Khảo sát đặc điểm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tình hình tổn thương thận và mối liên quan với thời gian phát hiện đái tháo đường (ĐTĐ), mức kiểm soát HbA1c, glucose máu và lipid máu ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ týp 2.

Tạp chí y - dợc học quân số 6-2017 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BIẾN CHỨNG THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Lê Đình Tuân*; Nguyễn Thị Hồ Lan** TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá tình hình tổn thương thận mối liên quan với thời gian phát đái tháo đường (ĐTĐ), mức kiểm soát HbA1c, glucose máu lipid máu bệnh nhân (BN) ĐTĐ týp Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 501 BN ĐTĐ týp điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Trung ương Kết quả: tỷ lệ BN có microalbumin niệu (MAU) (+) 26,5%, macroalbumin niệu (MAC) (+) 6,6%, suy thận 4,8% (suy thận độ I 4,0%, suy thận độ II 0,8%), có biến chứng thận 33,1% Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê biến chứng thận với mức độ kiểm soát HbA1c, triglycerid máu (p < 0,01) Thời gian phát ĐTĐ dài, tỷ lệ xuất biến chứng thận tăng (p < 0,001) Chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê biến chứng thận với glucose máu, cholesterol, HDL-C, LDL-C Kết luận: tỷ lệ BN ĐTĐ týp điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Trung ương có biến chứng thận 33,1% Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê biến chứng thận với mức độ kiểm soát HbA1c, triglycerid máu thời gian phát ĐTĐ * Từ khóa: Đái tháo đường týp 2; Biến chứng thận; Microalbumin niệu; Macroalbumin niệu; Suy thận Survey on some Features of Diabetic Nephrophathy on Outpatients with Type Diabetes Mellitus at National Endocrinology Hospital Summary Objectives: To assess renal complications and relationship between these complications and duration of diabetes, HbA1c, fasting bood glucose and hyperlipidemia in patients with type diabetes Subjects and methods: A cross-sectional descriptive study was conducted on 501 type diabetic outpatients in National Endocrinology Hospital Results: The percentage of MAU was 26.5%, MAC 6.6%, kidney failure 4.8% (stage I 4.0% and stage II 0.8%), renal complications were 33.1% There is significant relationship between the level of HbA1c control, triglyceridemia control and renal complications (p < 0.01) The longer duration of diabetes, the greater the incidence of kidney complications (p < 0.001) There is not an associations between fasting blood glucose levels, cholesterol, HDL-C, LDL-C and renal complications (p > 0.05) Conclusions: The proportion of kidney complications in outpatients with type diabetes was 33.1% There is significant relationship between the level of HbA1c control, triglyceridemia, duration of diabetes and renal complications * Keywords: Type diabetes; Kidney complications; Microalbuminuria; Macroalbuminuria; Kidney failure * Đại học Y Dược Thái Bình ** Bệnh viện Nội tiết Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Lê Đình Tuân (letuan95@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/03/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/06/2017 Ngày báo đăng: 21/07/2017 55 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Biến chứng mạn tính bệnh ĐTĐ có tính chất hệ thống hầu hết quan tổ chức, gây nhiều tổn thương quan đích Trong biến chứng mạn tính, biến chứng thận ĐTĐ biến chứng thường gặp, bệnh cảnh lâm sàng kín đáo, nên dễ bị bỏ qua triệu chứng ban đầu, có biểu lâm sàng chức thận suy giảm, nhanh chóng dẫn đến suy thận mạn tính khơng hồi phục [1, 3, 5] Chức thận suy giảm, làm nặng thêm biến chứng khác BN ĐTĐ, gia tăng biến cố tỷ lệ tử vong Bệnh thận ĐTĐ biến chứng vi mạch máu xảy với tỷ lệ 20 - 40% BN ĐTĐ [3, 5] Vì vậy, việc chẩn đốn sớm biến chứng thận ĐTĐ việc làm cần thiết giúp phát sớm tổn thương thận có biện pháp điều trị kịp thời nhằm ngăn chặn tiến triển tổn thương thận Bệnh viện Nội tiết Trung ương có lưu lượng BN khám, theo dõi điều trị lớn, nhiên nghiên cứu đánh giá thực trạng biến chứng thận BN ĐTĐ týp theo dõi ngoại trú bệnh viện chưa nhiều Do vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: Khảo sát đặc điểm tổn thương thận tìm hiểu mối liên quan biến chứng thận BN ĐTĐ týp điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Trung ương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 501 BN ĐTĐ týp điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Trung ương 56 - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 07 2016 đến 12 - 2016 * Tiêu chuẩn lựa chọn: + BN ĐTĐ týp lứa tuổi 30 - 69 điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ - 12 tháng + BN đồng ý tham gia nghiên cứu BN thu thập đủ tiêu nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: + ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ, loại ĐTĐ khác có nguyên nhân + BN có bệnh nội tiết khác kèm theo (Basedow, Hội chứng Cushing, to đầu chi…) - BN bị bệnh thận trước bị ĐTĐ + BN có biến chứng cấp tính như: nhiễm khuẩn huyết, mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu + BN máu cấp mạn, thiếu sắt, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm sắc tố sắt, tan huyết, số bệnh huyết sắc tố (bệnh huyết sắc tố F, C, D, S) Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang - Tất BN ĐTĐ nghiên cứu hỏi thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, đăng ký theo mẫu nghiên cứu thống - Đánh giá mức độ chấp hành chế độ điều trị BN: + Chấp hành tốt biện pháp điều trị theo hướng dẫn + Không tự ý bỏ thuốc thay đổi phác đồ điều trị + Có sổ theo dõi số số huyết áp, cân nặng, thời gian phát ĐTĐ glucose máu mao mạch ti nh Tạp chí y - dợc học quân sè 6-2017 + BN khám, làm xét nghiệm máu theo dõi sức khỏe định kỳ lần (trong 03 tháng điều trị) + Kịp thời phát triệu chứng bất thường phản ánh cho bác sỹ theo dõi - Chẩn đoán ĐTĐ theo ADA năm 2015 [7], dựa vào tiêu chuẩn: + HbA1c ≥ 6,5% + Glucose huyết đói (ít sau ăn) ≥ 7,0 mmol/l + Glucose huyết ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l + Glucose huyết sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/l - Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2: theo Thái Hồng Quang (2010) [5]: + Bệnh diễn biến từ từ, khởi phát sau 30 tuổi, BN thường béo + Ít có nhiễm toan ceton, biến chứng mạch máu sớm + Insulin máu bình thường tăng, peptid - C bình thường + Giai đoạn đầu kiểm soát glucose máu chế độ ăn, luyện tập thuốc viên - Tiêu chuẩn xác định biến chứng thận, có triệu chứng sau: + MAU (+): MAU ≥ 30 mg/24 < 300 mg/24 + MAC (+): MAU ≥ 300 mg/24 + Suy thận: mức lọc cầu thận < 60 ml/phút ước tính theo Cockcroft Gault Các giai đoạn suy thận: theo Nguyễn Văn Xang dựa vào mức lọc cầu thận creatinin máu [3] - Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát đa yếu tố BN ĐTĐ týp Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam năm 2009 [5]: Bảng 1: Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém mmol/l 4,4 - 6,1 6,2 - 7,0 > 7,0 4,4 - 8,0 ≤ 10,0 > 10,0 % < 6,5 ≤ 7,5 > 7,5 Cholesterol toàn phần mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 Triglycerid mmol/l 1,5 1,5 - ≤ 2,2 > 2,2 LDL-C mmol/l < 2,5 2,5 - 3,4 ≥ 3,4 HDL-C mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Glucose máu Lúc đói Sau ăn HbA1c * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 57 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 6-2017 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu tổn thương thận Tuổi trung bình 59,7 ± 7,2, 216 BN nam 285 BN nữ, thời gian phát bệnh ĐTĐ trung bình 10,09 ± 7,67 (năm) Bảng 2: Đặc điểm kiểm soát đa yếu tố đối tượng nghiên cứu Tốt Chấp nhận Kém (n; (%)) (n; (%)) (n; (%)) Glucose 125 (25,0) 104 (20,8) 272 (54,2) HbA1c 177 (35,3) 176 (35,1) 148 (29,6) Cholesterol 274 (54,7) 121 (24,1) 106 (21,2) HDL-C 52 (10,4) 120 (24,0) 329 (65,6) LDL-C 307 (61,3) 108 (21,6) 86 (17,1) Triglycerid 181 (36,1) 115 (23,0) 205 (40,9) Chỉ tiêu Tỷ lệ BN có kiểm soát LDL-C tốt cao (61,3%), kiểm soát HbA1c tốt 35,3%, tỷ lệ kiểm soát HDL-C tốt thấp (10,4%) Bảng 3: Đặc điểm tổn thương thận biến chứng thận Chỉ tiêu Số lượng (n = 501) Tỷ lệ (%) MAU (+) 133 26,5 MAC (+) 33 6,6 Suy thận độ I 20 4,0 Suy thận độ II 0,8 Suy thận độ III 0,0 Suy thận độ IV 0,0 Tổng 24 4,8 Có 166 33,1 Khơng 336 67,9 Tổn thương thận Suy thận Biến chứng thận Tỷ lệ BN có MAU (+) 26,5%, suy thận 4,8%, biến chứng thận 33,1% 58 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2017 Mi liờn quan biến chứng thận với số đặc điểm BN ĐTĐ týp Bảng 4: Mối liên quan biến chứng thận với mức độ kiểm soát HbA1c, glucose máu đói thời gian phát ĐTĐ Biến chứng thận Chỉ tiêu HbA1c Glucose Thời gian phát ĐTĐ Có (n = 166) Khơng (n = 335) Tốt (n = 177) 41 (24,7) 136 (40,6) Chấp nhận (n = 176) 49 (29,5) 127 (37,9) Kém (n = 148) 76 (45,8) 72 (21,5) Tốt (n = 125) 37 (22,3) 88 (26,3) Chấp nhận (n = 104) 30 (18,1) 74 (22,1) Kém (n = 272) 99 (59,6) 173 (51,6) < năm (n = 117) 25 (15,1) 92 (27,5) - 10 năm (n = 187) 59 (35,5) 128 (38,2) > 10 năm (n = 197) 82 (49,4) 115 (34,3) p < 0,001 < 0,05 < 0,001 Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê mức độ kiểm soát HbA1c thời gian phát ĐTĐ với biến chứng thận Bảng 5: Mối liên quan biến chứng thận với mức độ kiểm soát thành phần lipid máu Chỉ tiêu Cholesterol Triglycerid LDL-C HDL-C Biến chứng thận Khơng (n = 335) Có (n = 166) Tốt (n = 274) 184 (54,9) 88 (54,2) Chấp nhận (n = 121) 82 (24,5) 39 (23,5) Kém (n = 106) 69 (20,6) 37 (22,3) Tốt (n = 181) 134 (40,0) 47 (28,3) Chấp nhận (n = 115) 79 (23,6) 36 (21,7) Kém (n = 205) 122 (36,4) 83 (50,0) Tốt (n = 307) 205 (61,2) 102 (1,4) Chấp nhận (n = 108) 70 (20,9) 38 (22,9) Kém (n = 86) 60 (17,9) 26 (15,7) Tốt (n = 52) 31 (9,3) 21 (12,7) Chấp nhận (n = 120) 78 (23,2) 42 (25,3) Kém (n = 329) 226 (67,5) 103 (62,0) p > 0,05 < 0,01 > 0,05 > 0,05 Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê mức độ kiểm sốt triglycerid với biến chứng thận 59 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2017 BN LUN Tn thương thận ĐTĐ biến chứng gặp với tỷ lệ cao từ 10 - 90% tùy đối tượng nghiên cứu, hậu cuối suy thận mạn tính giai đoạn cuối [1] Tại Việt Nam, theo số nghiên cứu công bố: tỷ lệ biến chứng thận BN ĐTĐ cao từ 22,7 - 38,9% [5] Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN có biến chứng thận 33,1%, tỷ lệ BN có MAU (+) 26,5% Tỷ lệ biến chứng thận nghiên cứu tương tự kết Nguyễn Thị Thu Thảo [6] với MAU (+) 26,0% Kết thấp so với kết Nguyễn Thị Phi Nga [4] gặp tổn thương thận 68,4%, khác biệt cách lựa chọn đối tượng, địa điểm nghiên cứu phương pháp xét nghiệm MAU, MAC để đánh giá biến chứng thận sở nghiên cứu khác nhau… Kết nghiên cứu cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê mức độ kiểm soát HbA1c với biến chứng thận, chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê biến chứng thận với mức độ kiểm soát glucose máu Biến chứng thận nhóm HbA1c tốt 24,7%, nhóm HbA1c chấp nhận 29,5%, nhóm HbA1c 45,8% Như vậy, kiểm soát tốt HbA1c làm chậm tiến triển biến chứng thận Nghiên cứu Phạm Thị Hồng Hoa [2] cho thấy: HbA1c kiểm soát kém, biến chứng thận tăng từ 5,3% lên 8,7% sau năm, sau năm tăng lên 11,0%, sau năm tăng chậm (11,9%) so với thời điểm ban đầu, sau năm kiểm sốt HbA1c tỷ lệ biến 60 chứng thận tăng thêm 6,6% Khi kiểm soát HbA1c tốt, tỷ lệ biến chứng thận sau năm tăng từ 6,1% lên 6,5%, sang năm thứ tăng lên 7,3% thời điểm cuối ổn định tăng lên 7,6% Như vậy, kiểm soát tốt HbA1c làm chậm tiến triển biến chứng thận Nghiên cứu UKPDS [9] khẳng định: làm giảm HbA1c 1% giảm 21% biến cố thận Nghiên cứu ADVANCE [10] cho thấy lợi ích việc kiểm soát chặt glucose máu làm giảm huyết áp vừa độc lập vừa có tính cộng hưởng việc làm giảm 24% tỷ lệ tử vong bệnh lý tim mạch giảm 33% biến chứng thận Tăng glucose máu đóng vai trò quan trọng tiến triển tổn thương mạch máu quan đích bao gồm biến chứng thận ĐTĐ Kiểm soát glucose máu chặt giúp điều trị tích cực, giúp ngăn ngừa bệnh thận ĐTĐ, mục tiêu HbA1c cho BN ĐTĐ < 7%, dù có hay khơng có suy thận Nghiên cứu DCCT thử nghiệm đa trung tâm ngẫu nhiên lâm sàng 1.441 người bị ĐTĐ týp so sánh hiệu kiểm sốt glucose máu tích cực với điều trị thông thường phát triển tiến triển biến chứng mạn tính BN ĐTĐ týp [8] Sau thời gian trung bình 6,5 năm, điều trị tích cực làm giảm xuất microalbumin niệu 34% (95%CI - 56%) nhóm phòng bệnh (khơng có bệnh lý võng mạc) 43% (21 - 58%) nhóm ngăn ngừa thứ phát, người có biến chứng sớm thời điểm bắt đầu nghiên cứu (bệnh lý võng mạc có khơng có microalbumin niệu) mức lọc cầu thận bình thường T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2017 Ri lon lipid máu đặc điểm điển hình BN ĐTĐ týp 2, biểu xuất từ sớm, nhân tố quan trọng với kháng insulin thúc đẩy phát sinh tiến triển ĐTĐ Rối loạn lipid máu gặp > 50% BN ĐTĐ týp 2, yếu tố nguy tim mạch quan trọng thúc đẩy biến chứng mạch máu BN ĐTĐ [5] Rối loạn lipid máu có vai trò chủ yếu làm tăng nguy vữa xơ động mạch BN ĐTĐ, làm thay đổi chức nội mạc yếu tố thêm vào tỷ lệ tăng huyết áp BN ĐTĐ Nhiều nghiên cứu ghi nhận rối loạn lipid máu BN ĐTĐ týp thường gặp giảm HDL-C, tăng triglycerid, tăng cholesterol, tăng LDL-C nhỏ đậm đặc Kết nghiên cứu cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê mức độ kiểm soát triglycerid với biến chứng thận Tuy nhiên, chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê biến chứng thận với mức độ kiểm soát cholesterol, LDL-C HDL-C Một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan lipid máu biến chứng mạch máu nhỏ nói chung, có biến chứng thận Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan biến chứng thận với tình trạng rối loạn lipid máu: nghiên cứu Khalid Al-Rubeaan 54.670 BN ĐTĐ týp thấy tỷ lệ BN có biến chứng thận nhóm có rối loạn lipid máu cao gấp 1,57 lần so với nhóm khơng có rối loạn lipid máu (trong đó, nhóm có MAU (+) cao gấp 3,37 lần, nhóm có MAC (+) cao gấp 1,24 lần) (p < 0,001) [11] Tương tự, Vijay Viswanathan CS (2012) nghiên cứu 2.630 BN ĐTĐ týp thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê xuất MAU với triglycerid [12] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 501 BN ĐTĐ týp theo dõi điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Trung ương, rút kết luận: - Đặc điểm tổn thương thận: tỷ lệ BN có MAU (+) 26,5%, MAC (+) 6,6%, suy thận nói chung 4,8% (suy thận độ I 4,0%, suy thận độ II 0,8%), có biến chứng thận 33,1% - Mối liên quan biến chứng thận với số đặc điểm BN ĐTĐ týp 2: + Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê mức kiểm sốt HbA1c, mức kiểm soát triglycerid với biến chứng thận (p < 0,01) + Thời gian phát ĐTĐ dài, tỷ lệ xuất biến chứng thận tăng (p < 0,001) + Chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê biến chứng thận với glucose máu, cholesterol, HDL-C, LDL-C TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thy Khuê Bệnh đái tháo đường Nội tiết học đại cương Nhà xuất TP Hồ Chí Minh 2003, tr.335-400 Phạm Thị Hồng Hoa Nghiên cứu kết kiểm soát số số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng BN ĐTĐ týp quản lý điều trị ngoại trú Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2009 Hoàng Hà Kiệm Thận học lâm sàng Nhà xuất Y học 2010 Nguyễn Thị Phi Nga Nghiên cứu nồng độ TNFα, CRP huyết liên quan với hình thái, chức động mạch cảnh gốc siêu âm doppler mạch BN ĐTĐ týp Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quõn y 2009 61 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2017 Thái Hồng Quang Thực hành bệnh ĐTĐ Bệnh nội tiết Nhà xuất Y học Hà Nội 2010 Nguyễn Thu Thảo Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tình trạng kháng insulin BN ĐTĐ týp chẩn đoán Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2012 American diabetes association (ADA) Report of experts committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus Diabetes cares 2015, 20, pp.1183-1197 Diabcare - Asia A survey - study on diabetes management and diabetes complication status in Asian countries Region 1998, pp.56-58 UKPDS Group Association of glycemia with macrovascular and microvascular complication of type diabetes (UKPDS 35) 62 prospective observational study BMJ 2000, Vol 21, pp.405-412 10 The ADVANCE Collaboration Group Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type diabetes New England journal of medicine 2008, 358, pp.2545-2559 11 Khalid Al-Rubeaan, Amira M Youssef, Shazia N Subhani et al Diabetic nephropathy and its risk factors in a society with a type diabetes epidemic: A Saudi National Diabetes Registry-Based Study PLoS One 2014, (2), e88956 12 Vijay Viswanathan, Priyanka Tilak, Satyavani Kumpatla Risk factors associated with the development of overt nephropathy in type diabetes patients: A 12 year observational study Indian J Med Res 2012, 136 (1), pp.46-53  ... nghiên cứu đề tài nhằm: Khảo sát đặc điểm tổn thương thận tìm hiểu mối liên quan biến chứng thận BN ĐTĐ týp điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Trung ương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối... ĐTĐ týp điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Trung ương 56 - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 07 20 16 đến 12 - 20 16 * Tiêu chuẩn lựa chọn: + BN ĐTĐ týp lứa tuổi 30 - 69 điều trị ngoại trú Bệnh viện. .. triển tổn thương thận Bệnh viện Nội tiết Trung ương có lưu lượng BN khám, theo dõi điều trị lớn, nhiên nghiên cứu đánh giá thực trạng biến chứng thận BN ĐTĐ týp theo dõi ngoại trú bệnh viện chưa