Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá các giá trị chẩn đoán phát hiện H. pylori của phương pháp multiplex PCR so với hai phương pháp CLO test và huyết thanh. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 GIÁ TRỊ CHẨN ĐỐN HELICOBACTER PYLORI BẰNG PHƯƠNG PHÁP MULTIPLEX PCR SO VỚI CLO TEST VÀ HUYẾT THANH Trần Thiện Trung*, Nguyễn Tuấn An*, Qch Hữu Lộc*, Trần Thiện Khiêm*, Trần Ái Anh*, Nguyễn Ngọc Minh*, Nguyễn Thị Minh Tâm*, Hồ Huỳnh Thùy Dương*, Trần Anh Minh** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá các giá trị chẩn đoán phát hiện H. pylori của phương pháp multiplex PCR so với hai phương pháp CLO test và huyết thanh. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang trên 258 bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ. Chẩn đoán nhiễm H. pylori bằng ba phương pháp: huyết thanh (FirstSignTM, Unimed, USA), CLO test và multiplex PCR. Quản lý số liệu và phân tích kết quả bằng phần mềm SPSS (phiên bản 10.0, SPSS Inc, Chicago, Ill). Sử dụng chỉ số Kappa (κ) để đánh giá sự tương hợp của các phương pháp chẩn đốn với khoảng tin cậy 95%. Các thơng số chẩn đốn được xác định gồm độ nhạy, độ đặc hiệu, chỉ số chẩn đốn dương/âm tính, tỉ số âm/dương tính khả dĩ. Kết quả: Kết quả chẩn đốn giữa multiplex PCR và huyết thanh phù hợp ở 93,03% (240/258) với κ = 0,847 ± 0,035. Kết quả chẩn đốn giữa multiplex PCR và CLO test phù hợp ở 52,71% (136/258) với κ = 0,215 ± 0,032. Độ nhạy của PCR so với huyết thanh và CLO test lần lượt là 96,95% và 100%, độ đặc hiệu là 86,17% và 41,35%. Giá trị chẩn đốn dương tính là 94,24% và 79,91%. Giá trị chẩn đốn âm tính là 92,37% và 100%. Tỷ số dương tính khả dĩ là 7,01 và 1,70 và tỉ số âm tính khả dĩ là 0,04 và 0,00. Kết luận: Kết quả xét nghiệm phát hiện H. pylori phụ thuộc vào phương pháp pháp sử dụng và người thực hiện. Để xác định chính xác sự hiện diện của H. pylori, đề nghị sử dụng kết quả xét nghiệm của ít nhất hai phương pháp trong trường hợp nghi ngờ có hoặc khơng nhiễm vi khuẩn H. pylori. Trong nghiên cứu này, PCR và huyết thanh chẩn đốn cho kết quả tương đồng ở 93,03% các trường hợp, CLO test có tỷ lệ âm giả cao nên cần phải được đánh giá lại. Từ khóa: H. pylori, multiplex PCR, CLO test, huyết thanh học. ABSTRACT HELICOBACTER PYLORI PREDICTIVE VALUES BY MULTIPLEX PCR COMPARING WITH CLO TES AND SEROLOGY Tran Thien Trung, Nguyen Tuan Anh, Quach Huu Loc, Tran Thien Khiem, Tran Ai Anh, Nguyen Ngoc Minh, Nguyen Thi Minh Tam, Ho Huynh Thuy Duong, Tran Anh Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 4 ‐ 10 Purpose: To evaluate predictive values in detection H. pylori by multiplex PCR, CLO test and serology. Methods: A cross‐sectional study was conducted in 258 patients before eradication H. pylori status was determined by three methods: serology (First SignTM, Unimed, USA), CLO test and multiplex PCR. Data were stored and analyzed by SPSS software (version 10.0, SPSS Inc, Chicago, Ill). Kappa (κ) value was used to assess the agreements among the three tests with the confident intervals at 95%. Predictive values were determined including sensitivity, specificity, po với huyết thanh lần lượt là 96,95% (95% CI: 93,02% ‐ 98,99%) và 86,17% (95% CI: 77,51% ‐ 92,42%). Giá trị chẩn đốn dương/âm tính là 94,24% (95% CI: 90,76% ‐ 97,72%) và 92,37% (95% CI: 89,74% ‐ 95,00%). Tỷ số dương/âm tính khả dĩ là 7,01 (95% CI: 4,23 – 11,62) và 0,04 (95% CI: 0,001 – 0,08). Tương tự, độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR so với CLO test lần lượt là 100% (95% CI: 92,82% ‐ 100%) và 41,35% (95% CI: 34,58% ‐ Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 48,36%). Giá trị chẩn đốn dương/âm tính là 79,91% (95% CI: 73,97% ‐ 85,90%) và 100%. Tỉ số dương/âm tính khả dĩ là 1,70 (95% CI: 1,52 – 1,91) và 0,00. BÀN LUẬN Mỗi một phương pháp chẩn đốn có ưu và nhược điểm riêng. Cho đến nay, chưa có một phương pháp chẩn đốn nào được xem là tiêu chuẩn vàng(4), với độ tin cậy tuyệt đối nhằm xác định chắc chắn tình trạng nhiễm H. pylori. Đa số các nghiên cứu sau khi được tiến hành xong đều kết luận rằng cần phải phối hợp ít nhất 2 phương pháp chẩn đốn để xác định chính xác sự hiện diện của H. pylori(13,22). Theo chúng tơi, hai phương pháp nên khác nhau về nguyên lý phát hiện, như dựa trên hoạt tính enzyme urease (CLO test, nghiệm pháp thở), DNA (PCR), kháng ngun (thử phân), kháng thể (ELISA), hình thái (mơ bệnh học) của vi khuẩn để hạn chế tối thiểu các yếu tố gây nhiễu, ảnh hưởng đến kết quả chẩn đốn. Trong nghiên cứu, chúng tơi sử dụng ba phương pháp phát hiện H. pylori khác nhau về ngun lý với mục đích trên. CLO test phát hiện H. pylori dựa vào hoạt tính enzyme urease do vi khuẩn sinh ra, huyết thanh phát hiện H. pylori dựa vào kháng thể kháng H. pylori do cơ thể tạo ra, và hệ thống multiplex PCR phát hiện H. pylori dựa trên vật liệu di truyền. Kết quả tương hợp và ý nghĩa chẩn đốn của các phương pháp. Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy, khi kết hợp kết quả thử nghiệm của ít nhất hai trong ba thử nghiệm (huyết thanh chẩn đốn, PCR và CLO test) dương tính thì kết quả được coi là dương tính với H. pylori, cho thấy sự tương đồng tốt (κ = 0,847; n = 258) giữa huyết thanh chẩn đoán và multiplex PCR trong 93,03% (240/258) các trường hợp. Như vậy, khi kết hợp hai xét nghiệm này giúp chẩn đốn chính xác tình trạng bệnh nhân đang nhiễm H. pylori và kết quả cho thấy cơ thể đã tạo ra kháng thể kháng H. pylori và có sự hiện diện tại chỗ của H. Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học pylori trong dạ dày người bệnh. Mặc dù huyết thanh chẩn đốn khơng phản ánh tình trạng nhiễm hiện tại của bệnh nhân, vì kháng thể kháng H. pylori có thể tồn tại nhiều năm trong cơ thể người bệnh sau khi đã tiệt trừ thành cơng(6). Khi kết hợp với thử nghiệm PCR, nếu kết quả dương tính thì vẫn còn vi khuẩn trong dạ dày và cần thiết chỉ định điều trị H. pylori(1). Trong khi đó, khi so sánh giữa kết quả chẩn đoán của multiplex PCR và CLO test cho thấy sự tương hợp kém (κ = 0.215; n = 258) trong 52,71% (136/258) trường hợp. Kết quả này chủ yếu là do tỷ lệ âm tính cao của CLO test, nhưng ngược lại với tỷ lệ PCR dương tính cao (122/258). Tất cả các trường hợp này đều có kết quả huyết thanh dương tính. Qua kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy cần và nên xem xét lại cách thức để tăng độ nhạy của thử nghiệm CLO test trong chẩn đốn H. pylori, ngồi các trường hợp CLO test dương tính ngay sau 5‐10 phút thì kết quả đọc phải ít nhất từ 3 giờ cho đến 24 giờ sau khi tiến hành thử nghiệm. Sự kết hợp giữa PCR và CLO‐test trong chẩn đốn H. pylori có thuận lợi là dựa trên bản chất đặc trưng của từng phương pháp. Phương pháp PCR phát hiện H. pylori dựa trên vật liệu di truyền trong khi CLO test phát hiện H. pylori dựa vào hoạt tính enzyme urease sinh ra do vi khuẩn. Vì vậy, khi cả hai thử nghiệm đều dương tính, điều đó xác định chắc chắn có sự hiện diện của vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm và vi khuẩn này đang ở trạng thái hoạt động. Kết quả của cả hai thử nghiệm dương tính sẽ có ý nghĩa chẩn đốn chắc chắn so với ni cấy vi khuẩn, vì ni cấy ít khi được áp dụng thường qui trong thực hành chẩn đốn và điều trị(21). Liên quan đến một số kết quả CLO test và huyết thanh âm tính nhưng PCR dương tính (khơng phân tích thống kê) trong nghiên cứu của chúng tơi, có thể được giải thích là do (1) độ nhạy của CLO test khơng đạt đối với những mẫu có mật độ H. pylori thấp và có thể do thời gian đọc kết quả khoảng 3g chưa đủ; (2) bệnh nhân nhiễm mới, cơ thể chưa đủ thời gian tạo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 kháng thể; (3) có khả năng đột biến trên những gen kháng ngun (HP1125) đặc trưng của H. pylori ở người Việt Nam, không được phát hiện từ các kit ELISA hiện đang có trên thị trường, chủ yếu để phát hiện các chủng H. pylori của các khu vực khác trên thế giới. Vì vậy các kit huyết thanh trước khi đưa vào sử dụng nên được đánh giá cẩn thận trên từng quần thể người đặc trưng (5); (4) PCR dương tính giả, khả năng (4) này đã được chúng tơi loại bỏ, dựa trên độ sáng và sự xuất hiện đầy đủ của các vạch sản phẩm PCR đặc trưng của H. pylori trong phản ứng multiplex PCR. Vì kết quả PCR và huyết thanh chẩn đốn có độ tương hợp cao, tốt hơn so với PCR và CLO test, cho thấy các thơng số chẩn đốn của nhóm này phản ánh chính xác tỷ lệ nhiễm H. pylori trong quần thể khảo sát. Liên quan đến sự khác nhau giữa kết quả PCR và chẩn đoán huyết thanh. Qua nghiên cứu, chúng tơi có 5,03% (13/258) có thể là các trường hợp mới nhiễm H. pylori, cơ thể chưa tạo được kháng thể trong chẩn đoán huyết thanh, nhưng PCR cho kết quả dương tính. Nhiễm H. pylori nhưng đã điều trị khỏi 1,9% (5/258) trường hợp và kết quả PCR âm tính, huyết thanh dương tính. Trường hợp chưa nhiễm H. pylori 31,39% (81/258), PCR và huyết thanh đều âm tính. Ngược lại, 61,63% (159/258) nhiễm H. pylori, cả hai thử nghiệm PCR và huyết thanh đều dương tính Tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tơi gần tương đương với tỷ lệ lưu hành H. pylori ở Việt Nam khoảng 70%(9,18). Ý nghĩa của hệ số tương hợp Kappa và các thơng số chẩn đốn Trong nghiên cứu của chúng tơi, độ nhạy của phương pháp PCR so với huyết thanh chẩn đốn, cho biết khả năng phát hiện 96,95% trong số những người thực sự có H. pylori dương tính. Độ đặc hiệu của PCR cho thấy có khả năng phát hiện được 86,17% trong số những người thực sự âm tính với H. pylori. Giá trị chẩn đốn dương tính cho biết nếu kết quả xét nghiệm multiplex PCR dương tính thì xác suất bệnh nhân bị nhiễm H. pylori là 94,24%. Ngược lại, giá trị chẩn đốn 10 âm tính cho biết nếu kết quả xét nghiệm multiplex PCR âm tính thì xác suất bệnh nhân khơng bị nhiễm là 92,37%. Tỷ số dương tính khả dĩ 7,01 cho thấy nếu kết quả xét nghiệm là dương tính thì khả năng bệnh nhân nhiễm H. pylori cao hơn dương tính giả khoảng 7 lần. KẾT LUẬN Kết quả của các thử nghiệm phát hiện H. pylori phụ thuộc vào phương pháp pháp sử dụng và sự tuân thủ qui trình thực hiện. Để chẩn đốn chính xác sự hiện diện của vi khuẩn H. pylori, nên và cần thiết sử dụng ít nhất hai phương pháp trong trường hợp nghi ngờ nhiễm hoặc khơng nhiễm H. pylori. Trong nghiên cứu của chúng tơi, thử nghiệm PCR và huyết thanh chẩn đốn cho kết quả tương hợp tốt. Thử nghiệm CLO test có tỷ lệ âm tính giả cao nên cần được xem xét và đánh giá lại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Barker N, Bartfeld S, and Clevers H (2010). Tissue‐resident adult stem cell populations of rapidly self‐renewing organs. Cell Stem Cell, 7(6): 656‐670. Bashir MS, et al (1994). In situ hybridisation for the identification of Helicobacter pylori in paraffin wax embedded tissue. J Clin Pathol, 47(9): 862‐864. Bayerdorffer E, et al (1995). Regression of primary gastric lymphoma of mucosa‐associated lymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection. MALT Lymphoma Study Group. Lancet, 345(8965): 1591‐1594. Chey WD, Wong BC (2007). American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol, 102(8): 1808‐ 25. Cirak MY, Akyon Y, and Megraud F (2007). Diagnosis of Helicobacter pylori. Helicobacter, 12 Suppl 1: 4‐9. Cutler AF, Prasad VM (1996). Long‐term follow‐up of Helicobacter pylori serology after successful eradication. Am J Gastroenterol, 91(1): 85‐88. El‐Zimaity HM (2000). Accurate diagnosis of Helicobacter pylori with biopsy. Gastroenterol Clin North Am, 29(4): 863‐ 869. De Francesco V, et al (2006). Primary clarithromycin resistance in Italy assessed on Helicobacter pylori DNA sequences by TaqMan real‐time polymerase chain reaction. Aliment Pharmacol Ther, 23(3): 429‐435. Fock KM, Ang TL (2010). Epidemiology of Helicobacter pylori infection and gastric cancer in Asia. J Gastroenterol Hepatol, 25(3): 479‐486. Gatta L, et al (2006). Accuracy of breath tests using low doses of 13C‐urea to diagnose Helicobacter pylori infection: a randomised controlled trial. Gut, 55(4): 457‐462. Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 11 12 13 14 15 16 17 Gisbert JP, Abraira V (2006). Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta‐analysis. Am J Gastroenterol, 101(4): 848‐863. Ho B, Marshall BJ (2000). Accurate diagnosis of Helicobacter pylori. Serologic testing. Gastroenterol Clin North Am, 29(4): 853‐862. Krogfelt KA, Lehours P, Megraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori Infection. Helicobacter 2005, 10 Suppl 1: 5‐13. Landis JR, Koch GG (1977). An application of hierarchical kappa‐type statistics in the assessment of majority agreement among multiple observers. Biometrics, 33(2): 363‐374. Makristathis A, et al (2004). Diagnosis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter, 9 Suppl 1: 7‐14. Malfertheiner P, et al (2002). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection‐the Maastricht 2‐ 2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther, 16(2): 167‐ 180. Midolo P, Marshall BJ (2000). Accurate diagnosis of Helicobacter pylori. Urease tests. Gastroenterol Clin North Am, 29(4): 871‐8. 18 19 20 21 22 23 Nghiên cứu Y học Nguyen TL, et al (2010). Helicobacter pylori infection and gastroduodenal diseases in Vietnam: a cross‐sectional, hospital‐based study. BMC Gastroenterol, 10: 114. Perez‐Perez GI (2000). Accurate diagnosis of Helicobacter pylori. Culture, including transport. Gastroenterol Clin North Am, 29(4): 879‐884. Rimbara E, et al (2005). Development of a highly sensitive method for detection of clarithromycin‐resistant Helicobacter pylori from human feces. Curr Microbiol, 51(1): 1‐5. Smith SI, et al (2011). Helicobacter pylori infection in patients presenting with gastroduodenal symptons in Nigeria. Int J Mol Epidemiol Genet, 2(2): 178‐184. Trần Thiện Trung (2008). Bệnh dạ dày‐tá tràng và nhiễm Helicobacter pylori. Nhà xuất bản Y học. Zsikla V, et al (2006). Increased rate of Helicobacter pylori infection detected by PCR in biopsies with chronic gastritis. Am J Surg Pathol, 30(2): 242‐8. Ngày nhận bài Ngày phản biện nhận xét bài báo Ngày bài báo được đăng: 27/7/2013. 04/9/2013. 18/10/2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 11 ... khi tiến hành thử nghiệm. Sự kết hợp giữa PCR và CLO test trong chẩn đốn H. pylori có thuận lợi là dựa trên bản chất đặc trưng của từng phương pháp. Phương pháp PCR phát hiện H. pylori dựa trên vật liệu di truyền trong khi CLO ... tính với H. pylori. Giá trị chẩn đốn dương tính cho biết nếu kết quả xét nghiệm multiplex PCR dương tính thì xác suất bệnh nhân bị nhiễm H. pylori là 94,24%. Ngược lại, giá trị chẩn đốn ... dương tính thì vẫn còn vi khuẩn trong dạ dày và cần thiết chỉ định điều trị H. pylori( 1). Trong khi đó, khi so sánh giữa kết quả chẩn đốn của multiplex PCR và CLO test cho thấy sự tương hợp