Đề tài này được tiến hành để khảo sát các yếu tố tiên lượng khả năng lấy u sọ hầu qua đường mổ dưới trán hai bên. Nghiên cứu tiến hành trên 10 trường hợp u sọ hầu, được phẫu thuật bởi cùng một phẫu thuật viên trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 1/2012 tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG LẤY U TRONG PHẪU THUẬT U SỌ HẦU QUA ĐƯỜNG MỔ DƯỚI TRÁN HAI BÊN Nguyễn Minh Anh*, Nguyễn Phong**, Đỗ Hồng Hải***, Mai Hồng Vũ*** TĨM TẮT Mục tiêu: khảo sát yếu tố tiên lượng khả lấy u sọ hầu qua đường mổ trán hai bên Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu 10 trường hợp u sọ hầu, phẫu thuật phẫu thuật viên thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 1/2012 khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Độ tuổi trung bình 23,5 ± 5,5 tuổi, nam chiếm 60%, nữ chiếm 40% Hầu hết bệnh nhân nhập viện triệu chứng đau đầu mờ mắt chiếm đến 80% Kích thước u trung bình 2,8 ± 0,65 cm, thay đổi từ đến cm 100% u có dạng hỗn hợp, có vơi hóa u Mức độ vơi hóa nhiều khả lấy u giảm (p 0,05) Kết luận: Mức độ vơi hóa u yếu tố tiên lượng khả lấy u Do hạn chế mẫu nghiên cứu tương đối nhỏ nên không đủ mạnh để tìm thấy mối tương quan kích thước u tương quan vị trí u so với giao thoa khả lấy u Từ khóa: Đường mổ trán hai bên, u sọ hầu ABSTRACT FACTORS AFFECT THE EXTENT OF TUMOR REMOVAL OF CRANIOPHARYNGIOMA VIA BILATERL SUBFRONTAL APPROACH Nguyen Minh Anh, Nguyen Phong, Do Hong Hai, Mai Hoang Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 190 - 195 Objectives: to identify some factors affect the extent of tumor removal of craniopharyngioma via bilateral subfrontal approach Methods: prospective of 10 patients with craniopharyngioma from 1/2011 to 1/2012 at neurosurgery department of Cho Ray hospital All of them were operated by one surgeon Results: average age was 23.5 ± 5.5 years, male was 60%, female was 40% The most common signs and symtoms were headache and impairment of visual acuity Mean diameter of tumor was 2.8 ± 0.65 cm, ranging from to cm 100% tumors had solid and cystic component The extent of calcification affects the extent of tumor removal (p0.05) Conclusion: The extent of calcification is the predict factor of the extent of tumor removal Because of the small sample, we found no differnt in both size and tumor position and the extent of tumor resection Key word: craniopharyngioma, bilateral subfrontal approach *Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Đại học y dược sở 1, **Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy ***Bộ môn ngoại thần kinh trường Đại học y dươc Tp HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Phong 190 Email: drnguyenphong@gmail.com Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP HCM - 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 MỞ ĐẦU U sọ hầu u lành tính, phát triển từ phần sót lại củ túi Rathke hay ống sọ hầu, chiếm khoảng 5% u nội sọ -10% u nội sọ trẻ em U tập trung chủ yếu hai đỉnh tuổi, đỉnh thứ từ - 14 tuổi, đỉnh thứ hai từ 50 đến 74 tuổi U phân thành dạng đặc, dạng nang hay hỗn hợp đặc nang, nhiên u dạng nang hay hỗn hợp chiếm đến 90% trường hợp U thường có vơi hóa Bệnh nhân thường hay nhập viện triệu chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, buồn nôn hay nôn), giảm thị lực hay rối loạn nội tiết (đái tháo nhạt, vơ kinh, chậm dậy )(1) U sọ hầu thương tổn lành tính, phẫu thuật lấy trọn u lựa chọn hàng đầu điều trị Mặc dù thương tổn lành tính u sọ hầu dính vào cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng vùng hạ đồi, cuống tuyến yên, phức hợp giao thoa thị giác, mạch máu lớn đa giác Willis sàn não thất III nên việc lấy trọn u mà không làm tổn thương cấu trúc quan trọng nêu điều khó khăn Tỉ lệ sống sau 10 năm u sọ hầu lên đến 85% đến 93% nhấn mạnh việc điều trị loại bệnh lý phải bảo đảm an tồn khơng làm giảm chất lượng sống bệnh nhân Ngày nay, tỉ lệ tử vong di chứng phẫu thuật u sọ hầu cải thiện đáng kể nhờ phương tiện chẩn đốn hình ảnh (CT/ MRI), điều trị nội tiết thay sau mổ, tiến vi phẫu thuật chăm sóc hậu phẫu Tuy nhiên lựa chọn điều trị tối ưu cho u sọ hầu bàn cãi Tỉ lệ tái phát u lên đến 10 -30% lấy hết u mặt đại thể, tỉ lệ cao bệnh nhân lấy bán phần u Cơ hội lấy trọn u giảm dần, đôi với tăng tỉ lệ tử vong tàn phế lần phẫu thuật sau Ứng dụng xạ trị giúp điều trị u tái phát bệnh nhân phẫu thuật lấy bán phần u Tuy nhiên xạ trị có nguy gây suy tuyến yên, tổn thương thị giác, phát triển khối u tân sinh giảm nhận thức Vùng hạ đồi nơi điều hòa Nghiên cứu Y học hoạt động nội tiết thường bị tổn thương u xâm lấn dẫ đến giảm chất lượng sống bệnh nhân sau mổ Vì lý nêu trên, tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát yếu tố tiên lượng khả lấy u sọ hầu qua đường mổ trán hai bên ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Có 10 bệnh nhân u sọ hầu phẫu thuật phẫu thuật viên thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 1/2012, có giải phẫu bệnh u sọ hầu Chúng hồi cứu thông tin bệnh nhân bao gồm: tuổi, giới tính, lý nhập viện, khám lâm sàng, xét nghiệm nội tiết, hình ảnh học (CT/ MRI) trước mổ, lâm sàng hình ảnh học sau mổ Tuổi phân thành hai nhóm 15 tuổi 15 tuổi Kích thước u phân thành nhóm dựa đường kính lớn theo tác giả Yasargil: nhỏ (dưới cm), trung bình (2-4 cm), lớn (4-6 cm), khổng lồ (trên cm) Tất bệnh nhân đánh giá thị giác (bao gồm: thị lực, thị trường soi đáy mắt), nội tiết tuyến yên (T3, T4, TSH, FSH, LH, Prolactin, cortisol, ACTH) trước sau phẫu thuật Tất bệnh nhân phẫu thuật lấy u qua đường trán hai bên Hậu phẫu theo dõi Khoa hồi sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy vòng tuần đầu Bệnh nhân theo dõi tri giác, lượng nước xuất nhập, tỉ trọng nước tiểu, nước tiểu 24 giờ, ion đồ máu mổi ngày đầu hay đái tháo nhạt kết thúc Đái tháo nhạt sau mổ định nghĩa khi: - Áp lực thẩm thấu máu 200 mOsm/L hay tỉ trọng nước tiểu 1,003 - Hay khơng có khả đặc nước tiểu > 300 mOsm/L lâm sàng có tình trạng thiếu nước - Lượng nước tiểu q 250 ml/giờ người lớn hay ml/kg/giờ trẻ em Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP HCM - 2012 191 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Mức độ lấy u xác định dựa vào đánh giá phẫu thuật viên CT/ MRI sau mổ Lấy gần trọn u định nghĩa phẫu thuật viên thám sát khơng u bay bao u phẫu trường hay MRI sau mổ khơng ghi nhận u Số liệu xử trí phần mềm thống kê SPSS 16 Các số liệu định tính so sánh phép kiểm CHI square, có hiệu chỉnh Fisher Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Tuổi giới tính Độ tuổi trung bình 23,5 ± 5,5 tuổi, nhỏ tuổi, lớn 62 tuổi Chúng tơi phân bệnh nhân theo hai nhóm tuổi: nhóm (dưới 15 tuổi) nhóm (trên 15 tuổi) Tỉ lệ nhóm tuổi hai nhóm là: 1:1 Giới tính nam ca (chiếm 60%), giới tính nữ ca (chiếm 40%), tỉ lệ nam nữ 1,5 Triệu chứng lâm sàng Hầu hết bệnh nhân nhập viện triệu chứng đau đầu mờ mắt chiếm đến 80% trường hợp, có (chiếm 20%) bệnh nhân nhập viện trễ kinh, bệnh nhân nhập viện lơ mơ yếu tứ chi gây tình trạng dãn não thất Soi đáy mắt ghi nhận phù gai bệnh nhân bệnh nhân teo gai, bệnh nhân không ghi nhận bất thường đáy mắt Đặc điểm hình ảnh học trước mổ Tất bệnh nhân chụp MRI CT scan trước mổ Kích thước u trung bình 2,8 ± 0,65 cm, thay đổi từ đến cm, phân thành hai nhóm: nhóm (u cm): bệnh nhân, nhóm (u cm): bệnh nhân Tất 10 trường hợp u có dạng hỗn hợp gồm phần đặc phần nang, CT ghi nhận có vơi hóa u, chúng tơi nhận thấy mức độ vơi hóa thay đổi từ rải rác (8 trường hợp) đến khối vơi hóa có kích thước cm (chiếm trường hợp) Phân tích tương quan cho thấy có liên quan mức độ lấy u mức 192 độ vơi hóa (p< 0,05), mức độ vơi hóa nhiều khả lấy u giảm Bảng 1: Phương pháp phẫu thuật mức độ vơi hóa Phương pháp phẫu thuật Lấy trọn Gần trọn Bán phần u Vôi rải rác Vôi nhiều 0 Tổng Tổng 10 Khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ lấy u mức độ vơi hóa (p 0,05) Cuống tuyến yên ghi nhận MRI có có trường hợp, đa số trường hợp không ghi nhận cuống tuyến yên MRI trước mổ, bị chèn ép dãn mỏng hay bị cấu trúc u bao quanh Có trường hợp dãn não thất trước mổ (chiếm 70%) u phát triển lên trên, chèn ép vào não thất III, nhiên khơng có trường hợp dãn não thất đòi hỏi phải đặt VP shunt trước mổ, khơng có liên quan dãn não thất mức độ lấy u (p > 0,05) Kết phẫu thuật Mức độ lấy u: lấy trọn u trường hợp (20%), lấy bán phần u: trường hợp (60%), phá nang sinh thiết trường hợp (20%) Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp dò dịch não tủy qua mũi điều trị thành công dẫn lưu thắt lưng khơng có trường hợp viêm màng não Có trường hợp máu tụ ngồi màng cứng vùng đính cần phải phẫu thuật lấy máu tụ, sau mổ bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, lúc xuất viện đạt GOS Đái tháo nhạt sau phẫu thuật 10 bệnh nhân có đái tháo nhạt thống qua sau mổ vòng đấn ngày đầu, sau tự hồi phục, có trường hợp đái tháo Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP HCM - 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nhạt vĩnh viễn, đòi hỏi phải điều trị minirin lúc xuất viện Phân tích thống kê cho thấy khơng có liên quan có ý nghĩa thống kê mức độ lấy u đái tháo nhạt sau mổ, nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê đái tháo nhạt vĩnh viễn mức độ vơi hóa (p