Nội dung bài viết trình bày nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có giá trị trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mật và tụy. Biến chứng thường gặp nhất và quan tâm nhất là viêm tụy cấp. Chẩn đoán viêm tụy cấp sau ERCP thường khó khăn. Nghiên cứu này góp phần đánh giá tính an toàn của ERCP. Mời các bạn tham khảo!
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 NHẬN XÉT VỀ VIÊM TỤY CẤP SAU NỘI SOI MẬT TỤY NGƯC DÒNG Đỗ Đình Công*, Võ Duy Long** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có giá trò chẩn đoán điều trò bệnh lý mật tụy Biến chứng thường gặp quan tâm viêm tụy cấp Chẩn đoán viêm tụy cấp sau ERCP thường khó khăn Nghiên cứu góp phần đánh giá tính an toàn ERCP Phương pháp: Hồi cứu, mô tả 125 bệnh nhân làm ERCP bệnh viện NDGĐ trung tâm chẩn đoán Y khoa - Medic TPHCM từ 1/2001 đến 4/2004 Kết quả: 33 bệnh nhân làm ERCP để chẩn đoán, 92 bệnh nhân để điều trò với 90 trường hợp có cắt vòng Tỉ lệ viêm tụy cấp sau ERCP 10,4 % (13/125) Sau ERCP - có 60 trường hợp đònh lượng amylase máu, 20 trường hợp (33,3 %) amylase máu tăng lần (> 430 U/L) Trước ERCP có 25 bệnh nhân (20%) viêm tụy cấp Trong số này, có trường hợp (8,0%) viêm tụy cấp diễn tiến sau ERCP Bệnh cảnh trước ERCP, chẩn đoán ERCP, xữ trí ERCP, thao tác khó khăn, thời gian thực ERCP liên quan với tăng amylase máu sau ERCP Trong trường hợp viêm tụy cấp: nôn (46,2%), chướng bụng (30,7%) Điều trò viêm tụy cấp sau ERCP nội khoa Kết luận: ERCP không làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp có từ trước Tỉ lệ viêm tụy cấp có cắt vòng thấp so với không cắt Thực amylase máu sau ERCP để phát viêm tụy cấp SUMMARY REMARKS ON PANCREATITIS FOLLOWING ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY Do Dinh Cong, Vo Duy Long * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 33 – 37 Background: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a procedure that is useful in the diagnosis and therapy of a variety of biliary and pancreatic diseases Pancreatitis is the most common and significant complication Diagnosis of post-ERCP pancreatitis is not easy This study contributes to evaluate the safety of ERCP Methods: Retrospective, descriptive study of 125 cases were performed ERCP at NDGD hospital and Medic center HCM city from 1/2001 to 4/2004 Results: Of 125 ERCPs performed, 33 (26,4%) were diagnostic and 92 (73,6%) therapeutic procedures The percentage of post –ERCP pancreatitis is 10,4% (13/125) Quantified amylasemia after ERCP – hours were performed in 60 cases (48,0%), in which 20 cases (33,3%) were hyperamylasemia (> 430U/L) Pancreatitis pre-ERCP were 25 cases (20,0%) and still progressive in cases (8,0%) There were no relation between post-ERCP hyperamylasemia and clinical manifestations as well as diagnosis of ERCP, difficult manipulation or duration of performing ERCP Treatment of post-ERCP pancreatitis is preserved Conclutions: ERCP does not aggravate the previous pancreatitis Post-ERCP pancreatitis in sphinterotomy is lower than in no-sphinterotomy Amylasemia is quantified in -6 hours after ERCP to discover pancreatitis * Bộ môn Ngoại TQ Đại Học Y Dược TPHCM, Trưởng khoa Ngoại Tiêu hoá -Gan mật BV NDGĐ TPHCM ** Bộ môn Ngoại TQ Đại Học Y Dược TPHCM, BV NDGĐ TPHCM 33 ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ Nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP) thủ thuật có giá trò chẩn đoán điều trò bệnh lý mật tụy Tuy nhiên, có không biến chứng liên quan đến thủ thuật Viêm tụy cấp biến chứng thường gặp (5-10%)(6,8,10,11,14) thường quan tâm nhiều Viêm tụy cấp diễn tiến nặng, kéo dài thời gian nằm viện chí tử vong(1) Viêm tụy cấp sau ERCP thường khó chẩn đoán, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, trùng lấp Có nhiều quan điểm khác nhau, chưa thống điều trò viêm tụy cấp sau ERCP Trong thời gian từ 1/2001 đến 4/2004, có 125 bệnh án làm ERCP thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh Chúng thực đề tài để góp phần đánh giá tính an toàn thủ thuật MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác đònh tỉ lệ viêm tụy cấp xảy sau ERCP Đánh giá bệnh cảnh lâm sàng viêm tụy cấp sau ERCP Đánh giá diễn tiến hiệu điều trò viêm tụy cấp sau ERCP PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh làm ERCP bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh hay trung tâm chẩn đoán Y khoa - Medic TPHCM từ 1/2001 đến 4/2004 Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có tổn thương đường mật tá tràng thực hiên thủ thuật ERCP Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp sau ERCP là: đau bụng kéo dài 24 sau ERCP Amylase máu sau ERCP tăng gấp lần (> 430 U/L) Số liệu thu thập xữ lý phần mềm SPSS 11.5, phép kiễm Chi-bình phương (có ý nghóa p < 0,05) Tỉ lệ: nam / nữ = 2/3 Tuổi: nhỏ nhất: 19, lớn nhất: 94, trung bình: 56,16 (bảng 1) Bảng 1: phân bố tuổi =61 65 Đa số bệnh nhân độ tuổi 50 Bệnh cảnh lâm sàng trước ERCP: (bảng 2) Bảng 2: bệnh cảnh lâm sàng trước ERCP Bệnh cảnh lâm sàng trước ERCP Nhiễm trùng đường mật (tam chứng Charcot) Cơn đau quặn gan (đau bụng +/- vàng da, không sốt) Tắc mật gan Sót sỏi sau mổ N (%) 58 (46,4) 49 (39,2)` 13 (10,4) (4,0) Trong số có 25 t/h (20,0%) chẩn đoán viêm tụy cấp, 15 t/h làm ERCP sau đau bụng ngày, t/h làm sau đau bụng ngày, t/h làm sau ngaøy vaø t/h sau ngaøy Trong 125 t/h chúng tôi, có 33 t/h (26,4%) làm ERCP để chẩn đoán; 92 t/h (73,6%) để điều trò: 90 t/h (72,0%) có cắt vơ vòng Oddi, t/h (1,6%) đặt stent đường mật Sau thực ERCP có 13 t/h (10,4%) chẩn đoán viêm tụy cấp Tuy nhiên, triệu chứng kèm theo đau bụng nôn chướng bụng xuất sau ERCP chiếm tỉ lệ không cao với: nôn t/h (46,2%) chướng bụng t/h (30,8%) Có 60 trường hợp đau bụng sau ERCP hay thao tác khó khăn thực ERCP thử amylase máu / niệu Đa số thử sau làm thủ thuật từ 4-6 Chúng có kết sau: (bảng 3) Bảng 3: Amylase maùu sau ERCP Amylase maùu sau ERCP Tăng lần (> 430 U/L) Không tăng (< 430 U/L) N (%) 20 (33,3%) 40 (66,7%) Ở 13 t/h viêm tụy cấp sau ERCP, xuất độ viêm tụy 34 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học cấp liên quan đến thủ thuật ERCP ES bảng 4: Bảng 4: Xuất độ viêm tụy cấp sau ERCP kèm theo thủ thuật: Xữ trí ERCP Cắt vòng, lấy sỏi Chỉ ERCP, không ES N (%) (8,9%) (15,2%) Ở trường hợp có amylase máu tăng có phương thức điều trò nội khoa sau: (bảng 5) Bảng 5: Nội dung điều trò trường hợp có Amylse máu tăng Điều trò nội khoa Đặt levin Nhòn ăn uống Dùng thuốc ức chế bơm proton (Losec) hay ức chế H2 (Zantac) Dùng thuốc chống co thắt Dùng Sandostatine N (%) (38,5%) (61,5%) (61,5%) (38,5%) (23,1%) Trong t/h có tăng amylase máu không đau bụng sau ERCP t/h cắt vòng, t/h chụp ERCP, t/h đặt stent đường mật Đa số trường hợp không điều trò gì, có t/h dùng thuốc chống co thắt, t/h dùng ức chế H2 Tất 20 trường hợp có tăng amylase máu diễn tiến ổn đònh, bệnh nhân xuất viện sau - ngày điều trò Ở 25 t/h viêm tụy cấp trước ERCP, có 11 t/h (44,0%) làm amylase máu sau ERCP Trong có t/h (12,0%) amylase máu tăng lần, có t/h bệnh nhân kèm đau bụng Sự liên quan thời gian thực ERCP với tình trạng viêm tụy cấp sau ERCP sau: (bảng 6) Bảng 6: Liên quan thời gian thực ERCP viêm tụy cấp sau ERCP Thời gian Số ca thực (%) Viêm tụy cấp 0.05) Tuy nhiên, có 4/58 t/h (7%) viêm tụy cấp cắt vòng lấy hết sỏi, 2/19 t/h (10,5%) cắt vòng lấy sỏi sót, 2/13 t/h (15,4%) có cắt vòng, 5/33 t/h (15,2%) ERCP, tính chung có 8/90 (8,9%) viêm tụy cấp liên quan đến cắt vòng Theo Christoforidis (9), bệnh nhân 50 tuổi, bệnh sử viêm tụy tái diễn, vôi hóa ống tụy, đặt guidewire vào OMC khó khăn yếu tố nguy cho viêm tụy cấp hay 35 tăng amylase máu sau ERCP Theo chúng tôi, trường hợp thực ERCP kéo dài, thao tác khó khăn, không lấy hết sỏi hay chụp ERCP nên theo dõi viêm tụy cấp (9) Theo Christoforidis , 556 trường hợp thực ERCP có 3,3% (17/556) viêm tụy cấp sau ERCP 16,5% (85/556) tăng amylase máu đơn Theo Testoni(12), có 6,3 % (26/409) trường hợp tăng amylase máu sau ERCP, có 19 trường hợp diễn tiến viêm tụy cấp nhẹ trung bình Theo số liệu chúng tôi, 33,3% (20/60) trường hợp tăng amylase máu lần (> 430 U/L), 10,4% (13/125) viêm tụy cấp Tuy nhiên, thử amylase máu có 48% (60/125) trường hợp nghi ngờ Nhiều bác só lâm sàng đặt câu hỏi lớn, ERCP có làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp có trước hay không? Theo số liệu chúng tôi, 25 t/h viêm tụy cấp trước ERCP, thực ERCP sau đau bụng ngày (15 t/h), ngaøy (6 t/h), ngaøy (3 t/h), ngày (1 t/h) Sau ERCP có trường hợp viêm tụy cấp diễn tiến Một bệnh nhân vừa có sỏi OMC vừa có sỏi túi mật cắt vòng lấy hết sỏi OMC, sau ERCP bệnh nhân đau bụng kéo dài, amylase máu cao Sau điều trò nội bệnh nhân ổn đònh, hết đau bụng, amylase máu bình thường sau ngày Sau đó, bệnh nhân mổ cắt túi mật nội soi Trường hợp lại chẩn đoán hẹp vòng Oddi, có bơm thuốc thuốc không vào đường mật Bệnh nhân điều trò nội, sau ngày hết đau bụng, amylase máu bình thường xuất viện Như vậy, theo nghó ERCP không làm tăng thêm tình trạng viêm tụy cấp có trước Trái lại, ERCP có hiệu cao điều trò viêm tụy cấp, đặc biệt trường hợp sỏi kẹt Oddi(1,2) Tỉ lệ viêm tụy cấp trường hợp có cắt vòng 8,9% (8/90), trường hợp ERCP để chẩn đoán 15,2 % (5/33) Như vậy, trừơng hợp có cắt vòng tỉ lệ viêm tụy cấp thấp Có thể phần lớn bệnh nhân có tổn thương khu trú vùng bóng Vater, sau cắt vòng lấy sỏi, giảm áp lực đường mật tụy 36 Theo Christoforidis(9), tỉ lệ viêm tụy cấp liên quan đến việc cắt vòng trước 20%, cố gắng đặt ống thông để bơm thuốc chụp 14,9% Biểu lâm sàng viêm tụy cấp sau ERCP triệu chứng đau bụng ra, triệu chứng khác kèm theo với xuất độ không cao Chúng có nôn t/h (46,2%), chướng bụng t/h (30,7%) Như vậy, bệnh cảnh lâm sàng viêm tụy cấp sau ERCP nghèo nàn Chúng ta không nên đợi đầy đủ triệu chứng làm xét nghiệm để chẩn đoán mà cần phải làm xét nghiệm bệnh nhân có đau bụng hay nghi ngờ Chúng ta nên chọn thời điểm để thực xét nghiệm amylase máu sau ERCP nào? Theo Testoni(12), 2/3 trường hợp amylase máu tăng sau ERCP có biểu viêm tụy cấp Còn Thomas(14), amylase máu sau có độ nhạy độ chuyên biệt cao tầm soát bệnh nhân viêm tụy cấp sau ERCP Cũng thế, Christoforidis(9), cho có kết hợp có ý nghóa mức amylase máu đau bụng kiễu viêm tụy cấp thời điểm 24 (p= 0,006) Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số trường hợp đo lượng amylase sau ERCP từ - Như vậy, thời điểm sau ERCP thích hợp cho việc làm xét nghiệm để phát viêm tụy cấp Đa số trường hợp viêm tụy cấp sau ERCP thường tự khỏi(8,10) Về điều trò nội khoa, cho bệnh nhân nhòn ăn uống kết hợp với đặt levin hút Môt số kết hợp với thuốc kháng tiết, chống co thắt (bảng 5) Thời gian điều trò thường từ - ngày, sau bệnh nhân ổn đònh xuất viện Chúng chưa có kinh nghiệm điều trò với sandostatine Trong nghiên cứu này, sử dụng cho trường hợp viêm tụy cấp có biểu đau bụng nhiều, nôn ói, chướng bụng, amylase máu niệu tăng cao Thời gian sử dụng không dài (3 ngaøy: t/h, ngaøy: t/h, ngaøy: t/h) Tất diễn tiến tốt, bệnh nhân ổn xuất viện sau - ngày Để phòng ngừa viêm tụy cấp sau ERCP, theo Tulassay(15), Testoni(16), Pandle(17), Octreotide có khả làm giảm số bệnh nhân tăng amylase máu sau Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ERCP, giảm mức độ nghiêm trọng viêm tụy cấp không làm thay đổi tần suất viêm tụy cấp Theo Murray(18), Diclofenac dùng sau ERCP làm giảm nguy viêm tụy cấp Về vấn đề này, cần có nghiên cứu thêm KẾT LUẬN Nội soi mật tụy ngược dòng có hiệu cao chẩn đoán xữ trí bệnh lý mật tụy Tỉ lệ viêm tụy cấp sau thủ thuật 10,4% ERCP không làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp có trước Khi có cắt vòng tỉ lệ viêm tụy cấp thấp so với không cắt Bệnh cảnh lâm sàng viêm tụy cấp sau ERCP không đặc hiệu Chúng ta nên thực amylase máu sau ERCP trường hợp có đau bụng hay nghi ngờ viêm tụy cấp để đánh giá tình trạng viêm tụy cấp sau ERCP Xữ trí viêm tụy cấp sau ERCP chủ yếu nội khoa 10 11 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Quang Quốc Ánh Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ngược dòng chẩn đoán điều trò bệnh lý mật tụy Luận án tiến só y học Đại học Y Dược TPHCM 1998 Lê Quang Quốc Ánh Cắt mở vòng bóng gan tụy lấy sỏi mật qua nội soi ngược dòng Thời Y Dược học Tháng - 1999;IV(1):6-9 Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thò Bình, Kiều Văn Tuấn Đánh giá kết bước đầu phương pháp chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi chẩn đoán điều trò bệnh lý đường mật tụy khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai Nội khoa, số 2-1998:2-6 La Văn Phương Đánh giá kết phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng chẩn đoán điều trò hội chứng tắc mật cho 139 trường hợp Nội khoa, số 3-2001:21-25 Mai Thò Hội, Trònh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách Cs Điều trò giun chui ống mật giun chui ống tụy gắp giun qua đường nội soi ống mềm bệnh viện Việt Đức Y học thực hành, soá 10 (356)-1998:26-29 13 14 15 16 17 Testoni PA Why the incidence of post-ERCP pancreatitis varies considerably? Factors affecting the diagnosis and the incidence of this complication JOP 2002 Nov;3(6):195-201 Sultan S, Baillie J What are the predictors of postERCP pancreatitis and how useful are they? JOP 2002 Nov; 3(6):188-194 Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC, et al Risk factors for complications after performance of ERCP Gastrointest Endosc 2002 Nov;56(5):652-656 Christoforidis E, Goulimaris I, Kanellos I, et al PostERCP pancreatitis and hyperamylasemia: patientrelated and operative risk factors Endoscopy 2002 Apr; 34(4):286-292 Freeman ML, Disario JA, Nelson DB, et al Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study Gastrointest Endosc 2001 Oct;54(4):425-434 Testoni PA, Bagnolo F Pain at 24 hours associated with amylase levels greater than times the upper normal limit as the most reliable indicator of postERCP pancreatitis Gastrointest Endosc 2001 Jan;53(1):33-39 Testoni PA, Bagnolo F, Caporuscio S, et al Serum amylase measured hours after endoscopic sphincterotomy is a reliable predictor of postprocedure pancreatitis Am J Gastroenterol 1999 May;94(5):1235-1241 Gottlieb K, Sherman S, Pezzi J, et al Early recognition of post-ERCP pancreatitis by clinical assessment and serum pancreatic enzymes Am J Gastroenterol 1996 Aug;91(8):1553-1557 Thomas P, Sengupta S Prediction of pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography by the 4h post procedure amylase level J Gastroenterol Hepatol 2001(16): 923-926 Tulassay Z, Dobronte Z, Pronai L, et al Octreotide in the prevention of pancreatic injury associated with endoscopic cholangiopancreatography Aliment Phamacol Ther 1998;12:1109-1112 Testoni PA, Bagnolo F, Andriulli A, et al Octreotide 24-h prophylaxis in patient at high risk for post-ERCP pancreatitis: results of a multicenter, randomized, controlled trial Aliment Phamacol Ther 2001;15:965-972 Pandle H, Thuluvath P Pharmacological prevention of post-ERCP pancreatitis Drug 2003;63(17):1799-1812 37 ... trọng viêm tụy cấp không làm thay đổi tần suất viêm tụy cấp Theo Murray(18), Diclofenac dùng sau ERCP làm giảm nguy viêm tụy cấp Về vấn đề này, cần có nghiên cứu thêm KẾT LUẬN Nội soi mật tụy ngược. .. viêm tụy cấp sau ERCP không đặc hiệu Chúng ta nên thực amylase máu sau ERCP trường hợp có đau bụng hay nghi ngờ viêm tụy cấp để đánh giá tình trạng viêm tụy cấp sau ERCP Xữ trí viêm tụy cấp sau. .. ngược dòng có hiệu cao chẩn đoán xữ trí bệnh lý mật tụy Tỉ lệ viêm tụy cấp sau thủ thuật 10,4% ERCP không làm nặng thêm tình trạng viêm tụy cấp có trước Khi có cắt vòng tỉ lệ viêm tụy cấp thấp