Nội dung của bài viết trình bày về vi kẽ ở thành nướu của xoang trám loại II sử dụng hệ thống composite răng sau một khối có và không có lớp lót composite lỏng và so sánh mức độ vi kẽ ở thành nướu của lỗ trám composite loại II giữa 2 nhóm này.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học SO SÁNH VI KẼ TRÊN XOANG LOẠI II SỬ DỤNG COMPOSITE RĂNG SAU MỘT KHỐI CĨ VÀ KHƠNG CĨ LỚP LĨT COMPOSITE LỎNG Cao Ngọc Khánh*, Đinh Thị Khánh Vân*, Bùi Huỳnh Anh* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá vi kẽ ở thành nướu của xoang trám loại II sử dụng hệ thống composite răng sau một khối có và khơng có lớp lót composite lỏng và so sánh mức độ vi kẽ ở thành nướu của lỗ trám composite loại II giữa 2 nhóm này. Phương pháp: Nghiên cứu in vitro trên ba mươi răng cối nhỏ vĩnh viễn ngun vẹn. Xoang trám loại II được sửa soạn dạng hộp với kích thước: chiều ngồi trong 4mm; chiều gần xa 1,5 mm; chiều nhai nướu 4 mm, thành nướu trên đường nối men‐xê măng tối thiểu 1 mm. Chia ngẫu nhiên ba mươi răng thành 2 nhóm (n=15), nhóm 1 trám trực tiếp với composite răng sau một khối Tetric® N‐Ceram Bulk Fill, nhóm 2 trám tương tự nhóm 1 và được lót bằng composite lỏng Tetric N‐Flow. Các răng được trải qua 100 chu kỳ nhiệt tại 2 điểm nhiệt là 550C và 50C, thời gian ngưng tại mỗi điểm nhiệt là 25 giây, thời gian chuyển đổi là 5 giây. Sau đó, các răng được trám bít chóp và thoa vecni tồn bộ trừ phục hồi và 1mm mơ răng quanh phục hồi để chuẩn bị cho q trình nhuộm xanh methylene 2% trong 24 giờ. Cuối cùng, chia đơi các răng theo chiều gần xa dọc qua phục hồi và quan sát đánh giá sự thâm nhập dung dịch nhuộm dưới kính hiển vi nổi X30. Số liệu thu thập được nhập vào Excel 2007 và xử lý bằng phần mềm SPSS IBM 20. Sử dụng phép kiểm định phi tham số U – Mann Whitney cho hai mẫu độc lập. Kết quả: Cả 2 nhóm phục hồi bằng composite trám răng sau một khối Tetric® N‐Ceram Bulk Fill có và khơng có lớp lót composite lỏng đều cho thấy hiện diện vi kẽ ở thành nướu của phục hồi. Nhóm khơng lót nhiều vi kẽ hơn nhóm có lót, sự khác biệt giữa hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê p = 0,949 (>0,05). Kết luận: Phục hồi composite trực tiếp trên xoang loại II sử dụng hệ thống composite trám răng sau một khối có và khơng có lớp lót composite lỏng đều khơng ngăn ngừa hồn tồn vi kẽ ở thành nướu của phục hồi. Từ khóa: Composite trám răng sau một khối, composite lỏng, vi kẽ, trám lót. ABSTRACT COMPARISON OF MICROLEAKAGE IN THE CLASS II RESTORATIONS USING BULK FILL COMPOSITE WITH OR WITHOUT FLOWABLE LINER Cao Ngoc Khanh, Dinh Thi Khanh Van, Bui Huynh Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 371 ‐ 375 Objectives: The aim of the study is to evaluate the microleakage in the gingival margins of the class II restorations using bulk‐fill composite with or without flowable liner and compare the microleakage in the gingival margins of the class II restorations between two groups. Methods and materials: Thirty sound premolar teeth, extracted for orthodontic purpose were stored in physiological saline at room temperature. These teeth were prepared with class II restorations standardized to the following dimension: 4x1.5x4 mm and the gingival margin of the restorations needed to place above the cementoenamel junction at least 1mm. The teeth were then randomly divided into 2 groups (n=15). Group 1 was * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: Cao Ngọc Khánh ĐT: 0904350564 Răng Hàm Mặt Email: nightwisher1989@gmail.com 371 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 restored with Tetric® N‐Ceram Bulk Fill alone. Group 2 was restored with 1 mm flowable liner and Tetric® N‐ Ceram Bulk Fill. The restorations were thermocycled for 100 cycles at 50C and 550C with a dwell time of 25 seconds. Two coats of fingernail varnish were then applied except for an area approximately 1 mm around the margins of the restoration, and the apex was sealed with sticky wax. The teeth were then immersed in 2% methylene blue at room temperature for 24 hours. The specimens were embedded to resin arcrylic and then sectioned mesiodistally across the center of the restorations. The sectioned specimens were observed under stereomicroscope (X30). Data were analyzed using non‐parametric Mann Whitney U test. Results: There was no statistically significant difference between the groups p=0.949 (>0.05). Conclusion: Using bulk‐fill composite with and without flowable liner doesn’t prevent the microleakage in the gingival margins of the class II restorations. Key words: bulk‐fill composite, flowable composite, flowable liner, microleakage. ĐẶT VẤN Đề Vi kẽ là một trong những nguyên nhân dẫn tới sự thất bại của một phục hồi vì đây là yếu tố thuận lợi đưa đến sự thâm nhiễm ở bờ phục hồi gây nhạy cảm sau điều trị, đổi màu miếng trám, sâu răng tái phát, sút gãy miếng trám, và nghiêm trọng hơn là có thể gây nên bệnh lý tủy răng(6) . Nhiều phương pháp được đề nghị để khắc phục vấn đề này như sử dụng composite lỏng để trám lót hay phương pháp trám từng lớp(1,8). Việc trám lót composite lỏng giảm sự hình thành khoảng trống, tăng độ bền cho vật liệu dán đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên, phương pháp trám từng lớp làm nảy sinh những vấn đề mới, q trình trám mất nhiều thời gian, đòi hỏi kỹ thuật, gia tăng khoảng trống giữa các lớp vật liệu(2). Gần đây, trên thị trường xuất hiện một số loại composite răng sau một khối trên nền nhựa (bulk‐fill resin based composite ‐ Bulk‐fill RBC). Vật liệu này là composite có độ co ít, độ cứng cao, biến dạng chảy thấp, độ sâu trùng hợp bằng hoặc hơn 4mm. Với đặc tính cơ học được cải tiến, khi thực hiện phục hồi cho các xoang trám lớn bằng loại composite này, chúng ta có cần đặt lớp lót composite lỏng hay khơng? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu in vitro đánh giá vi kẽ của phục hồi composite trực tiếp trên xoang loại II bằng hệ thống composite răng sau một khối có và khơng có lớp lót bằng composite lỏng”. Với mục tiêu nghiên cứu: 372 1. Đánh giá vi kẽ ở thành nướu của xoang trám loại II sử dụng hệ thống composite răng sau một khối Tetric® N_Ceram Bulk Fill Có và khơng có lớp lót bằng composite lỏng. 2. So sánh mức độ vi kẽ ở thành nướu của lỗ trám giữa 2 nhóm trên. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 30 răng cối nhỏ vĩnh viễn của người đã nhổ, răng còn ngun vẹn, khơng sâu, khơng miếng trám, kích thước thân răng tương đương nhau. Chuẩn bị mẫu ‐ Làm sạch răng và bảo quản trong nước muối sinh lý ở nhiệt độ phòng trong vòng 30 ngày cho đến khi tiến hành nghiên cứu. ‐ Sửa soạn xoang loại II hình hộp nằm ở phía xa hoặc phía gần bằng mũi khoan trụ tungsten 557 với kích thước 4x1,5x4 mm, thành nưới trên đường nối men‐xê măng tối thiểu 1 mm. ‐ Đánh số răng từ 1 đến 30, chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, mỗi nhóm 15 răng đánh số từ K1 đến K15 (đối với nhóm 1) và L1 đến L15 (đối với nhóm 2). Làm sạch xoang, thổi nhẹ cho khô bề mặt. ‐ Thực hiện qui trình trám composite: xoi mòn men, xử lý ngà bằng acid phosphoric 36%. Rửa nước. Thổi khơ men, ngà tương đối. Thoa keo dán lên toàn bộ xoang, chờ tối thiểu 20 giây, thổi nhẹ 10 giây và chiếu đèn 20 giây. Đặt hệ thống khn trám Tofflemire, chêm gỗ. Chun Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Nhóm 1: đặt một lượng composite Tetric® N‐Ceram Bulk Fill hơi dư so với kích thước xoang trám, nhồi và điêu khắc miếng trám. Chiếu đèn trong 20 giây từ phía mặt nhai. Nhóm 2: lót một lớp composite lỏng Tetric N‐Flow dày khoảng 1 mm lên tồn bộ thành nướu.Thực hiện phục hồi composite răng sau một khối Tetric®N‐Ceram Bulk Fill như nhóm 1. Tháo khn trám, chêm gỗ, chiếu đèn từ phía ngồi và trong trong 20 giây. Mài chỉnh và đánh bóng miếng trám Sau đó, ngâm tất cả mẫu vào trong nước cất ở nhiệt độ phòng trong 24 giờ. ‐ Thực hiện chu trình nhiệt: với 100 chu kỳ nhiệt giữa hai mức nhiệt độ là 550C ±10C và 50C ±10C. Thời gian ngưng tại mỗi điểm nhiệt là 25 giây và thời gian chuyển đổi là 5 giây. Bít kín chóp răng bằng sáp que. Bơi 2 lớp vecni lên tồn bộ răng trừ phần phục hồi và 1mm mô răng chung quanh bờ miếng trám. ‐ Nhuộm mẫu: ngâm mẫu vào dung dịch xanh methylene 2% trong vòng 24 giờ ‐ Làm sạch mẫu: cạo bỏ sáp và làm sạch lớp vecni, làm sạch lại bằng bột pumice để loại bỏ dung dịch nhuộm trên bề mặt. Chôn răng trong khối nhựa trong. ‐ Cắt đôi răng theo chiều gần xa qua giữa miếng trám bằng đĩa cắt kim cương tốc độ chậm có nước làm mát. Đánh bóng mặt cắt bằng tay với giấy nhám chịu nước cỡ hạt 800‐1200. ‐ Đánh giá độ thâm nhập dung dịch nhuộm trên cả 2 nhóm bởi 2 quan sát viên độc lập theo cùng thang đánh giá và ghi vào phiếu đánh giá theo mã số của mẫu. Quan sát dưới kính hiển vi nổi, độ phóng đại 30 lần. Đánh giá độ theo thang đánh giá của Ferrari và cs (1996) như sau: 0: khơng có sự thâm nhập của chất nhuộm. 1: sự thâm nhập của chất nhuộm khơng q ½ thành nướu. 2: sự thâm nhập của chất nhuộm vượt q ½ thành nướu nhưng chưa đến thành trục. 3: sự thâm nhập của chất nhuộm đến thành trục. Răng Hàm Mặt Hình1: Các mức độ thấm nhập chất nhuộm: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 (từ trái sang phải, từ trên xuống dưới) Số liệu thu thập được nhập vào Excel 2007, xử lý bằng phần mềm SPSS IBM 20. Dùng hệ số kappa để đánh giá độ kiên định giữa hai quan sát viên. Sử dụng phép kiểm định phi tham số U – Mann Whitney. KẾT QUẢ Bảng 1: Mức độ thâm nhập dung dịch nhuộm ở 2 nhóm Nhóm Nhóm Tổng cộng Độ Độ Độ 5 Độ Tổng cộng 15 15 30 Bảng 2: Xếp hạng vi kẽ ở hai nhóm Nhóm khơng lót Nhóm có lót n 15 15 Trung bình hạng Tổng hạng 15,60 234,00 15,40 231,00 So sánh mức độ thâm nhập dung dịch nhuộm (mức độ vi kẽ) giữa 2 nhóm: nhóm 1(khơng có lớp composite lỏng) nhiều vi kẽ hơn nhóm 2 (có lót composite lỏng), sự khác biệt về mức độ vi kẽ giữa 2 nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p= 0,949>0,05). 373 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 BÀN LUẬN Co trùng hợp là một đặc tính cố hữu của vật liệu phục hồi trên nền nhựa. Một trong các phương pháp giảm sự co do trùng hợp ở bờ phục hồi là sử dụng lớp vật liệu trung gian có mơ‐đun đàn hồi thấp giữa bề mặt xoang trám và vật liệu phục hồi trên nền nhựa. Các vật liệu này thường là composite lỏng quang trùng hợp, dạng nhựa lưỡng trùng hợp, GIC hoặc các tác nhân dán ngà(4). Việc sử dụng một lớp vật liệu lót có mơ‐đun đàn hồi thấp có tác dụng làm giảm sự thay đổi về thể tích xảy ra trong quá trình trùng hợp. Phương pháp này được đề xuất vào năm 1996 nhằm giảm sự co trùng hợp ở phục hồi composite xoang V. Những vật liệu đó thường là loại composite lai, chứa khoảng 60 đến 70% hạt độn về khối lượng với kích thước từ 0,7 đến 1 µm. Nhờ đó, chúng có mơ‐đun đàn hồi thấp làm tăng khả năng đàn hồi của lớp vật liệu giúp hấp thụ ngẫu lực co trùng hợp. Hơn nữa, composite lỏng có độ giãn nở nhiệt tương đương với cấu trúc răng giúp giảm ngẫu lực co cũng như vi kẽ từ 18 đến 50% nhưng khơng hồn tồn(3). Swift và cs kết luận rằng việc sử dụng composite lỏng có tác dụng giảm vi kẽ một cách có ý nghĩa. Crimm cho rằng sử dụng lớp lót bằng nhựa tiền cứng giúp giảm vi kẽ ở bờ nướu của phục hồi xoang V(4). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng composite lỏng Tetric N‐flow có chứa thành phần hạt độn khoảng 68% (về khối lượng). Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ thâm nhập phẩm màu ở thành nướu ở cả hai nhóm khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,949 (>0,05). Đồng thời quan sát ở mỗi nhóm, số răng có hiện tượng thâm nhập chất nhuộm màu độ 1, 2, 3 chiếm tỉ lệ cao ( lần lượt là 80% và 86,67% ở nhóm khơng lót và nhóm có lót composite lỏng). Các vật liệu phục hồi trên nền nhựa có một tính chất chung đặc trưng là co trùng hợp. Trong q trình trùng hợp, sự hình thành các mạng lưới polymer tạo nên một cấu trúc “đặc” hơn dẫn đến sự co về thể tích hay sự co trùng hợp. 374 Mặc khác, phục hồi được “dán” vào thành xoang, do đó sự co thể tích tạo nên một ngẫu lực co. Điều đó đồng nghĩa, ngẫu lực co càng lớn, sự co trùng hợp càng cao. Trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng loại composite trám răng sau một khối Tetric® N‐Ceram Bulk Fill với đặc tính co trùng hợp thấp. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của D.Tantbirojin và cs cho thấy vật liệu composite co thấp không thật sự làm giảm sự co trùng hợp. Ngẫu lực co phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng là tính chất của vật liệu phục hồi và loại tác nhân dán(7). Về phần nhóm có sử dụng lớp lót composite lỏng, một vài nghiên cứu cho thấy hiệu quả giảm vi kẽ ở phục hồi composite xoang II khi sử dụng lớp lót, trong khi một số khác lại cho kết quả ngược lại. Sự khác biệt này có thể do tính chất vật lý và cơ học khác nhau giữa các loại composite lỏng. Tính chảy lỏng của vật liệu giúp bao phủ tốt bề mặt khơng đều đặn của xoang trám. Hơn nữa, mơ‐đun đàn hồi thấp giúp vật liệu có khả năng hấp thụ lực co tạo ra trong q trình trùng hợp. Tuy nhiên, composite lỏng có thành phần hạt độn thấp và khung nhựa chủ yếu là các monomer trọng lượng phân tử thấp, dẫn đến sự co trùng hợp cao(5). Ở một khía cạnh khác, các loại composite hiện nay có sự co thể tích trong q trình trùng hợp khoảng 2,6% đến 4,8% (đối với Tetric® N‐ Ceram Bulk Fill, độ co trùng hợp về thể tích là