Đang tải... (xem toàn văn)
Thủng khí quản do đặt nội khí quản là một trong những tai biến nặng nề mà bản thân tất cả những người làm công tác gây mê hồi sức cần phải quan tâm và phòng tránh. Bài viết nhằm báo cáo Báo cáo trường hợp thủng khí quản sau đặt nội khí quản hai nòng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP THỦNG KHÍ QUẢN SAU ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN HAI NỊNG Phạm Văn Đơng*, Nguyễn Quốc Khang* TĨM TẮT Thủng khí quản do đặt nội khí quản là một trong những tai biến nặng nề mà bản thân tất cả những người làm cơng tác gây mê‐hồi sức cần phải quan tâm và phòng tránh. Chúng tơi báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 50 tuổi được chẩn đốn trước mổ là: U nấm thùy dưới phổi phải và có chỉ định mổ hở cắt thùy dưới phổi phải. Trong trường hợp này chúng tơi chọn phương pháp vơ cảm là gây mê cân bằng qua ống nội khí quản hai nòng. Trong q trình đặt nội khí quản hai nòng đã xảy ra tai biến thủng khí quản. Nhận biết sớm các dấu hiệu lâm sàng nhằm hướng tới chẩn đốn xác định và tìm hiểu ngun nhân để phòng tránh thủng khí quản là mục tiêu vơ cùng quan trọng để nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân. Từ khóa: nội khí quản hai nòng; đặt nội khí quản; nội soi thanh khí quản; thủng khí quản SUMMARY A TRACHEAL RUPTURE COMPLICATION OWING TO DOUBLE LUMEN INTUBATION TUBE ANESTHESIA Pham Van Dong, Nguyen Quoc Khang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 475 ‐ 478 Tracheal rupture is one of the most severe complications owing to intubation that all anesthesiologists have to pay attention and prevent. We report a 50 year‐old patient, diagnosed Aspergilloma and indicated for right lower lobectomy. In this case, we choose double lumen intubation tube anesthesia as a method. In the diagnose and prevent tracheal rupture is an important objective to improve the effectiveness in improving the outcome for the patients. Keywords: double lumen tube, Tracheal intubation, pharyngotracheal endoscopy, tracheal rupture 07/11/2011 vì đau ngực, khó thở kèm thỉnh ĐẶT VẤN ĐỀ thoảng có ho ra máu trên hai tháng. Qua thăm Phẫu thuật cắt thùy phổi là một phẫu thuật khám lâm sàng ghi nhận: cân nặng 55kg, cao lớn. Để cho cuộc phẫu thuật thuận lợi bệnh nhân khoảng 160cm, khơng có dấu hiệu đặt nội khí cần phải được gây mê với nội khí quản hai quản khó, Mallampaty: I, hiện tại khơng dùng nòng. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 01/ 2007 thuốc gì khác, các xét nghiệm sinh hóa, huyết đến 10/2011 có ghi nhận 03 trường hợp thủng học trong giới hạn bình thường, chức năng hơ khí quản nhưng chưa xác định chính xác được hấp hạn chế nhẹ. CT Scaner ngực nghi u nấm ngun nhân. Tuy nhiên trong y văn có một số thùy dưới phổi phải (P). Bệnh được chẩn đốn: tác giả đã đề cập đến biến chứng thủng khí quản U nấm thùy dưới phổi P, có chỉ định mổ hở cắt do đặt nội khí quản. thùy dưới phổi P. Xếp loại ASA mức độ II CA LÂM SÀNG Diễn tiến lúc gây mê Bệnh nhân Nguyễn. T. T, 50 tuổi, ở Trí Hải ‐ Thái Bình ‐ Cà Mau, làm nơng, vào viện ngày Phòng mổ nhận bệnh nhân ghi nhận sinh hiệu trước mổ ổn định. Bệnh được dẫn đầu gây * Khoa gây mê hồi sức ‐ BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Đông ĐT: 0903919391 Email: donghieugmcr@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 475 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 ‐ Phổi phẫu thuật, phổi P: sử dụng CPAP, cài PEEP bằng 5 cmH2O. mê với: Sulfentanyl 20μg (TMC), Propofol 1% 150mg (TMC), Esmeron 40mg (TMC) sau 3 phút được bác sĩ gây mê đặt nội khí quản 2 nòng Robertshow 37F (T), khơng đặt được qua vạch 18cm, thay bằng ống 35F đặt rất khó khăn và cũng khơng qua được vạch 18cm. Tiếp tục thay bằng ống 28F, đặt vào được nhưng thơng khí khó khăn sau khoảng 15 phút điều chỉnh thì ghi nhận xuất hiện tràn khí dưới da vùng cổ và ngực kèm theo SpO2 giảm dần còn 82%. Lúc này bác sĩ gây mê rút nội khí quản 2 nòng, úp mask bóp bóng, SpO2 có cải thiện, bác sĩ gây mê gọi giúp đỡ từ các đồng nghiệp. Các bác sĩ gây mê cùng phẫu thuật viên hội chẩn và đi đến kết luận nghi ngờ thủng khí quản. Chúng tơi quyết định nội soi với ống soi mềm khí ‐ phế quản tại phòng mổ để chẩn đốn xác định. Nội soi khí quản ghi nhận “ rách thành sau khí quản # 1cm, cách Carina 2cm” (hình 01). Bệnh được chuyển sang gây mê Propofol TCI 1% nồng độ # 3μg/ml, đặt nội khí quản thường số 8.0. Nội soi thực quản bình thường. Bệnh nhân được tiếp tục gây mê với: Sulfentanyl 20μg (TMC), Esmeron 50mg (TMC), tiến hành thay nội khí quản thường bằng nội khí quản hai nòng Robertshow số 32F (T), phân lập được hai phổi tốt, SpO2 > 96%. Tiến hành phẫu thuật Khí máu động mạch trong giới hạn bình thường, tiếp tục duy trì mê bằng Propofol TCI, thuốc giảm đau và giãn cơ như trên. Độ mê dao động (BIS) 25 ‐ 30, sinh hiệu ổn định (có HA động mạch xâm lấn). Mở ngực phải qua liên sườn V, vào lồng ngực thấy phổi P xẹp tốt, phân lập hai phổi và thơng khí một phổi thành cơng. Thấy phổi P dày dính màng phổi nhiều, gỡ dính, kiểm tra u nấm thùy dưới phổi phải gọn, cắt thùy dưới khơng điển hình. Mở vùng phổi trung thất trước, vào khe thực quản ‐ khí quản, khâu lỗ thủng thành sau bên phải khí quản, kiểm tra cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu ngực P, thời gian mổ khoảng 2g30 phút. Diễn tiến hậu phẫu Bệnh nhân sau mổ xong được thay ống nội khí quản hai nòng bằng ống nội khí quản thường, hậu phẫu được cho: kháng sinh, an thần, giảm đau và thở máy. Đến ngày thứ 3 thì rút dẫn lưu màng phổi phải, ngày thứ 7 thì cai máy thở (hình 2) và đến ngày thứ 8 thì rút nội khí quản và 10 ngày sau bệnh nhân ra viện. Hiện tại bệnh nhân sinh hoạt cá nhân bình thường, khơng còn ho, khơng đau ngực và khơng ghi nhận cơn khò khè hay khó thở nào, có tái khám lại tại bệnh viện một lần. Hình.1: Vị trí rách khí quản mặt sauhkhhnmk Mơ tả phương thức thơng khí và phẫu thuật Với sự kết hợp 2 phương thức thơng khí: ‐ Phổi khơng phẫu thuật, phổi trái (T): mode AC kiểm sốt thể tích, chế độ thơng khí bảo vệ phổi, cài PEEP bằng 5cmH2O. 476 Hình 2: HP7 bệnh nhân tự thở qua nội khí quản BÀN LUẬN Thơng khí một phổi với nội khí quản hai nòng ngày càng có nhiều chỉ định nhất là trong phẫu thuật lồng ngực mạch máu. Người làm cơng tác gây mê ngồi việc cần phải có nhiều kinh nghiệm trong việt cải thiện oxy máu với Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 thơng khí một phổi còn đòi hỏi khi thực hiện kỹ thuật đặt nội khí quản hai nòng phải: ‐ Lựa chọn ống nội phế quản phù hợp. ‐ Khởi mê n tĩnh, nên phổi hợp thuốc mê hơ hấp với thuốc mê tĩnh mạch, độ mê (BIS) sâu, tránh co thắt. ‐ Thao tác nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật… Tránh biến chứng rách khí – phế quản do thủ thuật của người làm cơng tác gây mê gây ra. Theo tác giả Dr Divatia.J.V& Dr Bhowmick thì có khoảng 40 tai biến do đặt nội khí quản trong đó có tai biến thủng khí quản xảy ra ngay trong lúc chúng ta thực hiện kỹ thuật này. Theo tác giả Elliot H(1) tỷ lệ rách khí quản sau khi đặt nội khí quản được thực hiện bởi người làm cơng tác gây mê là 55t ); 4/ Cổ ngắn; 5/ Có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; 6/ Có điều trị Corticoid; 7/ Trình độ Nghiên cứu Y học kỹ thuật người thực hiện; 8/ Loại ống nội khí quản. Còn về ngun nhân gây rách: 1/ Cỡ ống nội khí quản; 2/ Cây thơng nòng luồn trong ống nội khí quản đã khơng được rút bớt ra khi ống nội khí quản qua dây thanh âm; 3/ Trong khi đặt gặp khó khăn phải đặt đi đặt lại nhiều lần; 4/ Áp lực bóng chèn q cao. Theo các tác giả Elvin J. Cruz‐Zero Lesley Strachan, Yanping Duan, thì các size của nội khí quản hai nòng hiện nay là 26 ‐ 41 và người lớn thường chỉ dùng size 35, 37, 39, 41. Trong đó 39 cho hầu hết nam và 37 cho hầu hết bệnh nhân nữ, nhưng với thể trạng trung bình của người Việt Nam hiện nay thì size này chúng tơi cho rằng là còn q lớn và tại phòng mổ Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tơi thường chọn size 28 ‐ 32 cho nữ và 35 ‐ 37 cho nam. Trong trường hợp bệnh nhân này chúng tơi nghĩ nhiều đến nguyên nhân thủng khí quản là do chọn ống nội khí quản hai nòng lớn (size 37 lúc đầu), làm cho việc đặt gặp khó khăn và phải đặt đi đặt lại nhiều lần, trong lúc đặt có thể kèm theo thao tác đặt thơ bạo. Chúng tơi khơng nghĩ đến ngun nhân là do cây thơng nòng cũng như bơm cuff q căng vì khi chọn ống bác sĩ gây mê đã chọn ống nội khí quản hai nòng mới hồn tồn với cây thơng nòng bên trong được luồn và cố định theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất. Trong ba lần đặt đầu tiên điều thất bại nên chúng tôi không nghĩ nhiều đến nguyên nhân do bơm cuff quá căng gây thủng khí quản. Từ những nhận định trên chúng tơi có khuyến cáo cho các trường hợp phải gây mê đặt nội khí quản hai nòng như sau: 1/ Luôn luôn thăm khám tiền mê kỹ càng; 2/ Chuẩn bị đầy đủ nhân lực và trang thiết bị; 3/ Dẫn đầu đủ độ mê và đủ độ dãn cơ; 4/ Chọn cỡ ống phù hợp; 5/ Thao tác đặt phải nhẹ nhàng và đúng kỹ thuật; 6/ Nhận biết sớm các dấu hiệu lâm sàng của thủng khí quản để hướng tới chẩn đốn xác định nhằm phối hợp điều trị đạt hiệu quả tốt nhất. KẾT LUẬN Thủng khí quản sau khi đặt nội khí quản và đặc biệt đối với nội khí quản hai nòng là một Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 477 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 biến chứng ít gặp nhưng khi đã xảy ra thường rất nặng nề vì ngồi việc làm giảm oxy máu trong q trình thơng khí một phổi nó còn làm cho cuộc mổ trở nên khó khăn và dự hậu bệnh nhân rất nặng có thể ảnh hưởng tới tính mạng. Việc thăm khám tiền mê, chuẩn bị tốt về nhân lực và trang thiết bị y tế để phòng tránh cũng như phát hiện sớm tai biến thủng khí quản và phối hợp điều trị là vô cùng quan trọng giúp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO Chen EH, Logman ZM et al (2001), A case of the tracheal injury after emergent endotracheal intubation: a review of the literture and causalities, Anesth Analg.93(5):1270‐1. Mĩnambres E et al (2009), Tracheal rupture after endotracheal intubation: a literture systematic review, Uropean Joumal of Cardio‐Thoracic 35, pp 1056‐1062. 478 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... Mĩnambres(2) tổng hợp 50 báo cáo về rách khí quản sau khi đặt nội khí quản với 182 trường hợp thì tỷ lệ tử vong chung là 22%. Chẩn đốn rách khí – phế quản: Theo các tác ... 8/ Loại ống nội khí quản. Còn về ngun nhân gây rách: 1/ Cỡ ống nội khí quản; 2/ Cây thơng nòng luồn trong ống nội khí quản đã khơng được rút bớt ra khi ống nội khí quản qua dây thanh âm; 3/ Trong khi đặt gặp khó khăn phải đặt ... do bơm cuff q căng gây thủng khí quản. Từ những nhận định trên chúng tơi có khuyến cáo cho các trường hợp phải gây mê đặt nội khí quản hai nòng như sau: 1/ Ln luôn thăm khám tiền mê kỹ càng; 2/ Chuẩn bị đầy đủ