Áp dụng theo dõi nồng độ thuốc vancomycin trong điều trị lâm sàng

Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát tỉ lệ bệnh nhân đạt được liều trũng vancomycin trong phạm vi, 5-15 µg/ml, nhờ vào áp dụng theo dõi nồng độ thuốc trong điều trị lâm sàng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ÁP DỤNG THEO DÕI NỒNG ĐỘ THUỐC VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG Lê Ngọc Hùng*, LêThị Diễm Thủy**, Trần Quang Vinh*** TÓM TẮT Cơ sở: Mục tiêu nghiên cứu khảo sát tỉ lệ bệnh nhân đạt liều trũng vancomycin phạm vi, 5-15 µg/ml, nhờ vào áp dụng theo dõi nồng độ thuốc điều trị lâm sàng Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, mở, khơng nhóm chứng, áp dụng quy trình theo dõi nồng độ thuốc vancomycin điều trị 36 bệnh nhân (3 viêm phổi, 33 viêm màng não) khoa Hồi sức ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ rẫy Liều khởi đầu vancomycin cho dựa theo độ thải creatinin (ClCr), 1000 mg/12 giờ/ngày ClCr ≥ 60 ml/phút 500 mg/8 giờ/ngày ClCr < 60 ml/phút Nồng độ trũng đỉnh vancomycin đo vào 30 phút trước sau liều thứ 4th (giai đoạn ổn định dược động học) Liều điều trị tăng giảm dựa chủ yếu theo kết nồng độ trũng Bệnh nhân chỉnh liều khảo sát lại nồng độ trũng đỉnh lần giai đoạn ổn định dược động học Kết quả: Có bệnh nhân định dùng vancomycin liều thấp, 500 mg/8 giờ/ngày, ClCr< 60 ml/phút Trong bệnh nhân đạt nồng độ trũng phạm vi 5-15 µg/mL, 02 bệnh nhân chỉnh liều lần 2, đạt nồng độ trũng 4,73 18,2 µg/ml Ba mươi (30) bệnh nhân định dùng liều chuẩn khởi đầu 1000 mg/12 giờ/24 giờ, bệnh nhân sau chỉnh liều vancomycin (30%) 8/9 đạt nồng độ trũng phạm vi 5-15 µg/ml, 01 bệnh nhân có nồng độ trũng 16,3 µg/ml Tổng cộng có 34/36 (94,4%) bệnh nhân đạt hợp lý nồng độ trũng vancomycin Không ghi nhận tác dụng độc thận tất bệnh nhân Tỉ lệ điều trị thành công 6/11 (54,5%), 19/21 (90,1%) 2/4 (50%) theo thứ tự cho vancomycin đơn trị liệu, phối hợp thêm với kháng sinh kháng sinh khác Kết luận: Theo dõi nồng độ vancomycin dễ áp dụng có hiệu quả, cần áp dụng để đảm bảo đạt nồng độ thuốc cần thiết cho điều trị, ngăn ngừa phát triển kháng thuốc S aureus Từ khóa: V ancomycin, theo dõi nồng độ thuốc điều trị, nồng độ trũng, độc tính thận ABSTRACT APLICATION OF THERAPEUTIC DRUG MONITORING OF VANCOMYCIN IN CLINICAL TREATMENT Le Ngoc Hung, Le Thi Diem Thuy, Tran Quang Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No – 2011: 416 - 423 Backgrounds: The aim of this study is to investigate the percentage of patients reaching the trough concentration of vancomycin in the range, 5-15 µg/ml due to the application of therapeutic drug monitoring (TDM) in clinical treatment Methods: An open-label, non-comparative, interventional study of TDM of vancomycin was applied on 36 patients (3 with pneumonia, 33 with meningitis) in the Neurosurgical Intensive Care Department, Cho Ray Hospital The initial dose of vancomycin was given based on the clearance of creatinine (ClCr), as 1000 mg/12 hrs/day if ClCr ≥ 60 ml/min and 500 mg/8 hrs/day if ClCr < 60 ml/min The trough and peak concentrations of vancomycin were measured at 30 minutes before and after the 4th dose (steady state of pharmacokinetics) The * Khoa Sinh Hóa, bệnh viện Chợ Rẫy; ** Đơn vị Dược Lâm Sàng, bệnh viện Chợ Rẫy; *** Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS BS Lê Ngọc Hùng, ĐT: 0913-653618, Email: lengochungan@yahoo.com 416 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học treatment dose was adjusted to increase or reduce based mainly on the result of trough concentration Patients having adjusted doses will be re-evaluated on the trough and peak concentrations in 2nd time at the new steady state of pharmacokinetics Results: There were patients indicated to treat with the low vancomycin dose, 500 mg/8 hrs/day, due to ClCr< 60 ml/min In which cases had trough concentrations in range of 5-15 µg/mL, 02 cases had the 2nd adjusted dose and then had trough concentrations of 4.73 and 18.2 µg/ml Thirty (30) patients were indicated with initial standard dose 1000 mg/12 hrs/24 hrs, patients then were adjusted vancomycin dose and 8/9 reached the trough concentrations in range, 5-15 µg/ml, and 01 patient with 16.3 µg/ml Totally, there were 34/36 (94.4%) patients had the suitable trough concentrations of vancomycin No record on nephrotoxicity was noted The percentages of successful treatment were 6/11 (54.5%), 19/21 (90.1%) and 2/4 (50%) respectively to vancomycin monotherapy, in combination with one and two other antibiotics Conclusion: Therapeutic Theo dõi nồng độ vancomycin dễ áp dụng có hiệu quả, cần áp dụng để đảm bảo đạt nồng độ thuốc cần thiết cho điều trị, ngăn ngừa phát triển kháng thuốc S aureus Key words: Vancomycin, theo dõi nồng độ thuốc điều trị, nồng độ trũng, độc tính thận vancomycin đưa Geraci ĐẶT VẤN ĐỀ năm 1977, với nồng độ trũng 5-10µg/ml nồng Vancomycin kháng sinh họ glycopeptide độ đỉnh 30-40 µg/ml(7) Gần đây, theo khuyến sử dụng lâm sàng gần 50 năm cho cáo Hội Lồng Ngực Mỹ, Hội Bệnh Nhiễm điều trị dòng Staphylococcus aureus tiết Khuẫn Mỹ nồng độ trũng vancomycin cao penicillinase(18) Vancomycin hẹp hơn, 15-20 µg/mL, bệnh nhân người kháng sinh sử dụng nhiều Mỹ điều lớn bị viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm trị trường hợp nhiễm khuẩn gram- dương phổi thở máy, viêm phổi chăm sóc y nguy hiểm bao gồm S aureus kháng methicillin tế(1) Tổng quát, nồng độ trũng vancomycin (16) (MRSA) Sử dụng vancomycin lúc khuyến cáo trì 5-15µg/ml, phạm thường có số tác dụng ngoại ý, độc tính vi gặp trường hợp nồng độ đỉnh liên quan đến tốc độ truyền (hội chứng người đỏ tương ứng > 40µg/mL(15,8,6,9) - red man syndrome), độc tính thận, có Theo dõi nồng độ vancomycin điều thể độc tính tai Dựa theo nghiên cứu trị khuyến cáo bắt buộc nêu sau đó, có vẽ tính khơng tinh khiết cùa chế khuyến cáo đồng thuận năm 2009 Hội phẩm ban đầu vancomycin gây tác Dược Sĩ Hệ Thống Y Tế Mỹ, Hội Bệnh Nhiễm dụng ngoại ý này(16,17) Việc sử dụng vancomycin Khuẫn Mỹ, Hội Dược Sĩ Bệnh Nhiễm Mỹ bị giảm xuống có xuất dẫn theo dõi nồng độ trũng vancomycin phải xuất penicillins bán tổng hợp methicillin, thực vào giai đoạn ổn định lần cho oxacillin, nafcillin dẫn chất độc tính thuốc thứ 4th, nồng độ trũng khuyến cáo hơn(16,17) Tuy nhiên gia tăng mạnh nhiễm ≥ 10 µg/ml để tránh phát triển chủng vi khuẫn MRSA vào thập niên 1980 lại mang khuẩn S aureus kháng thuốc(18) vancomycin trở lại kháng sinh Tại bệnh viện Chợ Rẫy, vancomycin thuốc điều trị loại vi khuẩn thường định điều trị theo kinh Dựa nhiều nghiên cứu dược động học nghiệm có hướng dẫn kháng sinh đồ cho quần thể bệnh nhân khác nhiều trường hợp nhiễm khuẩn nặng với S aureus dạng thuốc thương mại có sẵn thị trường Theo dõi nồng độ vancomycin điều trị có giúp xây dựng nồng độ đích vancomycin thực chưa đầy đủ cách xác với đặc điểm cửa sổ Nghiên cứu nhằm khảo sát giá trị ứng điều trị hẹp Khoãng cửa sổ điều trị hẹp dụng lâm sàng theo dõi nồng độ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 417 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 vancomycin trị liệu với mục tiêu: 1) tỉ lệ trường hợp điều chỉnh nồng độ vancomycin vào cửa sổ điều trị, (2) tỉ lệ tác dụng ngoại ý suy thận gặp phải sau điều chỉnh Ngoài ghi nhận hiệu khác tỉ lệ điều trị gồm lành bịnh, tỉ lệ phải đổi phác đồ khác vancomycin, tỉ lệ tử vong Liều thuốc vancomycin cho theo ước tính để đạt nồng độ trũng khỗng 515 µg/mL sau: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cách cho thuốc: pha loãng vancomycin với dextrose 5% để đạt nồng độ mg vancomycin/ml dung dịch dextrose 5% (500 mg vancomycin pha loãng với 100 ml Dextrose 5% 1000 mg vancomycin với 200 ml Dextrose 5%) Tốc độ truyền tĩnh mạch 10 mg/phút (tương đương ml/phút, hay 40 giọt/phút) Thiết kế nghiên cứu dạng tiền cứu, can thiệp, mở, không đối chứng Đối tượng tham gia nghiên cứu Bệnh nhân nội trú điều trị khoa Hồi sức Ngoại thần Kinh, bệnh viện Chợ Rẫy có định sử dụng Vancomycin điều trị bệnh lý nhiễm trùng Thời gian sử dụng Vancomycin dự kiến ≥ ngày Các bệnh nhân có định lọc thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, phụ nữ có thai không chọn vào nghiên cứu Cở mẫu Nghiên cứu thăm dò khả áp dụng quy trình theo dõi nồng độ thuốc Vancomycin bệnh nhân nặng điều trị khoa hồi sức Dư kiến thực 30 trường hợp bệnh nhân Phương pháp thực Bệnh nhân sau có định sử dụng vancomycin từ bác sĩ điều trị thực việc sử dụng theo dõi sử dụng vancomycin sau: - Bệnh nhân đo creatinine máu đánh giá mức độ thải thận qua công thức: Nam: CrCl (ml/phút) = ((140-tuổi)(TLLT)*) ÷ ((serum creatinine) x 72) Nữ: CrCl (ml/phút) = CrCl (phái nam) x 0.85 Chú ý: Giá trị tối thiểu creatinine máu mg/dL áp dụng cho công thức nhằm tránh mức ước lượng ngưới già người suy dinh dưỡng * TLLT: trọng lượng lý tưởng 418 CrCL ≥ 60 ml/phút: 15 – 20 mg/kg /12 – liều tối đa 1000 mg/12 CrCL < 60 ml/phút: – 10 mg/kg/8 liều tối đa 500 mg/8 giờ, tổng liều tối đa 1500 mg/24 Theo dõi nồng độ vancomycin thực vào giai đoạn ổn định (steady state): Nồng độ đáy (trough level): lấy vào 30 phút trước truyền liều thứ 5th Nồng độ đỉnh (peak level): lấy vào 30 phút sau truyền xong liều thứ 5th Khi có chỉnh liều vancomycin, theo dõi nồng độ thực lại sau vào liều thứ 5th Nếu bệnh nhân chức thận ổn định, tiếp tục theo dõi nồng độ đáy lần/tuần Nếu creatinin máu trước điều trị ≤ mg/dL, creatinin máu tăng ≥ 0.5 mg/dL sau điều trị, cần kiểm tra nồng độ trũng vancomycin vào 30 phút trước liều Nếu creatinin máu trước điều trị > mg/dL, creatinin máu tăng ≥ mg/dL sau điều trị, cần kiểm tra nồng độ trũng vancomycin vào 30 phút trước liều Chỉnh liều vancomycin: mục tiêu nồng độ trụng – 15 µg/mL nồng độ đỉnh 20 – 40 µg/mL Nếu nồng độ trũng > 15 µg/mL nồng độ đỉnh > 50 µg/mL, giảm liều vancomycin thực từ 1000 mg/12 (2000 mg/24 giờ) xuống 500 mg/8 (1500 mg/24 giờ), kéo dài thời gian liều (8 sang 12 giờ, 12 sang 18 24 giờ) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nếu nồng độ trũng < µg/mL nồng độ đỉnh < 20 µg/mL, tăng liều sau: chế độ 1000 mg/12 (2000 mg/24 giờ) chuyển sang 1000 mg/8 (3000 mg/24 giờ); chế độ 500 mg/8 (1500 mg/24 giờ) chuyển sang 1000 mg/12 (2000 mg/24 giờ) Nghiên cứu Y học Nhóm bệnh nhân chỉnh liều lần đầu tiên, 500 mg/8 giờ/24 Bảng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng diễn tiến điều trị bệnh nhân điều chỉnh liều vancomycin lần (n = 6) Số liệu trình bày dạng số trường hợp (n), trung vị giới hạn tối thiểu-tối đa Theo dõi lâm sàng: theo dõi lượng nước tiểu ngày, theo dõi cân nặng tình trạng phù 3-7 ngày/lần, creatinin máu 4-7 ngày/ lần sau bắt đầu điều trị với vancomycin (số lần nhiều chức thận thay đổi) Vancomycin đo phương pháp miễn dịch huỳnh quang phân cực với máy ASXYM (Abbott), khoa Sinh Hóa bệnh viện Chợ Rẫy Ngồi bệnh nhân ghi nhận diễn biến lâm sàng hiệu phác đồ điều trị vancomycin bao gồm: loại phác đồ vancomycin đơn hay phối hợp, tình trạng bệnh lý nhiễm trùng bệnh nhân, thời gian sử dụng phác đồ vancomycin, kết điều trị Phân tích thống kê Dữ liệu nghiên cứu bệnh nhân thu thập theo bệnh án riêng liệu lưu giử dạng tập tin Exel, phân tích với phần mềm SPSS phiên 17 Các số liệu trình bày dạng số trung vị (tối thiểu-tối đa), số trường hợp tỉ lệ phần trăm KẾT QUẢ Có 36 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Áp dụng quy trình điều chỉnh liều lần dựa theo độ thải creatinin (ClCr), có bệnh nhân định liều vancomycin 500 mg/8 giờ/ 24 (do ClCr < 60 ml/phút), 30 bệnh nhân định với liều 1000 mg/12 giờ/24 (ClCr ≥ 60 ml/phút) Do kết điều trị trình bày theo nhóm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Nội dung Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị vancomycin Phái (nam/nữ) Tuổi (năm) Cân nặng (kg) BUN (mg/dL) Creatinin máu (mg/dL) Độ thải creatinin (ml/phút) Bệnh lý gốc Chấn thương sọ não Dập não trán-thái dương Tụ máu màng cứng, thái dương Xuất huyết não Chỉnh liều vancomycin lần (n = trường hợp) Liều điều trị vancomycin (mg/24 giờ) Liều vancomycin (mg/kg) Nồng độ trũng (µg/mL) lần 15 Nồng độ đỉnh (µg/mL) lần < 20 20 - 40 > 40 Chỉnh liều vancomycin lần (n = trường hợp) Creatinin (mg/dL) Độ thải creatinin (ml/phút) Chỉnh liều 01 trường hợp tăng liều 01 trường hợp giảm liều Nồng độ trũng (µg/mL) lần 15 Kết 4/2 71 (65 – 72) 54,5 (45 – 57) 19,5 (12 – 24) 0,9 (0,8 – 1,4) 47,1 (39,8 – 54,6) 2 500 mg/8 giờ/24 27,52 (26,31 – 33,33) 11,15 (1,85 – 23,52) 35,78 (28,32 – 49,54) 1,0 (1,0 – 1,0) 53,3 (51,9 – 54,6) 1000 mg/12 giờ/24 500 mg/12 giờ/24 11,49 (4,73 – 18,24) 1 419 Nghiên cứu Y học Nội dung Nồng độ đỉnh (µg/mL) lần < 20 20 - 40 > 40 Bệnh lý nhiễm trùng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Kết 35,7 (32,3 – 39,1) Viêm phổi Viêm màng não Thời gian sử dụng phác đồ vancomycin (ngày) Kết điều trị: 13 (5 – 16) Tốt, xuất viện Đổi phác đồ Tử vong Có bệnh nhân, gồm nam – nữ, tuổi khoãng 70 (65 – 72 tuổi), áp dụng quy trình chỉnh liều điều trị trước bắt đầu điều trị Tất bệnh nhân có trị số BUN, creatinin máu giới hạn bình thường, độ thải creatinin < 60 ml/phút, việc chỉnh liều áp dụng lần cho thuốc vancomycin Liều điều chỉnh 500 mg/8 giờ/24 giờ, tổng liều 1500 mg/24 thấp hơp so với bệnh nhân có độ thải creatinin ≥ 60 ml/phút (2000 mg/24 giờ) Bảng trình bày đặc điểm diễn tiến lâm sàng bệnh nhân Kết theo dõi nồng độ vancomycin trũng đỉnh mẫu lấy vào 30 phút trước liều thứ (ngày điều trị thứ 3) 30 phút sau truyền tĩnh mạch vancomycin liều thứ 7, cho thấy có bệnh nhân có nồng độ trũng đỉnh nằm phạm vi cửa sổ điều trị, 03 bệnh nhân chưa đạt nồng độ vancomycin cửa sổ điều trị: 01 có nồng độ trũng thấp (1,85 µg/ml), 01 có nồng độ đỉnh cao (45,91 µg/ml), 01 có nồng độ trũng đỉnh cao (trũng: 23,52 µg/ml, đỉnh: 49,54 µg/ml) Việc chỉnh liều lần hai áp dụng cho bệnh nhân nêu trên, bệnh nhân có nồng độ đỉnh cao đơn 45.91 µg/ml khơng thuộc định cần chỉnh liều Một bệnh nhân tăng liều sang 1000 mg/12 giờ/ngày (tổng liều 2000 mg/24 so với 1500 mg/24 giờ), bệnh nhân giảm liều sang 500 mg/12 giờ/ngày (tổng liều 1000 mg/24 so với 1500 mg/24 giờ) Kết nồng độ trũng đỉnh vào giai đoạn ổn định bệnh nhân chỉnh liều sau: bệnh nhân tăng liều đạt nồng độ trũng đỉnh phạm vi cửa sổ điều trị (4,73 µg/ml 32,3 µg/ml theo thứ tự) bệnh nhân giảm liều giảm nồng độ trũng đỉnh (18,24 µg/ml so với 23,52 µg/ml 39.1 µg/ml so với 49,54 µg/ml theo thứ tự) Phác đồ vancomycin: 03 trường hợp dùng phác đồ đơn vancomycin, 03 phác đồ phối hợp với cefodizime, cefoperazone, ceftazidime Một trường hợp tử vong ghi nhận bệnh nhân thuộc nhóm phác đồ vancomycin đơn thuần, sau ngày điều trị Năm trường hợp lại có đáp ứng tốt, lành bệnh, với thời gian dùng vancomycin 14 (12-16) ngày Khơng ghi nhận tác dụng ngoại ý độc tính thận bệnh nhân Tóm lại bệnh nhân, có lượt chỉnh liều (6 lượt giảm liều ngày từ đầu, lượt điều chỉnh sau đó) Kết quả, theo nồng độ trũng sau lần chỉnh liều đầu có 4/6 bệnh nhân đạt nồng độ trũng phạm vi (5-15) µg/ml (4/6, 66,7%), sau lần chỉnh liều có 5/6 bệnh nhân đạt nồng độ trũng phù hợp (5/6, 83,3%) Nhóm bệnh nhân khơng cần chỉnh liều từ đầu Gồm 30 bệnh nhân áp dụng liều vancomycin thường quy 1000 mg/12 giờ/24 Bảng trình bày đặc điểm diễn tiến lâm sàng bệnh nhân điều trị Bao gồm 26 nam, nữ; tuổi 36 (17 – 68) năm, độ thải creatinine 75 (50 – 107) ml/phút Liều vancomycin trung bình 34,5 (23,8 – 40,0) mg/kg Kết nồng độ vancomycin đo vào giai đoạn ổn định sau: có trường hợp bệnh nhân có nồng độ trũng < µg/ml (3,6 (2,4 – 4,7) µg/ml, 02 trường hợp có nồng độ vancomycin cao (1 trường hợp có nồng độ trũng đỉnh 24,7 55,9 µg/ml trường hợp có nồng độ trũng đỉnh 12.5 67.1 µg/ml), 02 trường 420 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 hợp có nồng độ trũng giới hạn cửa sổ điều trị (16 µg/ml 16.2 µg/ml) Do đó, có trường hợp tăng liều 1000 mg/12 giờ/24 02 trường hợp giảm liều 500 mg/8 giờ/24 giờ, 02 trường hợp sau khơng cần chỉnh liều Tổng cộng có trường hợp chỉnh liều 21 trường hợp giữ nguyên liều điều trị ban đầu Trong nhóm bệnh nhân tăng liều vancomycin, tất đạt nồng độ trũng sau chỉnh liều phạm vi 5-15 µg/ml; trường hợp có nồng độ đỉnh phạm vi 20-40 µg/ml trường hợp có nồng độ đỉnh từ 41-50µg/ml Đối với trường hợp giảm liều nồng độ trũng giảm từ 18.6 µg/ml xuống 13.0 µg/ml nồng độ đỉnh giảm từ 61.5 µg/ml xuống 46,7 µg/ml Tóm lại, 30 bệnh nhân, có lượt chỉnh liều áp dụng cho bệnh nhân sau cho liều thường quy (1000 mg/12 giờ/24 giờ) chiếm tỉ lệ 30% Kết quả, theo nồng độ trũng sau lần chỉnh liều có 8/9 bệnh nhân đạt nồng độ phạm vi (5-15) µg/ml (8/9 trường hợp, 88.9%) Tổng cộng có 29/30 bệnh nhân đạt nồng độ trũng vancomycin hợp lý (99,7%) Kết điều trị, nhóm khơng có chỉnh liều đáp ứng điều trị thành cơng 13/21 (61,9%), nhóm có chỉnh liều 9/9 trường hợp thành công Thời gian sử dụng kháng sinh vancomycin 12 (5 – 22) ngày Bảng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng diễn tiến điều trị bệnh nhân điều trị với liều thông thường vancomycin 2000 mg/ngay lần (n = 30) Số liệu trình bày dạng số trường hợp (n), trung vị giới hạn tối thiểu-tối đa Nội dung Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị vancomycin Phái (nam/nữ) Tuổi (năm) Cân nặng (kg) BUN (mg/dL) Creatinin máu (mg/dL) Kết 26/4 36 (17 – 68) 58 (50 – 70) 16,5 (8 – 32) 0,9 (0,6 – 1,5) Nghiên cứu Y học Nội dung Độ thải creatinin (ml/phút) Bệnh lý gốc Chấn thương sọ não Dập não – phù não Abces não Tụ máu – Xuất huyết não Khác (dãn não thất, Khuyết sọ thái dương, NT shunt, u não) Liều điều trị vancomycin (mg/24 giờ) Kết 75 (50 – 107) 11 1000 mg/12 giờ/24 Liều vancomycin (mg/kg) 34,5 (23,8 – 40,0) Kết theo dõi nồng độ vancomycin Nồng độ Không cần Cần điều chỉnh liều vancomycin điều chỉnh liều n = (30 %) (µg/mL) n = 21 (70 %) Tăng liều Giảm liều n=7 n=2 1000 mg/8 500 mg/8 giờ/24 giờ/24 Nồng độ trũng lần 8,0 (5,1 – 3,6 (2,4 – 18,6 (12,5 – 16,2) 4,7) 24,7) 15 Nồng độ đỉnh lần 33,3 (14,8 – 24,6 (22 – 61,5 (55,9 – 48,2) 37,5) 67,1) < 20 0 20 - 40 13 41 – 50 0 > 50 Nồng độ trũng lần Khơng có 7,1 (5,1 13,0 (9,7 – 11,2) 16,3) 15 Nồng độ đỉnh lần Khơng có 38,8 (30,3 – 46,7 (41,2 – 47,0) 52,1) < 20 0 20 - 40 41 – 50 > 50 Kết điều trị Bệnh lý nhiễm trùng Viêm phổi 0 Viêm màng não 20 Kết điều trị Sống 13 61,9% Đổi kháng sinh 23,8% 0 Tử vong 14,3% 0 10 (5 – 18) 12 (8 – 22) 16,5 (16 – Thời gian sử 17) dụng vancomycin (ngày) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 421 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Hiệu điều trị Trong 36 trường hợp, có 11 trường hợp dùng phác đồ vancomycin đơn 25 trường hợp sử dụng phác đồ phối hợp vancomycin, 19 trường hợp vancomycin phối hợp với kháng sinh họ cephalosporin (cefodizime, cefoperazone, ceftazidim, ceftriazone), trường hợp vancomycin + carbapenem (imipenem meropenem), trường hợp phối hợp kháng sinh (ceftazidim + levofloxacin, ceftazidim + amikacin, ceftriazone + doxycillin, ceftriazone + metronidazol) Tỉ lệ điều trị thành công 6/11 (54.5%), 19/21 (90.1%) 2/4 (50%) theo thứ tự cho vancomycin đơn trị liệu, phối hợp kháng sinh kháng sinh BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy áp dụng theo dõi nồng độ thuốc vancomycin thực tốt 15 trường hợp 36 bệnh nhân (41,7%), bao gồm trường hợp phải áp dụng chỉnh liều từ đầu trường hợp chỉnh liều sau dùng liều chuẩn thông thường (1000 mg/12 giờ/24 giờ) Trong nhóm bệnh nhân chỉnh liều từ đầu, có bệnh nhân phải chỉnh liều lần Tổng cộng có 17 lượt chỉnh liều 38 lượt điều trị vancomycin (44,7%) Tỉ lệ cao phải chỉnh liều vancomycin nghiên cứu cho thấy việc cần phải áp dụng thường quy quy trình theo dõi nồng độ vancomycin sử dụng Việc theo dõi nồng độ vancomycin phải thực bệnh nhân cụ thể, đào thải vancomycin khác tùy theo chức thận cá thể Ví dụ LiYing Huang cs, 2007, ghi nhận 28 lượt sử dụng vancomycin liều khoãng 1500 – 2000 mg/ngày bệnh nhân Đài Loan, có 16 trường hợp (57,1%) nồng độ trũng cao (> 15µg/ml), (28,6%) phạm vi 5-15 µg/ml (14,3%) nồng độ < 5µg/ml (4) Trong nghiên cứu này, liều trũng vancomycin áp dụng phạm vi 5-15µg/ml bệnh nhân người lớn Theo khuyên cáo 422 đồng thuận từ Hội Dược Sĩ Trong Hệ Thống Y Tế Mỹ, Hội Các Bệnh Nhiễm Khuẩn Mỹ, Hội Các Dược Sĩ Bệnh Nhiễm (the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists) tỉ số PK/PD (pharmacodynamics/pharmacokinetics) biểu thị tỉ số diện tích đường biểu diễn nồng độ-thời gian (AUC: area under the concentration-time curve) so với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC: minimum inhibitory concentration) vancomycin chủng S.aureus phòng thí nghiệm phải 400, để đảm bảo có hiệu lâm sàng, nhiễm khuẩn nặng viêm nội tâm mạc, viêm màng não (18,2) Để đạt tỉ số nồng độ trũng vancomycin khuyến cáo 10 - 20µg/ml Nếu theo khuyến cáo này, có 02 trường hợp cần giảm liều, 21 trường hợp phải tăng liều Trong nghiên cứu này, không ghi nhận trường hợp bị độc tính thận (nephrotoxicity) Thời gian sử dụng vancomycin trung bình 12 (5-22) ngày Theo Lee-Such cs(10) thực hồi cứu 59 bệnh nhân tuổi > 18, sử dụng vancomycin tối thiểu 14 ngày, có độ thải creatinine trước điều trị > 30 ml/phút Bệnh nhân chia nhóm nồng độ trũng (≤ 15µg/mL (n=19) ≥ 15.1µg/ml (n=40) Tần suất độc tính thận ghi nhận 0% 15% theo thứ tự cho nhóm có nồng độ trũng thấp cao, theo thứ tự Vai trò theo dõi nồng độ thuốc phòng ngừa độc tính thận Do vancomycin loại bỏ lọc qua cầu thận, giảm độ lọc cầu thận làm tăng nồng độ vancomycin làm cho mối liên hệ rối loạn chức thận nồng độ trũng trở nên khó đánh giá(2) Việc theo dõi nồng độ vancomycin giúp giảm tình trạng độc tính thận(3-11) Lodise TP cs nhận xét thấy liều vancomycin ≥ 4g/ngày đễ gây ngộ độc thận(13) Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân chỉnh tăng liều, 3000 mg/ngày, tương đương 50 (31,8-60) mg/kg Các Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 bệnh nhân có nồng độ trũng đỉnh 7,1 (5,1-11,3) µg/mL 38,8 (30,3 – 47,0)µg/mL, theo thứ tự Không ghi nhận bệnh nhân có biểu độc tính thận Tần suất ngộ độc thận vancomycin đơn trị liệu thay đổi từ -17% từ 7-35% kết hợp với nhóm aminoglycosides(6-20) Hiệu phác đồ phối hợp vancomycin với kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin cho thấy có hiệu tốt phác đồ vancomycin đơn (19/21) (90,1%) so với 6/11 (54,5%), p= 0,065), nhiên chưa có khác biệt thống kê Điều cở mẫu khảo sát thấp nghiên cứu chưa tập trung vào khảo sát dược lục học thuốc, chưa khảo sát giá trị MIC chủng vi khuẩn S aureus tỉ số AUC/MIC Việc áp dụng quy trình theo dõi nồng độ thuốc vancomycin nghiên cứu đạt kết tốt: 5/6 bệnh nhân (83,3%) cần phải chỉnh liều từ đầu, 8/9 bệnh nhân chỉnh liều sau áp dụng liều thường quy đạt nồng độ trũng phạm vi cho phép Tổng cộng quy trình theo dõi nồng độ thuốc đạt thành cơng 34/36 bệnh nhân (94,4%) Hai bệnh nhân lại có giảm nồng độ trũng mức 16,3 µg/ml (nồng độ đỉnh 41,2 µg/ml) 18,2 µg/ml (nồng độ đỉnh 39,1 µg/ml) Cả trường hợp đáp ứng tốt với điều trị không ghi nhận có tác dụng độc tính thận Tóm lại nghiên cứu cho thấy việc áp dụng quy trình theo dõi nồng độ vancomycin thực tốt đơn giản lâm sàng, mang lại hiệu cao, cần áp dụng phát triển toàn diện TÀI LIỆU THAM KHẢO American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 Cantu TG, Yamanaka-Yuen NA, Leitman PS Serum vancomycin concentrations: reappraisal of their clinical value Clin Infect Dis 1994; 18: 533-43 Darko W, Medicis JJ, Smith A Missisippi mud no more: costeffectiveness of pharmacokinetic dosage adjustment of 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Nghiên cứu Y học vancomycin to prevent nephrotoxicity Pharmacotherapy 2003; 23: 643-650 Downs NJ, Neihart RE, Dolezal JM et al Mild nephrotoxicity associated with vancomycin use Arch Intern Med 1989; 149: 1777-81 Faber BF, Moellering RC Jr Retrospective study of the toxicity of preparations of vancomycin from 1974 to 1981 Antimicrob Agents chemother 1983; 23: 138-141 Fitzsimmons WE, Postelnick MJ, Tortorice PV Survey of vancomycin monitoring guideline in Ilinois hospital Drug Intell Clin Pharm 1988; 22: 598-600 Geraci J Vancomycin Mayo Clin Proc 1977; 52: 631-4 http://www.dobugsneeddrugs.org/healthcare/antimicrobial/vancomy cinMonitoringGuidelines.pdf http://www.nebraskamed.com/careers/education/asp/pdfs/PK_traini ngpacket.pdf Lee-Such SC, Overholser BR, Munoz-Price LS Nephrotoxicity associated with aggressive vancomycin therapy Paper presented at 46th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, CA; 2006 Sep Levine DP Vancomycin: ahistory Clin Infect Dis 2006; 42(suppl): S5-12 Li-Ying Huang, Chun-Yu Wang, Tsrang-Neng Jang, and HsengLong Yeh Nephrotoxicity of vancomycin and teicoplanin alone and in combination with an aminoglycoside Taiwan Pharmaceutical Journal, 2007; 59: 1-8 Lodise TP, Lomeastro B, Grves J et al Larger vancomycin doses (≥ grams/day) are associated with an increased incidence of nephrotoxicity Antimicrob Agents Chemother.2008; 52: 1330-6 Mellor JA, Kingdom J, Cafferkey M et al vancomycin toxicity: a prospective study J Antimicrob Chemother 1985; 15: 773-80 Moellering RC Jr Monitoring serum vancomycin levels: climbing the mountain because it is there? Clin Infect Dis 1994: 18: 544-546 Moellering RC Jr Vancomycin: a 50-year reassessement Clin Infect Dis 2006; 42 (suppl): S3-4 Murray BE, Nannini EC Glycipeptides (vancomycin and teicoplanin), and lipopeptides (daptomycin) In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practice of infectious disease 6ed Oxford: Churchill Livingstone; 2005: 417-40 Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, Moellering RC Jr, Craig WA, Billeter M, Dalovisio JR, Levine DP Therapeutic monitoring of vancomycin in adults summary of consensus recommendations from the American Society of HealthSystem Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists Am J Health Syst Pharm 2009; 66: 82-98 Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, Moellering RC Jr, Craig WA, Billeter M, Dalovisio JR, Levine DP Vancomycin therapeutic guidelines: A summary of of consensus recommendations from the American Society of HealthSystem Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists Clinical Infectious Diseases 2009; 49: 325-327 Sorrell TC, Collignon PJ A prospective study of adverse reactions associated with vancomycin therapy J Antimicrob Chemother 1985; 16: 235-241 423 ... Therapeutic Theo dõi nồng độ vancomycin dễ áp dụng có hiệu quả, cần áp dụng để đảm bảo đạt nồng độ thuốc cần thiết cho điều trị, ngăn ngừa phát triển kháng thuốc S aureus Key words: Vancomycin, theo dõi. .. lượt điều trị vancomycin (44,7%) Tỉ lệ cao phải chỉnh liều vancomycin nghiên cứu cho thấy việc cần phải áp dụng thường quy quy trình theo dõi nồng độ vancomycin sử dụng Việc theo dõi nồng độ vancomycin. .. Vancomycin, theo dõi nồng độ thuốc điều trị, nồng độ trũng, độc tính thận vancomycin đưa Geraci ĐẶT VẤN ĐỀ năm 1977, với nồng độ trũng 5-10µg/ml nồng Vancomycin kháng sinh họ glycopeptide độ đỉnh 30-40