Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp. Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 31 mắt bị bệnh giác mạc hình chóp đã được phẫu thuật ghép giác mạc xuyên tại Khoa Kết - Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 12 năm 2014. Kết quả thị lực không kính tại thời điểm khám là 0,86 ± 0,37 logMAR (20/145).
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÁC MẠC HÌNH CHĨP Lê Xn Cung1, Dương Mai Nga2, Phạm Ngọc Đơng1 Bệnh viện Mắt Trung ương, 2Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu nhằm đánh giá kết phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp Nghiên cứu mơ tả cắt ngang 31 mắt bị bệnh giác mạc hình chóp phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Khoa Kết - Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng năm 2005 đến tháng 12 năm 2014 Kết thị lực khơng kính thời điểm khám 0,86 ± 0,37 logMAR (20/145) Trong nhóm bệnh nhân khơng bị nhược thị, có 75,9% số mắt đạt thị lực ≥ 20/60 với kính gọng 93,1% số mắt đạt thị lực ≥ 20/40 với kính tiếp xúc cứng Cơng suất khúc xạ giác mạc trung bình 29 mắt chụp đồ giác mạc 43,8 ± 4,5D Tỉ lệ loạn thị giác mạc không 48,3% Độ loạn thị giác mạc trung bình 5,9 ± 2,7D Có 94,6% số mắt có mảnh ghép sau phẫu thuật Tỉ lệ đục thể thủy tinh bao sau 22,6%, thải ghép giác mạc 12,9%, glocom thứ phát 6,5% Ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp mang lại kết tốt mặt thị lực độ mảnh ghép sau mổ Từ khóa: bệnh giác mạc hình chóp, ghép giác mạc xun I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh giác mạc hình chóp bệnh lý gặp, có đặc điểm nhu mơ giác mạc vùng trung tâm cạnh trung tâm mỏng làm cho giác mạc lồi gây cận, loạn thị nặng mà không kèm viêm nhiễm [1] Cho đến nay, có nhiều phương pháp điều trị bệnh giác mạc hình chóp tùy thuộc vào giai đoạn bệnh đeo kính gọng, kính tiếp xúc cứng, đặt vòng căng giác mạc, kĩ thuật collagen cross-linking, ghép giác mạc [2] Với tiến kĩ Trên Thế giới, nhiều báo cáo khẳng định hiệu phương pháp phẫu thuật ghép giác mạc xuyên định để điều trị bệnh giác mạc hình chóp Có khoảng 10 - 20% số bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp cần ghép giác mạc [1; 5] Kết sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên để điều trị bệnh giác mạc hình chóp tốt so với bệnh lý giác mạc khác Sau - 12 năm, tỉ lệ sống mảnh ghép đạt 90% [6; 7; 8] thuật, gần phương pháp ghép giác mạc Ở Việt Nam, bệnh giác mạc hình chóp lớp trước sâu bắt đầu số phẫu thuật bệnh mắt gặp Phẫu thuật ghép giác viên lựa chọn [3; 4] Tuy nhiên, ghép giác mạc mạc xuyên áp dụng để điều trị xuyên phương pháp sử dụng phổ trường hợp bệnh giác mạc hình chóp giai biến trường hợp bệnh giai đoạn nặng chiếm tỉ lệ 1,4% số đoạn nặng, bệnh nhân không dùng kính định ghép giác mạc xuyên [9] Nghiên cứu tiếp xúc giác mạc có sẹo trung tâm thực nhằm đánh giá kết phẫu thuật ghép giác mạc xuyên để điều trị bệnh lý Địa liên hệ: Lê Xuân Cung, Bệnh viện Mắt Trung ương Email: cunghienminh@yahoo.com II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Ngày nhận: 17/8/2016 Ngày chấp thuận: 08/12/2016 TCNCYH 102 (4) - 2016 Đối tượng 71 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Là bệnh nhân bị bệnh giác mạc mạc xuyên Tuổi bệnh nhân trung bình 20,4 hình chóp phẫu thuật ghép giác mạc ± 8,4 (từ đến 58 tuổi) Có 24 (85,7%) bệnh xuyên Khoa Kết - Giác mạc Bệnh viện Mắt nhân nam (14,3%) bệnh nhân nữ Thị lực Trung ương từ tháng năm 2005 đến tháng khơng kính trước mổ tất mắt 12 năm 2014 ≤ 20/200, có tới 28 mắt (90,3%) có thị Phương pháp lực mức mù lòa (< điểm nhìn thấy m) Chỉ định phẫu thuật bao gồm sẹo giác mạc Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang trung tâm sau phù giác mạc cấp: 17 mắt Quy trình nghiên cứu (54,8%); phù giác mạc: mắt (25,8%); bệnh - Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án nhân không hài lòng với thị lực chỉnh kính: bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp phẫu thuật - Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại - Tiến hành khám ghi nhận kết theo mẫu bệnh án nghiên cứu: • Khám lâm sàng: đo thị lực khơng kính, thị lực tối ưu với kính gọng bảng thị lực Snellen Với mắt cắt hoàn toàn mắt chưa cắt hết độ cong giác mạc tương đối đều, sẹo giác mạc, bệnh nhân thử kính tiếp xúc cứng Khám sinh hiển vi đánh giá tình mắt (19,4%) Kết thị lực khúc xạ 2.1 Kết thị lực Trong số 31 mắt phẫu thuật, có mắt bị nhược thị Để không bị ảnh hưởng bệnh lý trước mổ gây hạn chế khả hồi phục thị lực sau mổ, loại trừ mắt bị nhược thị Thị lực khơng kính trung bình 29 mắt lại 0,86 ± 0,37 logMAR (20/145), thị lực tối ưu với kính gọng 0,43 ± 0,18 logMAR (20/54) Có 27 mắt trạng mảnh ghép thành phần khác thử kính tiếp xúc cứng với mức thị lực nhãn cầu trung bình 0,09 ± 0,1 (20/25) • Cận lâm sàng: chụp đồ giác mạc để đo công suất khúc xạ giác mạc độ loạn thị giác mạc 2.2 Kết khúc xạ Có mắt khơng chụp đồ giác mạc mắt bị rung giật nhãn cầu, mắt sau Đạo đức nghiên cứu ghép tháng nên giác mạc dẹt có sẹo Các đối tượng tự nguyện tham gia nghiên giác mạc Vì vậy, tình trạng khúc xạ giác mạc cứu, thơng tin đảm bảo bí mật Đối đánh giá 29 mắt lại Cơng tượng nghiên cứu có quyền kết thúc việc tham suất khúc xạ giác mạc trung bình 29 mắt gia nghiên cứu lúc thời điểm khám 43,8 ± 4,5D (thấp III KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 32D, cao 52,25D) Có 15/29 mắt (51,7%) có cơng suất khúc xạ giác mạc trung bình giới hạn bình thường (40 - 44D) Từ tháng năm 2005 đến hết tháng 12 Độ loạn thị giác mạc sau mổ cao, có tới năm 2014 có 31 mắt 28 bệnh nhân bị 22/29 mắt (75,9%) có độ loạn thị giác mạc > bệnh giác mạch hình chóp ghép giác 4D Đặc biệt số có mắt có độ loạn 72 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thị giác mạc > 10D Chỉ có 3/29 mắt (10,3%) (chiếm 94,6%), có 1/31 mắt có mảnh ghép có độ loạn thị giác mạc < 2D Độ loạn thị giác mờ thời điểm sau phẫu thuật 43 tháng mạc trung bình thời điểm khám 5,9 ± mắt có mảnh ghép bị đục có sẹo giác mạc 2,7D (thấp 1D, cao 11,5D) giác mạc mảnh ghép sau bị loét giác mạc thời điểm sau phẫu thuật tháng Độ mảnh ghép Tỉ lệ mảnh ghép sau mổ cao Bảng Thị lực thời điểm khám Mức thị lực Thị lực khơng kính Thị lực tối ưu với kính gọng Thị lực tối ưu với kính tiếp xúc cứng < điểm nhìn thấy n 0 3m % 6,9 0 Điểm nhìn thấy n 0 m - < 20/200 % 17,2 0 n 15 % 51,7 24,1 n 12 % 24,1 41,4 n 10 27 % 34,5 93,1 n 29 29 29 20/200 - < 20/60 20/60 - < 20/40 ≥ 20/40 Tổng Thị lực không kính sau mổ chủ yếu từ 20/200 đến 20/60 với 15/29 mắt (51,7%) Có tới 27/29 mắt (75,9%) đạt thị lực ≥ 20/60 sau chỉnh kính gọng Tất mắt sau phẫu thuật đạt thị lực ≥ 20/40 với kính tiếp xúc cứng, có 14/27 mắt đạt thị lực ≥ 20/25 Biến chứng sau phẫu thuật Bảng Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng n % Lỏng chỉ, đứt khâu giác mạc 29,0 Tân mạch giác mạc 25,8 Đục thể thủy tinh 22,6 Thải ghép 12,9 Glocom thứ phát 6,5 Nhiễm trùng 3,2 TCNCYH 102 (4) - 2016 73 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Phản ứng thải ghép xảy 4/31 mắt (12,9%) Tuy nhiên, khơng có trường hợp dẫn đến hỏng mảnh ghép Tỉ lệ glocom thứ phát 6,5% (2/31 mắt) biến chứng việc sử dụng corticosteroid để điều trị chống thải ghép, có mắt phải phẫu thuật cắt bè sau ghép giác mạc 10 tháng nhãn áp bán điều chỉnh với loại thuốc tra Có 1/31 mắt bị loét giác mạc vi khuẩn mảnh ghép sau phẫu thuật tháng Mặc dù điều trị khỏi để lại sẹo giác mạc trung tâm mảnh ghép dẫn đến thất bại ghép mặt quang học IV BÀN LUẬN Giác mạc hình chóp bệnh lý thối đoạn nhẹ vừa kính tiếp xúc cứng, hố giác mạc gặp, gây mỏng giác mạc phương pháp collagen-crosslinking, đặt vòng vùng trung tâm cạnh trung tâm, làm căng giác mạc Ở Việt Nam, bệnh nhân cho giác mạc bị giãn lồi gây cận loạn thị thường đến khám bệnh giai đoạn giác mạc nặng làm cho bệnh nhân bị nặng, thường có sẹo giác mạc [14] Do vậy, giảm thị lực trầm trọng Các bệnh nhân bị số bệnh nhân bị sẹo giác mạc chiếm tỉ lệ cao bệnh giác mạc hình chóp ghép giác nghiên cứu mạc xuyên trẻ bệnh lý Phẫu thuật ghép giác mạc điều trị bệnh lý thường xuất vào tuổi dậy Trong giác mạc hình chóp thực với mục nghiên cứu phần lớn bệnh đích quang học Do vậy, thị lực sau mổ tiêu nhân nam giới, tương tự với kết chí quan trọng đánh giá thành nghiên cứu số tác giả khác [10 - công phẫu thuật phương diện chức 12] Lý giải cho chênh lệch giới tính này, Trước mổ, hầu hết bệnh nhân có thị lực nghiên cứu gần bệnh mức điểm nhìn thấy 1m, thị lực khơng giác mạc hình chóp hay gặp nam nhiều kính trung bình đạt mức 1,94 ± 0,14 log- nữ bệnh hay phối hợp với bệnh viêm MAR Sau ghép giác mạc, thị lực bệnh kết mạc mùa xuân, bệnh hay gặp nam nhân có cải thiện rõ rệt với thị lực không [13] Bệnh tiến triển nhanh nam kính trung bình thời điểm khám 0,86 ± giới nên bệnh nhân nam có xu 0,37 logMAR (20/145) Thị lực chỉnh kính tối hướng phẫu thuật nhiều nữ ưu 29 mắt không bị nhược thị Trong số định phẫu thuật, tổn nghiên cứu 20/27 Kết thương sẹo giác mạc chiếm tỉ lệ cao tương tự với kết nghiên 54,8% Ngược lại, định chủ yếu phẫu cứu trước đây, với thị lực chỉnh kính tối ưu thuật nghiên cứu khác bệnh khoảng từ 20/25 đến 20/32 [7; 8; 10; 12] nhân khó chịu đeo kính tiếp xúc (51,6%) Cho đến nay, có nhiều cải tiến [8] Như vậy, định phẫu thuật khác dụng cụ kĩ thuật khâu loạn thị tùy nghiên cứu Ở nước có điều giác mạc sau ghép giác mạc xuyên vấn kiện trang thiết bị tốt khả thực đề lớn cần phải khắc phục Tuy phẫu thuật phương pháp điều trị mới, bệnh giác cho thấy có cải thiện rõ rệt mặt thị lực, mạc hình chóp thường phát sớm nhìn chung đa số bệnh nhân cần bệnh nhân điều trị từ bệnh giai phải đeo kính đối tượng bị bệnh hầu hết 74 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trẻ tuổi cần thị lực tốt để học tập, làm mảnh ghép sau phẫu thuật 94,6% việc Kính tiếp xúc phương pháp Trên Thế giới, ghép giác mạc xuyên không phẫu thuật thường lựa chọn để phương pháp phẫu thuật giúp bệnh nhân đạt thị lực tốt sau mổ để điều trị bệnh giác mạc hình chóp giai đoạn giúp khắc phục loạn thị giác mạc nặng Nghiên cứu tác giả khác lệch khúc xạ Trong nghiên cứu này, có Thế giới cho thấy phương pháp 22/29 mắt không bị nhược thị (75,9%) đạt thị điều trị mang lại kết thành công cao với tỉ lực ≥ 20/60 sau chỉnh kính gọng tối ưu lệ mảnh ghép sống đạt khoảng 95% sau thời Thị lực chỉnh kính tối ưu với kính tiếp xúc gian - năm [8; 11; 16] Mặc dù nguyên cứng đạt kết tốt, 27/29 mắt không bị nhân gây thất bại ghép khác nhược thị thử kính tiếp xúc cứng nghiên cứu nhìn chung tỉ lệ sống tất đạt thị lực ≥ 20/40, có mảnh ghép cao phẫu thuật 14/27 mắt đạt thị lực ≥ 20/25 thực mắt phản ứng Giác mạc hình chóp coi bệnh lý khúc xạ giác mạc mỏng giãn lồi phía trước gây cận loạn thị không Trong bệnh án hồi cứu thấy có mắt có cơng suất khúc xạ giác mạc trước mổ tình trạng phù giác mạc cấp, sẹo giác mạc bệnh giai đoạn nặng, giác mạc q chóp khiến cơng suất khúc xạ giác mạc cao nên đo Sau mổ, đo công suất khúc xạ viêm tân mạch Tỉ lệ thải ghép nghiên cứu 12,9% (4/31 mắt), phù hợp với kết nghiên cứu tác giả khác với tỉ lệ thải ghép dao động từ 4,3 - 31% [6; 17; 18; 19] Tuy nhiên, tất mắt bi thải ghép phát điều trị kịp thời corticosteroid đường tra chỗ uống nên khơng có trường hợp dẫn đến thất bại ghép V KẾT LUẬN 29/31 mắt ngoại trừ mắt bị rung giật nhãn cầu mắt có sẹo giác mạc Điều Nghiên cứu cho phép đưa kết luận: chứng tỏ phẫu thuật giúp kiến tạo lại bề ghép giác mạc xuyên đem lại kết tốt với tỉ mặt nhãn cầu, thay toàn phần giác mạc lệ mảnh ghép sống sau mổ cao thị lực chóp bệnh lý giác mạc người hiến, giúp cải thiện đáng kể sau phẫu thuật Tuy nhiên, làm giảm độ cong bề mặt giác mạc Công số bệnh nhân cần chỉnh quang sau suất khúc xạ giác mạc trung bình thời điểm phẫu thuật để đạt mức thị lực tốt khám 29 mắt 43,8 ± 4,5 D (dao động từ 32 D đến 52,25 D), phù hợp với kết số nghiên cứu trước [10; 15] Lời cảm ơn Nhóm nghiên cứu xin chân thành cảm ơn Sự suốt mảnh ghép giác mạc Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương sau mổ yếu tố quan trọng thể Khoa Kết - Giác mạc cho phép tạo điều sống sót mảnh ghép, góp phần cải thiện kiện thuận lợi cho tơi thực nghiên cứu thị lực yếu tố đánh giá thành Kết nghiên cứu trung thực công phẫu thuật Với thời gian theo dõi chưa công bố cơng sau phẫu thuật trung bình 49,5 tháng, tỉ lệ trình nghiên cứu khác TCNCYH 102 (4) - 2016 75 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO Rabinowitz Y.S (1998) Keratoconus Survey of Ophthalmology, 42, 297 - 319 Jayesh Vazirani,Sayan Basu (2013) Keratoconus: current perspective Clinical Ophthalmology, 7, 2019 - 2030 10 Javadi M.A, Motlagh B.F, Jafarinasab M.R et al (2005) Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus Cornea, 24 (8), 941 - 946 11 Sharif K.W,Casey T.A (1991) Penetrating keratoplasty for keratoconus: complications and long-term success Br J Ophthalmol Kubaloglu A, Sari E.S, Unal M (2011) Long-term results of deep anterior lamellar keratoplasty for the treatment of keratoconus 75(3), 142 - 146 Am J Ophathalmol, 151(5), 760 - 767 toconus Cornea, 19(3), 329 - 332 13 Abu Ameerh M.A, Al Refai R.M, Al MacIntyre R, Chow S P, Chan E et al (2014) Long-term outcomes of deep anterior lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty in Australian keratoconus patients" Cornea, 33(1), - Lass J.H., Lembach R.G., Park S.B et al (1990) Clinical management of keratoconus A multicenter analysis Ophthalmology 97(4), 433 - 445 Niziol L.M, Musch D.C, Gillespie B.W, et al (2013) Long-term outcomes in patients who received a corneal graft for keratoconus between 1980 and 1986 Am J Ophathalmol, 155(2), 213 - 219 Mansour M Al-Mohaimeed (2013) Penetrating Keratoplasty for Keratoconua: Visual and Graft Survival Outcomes International Journal of Health Sciences, 7(1), 58 - 63 Lim L, Pesudovs K, Coster D.J (2000) Penetrating keratoplasty for keratoconus: visual outcome and success Ophthalmology 107(6), 1125 - 1131 Phạm Ngọc Đông T.N.H., Lê Xuân 12 Brierly S.C, Izquierdo L.J, Mannis M.J (2000) Penetrating keratoplasty for kera- Bdour M.D (2012) Keratoconus patients at Jordan University Hospital: a descriptive study Clin Ophthalmol, 6, 1895 - 1899 14 Lê Xuân Cung, Trương Khánh Mỹ Hằng, Phạm Ngọc Đông (2014) Đặc điểm lâm sàng bệnh giác mạc hình chóp Tạp chí Nghiên cứu Y học, 88(3), 49 - 54 15 Troutman Richard C,Lawless Michael A (1987) Penetrating Keratoplasty for Keratoconus Cornea, 6(4), 298 - 305 16 Pramanik S, Musch D.C, Sutphin J.E et al (2006) Extended long-term outcomes of penetrating keratoplasty for keratoconus Ophthalmology, 113(9), 1633 - 17 Olson R.J, Pingree M, Ridges R et al (2000) Penetrating keratoplasty for keratoconus: a long-term review of result and complications J Cataract Ref Surg, 26, 987 - 91 18 Fukuoka S, Honda N, Ono K et al (2010) Extended long-term results of penetrating keratoplasty for keratoconus Cornea, 29(5), 528 - 530 giai đoạn 2002 - 2011 Tạp chí Nghiên cứu Y 19 Duman F, Kosker M, Suri K et al (2013) Indications and Outcomes of Corneal transplantation in Geriatric Patients Am J học, 85(5), 24 - 30 Ophathalmol, 156(3), 600 - 607 Cung (2013) Đặc điểm bệnh nhân ghép giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương 76 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary RESULTS OF PENETRATING KERATOPLASTY FOR KERATOCONUS The aim of this study was to evaluate the results of penetrating keratoplasty in patients with keratoconus This was a descriptive cross-sectional study of 31 eyes with keratoconus who underwent penetrating keratoplasty in the Corneal and External Disease Department, National Institute of Ophthalmology from January 2005 to December 2014 The average visual acuity was 0.86 ± 0.37 logMAR (20/145) In the group of patients without amblyopia, best spectacle corrected visual acuity of 20/60 or better was recorded in 75.9% of eyes and 93.1% of eyes achieved a best visual acuity with hard contact lenses of 20/40 or better Mean postoperative corneal power was 43.8 ± 4.5D The rate of irregular corneal astigmatism was 48.3% Mean corneal astigmatism was 5.9 ± 2.7D 94.6% of grafts remained clear Posterior subcapsular cataract developed in 22.6% of eyes Graft rejection was recognized in 12.9% of eyes The rate of secondary glaucoma was 6.5% In conclusion, penetrating keratoplasty is an effective procedure with visual outcomes and graft survival for patients with keratoconus Keywords: keratoconus, penetrating keratoplasty TCNCYH 102 (4) - 2016 77 ... CỨU Y HỌC Là bệnh nhân bị bệnh giác mạc mạc xuyên Tuổi bệnh nhân trung bình 20,4 hình chóp phẫu thuật ghép giác mạc ± 8,4 (từ đến 58 tuổi) Có 24 (85,7%) bệnh xuyên Khoa Kết - Giác mạc Bệnh viện... mạc hình chóp ghép giác nghiên cứu mạc xuyên trẻ bệnh lý Phẫu thuật ghép giác mạc điều trị bệnh lý thường xuất vào tuổi dậy Trong giác mạc hình chóp thực với mục nghiên cứu chúng tơi phần lớn bệnh. .. bị loét giác mạc vi khuẩn mảnh ghép sau phẫu thuật tháng Mặc dù điều trị khỏi để lại sẹo giác mạc trung tâm mảnh ghép dẫn đến thất bại ghép mặt quang học IV BÀN LUẬN Giác mạc hình chóp bệnh lý