Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá ảnh hưởng của sự chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép đến kết quả phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc (GM) hình chóp. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 ẢNH HƯỞNG CỦA SỰ CHÊNH LỆCH ĐƯỜNG KÍNH MẢNH GHÉP - NỀN GHÉP ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC XUN ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÁC MẠC HÌNH CHĨP Lê Xn Cung*; Dương Mai Nga*; Phạm Ngọc Đơng* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá ảnh hưởng chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép đến kết phẫu thuật ghép giác mạc xuyện điều trị bệnh giác mạc (GM) hình chóp Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 31 mắt bị bệnh GM hình chóp ghép GM xun Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng - 2005 đến 12 - 2014 Kết quả: 14 mắt sử dụng mảnh ghép đường kính với ghép (nhóm I), 17 mắt sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn ghép 0,5 mm (nhóm II) Thị lực chỉnh kính tối ưu nhóm I II 0,06 ± 0,09 logMAR 0,14 ± 0,13 logMAR (p = 0,049) Độ cầu tương đương mắt cắt hết khâu nhóm I -3,1D -3,7D (p = 0,976); nhóm II +1,2 -5,6D (p = 0,031) Trong số mắt cắt hết chỉ, công suất khúc xạ giác mạc (CSKXGM) trung bình nhóm I II 43,4 ± 3,2D, 47,1 ± 3D (p = 0,046) Kết luận: việc sử dụng mảnh ghép đường kính với ghép giúp giảm tình trạng cận thị sau mổ, BN có thị lực tốt CSKXGM sau cắt ổn định * Từ khóa: Bệnh giác mạc hình chóp; Ghép giác mạc xun; Đường kính mảnh ghép - ghép The Effect of Donor - Host Trephine Size Disparity on Penetrating Keratoplasty in Patients with Keratoconus Summary Objectives: To evaluate the effect of recipient - donor trephine size disparity on penetrating keratoplasty (PK) in patients with keratoconus Subjects and methods: A descriptive crosssectional study of 31 eyes with keratoconus who underwent PK in National Institute of Ophthalmology from January, 2005 to December, 2014 Results: There were 14 eyes with same size grafts (group I) and 17 eyes with 0.5 mm oversized grafts (group II) The uncorrected visual acuity of group I and II was 0.06 ± 0.09 logMAR and 0.14 ± 0.13 logMAR (p = 0.049) Spherical equivalent of eyes with all sutures removed and eyes without suture removal was -3.1D and -3.7D (p = 0.976) in group I; +1.2D and -5.6D (p = 0.031) in group II Mean corneal power of eyes with all sutures removed in group I and group II was 43.4 ± 3.2D and 47.1 ± 3.0D (p = 0.036), respectively Conclusion: This study demonstrates that the use of same size grafts helps to reduce myopia after PK in patients with keratoconus No disparity donor - host trephine size may provide better visual outcomes and stable corneal power after all sutures removal * Key words: Keratoconus; Penetrating keratoplasty; Donor - host trephine * Bệnh viện Mắt TW Người phản hồi (Corresponding): Lê Xuân Cung (cunghienminh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 29/06/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 19/09/2016 Ngày báo đăng: 28/09/2016 177 Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh GM hình chóp bệnh lý gặp, có đặc điểm nhu mơ GM vùng trung tâm cạnh trung tâm mỏng đi, làm cho GM lồi gây cận, loạn thị nặng mà không kèm viêm nhiễm Cho đến nay, ghép GM xuyên phương pháp sử dụng phổ biến trường hợp bệnh giai đoạn nặng, nhằm mục đích kiến tạo bề mặt nhãn cầu cải thiện thị lực cho BN Trên giới, nhiều báo cáo khẳng định hiệu phương pháp với tỷ lệ sống mảnh ghép sau 12 năm đạt > 90% [1] Tuy nhiên, việc lựa chọn mảnh ghép có đường kính hay lớn đường kính ghép ghép GM xuyên điều trị bệnh GM hình chóp vấn đề bàn luận nhiều Việc sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn ghép nghiên cứu cho thấy độ cong GM tăng lên sau phẫu thuật, dẫn đến độ cận thị sau mổ cao so với trường hợp sử dụng mảnh ghép có đường kính với ghép [2, 3] Ở nước ta, bệnh GM hình chóp bệnh mắt gặp Phẫu thuật ghép GM xuyên áp dụng để điều trị trường hợp bệnh GM hình chóp giai đoạn nặng Chúng thực nghiên cứu nhằm: Đánh ảnh hưởng chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép đến kết phẫu thuật ghép GM xuyên điều trị bệnh lý 178 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị bệnh GM hình chóp, phẫu thuật ghép GM xuyên Khoa Kết - Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng - 2005 đến 12 - 2014 BN gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang * Quy trình nghiên cứu: - Thu thập thơng tin từ hồ sơ bệnh án BN bị bệnh GM hình chóp phẫu thuật - Gửi thư mời BN đến khám lại - Tiến hành khám ghi nhận kết theo mẫu bệnh án nghiên cứu: + Khám lâm sàng: đo thị lực khơng kính, thị lực tối ưu với kính gọng bảng thị lực Snellen, sau quy đổi sang thị lực logMAR Với mắt cắt hoàn toàn chưa cắt hết chỉ, độ cong GM tương đối đều, khơng có sẹo GM, BN thử kính tiếp xúc cứng Khám sinh hiển vi đánh giá tình trạng mảnh ghép thành phần khác nhãn cầu + Cận lâm sàng: chụp đồ GM để đo CSKXGM độ loạn thị GM * Đạo đức nghiên cứu: đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu, thơng tin đảm bảo bí mật Đối tượng nghiên cứu có quyền kết thúc nghiên cứu bất c lỳc no Tạp chí y - dợc học quân sù sè 8-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Từ tháng - 2005 đến 12 - 2014 có 31 mắt 28 BN bị bệnh GM hình chóp ghép GM xun 14 mắt sử dụng mảnh ghép kích thước với ghép 17 mắt sử dụng mảnh ghép lớn đường kính ghép 0,5 mm Trong số 14 mắt sử dụng mảnh ghép kích thước với ghép, 11/14 mắt có đường kính mảnh ghép - ghép mm, 3/14 mắt có đường kính mảnh ghép - ghép 7,5 mm Bảng 1: Kết phẫu thuật Kết phẫu thuật Chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép Tốt Trung bình Xấu mm 13 0,5 mm 14 27/31 mắt đạt kết phẫu thuật tốt (GM ghép trong, thị lực tăng sau mổ), 3/31 mắt đạt kết trung bình (mảnh ghép mờ nhược thị), 1/31 mắt có kết xấu, có sẹo trung tâm mảnh ghép sau loét GM Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Bảng 2: Ảnh hưởng chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép đến thị lực Chênh lệch đường kính Đường kính mảnh ghép - ghép ghép (mm) mm 0,5 mm n Thị lực khơng kính (logMAR) Thị lực chỉnh kính tối ưu (logMAR) 10 0,68 ± 0,28 0,06 ± 0,09 7,5 0,95 ± 0,12 0,06 ± 0,06 Tổng 13 0,74 ± 0,28 0,06 ± 0,09 1,01 ± 0,49 0,20 ± 0,16 7.5 0,81 ± 0,32 0,11 ± 0,09 1,09 ± 0,65 0,10 ± 0,17 Tổng 14 1,01 ± 0,63 0,14 ± 0,13 Thị lực khơng kính nhóm có đường kính mảnh ghép - ghép nhóm có đường kính mảnh ghép lớn ghép 0,5 mm (p = 0,079) Tuy nhiên, thị lực chỉnh kính tối ưu nhóm có đường kính mảnh ghép - ghép tốt nhóm có đường kính mảnh ghép lớn ghép Sự khác biệt có ý nghĩa thống kờ (p = 0,049) 179 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 8-2016 Bảng 3: Ảnh hưởng chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép đến kết khúc xạ* Chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép Kết khúc xạ (D) mm 0,5 mm Còn khâu (n = 7) Cắt hết (n = 6) Tổng (n = 13/14) Còn khâu Cắt hết (n = 9) (n = 7) Tổng (n = 6/17) CSKXGM 43,3 ± 4,8 43,4 ± 3,2 43,4 ± 4,0 42 ± 5,1 47,1 ± 3,0 44,2 ± 5,0 Độ loạn thị GM 5,6 ± 2,7 5,1 ± 3,4 5,4 ± 6,7 6,7 ± 3,1 5,8 ± 1,6 6,3 ± 2,6 Độ cầu tương đương -3,1 ± 6,9 -3,7 ± 4,1 -3,4 ± 5,6 1,2 ± 7,0 -5,6 ± 6,5 -1,8 ± 7,4 (*Có 29/31 mắt chụp đồ GM) Công suất khúc xạ GM trung bình nhóm sử dụng mảnh ghép đường kính ghép 43,4 ± 4,0D, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với kết nhóm sử dụng mảnh ghép lớn đường kính ghép 0,5 mm (44,2 ± 5,0D) (p = 0,621) Ở nhóm sử dụng mảnh ghép đường kính với ghép, CSKXGM trung bình độ cầu tương đương khúc xạ nhãn cầu nhóm cắt hết nhóm khâu GM (p = 0,976 p = 0,862) Trong đó, nhóm sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn ghép, CSKXGM mắt cắt hết mắt khâu GM 42 ± 5,1D 47,1 ± 3,0D, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,046) Độ cầu tương đương khúc xạ nhãn cầu mắt cắt hết khâu nhóm +1,2D -5,6D, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,031) 180 CSKXGM trung bình mắt cắt hết có chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép 47,1 ± 3,0D, cao kết tương ứng nhóm khơng có chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép (43,4 ± 3,2D) (p = 0,036) Độ loạn thị GM nhóm sử dụng mảnh ghép đường kính với ghép nhóm sử dụng mảnh ghép lớn đường kính ghép 0,5 mm 5,4 ± 6,7D 6,3 ± 2,6D Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,384), chứng tỏ chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép không ảnh hưởng đến độ loạn thị GM Nghiên cứu này, ghi nhận mắt (12,9%) xảy phản ứng thải ghép Đường kính mảnh ghép trung bình nhóm có phản ứng thải ghép 8,0 ± 0,4 mm, lớn so với đường kính mảnh ghép trung bình nhóm khơng có phản ứng thải ghép (7,5 ± 0,5 mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,039) T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2016 Bng 4: Mi liờn quan chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép phản ứng thải ghép Thải ghép Có Khơng Tổng mm (0%) 14 (100%) 14 (100%) 0,5 mm (23,5%) 13 (76,5%) 17 (100%) Tổng (12,9%) 27 (87,1%) 31 (100%) Chênh lệch đường kính p* mảnh ghép - ghép 0,076 (*Fisher’s exact test ) Không có mắt nhóm có đường kính mảnh ghép - ghép xảy phản ứng thải ghép Tỷ lệ thải ghép nhóm sử dụng mảnh ghép lớn ghép 0,5 mm 23,5%, cao so với nhóm có đường kính mảnh ghép - ghép Tuy nhiên, khác biệt chưa thật có ý nghĩa thống kê (p = 0,076) BÀN LUẬN Giác mạc hình chóp bệnh lý thối hố GM gặp, gây mỏng GM vùng trung tâm cạnh trung tâm, làm cho GM bị giãn lồi, gây cận loạn thị GM nặng, làm cho BN bị giảm thị lực trầm trọng Chỉ định phẫu thuật với mục đích kiến tạo lại bề mặt nhãn cầu cải thiện thị lực BN có sẹo GM trung tâm làm thị lực 20/200, phù GM, BN khơng hài lòng với thị lực chỉnh kính khó chịu đeo kính tiếp xúc Việc sử dụng mảnh ghép đường kính ghép hay lớn đường kính ghép phẫu thuật ghép GM xuyên để điều trị bệnh GM hình chóp ln vấn đề khoa học bàn luận nhiều Khi sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn ghép hạn chế biến chứng rò mép mổ glơcơm sau phẫu thuật Nhược điểm sử dụng mảnh ghép đường kính với ghép khâu mảnh ghép vào ghép gặp khó khăn hơn, tỷ lệ rò mép mổ cao Jaycock CS thấy tỷ lệ rò mép mổ nhóm sử dụng mảnh ghép đường kính với ghép cao so với mắt sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn ghép [4] Tuy nhiên, biến chứng hạn chế cách nhuộm fluorescein sau kết thúc phẫu thuật Trong nghiên cứu này, mắt có biến chứng rò mép mổ sau phẫu thuật Kết bảng cho thấy chênh lệch đường kính mảnh ghép với ghép có ảnh hưởng đến thị lực Do có chênh lệch đường kính mảnh ghép ghép nên độ cong GM chiều dài trục nhãn cầu tăng lên, dẫn đến cận thị sau mổ Ở BN GM hình chóp, GM giãn mỏng lồi phía trước gây tình trạng cận loạn thị Việc sử dụng mảnh ghép đường kính với ghép có lợi hơn, giúp làm giảm cận thị sau mổ Do đó, thị lực nhóm BN 0,06 logMAR, tốt thị lực nhóm sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn ghép 0,14 logMAR Kết nghiên cứu Choi cho thấy thị lực chỉnh 181 Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 kính tối ưu nhóm khơng có chênh lệch kích thước mảnh ghép - ghép cao so với nhóm sử dụng mảnh ghép kích thước lớn ghép [2] Khi khâu, sức căng nút làm cho GM bị dồn phía diện ghép, GM trung tâm trở nên dẹt Sau cắt chỉ, diện ghép giải phóng khỏi sức căng nút chỉ, làm cho GM cong hơn, dẫn đến CSKXGM tăng mắt có xu hướng trở thành cận thị Do thời điểm sau phẫu thuật mắt khác nhau, nên tình trạng cắt khác Nhóm khâu bao gồm mắt chưa cắt cắt số mũi lỏng cắt để chỉnh loạn thị Ở nhóm đường kính mảnh ghép - ghép, 7/7 mắt khâu cắt số mũi Trong đó, nhóm có đường kính mảnh ghép lớn ghép, 4/9 mắt cắt số mũi 5/9 mắt chưa cắt Do nhóm đường kính mảnh ghép lớn ghép có số mắt chưa cắt nhiều nên CSKXGM mắt khâu nhóm 42D, cao nhóm đường kính mảnh ghép - ghép (43,3D) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,603) Trong số 13 mắt cắt hết khâu, CSKXGM trung bình mắt có chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép (47,1 ± 3,0D) cao so với nhóm khơng có chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép (43,4 ± 3,2D) (p = 0,036) Kết tương tự nghiên cứu Wilson [5] Điều chứng minh tình trạng cận thị sau mổ BN GM hình chóp khắc phục cách giảm chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép 182 Ở nhóm có chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép 0,5 mm, độ cầu tương đương khúc xạ nhãn cầu mắt cắt hết khâu +1,2D -5,6D, chứng tỏ có dao động lớn khúc xạ nhãn cầu sau cắt Những mắt cắt hết có xu hướng bị cận thị, mắt khâu lại viễn thị Khúc xạ nhãn cầu trước sau cắt tương đối ổn định nhóm khơng có chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép CSKXGM trung bình khơng thay đổi nhóm Độ loạn thị GM nhóm sử dụng mảnh ghép đường kính với ghép nhóm sử dụng mảnh ghép lớn đường kính ghép 0,5 mm 5,4 ± 6,7D 6,3 ± 2,6D Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,384), chứng tỏ chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép không ảnh hưởng đến độ loạn thị GM, chủ yếu ảnh hưởng đến CSKXGM Kết nghiên cứu Javadi cho thấy độ loạn thị GM không bị ảnh hưởng chênh lệch đường kính mảnh ghép ghép, với độ loạn thị GM nhóm chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép 0,25 mm 0,5 mm, tương ứng 3,4 ± 1,7D 3,7 ± 7,6D (p = 0,64) [6] Như vậy, với mục đích phẫu thuật ghép quang học, việc lựa chọn mảnh ghép có đường kính với ghép thực đem lại ưu điểm kết thị lực khúc xạ sau phẫu thuật KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng mảnh ghép đường kính với ghép có ưu điểm khúc xạ, giúp CSKXGM thay đổi sau cắt làm giảm tình trạng cận thị sau mổ ghép GM xuyên điều trị bnh GM hỡnh chúp Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 8-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Niziol LM, Musch DC, Gillespie BW, Marcotte LM, Sugar A Long-term outcomes in patients who received a corneal graft for keratoconus between 1980 and 1986 Am J Ophathalmol 2013, 155 (2), pp.213-219 Choi JA, Lee MA, Kim MS Long-term outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus: analysis of the factors associated with final visual acuities Int J Ophthalmol 2014, (3), pp.517-521 PubMed PMID: 24967202 Pubmed Central PMCID: PMC4067670 Epub 2014/06/27 eng Silbiger JS, Cohen EJ, Laibson PR The rate of visual recovery after penetrating keratoplasty for keratoconus The CLAO Journal: official publication of the Contact Lens Association of Ophthalmologists, Inc 1996 Oct, 22 (4), pp.266-269 PubMed PMID: 8906385 Epub 1996/10/01 eng Jaycock PD, Jones MN, Males J Outcomes of same-sizing versus oversizing donor trephines in keratoconic patients undergoing first penetrating keratoplasty Ophthalmology 2008, 115, pp.268-275 Wilson SE, Bourne WM Effect of recipient-donor trephine size disparity on refractive error in keratoconus Ophthalmology 1989, 96 (3), pp.299-305 PubMed PMID: 2652028 Epub 1989/03/01 eng Javadi MA, Motlagh BF, Jafarinasab MR, Rabbanikhah Z, Anissian A, Souri H et al Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus Cornea 2005 Nov, 24 (8), pp.941-946 PubMed PMID: 16227837 Epub 2005/10/18 eng 183 ... có đường kính mảnh ghép - ghép 7,5 mm Bảng 1: Kết phẫu thuật Kết phẫu thuật Chênh lệch đường kính mảnh ghép - ghép Tốt Trung bình Xấu mm 13 0,5 mm 14 27/31 mắt đạt kết phẫu thuật tốt (GM ghép. .. khơng kính nhóm có đường kính mảnh ghép - ghép nhóm có đường kính mảnh ghép lớn ghép 0,5 mm (p = 0,079) Tuy nhiên, thị lực chỉnh kính tối ưu nhóm có đường kính mảnh ghép - ghép tốt nhóm có đường kính. .. sử dụng mảnh ghép đường kính ghép hay lớn đường kính ghép phẫu thuật ghép GM xuyên để điều trị bệnh GM hình chóp ln vấn đề khoa học bàn luận nhiều Khi sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn ghép hạn