Mục tiêu của bài viết là nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ u tủy vùng ngực. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu và hồi cứu có phân tích trên 32 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán u tuỷ ngực trong thời gian từ tháng 8 - 2012 đến tháng 4 - 2017 tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103.
tạp chí y - dợc học quân số 4-2018 NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ U TỦY VÙNG NGỰC TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Văn Hưng*; Lê Khắc Tẩn**; Nguyễn Quang Huy* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ u tủy vùng ngực Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu hồi cứu có phân tích 32 bệnh nhân (BN) chẩn đoán u tuỷ ngực thời gian từ tháng - 2012 đến tháng - 2017 Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 Có 17 BN nam, 15 BN nữ Kết quả: đặc điểm lâm sàng đau khởi phát 81,3%, nhập viện 100%, yếu vài nhóm đến liệt hoàn toàn hai chân 84,4%, tăng phản xạ 43,8%, phản xạ bệnh lý bó tháp gặp (25%) Rối loạn tròn kiểu tăng trương lực thắt, rối loạn dinh dưỡng chủ yếu teo phù chi thiểu dưỡng 100% BN chụp cộng hưởng từ cho thấy T1W gặp nhiều giảm tín hiệu đồng tín hiệu Trên T2W chủ yếu tăng tín hiệu Khi tiêm đối quang từ thường ngấm thuốc mạnh Giải phẫu bệnh: u rễ thần kinh 43,8%; u màng tủy 33,3%; u mỡ 14,29%; u nang dịch 9,4% Kết luận: kết sớm sau phẫu thuật: tốt 84,3%; tử vong sau mổ 0% * Từ khoá: U tuỷ vùng ngực; Đặc điểm lâm sàng Remarks on some Clinical Characteristics, Magnetic Resonance Imagings of Thoracic Spinal Cord Tumors at 103 Military Hospital Summary Objectives: To give some remarks on clinical characteristics, MRI of thoracic spinal cord tumors Subjects and methods: A retrospective, analytical and descriptive study on 32 cases of thoracic spinal cord tumors who were operated in Neurosurgical Department, 103 Military Hospital from August 2012 to April 2017 There were 17 males and 15 females Results: The clinical characteristics accounted for 81.3% at the onset and 100% at hospital admission Weak in several muscle groups to full paralysis of the legs (84.4%), reflex hyperreflexia (43.8%), pathological reflex towers bundle was less common (25%) Musculoskeletal dysplasia, nutritional disorder, mainly amyotrophic and edema of the lower limbs 100% of all patients were taken MRI for diagnosis On T1W, there were mainly hypointense and isointense whereas on T2W, hyperintense was prevalent When the GADO injection was done, drug absorbed strongly Pathological results were: neurinoma 43.8%; meningioma 33.3%; lipoma 14.29%; kyst tumor 9.4% Conclusion: Postoperative early results: Good 84.3%; death: 0% * Keywords: Thoracic spinal cord tumor; Clinical characteristic]s * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 109 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Hưng (hungpttk103@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/09/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 17/03/2018 Ngày báo đăng: 04/04/2018 119 Tạp chí y - dợc học quân số 4-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ U tủy ngực tổ chức bất thường vùng ngực, đè ép vào tủy sống, rễ thần kinh, mạch máu ống sống Đặc điểm ống sống đoạn tủy ngực tương đối hẹp, khác với vùng thắt lưng vùng cổ Mặt khác, động mạch chi phối cho tủy vùng ngực phong phú, nguồn ni Do vậy, có u vùng tủy ngực, mặt lâm sàng thường có biểu sớm diễn biến rầm rộ, dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý nội khoa tủy sống Việc chẩn đoán sớm u tủy ngực gặp nhiều khó khăn BN đến khám muộn, không bác sỹ chuyên khoa khám từ đầu Khi đến khám, BN thường có thiếu hụt thần kinh, u có kích thước lớn, làm giảm kết điều trị để lại di chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống Nghiên cứu nhằm: Đưa đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tủy vùng ngực nhằm phát sớm có định điều trị kịp thời ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 32 BN chẩn đoán điều trị vi phẫu thuật u tủy ngực Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 08 - 2012 đến 04 - 2017 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: Tất BN chọn có chẩn đốn xác định u tủy sống đoạn ngực lâm sàng cộng hưởng từ, điều trị vi phẫu thuật; có đầy đủ hồ sơ bệnh án; có kết giải phẫu bệnh lý cụ thể; khám, chẩn đoán, theo dõi theo quy trình nghiên cứu 120 * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có u khơng mổ Bệnh viện Quân y 103; có mổ hồ sơ, phim ảnh, khơng có kết mơ bệnh học Phương pháp nghiên cứu Phân tích mơ tả tiến cứu hồi cứu * Nội dung nghiên cứu: - Đặc điểm lâm sàng: + Triệu chứng năng: đau: khởi phát, đau theo dải rễ thần kinh…; dị cảm: BN có cảm giác bất thường (tê bì, kiến bò ); yếu mỏi chân: vận động khó khăn, chóng mỏi; rối loạn đại tiểu tiện, teo + Triệu chứng thực thể: rối loạn cảm giác: giảm, tăng, cảm giác; rối loạn vận động: mức độ liệt (trung ương, ngoại vi); rối loạn phản xạ: tăng, giảm, phản xạ gân xương; phản xạ bệnh lý bó tháp, phản xạ tự động tuỷ…; rối loạn tròn: bí tiểu, tiểu tiện không tự chủ; rối loạn dinh dưỡng: da khô mồ hôi nhiều, thay đổi màu sắc…; dấu hiệu Razdonsky (gõ gai sau đau chói) - Hội chứng Brown-Séquard: + Bên có u tuỷ: liệt kiểu trung ương cảm giác đau + Bên đối diện: cảm giác đau không liệt Dựa vào triệu chứng lâm sàng, chia làm giai đoạn: giai đoạn kích thích rễ, giai đoạn liệt khơng hồn tồn, giai đoạn liệt hoàn toàn - Cận lâm sàng: + Chụp X quang cột sống thường: Tư thẳng, nghiêng, chếch 3/4 Ống sống giãn rộng, chân khớp thay đổi, u đồng hồ cát thấy lỗ ghép rộng lõm…; bệnh lý cột sống t¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2018 + Chp cng hng từ: tín hiệu khối u T1W, T2W; liên quan với tổ chức xung quanh; mức độ ngấm thuốc đối quang từ (Gadolium) mạnh, yếu hay không ngấm thuốc; tổn thương phối hợp: phù tuỷ, rỗng tuỷ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 30 59 (71,8%) Tuổi trung bình 47,86 ± 12,61, thấp 16 tuổi, cao 79 tuổi, phù hợp với kết nghiên cứu Đỗ Khắc Hậu (2016) [2]: tuổi hay gặp từ 20 - 59 (74,29%); Nguyễn Hùng Minh (1994) [3]: tuổi hay gặp từ 20 - 50 (64,47%) Theo Kyung-Won Song CS (2009), tuổi trung bình 42,6, thấp 19 tuổi, cao 76 tuổi U tủy thường gặp lứa tuổi trưởng thành, việc chẩn đốn định mổ sớm có vai trò quan trọng việc hồi phục sức lao động, giảm chi phí kinh tế gánh nặng cho gia đình xã hội Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ nam/nữ: 1,13 Về giới tính, khơng có khác biệt nghiên cứu nước Thời gian phát bệnh Bảng 1: Thời gian phát bệnh (n = 32) Thời gian phát Số BN Tỷ lệ (%) ≤ tháng 15 46,9 - 12 tháng 15,6 > 12 tháng 12 37,5 32 100 Tổng (n) Trong nghiên cứu chúng tôi, 34,3% BN nhập viện sau 12 tháng, 65,7% BN nhập viện trước 12 tháng, < tháng 48,6% Chẩn đốn điều trị sớm có vai trò quan trọng phục hồi chức Ngày nay, với phát triển khoa học kỹ thuật, chẩn đốn hình ảnh nhiều phương tiện khác giúp phát sớm điều trị kịp thời u tủy ngực Trong nghiên cứu này, thời gian mắc bệnh ngắn tuần thời gian mắc bệnh dài năm Triệu chứng lâm sàng Bảng 2: Triệu chứng xuất (n = 32) Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%) Đau 26 81,3 Tê bì 12,5 Yếu chi 6,3 32 100 Tổng (n) Triệu chứng BN thường phàn nàn đau, biểu đau đa dạng, BN đau khu trú cột sống ngực đau lan theo rễ thần kinh đau dây thần kinh liên sườn, đau kiểu đánh đai Đau thường tăng dần không đáp ứng với thuốc giảm đau, nghỉ ngơi đau không đỡ Theo Jadvyga, triệu chứng u tế bào Schwann đau thường biểu sớm triệu chứng khác [7, 9, 10] Bác sỹ cần ý đến triệu chứng mà BN phàn nàn, điều trị nội khoa tháng khơng có kết quả, nên khuyên BN đến bác sỹ phẫu thuật thn kinh 121 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2018 Triệu chứng phổ biến thứ tê bì Thơng thường, BN có tê bì theo khoanh đoạn theo dải thần kinh rễ chi phối Yếu chi gặp 6,3%, triệu chứng thường xuất muộn có đè ép tủy, yếu chi xuất sớm u nằm phía trước chèn ép trực tiếp vào rễ vận động Klekamp Samii M (2007) gặp triệu chứng đau xuất 51% BN, tiếp đến rối loạn dáng (18%), yếu chi (12%), rối loạn cảm giác (8%) rối loạn vòng (2%) Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng đau: gặp tất BN (100%) Có kiểu đau đau theo rễ thần kinh đau nhức sâu Triệu chứng đau gặp tất BN thời điểm trước phẫu thuật, BN thường biểu đau kiểu rễ thần kinh (đau kiểu đánh đai) đau khu trú chỗ, đau nhức mỏi Điều giải thích u rễ thần kinh xuất phát từ rễ thần kinh, đè ép trực tiếp vào rễ gây đau lan dọc theo rễ, với u tủy vùng ngực, số lượng u rễ thần kinh chiếm đa số, đó, kiểu đau rễ chiếm ưu Đau theo dây thần kinh liên sườn, gây đau thắt đau nội tạng hay nhầm với đau ruột thừa đau viêm túi mật Đau có đặc điểm tăng dần theo thời gian u phát triển to dần mặt kích thước, đau tăng lên ho hắt dặn ngoài, tăng áp lực ổ bụng lồng ngực, đau không giảm nằm nghỉ dùng thuốc giảm đau Đây đặc điểm để phân biệt với nguyên nhân gây đau thối hóa cột sống vị 122 đĩa đệm, thường BN nằm nghỉ dùng thuốc giảm đau đau giảm nhanh - Rối loạn cảm giác: Bảng 3: Rối loạn cảm giác (n = 32) Triệu chứng cảm giác Số BN Tỷ lệ (%) Khơng có rối loạn 11 34,4 Giảm cảm giác 20 62,5 Tăng cảm 3,1 Dị cảm 0 32 100 Tổng Rối loạn cảm giác u đè ép vào bó tủy đồi thị bên gây nên, lúc đầu rối loạn biểu tê bì, dị cảm giảm cảm giác đau theo rễ thần kinh, nặng cảm giác đau từ chỗ tủy tổn thương trở xuống Trong nghiên cứu này, rối loạn cảm giác gặp 65,6% trường hợp, chủ yếu giảm cảm giác BN thường có biểu tê bì giảm cảm giác theo khoanh đoạn tủy theo vùng rễ thần kinh chi phối Theo McComick P.C, rối loạn cảm giác theo khoanh đoạn gặp dị cảm, mô tả đau âm ỉ kiến bò đau mạnh dao đâm, xảy thường xuyên ngắt quãng, thường tiến triển nặng dần lên Điều phù hợp với nhận xét Vũ Hồng Phong (2001) [4], Nguyễn Thành Bắc (2004) [1] Vị trí rối loạn cảm giác phản ánh trung thành vị trí tổn thương tủy, rễ u gây ra, dựa vào tính chất đau vùng rối loạn cảm giác giúp bác sỹ định hướng chẩn đoán, nh khu v tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2018 trí tổn thương, đưa định chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán sớm bệnh lý u tủy - Rối loạn vận động: Đa số u tủy lành tính, tiến triển chậm, u to dần gây chèn ép tủy - rễ gây rối loạn vận động từ từ, tăng dần với mức độ nhẹ yếu vài nhóm cơ, nặng liệt hoàn toàn chi từ chỗ tủy tổn thương trở xuống, thường biểu từ hai chi với đặc điểm liệt tăng dần [12] BN phẫu thuật chủ yếu giai đoạn liệt khơng hồn tồn (27/32 BN = 82,9%) Tất BN có biểu lâm sàng điển hình liệt tăng dần, cho thấy chèn ép tăng dần khối u, bù trừ cùa ống sống, thối hóa bó tủy rễ thần kinh Nhận xét phù hợp với tác giả khác [7, 8, 11] Julian R.I (1987), Pothe H (1983) cho BN đến viện giai đoạn liệt, triệu chứng rõ ràng, kết hồi phục sau phẫu thuật không cao - Triệu chứng phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương giai đoạn phản ánh trình chèn ép tủy rễ lớn, ức chế vỏ não (qua bó dẫn truyền tháp) với tủy bị tổn thương Phản xạ gân xương tăng đa số BN (43,8%), BN có u đoạn ngực cao Giảm phản xạ gân xương gặp 5/32 BN (15,6%) chủ yếu đoạn ngực thấp u rễ thần kinh, khơng có trường hợp phản xạ, kết phù hợp với nghiên cứu Đỗ Khắc Hậu (2016) [2], khối u vùng ngực chèn ép tủy gây tổn thương đường dẫn truyền bó tháp gây triệu chứng liệt trung ương BN (25%) có phản xạ bệnh lý bó tháp, BN bị liệt trung ương, 4/32 BN (11,4%) có dấu hiệu tự động tủy với biểu tăng phản xạ gân xương cao độ, gặp BN có tổn thương tủy nặng nề - Triệu chứng vòng rối loạn dinh dưỡng: Rối loạn tròn triệu chứng đến sau, chúng tơi gặp 08/32 BN (25%) bị rối loạn tròn kiểu trung ương (bí tiểu, đại tiện khó), rối loạn dinh dưỡng có 10/32 BN (31,2%) với biểu teo phù chi thiểu dưỡng Hình ảnh cộng hưởng từ Hình ảnh T1W khơng tiêm cản quang có tiêm cản quang giúp xác định xác vị trí u mối liên quan với tủy sống cấu trúc xung quanh Trên T2W màng cứng, hình ảnh đường tối, điều dễ dàng phân biệt với u thường tăng tín hiệu hình ảnh T2W Trên T1W, lớp mỡ ngồi màng cứng hình tăng tín hiệu, giúp phân biệt u nằm màng cứng hay màng cứng U vỏ dây thần kinh, u màng tủy u màng ống nội tủy có chiều hướng tăng tín hiệu sau tiêm cản quang, u màng tủy hầu hết ngấm cản quang đồng nhất, u màng tủy điển có dấu hiệu đuôi màng cứng Mặt phẳng đứng ngang (coronal) mặt phẳng có hình ảnh tổt để phát dấu hiệu đuôi màng cứng [9] Trong nghiên cứu chúng tôi, dấu hiệu đuôi màng cứng gặp 3/10 BN (30%) De Verdelhan (2005) nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ u tế bào Schwann u màng tủy thấy T1W khơng có khác biệt đáng kể cường độ tín hiệu mức độ ng nht 123 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2018 Trên T2W, có khác biệt đáng kể cường độ tín hiệu mức độ đồng Với u tế bào Schwann, tăng cường độ tín hiệu nhiều thường ngấm thuốc cản quang không đồng nhất, với u màng tủy cường độ tín hiệu tăng trung bình thường ngấm thuốc cản quang đồng Ngoài ra, tiêm cản quang, thấy dấu hiệu đuôi màng cứng chắn u màng tủy Matsumoto (1993) cho phân biệt u màng tủy u rễ thần kinh cách quan sát kỹ hình ảnh cộng hưởng từ, đặc biệt cường độ tín hiệu tổn thương, dính màng cứng, lỗ ghép thần kinh mở rộng hình ảnh sau tiêm đối quang từ Các tác giả thấy cộng hưởng từ phương pháp lựa chọn tốt để xác định vị trí đặc điểm tổn thương màng cứng tủy trước phẫu thuật [5, 6, 8] Hasuo K (1993) cho hình ảnh cộng hưởng từ có hiệu phát đặc điểm mô bệnh học ranh giới cấu trúc bên khối u Trong nghiên cứu chúng tơi, T1W chủ yếu giảm cường độ tín hiệu (37,5%) đồng cường độ tín hiệu (37,5%), T2W chủ yếu tăng cường độ tín hiệu (65,6%) Sau tiêm thuốc đối quang từ u ngấm thuốc mạnh đồng (65,6%) Một số trường hợp u ngấm thuốc khơng đồng u có nang vơi hóa u Liu W.C (2009) [7] nghiên cứu 128 BN u màng cứng tủy thấy với u tế bào Schwann, 55,4% đồng tín hiệu với dịch tủy T2W, 58,7% ngấm thuốc vùng viền tiêm đối quang từ T1W Với u màng tủy, 61,1% tăng tín hiệu 36,1% đồng tín hiệu T2W, 91,7% ngấm cản quang lan tỏa T1W 124 sau tiêm cản quang, dấu hiệu đuôi màng cứng 58,3% Kết giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh u tủy vùng ngực, u rễ thần kinh chiếm tỷ lệ cao (43,8%) Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Hùng Minh (1994) [3] Đỗ Khắc Hậu (2016) [2] Đây chủ yếu u màng cứng - ngồi tủy, loại u lành tính phát sớm có khả lấy bỏ tồn đạt kết tốt sau phẫu thuật U màng tủy gặp 10/32 BN (33,3%), Kiều Đình Hùng (2014) gặp 27,8% Các u khác gặp u máu (12,5%), u nang dịch (9,4%), u mỡ (3,1%) Kết phù hợp với nghiên cứu u tủy sống nói chung, cho thấy u rễ thần kinh u màng tủy gặp chủ yếu, ngồi gặp số loại u khác phổ biến u mỡ, u nang thượng bì, u màng ống nội tủy… [8, 10, 12] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 32 BN u tủy đoạn cột sống ngực phẫu thuật Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 08 - 2012 đến 04 - 2017, rút số kết luận: * Chẩn đoán sớm u tủy vùng ngực dựa vào triệu chứng lâm sàng: - Đau có đặc điểm đau thắt, đau sâu đau theo rễ thần kinh, đau tăng ho hắt hơi, nằm nghỉ dùng thuốc giảm đau không đỡ Triệu chứng đau khởi phát 81,3%, nhập viện 100% - Rối loạn cảm giác tê bì, giảm cảm giác theo rễ thần kinh chi phối theo khoanh đoạn tủy Rối loạn vận động nhẹ đến liệt hoàn toàn (84,4%) tạp chí y - dợc học quân số 4-2018 - Rối loạn phản xạ gân xương thường tăng phản xạ (43,8%), phản xạ bệnh lý bó tháp gặp (25%) Rối loạn tròn kiểu tăng trương lực thắt, rối loạn dinh dưỡng chủ yếu teo phù chi thiểu dưỡng * Hình ảnh cộng hưởng từ u tủy ngực: Trên T1W gặp nhiều giảm tín hiệu đồng tín hiệu Trên T2W, chủ yếu tăng tín hiệu Khi tiêm đối quang từ thường ngấm thuốc mạnh * Kết giải phẫu bệnh: - U rễ thần kinh u màng tủy chiếm tỷ lệ nhiều nhất, u máu 12,5%, u mỡ 3,1% u nang dịch 9,4% - Kết viện: tốt 84,3%, khơng có trường hợp tử vong BN mổ giai đoạn đau rễ đạt kết tốt (100%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thành Bắc Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật u rễ thần kinh tủy đoạn ngực - thắt lưng Bệnh viện Quân y 103 Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2004 Vũ Hồng Phong Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật u thần kinh tủy Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội Hà Nội 2001 Bloomer, A.Ackerman, R.G Bhatia Imaging for spine tumors and new applications Top Magn Reson Imaging 2006, 17 (2), pp.69-87 Chamberlain, T.L Tredway Adult primary intradural spinal cord tumors: a review Curr Neurol Neurosci Rep 2011, 11 (3), pp.320-328 De Verdelhan, C Haegelen, B CarsinNicol, L Riffaud, S F Amlashi, G Brassier, M Carsin, X Morandi Magnetic resonance imaging features of spinal schwannomas and meningiomas J Neuroradiol 2005, 32 (1), pp.42-49 Gregory P Gebauer et al Magnetic resonance imaging of spine tumors JB&JS 2009, 90 (4), pp.145-162 Greenberg M.S Spinal and spinal cord tumors Handbook of Neurosurgery 2016, edition, p.728 10 McCormick, K.D Post, B.M Stein Intradural extramedullary tumors in adults Neurosurg Clin N Am 1990, (3), pp.591-608 Đỗ Khắc Hậu Nghiên cứu chẩn đoán sớm điều trị vi phẫu thuật u màng cứng-ngoài tủy Luận văn Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2016 11 Ramamurthi, Tandon Tumor of spinal cord and the cauda equine Textbook of rd Neurosurgery edition, Churchill, New Delhi 2012, p.707 Nguyễn Hùng Minh Nghiên cứu chẩn đoán sớm điều trị ngoại khoa bệnh u tủy Bệnh viện Quân y 103 Luận văn Tiến sỹ Khoa học Y Dược Học viện Quân y 1994 12 H Richard Winn et al Spinal cord tumors in adults, Youmans and Winn Neurological Surgery Saunders China 2011, Vol 3, pp.3131-3143 125 ... số loại u khác phổ biến u mỡ, u nang thượng bì, u màng ống nội t y [8, 10, 12] KẾT LUẬN Qua nghiên c u 32 BN u t y đoạn cột sống ngực ph u thuật Khoa Ph u thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103. .. Nguyễn Thành Bắc Nghiên c u chẩn đoán kết đi u trị ph u thuật u rễ thần kinh t y đoạn ngực - thắt lưng Bệnh viện Quân y 103 Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2004 Vũ Hồng Phong Nghiên c u. .. chí y - dợc học quân số 4-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ U t y ngực tổ chức bất thường vùng ngực, đè ép vào t y sống, rễ thần kinh, mạch m u ống sống Đặc điểm ống sống đoạn t y ngực tương đối hẹp, khác với vùng