ra ngồi qua ống dẫn lưu, chân ống dẫn lưu hay vết mổ nhưng khơng có dấu hiệu viêm phúc mạc tồn thể hay khu trú. ‐ Áp xe hay tụ dịch ổ bụng được xác định khi chụp CT bụng kiểm tra có tụ dịch; kết hợp với sốt, tăng bạch cầu và cần phải điều trị bằng kháng sinh, chọc hút hay mổ lại. Trong nghiên cứu, chúng tơi sử dụng các phép kiểm thống kê: X2, Fisher, t tùy biến số cần kiểm định. Khác biệt gọi là có ý nghĩa thống kê khi p