Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng sau ghép thận

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát đặc điểm, thời gian mắc một số loại nhiễm trùng thường gặp trong năm đầu ở BN sau ghép thận. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng sau ghép.

79

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

GÂY NHIỄM TRÙNG SAU GHÉP THẬN

Bùi Văn Mạnh*; Đỗ Quyết**; Bùi Thanh Tiến*

TÓM TẮT

Nghiên cứu trên 180 bệnh nhân (BN) ghép thận điều trị tại Bệnh viÖn 103 trong năm đầu sau ghép (116 BN ghép thận từ người hiến thận sống, 64 BN ghép thận từ người hiến thận chết não) Kết quả cho thấy: tỷ lệ BN bị nhiễm trùng trong năm đầu sau ghép khá cao (51,6%) Nhiễm trùng thường gặp sau ghép thận gồm: nhiễm trùng đường tiết niệu (15,6%), viêm gan virut B và C (8,3%) Bệnh do CMV gặp với tỷ lệ thấp hơn (6,7%) nhưng diễn biến rất nặng, tỷ lệ tử vong cao 5/8 BN (62,5%) tử vong có liên quan đến nhiễm trùng Nhóm BN có thải ghép cấp nguy cơ nhiễm trùng cao hơn nhóm không bị thải ghép cấp Nhóm BN bị thải ghép cấp đã điều trị chống thải ghép, nguy cơ mắc bệnh do CMV cao so với nhóm không bị thải ghép cấp Không có sự khác biệt có ý nghĩa về nguy cơ nhiễm trùng giữa nhóm BN dùng tacrolimus và cyclosporin A

* Từ khóa: Ghép thận; Nhiễm trùng sau ghép; Yếu tố nguy cơ

CLINICAL CHARACTERISTICS AND RISK FACTORS OF INFECTION

IN KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS

SUMMARY

We have conducted the study on 180 kidney transplant recipients, followed-up in the first year post-transplantation in 103 Hospital, the results showed: the infection rate in the first year was 51.6% The common infections were: UTI (15.6%), HBV and HCV (8.3%) The rate of CMV disease was lower, however the condition was more severe with high mortality rate There were 62.5% of died patients regarded to infections There were higher risk for infection in the group of patients who experienced acute rejection episodes in comparision with group without acute rejection Similarly, the group of patients who experienced acute rejection there was higher rick suffered from CMV disease There was no significant difference between groups using of cyclosporin A or tacrolimus in term of infection risks

* Key words: Kidney transplant; Post-transplant infection; Risk factors

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận là biện pháp tối ưu để điều trị

BN suy thận mạn giai đoạn cuối Nhiễm

trùng sau ghép thận thường do nhiều yếu

tố: phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nhiễm

trùng trong và sau phẫu thuật, sử dụng

thuốc ức chế miễn dịch liều cao và kéo dài…

Do vậy, nhiễm trùng sau ghép thận có

những đặc điểm riêng về yếu tố nguy cơ,

tiến triển, tiên lượng… đòi hỏi có sự hiểu biết và can thiệp phù hợp mới có thể cứu được BN, đồng thời bảo toàn được chức năng thận ghép Trong nhiều thập kỷ trước, nhiễm trùng luôn là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở BN sau ghép thận

* Bệnh viện 103

** Học viện Quân y

Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (hanhmanh103@yahoo.com)

Ngày nhận bài: 6/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 8/12/2013

Ngày bài báo được đăng: 12/12/2013

81

Tuy vậy, những năm gần đây, tỷ lệ mắc

bệnh và tỷ lệ tử vong của BN ghép thận đã

giảm đáng kể do tiến bộ trong quản lý, dự

phòng, chẩn đoán và điều trị BN sau ghép

Việc đánh giá đặc điểm lâm sàng cũng như

yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng góp phần

n©ng cao hiệu quả điều trị BN suy thận

m¹n Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

này nhằm:

- Khảo sát đặc điểm, thời gian mắc một

số loại nhiễm trùng thường gặp trong năm

đầu ở BN sau ghép thận

quan đến nhiễm trùng sau ghép

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

180 BN ghép thận, được theo dõi và

điều trị sau ghép tại Bệnh viện 103 (116 BN

ghép thận từ người sống và 64 BN ghép

thận từ người chết não)

2 Phương pháp nghiên cứu

Thu thập số liệu từ các nguồn: bệnh án

trước ghép, tóm tắt chuyển cơ sở điều trị,

bệnh án điều trị nội trú và ngoại trú sau

ghép thận

* Tiêu chuẩn chọn, loại trừ BN:

- Tiêu chuẩn chọn:

+ Được theo dõi và điều trị tại Bệnh viện

103

+ Có đủ các dữ liệu phục vụ nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ: BN bỏ theo dõi,

không thu thập đủ thông tin theo yêu cầu

nghiên cứu

* Phương pháp điều trị BN sau ghép:

- BN được sử dụng thuốc chống thải

ghép theo phác đồ: cyclosporin A/prograf +

cellcept/imural + corticoid

- Tất cả BN không được điều trị dự

phòng chống virut CMV

- BN ghép thận từ người hiến sống được điều trị dự phòng nhiễm PCP bằng TMP-SMZ 480 mg/cách ngày trong 3 tháng

- Khi có đợt thải ghép cấp, điều trị bằng corticoid liều cao theo phác đồ của Bộ Y tế

- BN nhận thận từ người sống không cùng huyết thống và chết não tại Bệnh viện

103 được dùng basiliximab 20 mg/ngày vào ngày mổ và ngày thứ 4 sau mổ

* Các thông số nghiên cứu:

- Tuổi, giới, quan hệ người nhận - người hiến thận

- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian mắc đợt nhiễm trùng sau ghép: viêm phổi, viêm gan virut B, C, zona, bệnh

do CMV, thủy đậu, lao, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ, áp xe não, áp xe vùng mổ…

- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng: nguồn thận ghép, nguyên nhân gây suy thận, loại thuốc ức chế miễn dịch, đợt thải ghép cấp…

- Tử vong có liên quan đến nhiễm trùng

* Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá

- Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu: hội chứng bàng quang (+); sốt; cấy khuẩn nước tiểu dương tính; nitrite nước tiểu (+); nước tiểu có tế bào mủ hoặc cặn Addis số lượng bạch cầu > 5.000 tế bào/phút Có thể nhiễm trùng đường tiết niệu không triệu chứng: cấy khuẩn (+) nhưng không có triệu chứng lâm sàng

- Chẩn đoán đã nhiễm CMV/EBV: chỉ có CMV-IgG (+); CMV-IgM (-); không có triệu chứng lâm sàng của bệnh do CMV

82

- Chẩn đoán bệnh do CMV: sốt/sốt kéo

dài; CMV-IgG (+) và/hoặc CMV-IgM (+);

ADN-PCR máu, nước tiểu, dịch rửa phế

quản (+); có triệu chứng lâm sàng tương

ứng do CMV gây ra tại các cơ quan; sinh

thiết có thể vùi trong tế bào của tổ chức sinh

thiết; điều trị kháng virut (val/galciclovir) có

đáp ứng

- Chẩn đoán viêm phổi: sốt, ho và khạc

đờm, ran ẩm, ran nổ (+); X quang phổi có

hình ảnh tổn thương viêm nhu mô

- Lao hạch: tổn thương hạch bạch huyết,

hạch to dần; có thể không đau hoặc có

sưng, nóng, đỏ, đau ở giai đoạn sau;

thường sốt về chiều; tổn thương dạng bã

đậu, có tế bào Langhans; AFB có thể (+),

BK (+) hoặc PCR lao (+); MGIT, Batek (+),

điều trị thuốc chống lao có hiệu quả; hình

ảnh X quang có tổn thương gợi ý

- Chẩn đoán áp xe não: chẩn đoán bằng lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính

- Chẩn đoán HBV cấp sau ghép: HBsAg (+) và/hoặc anti-HBc-IgM (+) sau ghép; tăng enzym gan  2 lần giới hạn bình thường Chẩn đoán HBV mạn: HBsAg (+) quá 6 tháng; không có triệu chứng lâm sàng; enzym gan bình thường

- Chẩn đoán HCV cấp sau ghép: anti- HCV (+) và/hoặc HCV-ARN (+) sau ghép; tăng enzym gan  2 lần giới hạn bình thường Chẩn đoán HCV mạn: anti-HCV (+) quá 6 tháng; không có triệu chứng lâm sàng; enzym gan bình thường

- Chẩn đoán herpes, zona theo tổn thương kinh điển trên da, niêm mạc

* Xử lý số liệu: theo phương pháp thống

kê y học

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Tuổi, giới tại thời điểm nghiên cứu

NHÓM

(*p > 0,05)

Độ tuổi trung bình của người nhận còn khá trẻ, nam nhiều hơn nữ ở cả 2 nhóm

* Thu ốc ức chế miễn dịch sử dụng trong năm đầu sau ghép:

Cyclosporin A: 150/180 BN (83,33%); prograf: 30/180 BN (16,67%); cellcept: 170/180

BN (94,44%); azathioprine: 10/180 BN (05,56%); corticoid, 180/180 BN (100%);

basiliximab: 47/180 BN (26,11%)

Bảng 2: Các loại nhiễm trùng gặp sau ghép trong năm đầu

LOẠI NHIỄM TRÙNG SAU

GHÉP

TỔNG (%)

GHÉP TỪ NGƯỜI SỐNG (n = 116)

GHÉP TỪ NGƯỜI CHẾT NÃO (n = 64)

p

83

Nhiễm trùng gặp nhiều nhất là nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm gan virut (B, C), bệnh CMV và lao các cơ quan (phổi, màng phổi, thanh quản, hạch lympho) Tỷ lệ BN bị nhiễm trùng ở nhóm ghép từ người chết não cao hơn (p < 0,05)

Bảng 3: Thời gian mắc nhiễm trùng trong năm đầu sau ghép

Nhiễm trùng gặp rải rác ở các thời điểm sau ghép, nhưng nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ chủ yếu gặp ở tháng đầu, viêm gan virut thường xảy ra muộn hơn sau

6 tháng

84

Bảng 4: Liên quan giữa đợt thải ghép cấp với các đợt nhiễm trùng

NHIỄM TRÙNG

THẢI GHÉP CẤP

RR = 2,21 (1,86 - 2,61)

BN có thải ghép cấp nguy cơ nhiễm trùng cao hơn so với nhóm không bị thải ghép cấp (RR = 2,21; p < 0,001)

Bảng 5: Liên quan giữa đợt thải ghép cấp với nhiễm CMV

MẮC CMV

RR = 5,82 (2,67 - 12,74)

BN thải ghép cấp có nguy cơ nhiễm trùng CMV sau đợt điều trị thải ghép cấp cao hơn

rõ rệt so với nhóm không bị thải ghép cấp (RR = 5,82; p < 0,01)

Bảng 6: Liên quan giữa loại thuốc chống thải ghép với nhiễm trùng

THẢI GHÉP CẤP

LOẠI THUỐC

OR = 1,27 (0,58 - 2,78)

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ nhiễm trùng khi sử dụng prograf

so với cyclosporin A (OR = 1,17; p > 0,05)

Bảng 7: Phân bố BN tử vong theo tình trạng nhiễm trùng (n = 13)

(n = 93)

KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG

(n = 87)

p

BÀN LUẬN

Nhiễm trùng là biến chứng hay gặp sau

ghép thận, đặc biệt ở 6 tháng đầu, liên

quan đến giảm sức đề kháng chống lại các

tác nhân gây nhiễm trùng do dùng thuốc

chống thải ghép kéo dài [3, 9] Tác nhân

gây nhiễm trùng có thể là vi khuẩn, virut,

nấm… Có nhiều lý do khiến nhiễm trùng sau ghép vẫn đang là thách thức rất lớn đối với các thầy thuốc hiện nay như: triệu chứng nhiễm trùng bị che lấp do việc sử dụng kéo dài thuốc ức chế miễn dịch Vì vậy, có thể dẫn đến quá trình chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng bị chậm trễ, phổ nhiễm

85

trùng ở BN ghép thận rộng hơn so với quần

thể chung, những thuốc ức chế miễn dịch

mới làm cho biến chứng nhiễm khuẩn ở BN

ghép tạng thay đổi, ở BN ghép thận, các

loại nhiễm trùng có thể xảy ra đồng thời

hoặc liên tiếp… [3, 4]

Trong năm đầu sau ghép, 34,6% BN

ghép thận từ người hiến thận sống và

80,1% BN ghép thận từ người chết não bị

các loại nhiễm trùng khác nhau, chiếm

51,7% tổng số BN nghiên cứu (bảng 2)

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là loại nhiễm

trùng gặp với tû lệ cao nhất (15,6% tổng số

BN) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu gặp

nhiều hơn ở tháng đầu sau ghép, sau đó

giảm dần (bảng 3) Các đợt nhiễm khuẩn

đường tiết niệu thường khỏi nhanh với việc

sö dụng kháng sinh nhóm quinolone hoặc

cephalosporin đường uống Kết quả này

phù hợp với một số nghiên cứu đã công bố

[3, 4] Tỷ lệ BN bị nhiễm trùng tiết niệu và

viêm gan (B, C) ở nhóm ghép từ người chết

não cao hơn so với nhóm ghép từ người

hiến sống, có thể do việc chuẩn bị trước

ghép ở nhóm ghép từ người chết não chưa

tốt, điều kiện gấp gáp, mặt khác, chính

nguồn thận từ người chết não có thể có

nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn so với thận

của người sống

Ở giai đoạn muộn hơn thường bị nhiễm

virut họ herpesviridae như thủy đậu, zona;

từ tháng thứ 3 đến hết năm đầu sau ghép

(bảng 3) Những nhiễm trùng loại này có

thể cao gấp 10 lần so với quần thể chung

[8] Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2

BN bị thủy đậu nặng có tổn thương nặng

ngoài da, bội nhiễm tụ cầu vàng, tổn

thương gan, thận BN phải sử dụng

acyclovir truyền tĩnh mạch, điều trị chống

nhiễm khuẩn và nuôi dưỡng tích cực, chăm

sóc toàn diện nên không có BN nào tử vong

Theo nhiều nghiên cứu, nhiễm khuẩn phổi-phế quản cũng khá phổ biến, có khi chiếm tới 70% các loại nhiễm khuẩn ở BN sau ghép thận [6, 7] Viêm phổi ở BN ghép thận thường rất nặng và tỷ lệ tử vong cao Những BN này có đặc điểm diễn biến bệnh rất nhanh, suy hô hấp trong vòng vài ngày Triệu chứng lâm sàng như tím tái, đau ngực, khó thở thể hiện rất rõ ràng trong khi biểu hiện ho, sốt, khạc đờm đôi khi không

rõ BN bị viêm phổi do CMV hoặc PCP thường bị suy hô hấp cấp tiến triển nặng (Acute Respiratory Distress Syndrome- ARDS), ưu thán nặng, X quang có hình ảnh thâm nhiễm hoặc viêm phổi kẽ (90% thâm nhiễm 2 phổi và tiến triển rất nhanh, 10% có viêm phổi thùy) [5] Nghiên cứu của chúng tôi, 12 BN bị viêm phổi có liên quan đến CMV, trong đó 9 BN viêm phổi nặng tiến triển thành ARDS phải thở máy, điều trị đặc hiệu với galciclovir truyền tĩnh mạch, hồi sức tích cực Một nghiên cứu trên 118 BN ghép thận từ người sống và người chết não theo dõi tại Bệnh viện 103 trong nhiều năm cho thấy 8/118 BN (6,8%) bị ARDS và 5/8

BN (62,5%) đã tử vong trong vòng 2 tuần [1] Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác [2, 5] Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm phổi thường gặp trong 6 tháng đầu và sau các đợt điều trị chống thải ghép cấp, 60% không rõ nguyên nhân, một số do vi khuẩn, virut, nấm và hay gặp nhất là do CMV [3, 5, 7] Tuy vậy, hiện nay vấn đề chẩn đoán viêm phổi do PCP ở trong nước còn gặp nhiều khó khăn, theo kinh nghiệm của chúng tôi, kể cả khi BN đã được chẩn đoán viêm phổi do CMV vẫn

86

nên cho dùng TMP-SMZ với liều 6 - 8 viên

(viên 480 mg) để không tránh bỏ sót viêm

phổi do PCP Trên thực tế, một số BN đã

điều trị CMV bằng galciclovir đúng và đủ

liều, CMV-PCR đã âm tính nhưng BN vẫn

sốt và viêm phổi khi có chỉ định dùng

TMP-SMZ thấy có hiệu quả rõ rệt Chúng tôi gặp

5 BN tử vong liên quan đến nhiễm trùng,

hầu hết là có bằng chứng nhiễm bệnh do

CMV

Viêm gan sau ghép thận là một biến

chứng hay gặp, thường do virut viêm gan B

(20 - 45%), virut viêm gan C (7 - 60%) và có

thể làm giảm thời gian sống thêm của BN

và thận ghép [2, 4] Chúng tôi gặp 15 BN

(8,3%) bị viêm gan B sau ghép thận từ 1

tháng - 1 năm sau ghép Đáng chú ý là,

5/15 BN bị viêm gan B, các xét nghiệm

marker viêm gan B trước ghép đều âm tính

nhưng sau ghép vẫn có 1 BN viêm gan cấp

nặng ngay từ tháng thứ 3 sau ghép, sau đó

tử vong do suy gan cấp, 1 BN sau 4 tháng

và 3 BN sau 6 tháng Vì các trường hợp

trên bùng phát viêm gan cấp xảy ra rất sớm

sau ghép nên để tránh âm tính giả, việc

sàng lọc viêm gan trước ghép có thể phải

làm vài lần và phải thực hiện bằng phương

pháp tin cậy (ELISA) để tránh bỏ sót các

trường hợp ở giai đoạn cửa sổ Nghiên cứu

của nhóm tác giả tại Bệnh viện Chợ Rẫy

cho thấy tỷ lệ viêm gan B sau ghép là

5,55% [1], tương đương với kết quả của

chúng tôi

Tìm hiểu mối liên quan giữa các đợt thải

ghép cấp với nhiễm trùng chúng tôi thấy

thải ghép cấp là yếu tố nguy cơ cao dẫn

đến nhiễm trùng Sau các đợt điều trị thải

ghép cấp bằng ATG, corticoid liều cao BN

có thể bị nhiễm trùng, có khi rất nặng Ở nhóm BN có thải ghép cấp, nguy cơ nhiễm trùng cao hơn rõ rệt so với nhóm không bị thải ghép cấp (RR = 2,21; p < 0,001) Tương tự, sau đợt điều trị thải ghép cấp, nguy cơ mắc bệnh do CMV cũng rất cao so với nhóm không bị thải ghép cấp (RR = 5,82; p < 0,01) Vì vậy, khi có đợt thải ghép cấp, việc điều trị chống thải ghép cần được cân nhắc kỹ càng về loại thuốc, liều lượng

và chuẩn bị tình trạng chung của BN Điều này phù hợp với một số nghiên cứu đã công bố [4, 5, 9] Chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ gây nhiễm trùng nhóm BN sử dụng tacrolimus so với cyclosporin A (OR = 1,17; [0,58 - 2,78]; p > 0,05)

KẾT LUẬN

1 Tỷ lệ BN bị nhiễm trùng trong năm đầu sau ghép khá cao (51,6%) Nhiễm trùng thường gặp sau ghép thận: nhiễm trùng đường tiết niệu (15,6%), viêm gan virut B và C (8,3%) Bệnh do CMV gặp với

tỷ lệ thấp hơn (6,7%), nhưng diễn biến rất nặng, tỷ lệ tử vong cao BN tử vong có liên quan đến nhiễm trùng chiếm 5/8 BN tử vong (62,5%)

2 Nhóm BN bị thải ghép cấp có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn rõ rệt so với nhóm không bị thải ghép cấp (RR = 2,21 [1,86 - 2,61]; p < 0,001) Ở nhóm BN bị thải ghép cấp được điều trị chống thải ghép, nguy cơ mắc bệnh do CMV cao so với nhóm không

bị thải ghép cấp (RR = 5,82 [2,67 - 12,74];

p < 0,01) Không có sự khác biệt có ý nghĩa

87

thống kê về nguy cơ nhiễm trùng giữa nhóm

BN sử dụng tacrolimus so với cyclosporin A

(OR = 1,17; [0,58 - 2,78]; p > 0,05)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Xuân Trường, Trần Ngọc Sinh Viêm

gan siêu vi B trên BN ghép thận tại Bệnh viện

Chợ Rẫy Y học Việt Nam 2009, tập 375, tr.568-576

2 Breitenfeldt MK, Rasenack J, Berthold H et

al Impact of hepatitis B and C on graft loss and

mortality of patients after kidney transplantation

Clin Transplant 2002, 16, pp.130-136

3 Charfeddine K, Zaghden S Infectious

complications in kidney transplant recipients: a

single-center experience Transplant Proc 2005,

Jul-Aug, 37 (6), pp.2823-2825

4 Charfeddine K, Kharrat M, Yaich S Infection

in kidney transplant recipients in Tunisia Saudi J Kidney Dis Transpl 2002, Apr-Jun, 13 (2), pp.195-198

5 Gabriel Danovitch et al Handbook of

kidney transplantation, Third edition, Lippincott

Williams & Wilkins 2001

6 Hark Rim, Yeon Soon Jung Pneumonia in

kidney transplant recipients, Abstract Book, 10th Congress of Asean Society of Organ Transplantation

2001, p.258

7 Vincent Emery Facing the facts: The indirect

effects of cytomegalovirus Transplantation 2007,

84 (6), pp.S7-10

8 Vivekanand Jha, Suman Chugh Infection

in hemodialysis and transplant patient in tropical countries Kidney International 2003, 57 (74), pp.S.85-93

88