Bạo lực đối với phụ nữ là một vấn đề sức khỏe y tế công cộng mang tính toàn cầu. Trong đó, chồng là đối tượng chính gây nên bạo lực đối với phụ nữ [1],[2]. Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bạo lực do chồng đối với phụ nữ bao gồm: bạo lực tinh thần, bạo lực thể xác và bạo lực tình dục. Theo một báo cáo gần đây của WHO, 35% phụ nữ bị bạo lực do chồng trong cuộc đời bao gồm bạo lực thể xác và tình dục [3]. Thai phụ là đối tượng đặc biệt dễ bị tổn thương với tỷ lệ bị bạo lực dao động từ 2% đến 57% tùy thuộc vào mỗi quốc gia [4],[5]. Phụ nữ khi mang thai phải chịu bạo lực sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đối với sức khỏe của họ và thai nhi, họ có nguy cơ trầm cảm, sẩy thai, thai chết lưu, sinh non, sinh nhẹ cân thậm chí trong một số trường hợp nặng còn có nguy cơ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh [1],[6]. Một số nghiên cứu đã tìm ra một số yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ bạo lực đối với thai phụ bao gồm: thai phụ trẻ tuổi [7],[8],[9],[10]; thai phụ có trình độc học vấn thấp[7], [10],[11]; thai phụ thất nghiệp [7],[9],[10],[12] hoặc sống trong các hộ gia đình có thu nhập thấp hay sống tại các vùng nông thôn [7],[12]. Một số yếu tố nguy cơ từ phía chồng cũng được tìm ra như: chồng trẻ tuổi, trình độc học vấn thấp, thất nghiệp, nghiện rượu [7],[8],[10],[11]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra những phụ nữ được hỗ trợ từ phía gia đình, bạn bè hoặc các tổ chức xã hội có thể làm giảm nguy cơ bị bạo lực trong quá trình mang thai [13],[14]. Theo WHO, sinh non được định nghĩa khi trẻ được sinh sau 22 tuần và trước 37 tuần thai; sinh nhẹ cân được định nghĩa là cân nặng khi sinh của trẻ nhỏ hơn 2500g [15]. Đây được xem là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh và ảnh hưởng lớn đến sự phát triển sau này của trẻ [15],[16]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã tìm hiểu mối liên quan giữa bạo lực đối với thai phụ và sức khỏe của trẻ sơ sinh. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang hoặc bệnh chứng sử dụng phương pháp thu thập số liệu dựa vào bệnh viện và được thực hiện tại Châu Phi hoặc Châu Mỹ. Các nghiên cứu này gợi ý cần có một thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc với cỡ mẫu lớn được thực hiện tại cộng đồng, kết hợp cả phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính nhằm xem xét đến mối liên quan giữa các loại bạo lực trong quá trình mang thai và sức khỏe của thai phụ cũng như nguy cơ sinh non/sinh nhẹ cân [12],[17],[18],[19]. Tại Việt Nam 63.000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong mỗi năm và gần 50% trong số đó là tử vong sơ sinh. Trong đó, 50% nguyên nhân tử vong sơ sinh được biết đến là sinh non/sinh nhẹ cân và các biến chứng của sinh non/sinh nhẹ cân [20]. Nghiên cứu quốc gia về bạo lực đối với phụ nữ tại Việt Nam năm 2010 cũng chỉ ra rằng 58% phụ nữ phải chịu một loại bạo lực trong đời (bạo lực tinh thần: 54%; thể xác: 32%; tình dục: 10%) [21]. Việt Nam cũng đã thông qua Luật Phòng, chống bạo lực trong gia đình vào năm 2007 và Chính phủ cũng thông qua chiến lược quốc gia về phòng chống bạo lực gia đình giai đoạn 2015-2020. Tuy nhiên thực trạng việc thực hiện chiến lược quốc gia về phòng chống bạo lực gia đình còn nhiều hạn chế. Chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản hiểu rõ sức khỏe của thai phụ ảnh hưởng đến sức khỏe của thai nhi, tuy nhiên vai trò của bạo lực ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe của thai phụ và thai nhi còn chưa được biết đến. Nhưng thai phụ bị bao lực đang chăm sóc bản thân và chăm sóc tiền sản như thế nào, họ tìm kiếm sự hỗ trợ và thực trạng hỗ trợ từ phía cộng đồng vẫn còn là câu hỏi đối với những nhà quản lý chính sách. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu. Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định tỷ lệ thai phụ bị bạo lực (tinh thần/thể xác/tình dục) do chồng và một số yếu tố kinh tế văn hóa xã hội liên quan trên thai phụ tại huyện Đông Anh, Hà Nội năm 2014-2015. 2. Xác định mối liên quan giữa bạo lực do chồng với sức khỏe của thai phụ và nguy cơ sinh non/sinh nhẹ cân ở những thai phụ này. 3. Mô tả hành vi tìm kiếm sự hỗ trợ và thực trạng hỗ trợ đối với những thai phụ bị bạo lực do chồng nói trên.
ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM NGỌC DOANH NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG CLARITHROMYCIN CỦA HELICOBACTER PYLORI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PCR-RFLP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP CẢI TIẾN RA-RLT Ở BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 972 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - NĂM 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Việc xác nhận Helicobacter pylori (H pylori) nguyên nhân bệnh loét dày tá tràng tạo thay đổi lớn [150] Từ bệnh cho rối loạn tâm thể, viêm dày loét dày tá tràng xác định bệnh nhiễm trùng chữa kháng sinh, trở ngại đề kháng kháng sinh ngày gia tăng [97], [150] Hơn nữa, tổ chức nghiên cứu ung thư giới xếp vi khuẩn H pylori vào tác nhân gây ung thư nhóm I từ năm 1994 Tiệt trừ H pylori có ý nghĩa vơ quan trọng việc phòng điều trị bệnh loét dày tá tràng ung thư dày [103] Điều trị tiệt trừ H pylori phổ biến phác đồ thuốc chuẩn [143] Tuy nhiên hiệu phác đồ ngày giảm vi khuẩn đề kháng với kháng sinh [74] Tình hình đề kháng kháng sinh H pylori ngày gia tăng toàn giới, đặc biệt clarithromycin, kháng sinh chủ lực điều trị tiệt trừ H pylori [152], [154] Chẩn đốn sớm đề kháng kháng sinh giảm nguy thất bại điều trị [250] Hơn tỷ lệ đề kháng clarithomycin địa phương có ý nghĩa quan trọng việc chọn lựa phác đồ điều trị H pylori Trên invitro phát đề kháng kháng sinh H pylori thực cách xác định đề kháng kiểu hình hay đề kháng kiểu gen vi khuẩn [233] Phát đề kháng kiểu hình cần phải ni cấy vi khuẩn Việc ni cấy H pylori khó thực thường quy lâm sàng vi khuẩn phát triển chậm yêu cầu điều kiện môi trường nghiêm ngặt [233] Hơn nữa, chế đề kháng kháng sinh vi khuẩn chủ yếu đột biến gen nên phương pháp xác định kiểu gen thay thích hợp [167] Xác định kiểu gen đề kháng kháng sinh chủ yếu phương pháp sinh học phân tử Có nhiều phương pháp sinh học phân tử phát đề kháng kháng sinh H pylori, PCR-RFLP (polymerase chain reaction- restriction fragment length polymophism, phản ứng khuếch đại chuỗi gen- đa hình chiều dài cắt đoạn hạn chế) điển hình áp dụng nhiều nghiên cứu giới Tại Việt Nam, phương pháp PCR-RFLP áp dụng Trường Đại học Y Dược Huế có kết bước đầu khả quan [29] Áp dụng phương pháp phân tử PCR-RFLP để phát đề kháng clarithromycin nhằm phục vụ cho nghiên cứu điều trị nhu cầu cần thiết qua đánh giá tình hình đề kháng clarithromycin địa phương góp phần cho việc chọn lựa phác đồ theo kinh nghiệm điều trị H pylori Ngồi việc chẩn đốn sớm đề kháng kháng sinh, để khắc phục tình trạng phác đồ thuốc chuẩn ngày hiệu quả, việc áp dụng nhiều phác đồ khác nghiên cứu [252] Trong phác đồ nối tiếp đời tỏ có hiệu cao nghiên cứu nhiều [85] Tuy nhiên sau nhận phác đồ nối tiếp có số điểm hạn chế [136], [261] Người ta đưa cải tiến phác đồ nối tiếp [252] Những nghiên cứu áp dụng phác đồ nối tiếp cải tiến cho thấy kết cao khắc phục số điểm hạn chế phác đồ nối tiếp ban đầ [99], [262] Phác đồ nối tiếp cải tiến có levofloxacin phác đồ nghiên cứu cho thấy có kết cao, dung nạp tốt [180], [189] Phác đồ nối tiếp RA-RLT (5 ngày đầu dùng rabeprazol amoxicillin, ngày dùng rabeprazol, levofloxacin tinidazol) phác đồ nối tiếp cải tiến có levofloxacin Ở nước ngồi có số nghiên cứu áp dụng phác đồ cho kết khả quan [77], [189] Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu phác đồ nối tiếp cải tiến Chúng tơi tìm thấy nghiên cứu áp dụng phác đồ nối tiếp RA-RLT [20] Xuất phát từ nhu cầu khảo sát tình hình đề kháng clarithromycin địa phương nhằm lựa chọn phác đồ điều trị lần đầu theo khuyến cáo đồng thuận Maastricht V [142] áp dụng phương pháp phát đề kháng mới, đồng thời đánh giá hiệu phác đồ phác đồ nối tiếp cải tiến có levofloxacin RA-RLT thực hành lâm sàng trước tình hình đề kháng sinh gia tăng nhanh toàn giới, tiến hành đề tài ―Nghiên cứu tỷ lệ kháng clarithromycin H pylori phương pháp PCR- RFLP kết điều trị phác đồ nối tiếp cải tiến RA-RLT bệnh nhân viêm dày mạn‖ Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ đột biến gen đề kháng clarithromycin H pylori phương pháp PCR-RFLP bệnh nhân viêm dày mạn có H pylori (+) Quảng Ngãi Đánh giá kết tiệt trừ H pylori bệnh nhân viêm dày mạn nói chung nhóm có đột biến gen đề kháng clarithromycin phác đồ nối tiếp cải tiến RA-RLT 10 ngày CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Helicobacter pylori 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.1.1 Tỷ lệ mắc Nhiễm H pylori nhiễm trùng phổ biến toàn giới, khoảng 50% dân số giới bị nhiễm [23].Tỷ lệ nhiễm khác nước nước, tỷ lệ nhiễm cao người có điều kiện kinh tế xã hội thấp [157] Tỷ lệ nhiễm cộng đồng số nước có xu hướng giảm cải thiện điều kiện kinh tế xã hội điều trị tiệt trừ H pylori, chủ yếu nước phát triển [75] Ở nước phát triển, tỷ lệ nhiễm < 40%, nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ nhiễm khác nhóm sắc tộc, quần thể, lứa tuổi [174] Tỷ lệ nhiễm Hoa Kỳ 7,5% (2010) [208], Úc 15,1% (2008) [160], [208] Tại Đức, (2003) tỷ lệ nhiễm người Đức sống Đức 13,1%, người Thổ Nhĩ Kỳ sống Đức 30,4% [179] Tỷ lệ nhiễm cộng đồng số nước phát triển, có xu hướng giảm Xu hướng giảm kinh tế phát triển nhanh, điều kiện vệ sinh cải thiện, sử dụng kháng sinh thuốc ức chế bơm proton rộng rãi [125] Tại Nhật Bản tỷ lệ nhiễm năm 1974, 1984 1994 72,7%, 54,6% 39,3% [81] Nghiên cứu Shiota S cs cho thấy tỷ lệ nhiễm Nhật Bản giảm theo thời gian lứa tuổi (biểu đồ 1.1) [203] Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ nhiễm H pylori giảm dần nhật (Nguồn: Shiota S., Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2013) [203] Ở nước phát triển, tỷ lệ nhiễm trung bình 80-90%, nghiên cứu có xu hướng phân tích điều kiện kinh tế xã hội có liên quan đến nhiễm H pylori [174] Trung Quốc (2010) tỷ lệ nhiễm 73%, Thái Lan (2015) 40-50% [123], [230] Tại Việt Nam, phân tích tổng hợp gồm 184 nghiên cứu tỷ lệ nhiễm H pylori nhiều nơi giới ước đoán tỷ lệ nhiễm dân số khoảng 70,3% [96] Theo Tạ Long tỷ lệ nhiễm H pylori cao dân số, khoảng 70% miền Bắc 50% miền Nam [130] Nguyễn Lâm Tùng cs nghiên cứu mẫu 270 bệnh nhân nội soi hai trung tâm nội soi lớn Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh, kết tỷ lệ H pylori dương tính 65,6% [166] 1.1.1.2 Tỷ lệ mắc Tỷ lệ mắc người lớn thấp trẻ em Parsonnet J cs nghiên cứu mẫu 341 người gồm nhà dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc 0,49%/năm [173] Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ mắc trung bình người lớn 2,4%/năm [55] Nghiên cứu Muhsen cs (2010) tỷ lệ mắc trẻ em hàng năm 5% [162] 1.1.1.3 Nguồn lây Cho đến nguồn lây H pylori bàn luận Một số nghiên cứu cho động vật nguồn lây, số khác cho nước nguồn lây Tuy nhiên, theo Lehour cs người nguồn lây [117] Bằng chứng tỷ lệ nhiễm H pylori tăng đối tượng sống gần gũi số quần thể [110] Việc lây truyền H pylori chủ yếu xảy gia đình Nguy tương đối đứa trẻ bị nhiễm H pylori lớn khoảng lần người mẹ bị nhiễm lớn khoảng lần người cha bị nhiễm [174] Một số nghiên cứu chúng minh lây truyền từ mẹ sang [113], [140] Số thành viên gia đình nhiều dễ lây bệnh [90] Có mối liên quan tình trạng nhiễm người với tình trạng nhiễm vợ chồng họ, nguy lây nhiễm ngày tăng với số năm mà vợ chồng chung sống với [52] Mặc dù phần lớn nghiên cứu ủng hộ quan điểm lây truyền H pylori xảy gia đình, số nước nguồn gốc nhiễm H pylori nằm bên ngồi gia đình [195] 1.1.1.4 Đường lây Đường lây truyền vi khuẩn chưa rõ ràng Lây truyền người với đường chính, lây truyền qua môi trường nước uống bị nhiễm khuẩn xảy [75] †Đường truyền dày- miệng Sự diện H pylori dịch dày lên đến 58 % số bệnh nhân nhiễm H pylori làm tăng khả cho dịch dày trào ngược phương tiện mang vi khuẩn truyền bệnh Theo Axon A T., đường truyền dày miệng đường truyền quan trọng trẻ em [41] Chất nôn phương tiện truyền bệnh quan trọng [118] †Đường truyền miệng -miệng Sự diện H pylori khoang miệng chứng gián tiếp ủng hộ đường truyền miệng - miệng Krajden cs phân lập H pylori từ mảng bám 29 bệnh nhân sinh thiết dày dương tính với H pylori So sánh H pylori chủng phân lập từ dày chủng phân lập từ mảng bám bệnh nhân cho thấy chủng phân lập từ mảng bám phân biệt với mẫu phân lập từ dày [201] Vi khuẩn khoang miệng lây nhiễm gây tái nhiễm dày [183] † Đường truyền phân-miệng Mặc dù có số chứng H pylori qua ruột, nhiên vi khuẩn khó thích ứng với mơi trường chúng nhạy cảm với tác động dịch mật, tồn vi khuẩn H pylori sau qua đường ruột khó xảy [70] Nhiều nỗ lực ni cấy H pylori từ phân phần lớn không thành công Một số nghiên cứu phân lập H pylori phân [126], [224] Tuy nhiên chứng xác nhận vi khuẩn H pylori phân nghiên cứu khơng có [115] Mặc dù phát DNA H pylori phân thêm vào chứng đường lây truyền phân-miệng, cần lưu ý việc tìm thấy DNA H pylori khơng thiết có nghĩa H pylori có mặt phân [121], [164] 1.1.1.5 Các yếu tố nguy Tỷ lệ nhiễm H pylori có liên quan nghịch với tầng lớp xã hội cá nhân thời thơ ấu Tỷ lệ nhiễm tầng lớp xã hội thấp (85%) cao nhiều so với tầng lớp xã hội cao (11%) [137] Điều kiện vệ sinh môi trường tăng tỷ lệ nhiễm H pylori [88] Mật độ dân số,việc dùng chung giường thời thơ ấu, trình độ học vấn yếu tố có liên quan với nhiễm H ylori [151], [220] Ảnh hưởng điều kiện sống nhiễm H pylori thể rõ nước có điều kiện kinh tế xã hội cải thiện đáng kể vài thập kỷ qua Tại Nhật Bản giảm tỉ lệ nhiễm H pylori đối tượng 40 tuổi cải thiện kinh tế Nhật Bản [139] Tỷ lệ nhiễm Hàn Quốc giảm nhờ cải thiện nhiều mức sống [138] 1.1.2 Cơ chế gây bệnh H pylori H pylori gây viêm kéo dài dày người, có số người nhiễm vi khuẩn phát triển bệnh loét dày tá tràng ung thư dày [102] Hậu lâm sàng nhiễm H pylori tương tác lâu dài vi khuẩn ký chủ đặc điểm môi trường [44], [94] 1.1.2.1 Các yếu tố vi khuẩn † Vai trò tiêm mao H pylori có - tiêm mao Cấu trúc tiêm mao gồm có vỏ ngồi liên tục với màng tế bào vi khuẩn Bên lỗ dài cấu tạo nhiều thành phần Các tiêm mao có vai trò quan trọng việc xâm nhập vi khuẩn vào tế bào ký chủ Phương thức xâm nhập di chuyển hóa hướng động hướng tế bào niêm mạc dày [209] † Vai trò yếu tố độc lực H pylori †† Protein CagA Có chủng H.pylori có độc lực cao chủng khác trình thay đổi hình thái, tạo khơng bào thối hóa invitro [119] Ở chủng có độc lực cao có diện loại protein đặt tên CagA Protein CagA loại protein có tính kháng ngun cao mã hóa gen cagA [61] Gen chiếm khoảng 50% đến 70% chủng vi khuẩn H pylorivà điểm cho tiểu đảo sinh bệnh (PAI, pathogenicity island) [61], [62] Chủng mang tiểu đảo sinh bệnh cag gọi + + chủng CagA Ở nước phương Tây, bệnh nhân nhiễm chủng CagA có đáp ứng viêm mạnh nhiều nguy loét dày tá tràng ung thư dày hơn, điều khác với nước Châu Á [115], [237] Mười tám protein đảo sinh bệnh cag mã hóa đóng vai trò bơm tiêm, bơmCagA, peptidoglycan, yếu tố vi khuẩn vào tế bào niêm mạc dày ký chủ [161] Khi bơm vào bên tế bào, protein CagA phosphoryl hóa vị trí tyrosine [210] Sau CagA phosphoryl hóa tương tác với loạt phân tử tín hiệu ký chủ làm thay đổi hình thái tế bào niêm mạc [165] Tại Việt Nam, Lê Văn Nho cs nghiên cứu 60 bệnh nhân loét tá tràng nhiễm H pylori, tỷ lệ CagA (+) 80% Tỷ lệ cho thấy H pylori có CagA (+) cao bệnh nhân loét tá tràng [23] †† Độc tố không bào VacA Khoảng 50% chủng H pylori tiết VacA, protein 95 kDa có tính miễn dịch cao gây độc khơng bào mạnh biểu mô tế bào invitro [219] Protein VacA đóng vai trò quan trọng sinh bệnh học loét dày ung thư dày [244] Có khơng đồng chuỗi ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM NGỌC DOANH NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG CLARITHROMYCIN CỦA HELICOBACTER PYLORI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PCR-RFLP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP CẢI TIẾN RA-RLT Ở BỆN NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 972 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS TS Trần Văn Huy HUẾ - NĂM 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Helicobacter pylori 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Cơ chế gây bệnh H pylori 1.1.3 Viêm dày mạn tiến triển H pylori 13 1.2 Đề kháng clarithromycin phát gen đề kháng PCR-RFLP 15 1.2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh H pylori 15 1.2.2 Tầm quan trọng chế đề kháng clarithromycin H pylori 17 1.2.3 Phương pháp PCR-RFLP phát đề kháng clarithromycin H pylori 19 1.2.4 Các nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin có liên quan đến đề tài luận án 23 1.3 Phác đồ nối tiếp có levofloxacin điều trị H pylori 27 1.3.1 Phác đồ nối tiếp 27 1.3.2 Các cải tiến phác đồ nối tiếp 33 1.3.3 Phác đồ nối tiếp cải tiến có levofloxacin 35 1.3.4 Các nghiên cứu phác đồ nối tiếp có liên quan với đề tài 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2 Cỡ mẫu 41 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 42 2.2.4 Ghi nhận liệu lâm sàng lần đầu 43 2.2.5 Thực nội soi tiêu hóa 43 2.2.6 Đánh giá mô bệnh học 47 2.2.7.Thực phát H pylori PCR phát đề kháng clarithromycin RFLP 50 2.2.8 Ghi nhận liệu đánh giá kết điều trị 54 2.3 Xử lý thống kê 55 2.4 Đạo đức nghiên cứu y học 57 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Kết nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin H pylori phương pháp PCR-RFLP 59 3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59 3.1.2 Kết xét nghiệm đột biến điểm đề kháng clarithromycin 65 3.1.3 Mối liên quan đột biến đề kháng clarithromycin với đặc điểm khác 67 3.2 Kết tiệt trừ H pylori phác đồ nối tiếp RA-RLT bệnh nhân viêm dày mạn 72 3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 72 3.2.2 Kết tiệt trừ H pylori bệnh nhân viêm dày mạn nói chung 74 3.2.3 Mối liên quan kết tiệt trừ H pylori phác đồ nối tiếp RARLT với đặc điểm khác 76 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 82 4.1 Nghiên cứu đột biến đề kháng clarithromycin phương pháp PCRRFLP 82 4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 82 4.1.2 Kết xét nghiệm đột biến đề kháng clarithromycin phương pháp PCR-RFLP 90 4.1.3 Mối liên quan đột biến với đặc điểm khác 97 4.2 Kết tiệt trừ H pylori tính an tồn phác đồ nối tiếp RA-RLT 101 4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 101 4.2.2 Kết tiệt trừ H pylori phác đồ nối tiếp RA-RLT 101 4.2.3 Mối liên quan hiệu tiệt trừ H pylori với đặc điểm khác 114 4.3 Hạn chế nghiên cứu 118 KẾT LUẬN 120 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ Đà CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC HÌNH PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Kết tiệt trừ H pylori phác đồ 29 Bảng 1.2 Tỷ lệ tiệt trừ H pylori số nghiên cứu 30 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ viêm mạn 49 Bảng 2.2 Đánh giá mức độ viêm hoạt động 49 Bảng 2.3 Đánh giá mức độ viêm teo 49 Bảng 2.4 Đánh giá mức độ nhiễm H pylori 50 Bảng 2.5 Các thành phần tham gia phản ứng PCR-RFLP 53 Bảng 3.1 Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu 59 Bảng 3.2 Phân bố tuổi trung bình theo giới tính 60 Bảng 3.3 Phân bố nhóm tuổi mẫu 60 Bảng 3.4 Phân bố theo địa dư 60 Bảng 3.5 Phân bố theo tiền sử điều trị H pylori 61 Bảng 3.6 Phân bố vị trí tổn thương nội soi 62 Bảng 3.7 Phân bố dạng viêm dày nội soi 62 Bảng 3.8 Phân bố mức độ viêm mạn vùng hang vị mô bệnh học 63 Bảng 3.9 Mức độ nhiễm H pylori 64 Bảng 3.10 Phân bố đề kháng clarithromycin theo giới tính 67 Bảng 3.11 Mối liên quan đề kháng clarithromycin với tuổi trung bình 67 Bảng 3.12 Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo nhóm tuổi 68 Bảng 3.13 Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo đặc điểm địa dư 68 Bảng 3.14 Phân bố đột biến theo mức độ viêm mạn 69 Bảng 3.15 Phân bố đột biến theo mức độ viêm hoạt động mô bệnh học70 Bảng 3.16 Phân bố đột biến theo mức độ viêm teo hang vị nội soi 70 Bảng 3.17 Phân bố đột biến theo mức độ nhiễm H pylori 71 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy đơn biến đa biến mối liên quan ảnh hưởng yếu tố lên đột biến đề kháng clarithromycin H pylori 71 Bảng 3.19 Đặc đặc điểm mẫu so sánh với mẫu mục tiêu 72 Bảng 3.20 Tỷ lệ đột biến đề kháng clarithromycin 73 Bảng 3.21 Kết tiệt trừ H pyloritheo phân tích PP 74 Bảng 3.22 Kết tiệt trừ H pylori theo phân tích ITT 74 Bảng 3.23 Kết tiệt trừ H pylori theo đột biến đề kháng clarithromycin (phân tích PP) 74 Bảng 3.24 Phân bố tiệt trừ H pylori theo đột biến đề kháng clarithromycin (phân tích ITT) 75 Bảng 3.25 Tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng phụ 75 Bảng 3.26 Mức độ tác dụng phụ 76 Bảng 3.27 Phân bố tiệt trừ H pylori theo giới tính 76 Bảng 3.28 Tuổi trung bình theo kết điều trị 77 Bảng 3.29 Phân bố kết tiệt trừ H pylori theo địa dư 77 Bảng 3.30 Phân bố kết tiệt trừ H pylori 78 theo tiền sử điều trị H pylori 78 Bảng 3.31 Phân bố kết tiệt trừ H pylori 78 theo tình trạng hút thuốc nam giới 78 Bảng 3.32 Phân bố kết tiệt trừ H.pylori 79 theo vùng tổn thương nội soi 79 Bảng 3.33 Phân bố kết tiệt trừ H pylori theo mức độ viêm mạn hang vị79 Bảng 3.34 Phân bố kết tiệt trừ H pylori theo mức độ viêm hoạt động 80 Bảng 3.35 Phân bố kết tiệt trừ H.pylori theo mức độ nhiễm H pylori 80 Bảng 3.36 Phân tích hồi quy đơn biến đa biến mối liên quan biến với kết tiệt trừ H pylori 81 Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình nghiên cứu tương tự 83 Bảng 4.2 So sánh tác dụng phụ với số nghiên cứu khác 86 Bảng 4.3 Các loại đột biến số nghiên cứu 97 Bảng 4.4 Phân bố đột biến theo nhóm tuổi chọn lọc 98 Bảng 4.5 So sánh với tác giả khác tỷ lệ tiệt trừ 105 Bảng 4.6 So sánh tác dụng phụ nghiên cứu phác đồ nối tiếp có levofloxacin 113 Bảng 4.7 So sánh đề kháng kháng sinh trước sau điều trị thất bại 115 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Minh họa yếu tố đóng góp vào bệnh sinh nhiễm H pylori 13 Hình 1.2 Hình ảnh mơ học viêm dày mạn 14 Hình 1.3 Cấu trúc phân tử clarithromycin 18 Hình 1.4 Mơ hình vùng peptidyltransferase domain V gen 23S rRNA 19 Hình 1.5 Minh họa nguyên lý phương pháp PCR 21 Hình 1.6 Phát đột biến A2142G A2143G RFLP 24 Hình 1.7 Xác định đột biến A2142G, A2143G A2142C RE 25 Hình 1.8 Phác đồ nối tiếp 28 Hình 1.9 Cấu trúc phân tử metronidazol tinidazol 36 Hình 2.1 Máy nội soi dày tá tràng Olympus CLV – 180 44 Hình 2.2 Kết xét nghiệm clotest 47 Hình 2.3 Các thiết bị sử dụng kỹ thuật PCR-RFLP 51 Hình 2.4 Minh họa sản phẩm PCR sau cắt emzym 53 Hình 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 57 Hình 3.1 Sản phẩm PCR 65 Hình 3.2 Sản phẩm PCR ủ với enzyme cắt đặc hiệu 66 Hình 3.3 Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin theo tiền sử điều trị H pylori 69 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ nhiễm H pylori giảm dần nhật Biểu đồ 1.2 Minh họa tỷ lệ đề kháng kháng sinh H pylori theo châu lục 16 Biểu đồ 3.1 Phân bố triệu chứng lâm sàng 61 Biểu đồ 3.2 Các mức độ viêm hoạt động mô bệnh học 63 Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ viêm teo hang vị mô bệnh học 64 Biểu đồ 3.4 Phân bố đột biến đề kháng clarithromycin 65 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm hút thuốc nhóm phân tích theo đề cương nghiên cứu 73 Biểu đồ 4.1 Phân bố mức độ viêm hang vị bệnh nhân có lt khơng có lt tiêu hóa 90 Biểu đồ 4.2 So sánh hiệu phác đồ nối tiếp có levofloxacin phác đồ thuốc 107 Biểu đồ 4.3 Phân tích gộp so sánh hiệu phác đồ nối tiếp có levofloxacin với phác đồ thuốc chuẩn 108 Biểu đồ 4.4 Tỷ lệ tiệt trừ H pylori theo mật độ H pylori vùng hang vị 118 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Bp : base pair CagA : cytotoxin-associated gene A (gen độc tế bào A) CI : confidence interval (khoảng tin cậy) CLA-ST : clarithromycin - sequential therapy (phác đồ nối tiếp cổ điển) CLO test : campylobacter like organism test (xét nghiệm vi khuẩn dạng caplylobacter) DEIA DNA) : DNA enzyme immunoassay (xét nghiệm miễn dịch enzyme DNA : deoxyribonucleic acid (axit deoxyribonucleic) dNTPs : desoxyribonucleotide triphosphates ELISA : enzyme linked immunosorbent assay (phương pháp hấp phụ miễn dịch liên kết enzyme) EM : extensive metabolizer (kiểu chuyển hóa mạnh) FISH : fluorescent in situ hybridization (lai huỳnh quang chỗ) FRET : fluorescence resonance energy transfer (chuyển lượng huỳnh quang cộng hưởng từ) H&E : Hematoxylin & Eosin H pylori : Helicobacter pylori IM : intermediate metabolizer (kiểu chuyển hóa trung bình) IL : interleukin ITT : intention to treat (ý định điều trị) LiPA : line probe assay (phương pháp đầu dò dạng đường) LPS : lipopolysaccaride MALT : mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (u lympho liên quan đến niêm mạc dày) MIC : minimum inhibitory concentration (nồng độ ức chế tối thiểu) OLA : oligonucleotide ligation assay (phương pháp liên kết oligonucleotie) OR : odds ratio (tỷ suất chênh) OTC : omeprazol, tetracycline clarithromycin PAI : pathogenicity island (đảo sinh bệnh) PPI : proton pump inhibitor (ức chế bơm proton) PP : per protocol (đề cương nghiên cứu) PM : poor metabolizer (kiểu chuyển hóa yếu) PCR : polymerase chain reaction (phản ứng khuếch đại chuỗi gen) QRDRS : quinilone resistance determining region (vùng xác định đề kháng Quinolone) UBT- test : urea breath test (xét nghiệm urê thở) RNA : ribonucleic acide (axit ribonucleic) TIẾNG VIỆT BMR : biểu mô ruột ĐB : đột biến EA-ELT : phác đồ nối tiếp có levofloxacin (giai đoạn đầu esomeprazol amoxicillin, giai đoạn sau esomeprazol, levofloxacin metronidazol HS : hệ số HT : hút thuốc LA-LAM : phác đồ nối tiếp, giai đoạn đầu lansoprazol amoxicillin, giai đoạn sau lansoprazol, amoxicillin metronidazol LEV-ST250 : phác đồ nối tiếp có levofloxacin 250 mg, lần/ ngày LEV-ST500 : phác đồ nối tiếp có levo 500 mg, lần/ ngày MĐ nhiễm : mức độ nhiễm NT : nối tiếp OA : omeprazol amoxicillin PĐ : phác đồ RA-RLT : phác đồ nối tiếp, giai đoạn đầu rabeprzol amocixillin amoxicillin, giai đoạn sau rabeprazol, levofloxacin tinidazol RFLP : restriction fragment length polymorphism (đa hình chiều dài đoạn cắt hạn chế) TBVM : tế bào viêm mạn TDD : tuyến dày TNDDTQ : Trào ngược dày thực quản UTDD : Ung thư dày VDD : Viêm dày VT : vi trường ... tơi tiến hành đề tài Nghiên cứu tỷ lệ kháng clarithromycin H pylori phương pháp PCR- RFLP kết điều trị phác đồ nối tiếp cải tiến RA-RLT bệnh nhân viêm dày mạn Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ. .. tinidazol) phác đồ nối tiếp cải tiến có levofloxacin Ở nước ngồi có số nghiên cứu áp dụng phác đồ cho kết khả quan [77], [189] Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu phác đồ nối tiếp cải tiến Chúng... đề kháng clarithromycin H pylori phương pháp PCR-RFLP bệnh nhân viêm dày mạn có H pylori (+) Quảng Ngãi Đánh giá kết tiệt trừ H pylori bệnh nhân viêm dày mạn nói chung nhóm có đột biến gen đề kháng