Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường: Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế

Tài liệu được soạn thảo để cung cấp thông tin cho các bác sỹ nhãn khoa về các yêu cầu khám tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường, khám lâm sàng và điều trị đúng cho bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường. Tài liệu cũng cho thấy sự cần thiết của việc hợp tác đa chuyên ngành, giữa bác sỹ nhãn khoa, cán bộ y tế cơ sở và các cán bộ chuyên khoa sâu phù hợp như các bác sỹ nội tiết.

Trang 1

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường; Người dijch:TS, BS Vương Văn Quý www.icoph.org

Tháng 2, 2014

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường

Trang 2

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường

Người dịch:TS, BS Vương Văn Quý

Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường

của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế

Hội đ ồng Nhãn k hoa Q u ốc t ế ( HĐNK QT ) đã soạ n t h ảo “ Hư ớ ng d ẫn l âm sàng v ề c hăm sóc

mắt c ho b ệnh nhân đái t háo đư ờ ng” l àm tài li ệu t ham k h ả o v à hỗ t rợ hoạt đ ộ ng t ập hu ấn,

đào t ạo c ho c ác bác sỹ c huy ên k ho a m ắt toàn c ầu v ới m ục đí c h nâng c ao c h ất l ượ ng c hăm

s ó c mắt t r ên t oàn t h ế gi ới

N hữ ng hư ớ ng d ẫn này đáp ứ ng nh u c ầ u c hăm sóc m ắt ở c ác cơ sở v ới đi ều ki ện c ơ sở v ật

c hất k hác nhau:

• Nơ i c ó đi ều ki ện k hó k hăn, ít ngu ồ n l ực : đ ể c ung c ấp d ịc h v ụ cơ b ản, t hi ết y ếu v ề k hám

s à n g lọc v à qu ản l ý B VM ĐT Đ

• Nơ i c ó đi ều ki ện ngu ồn l ự c v ừ a: đ ể c ung c ấp d ị c h v ụ t uy ến 2

• Nơ i c ó đi ều ki ện t ốt : để c ung c ấp d ịc h v ụ khám sàng l ọ c v à qu ản l ý BV M ĐT Đ t uy ến 3

h oặc d ị c h v ụ c ao c ấp

Tài liệu này được soạn thảo để cung cấp thông tin cho các bác sỹ nhãn khoa về các yêu cầu khám tầm soát

BVMĐTĐ, khám lâm sàng và điều trị đúng cho bệnh nhân có BVMĐTĐ Tài liệu cũng cho thấy sự cần thiết của việc

hợp tác đa chuyên ngành, giữa bác sỹ nhãn khoa, cán bộ y tế cơ sở và các cán bộ chuyên khoa sâu phù hợp như

các bác sỹ nội tiết

Với bệnh ĐTĐ và BVMĐTĐ như một vấn đề toàn cầu gia tăng nhanh chóng, việc chuẩn bị cho các bác sỹ nhãn

khoa sẵn sàng xử trí tốt những vấn đề này là một yêu cầu tất yếu

HĐNKQT tin tưởng rằng vấn đề y đức phải luôn được quan tâm như một điều kiện đầu tiên cần có để bảo đảm chất

lượng khám chữa bệnh Bộ Điều lệ về Y đức của HĐNKQT có thể tải về được theo đường dẫn sau:

www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF – 198 KB)

Những hướng dẫn này là để sử dụng cho thực tế hiện hành và sẽ được cập nhật theo thời gian Phiên bản đầu tiên

được soạn thảo và phát hành tháng 11 năm 2013 Tài liệu này được cập nhật và tái bản tháng 2, 2014

HĐNKQST hy vọng các đồng nghiệp có thể dễ dàng đọc, dịch và ứng dụng phù hợp với điều kiện tại chỗ Chúng tôi

hoan nghênh mọi ý kiến hồi âm, đóng góp và đề xuất Xin liên hệ theo địa chỉ: info@icoph.org

Trang 3

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường | Người dịch: Bs Vương Văn Quý

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh có tính dịch tễ toàn cầu hiện nay Bệnh võng mạc ĐTĐ (BVMĐTĐ) là một

biến chứng vi mạch đặc thù của bệnh ĐTĐ và gây tổn thương võng mạc của 1/3 số bệnh nhân ĐTĐ BVMĐTĐ là

một trong những nguyên nhân chính làm tổn hại chức năng thị giác trên những người lớn ở tuổi lao động Các

nghiên cứu cho thấy, các hình thái BVMĐTĐ nặng làm giảm chất lượng cuộc sống và khả năng làm việc cũng như

cần nhiều chi phí cho khám chữa bệnh Các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng

việc kiểm soát tốt đường huyết, huyết áp và mỡ máu có thể làm giảm nguy cơ gây BVMĐTĐ và làm chậm tiến triển

của bệnh này Việc điều trị kịp thời bằng quang đông la-de và sử dụng một biện pháp khác ngày càng phổ biến là

các chất ức chế tăng sinh nội mô mạch máu có thể phòng ngừa tổn hại chức năng thị giác do BVMĐTĐ và đặc biệt

là phù hoàng điểm do ĐTĐ Do những giai đoạn đầu của BVMĐTĐ có thể không gây tổn hại chức năng thị giác nên

việc khám mắt định kỳ cho những bệnh nhân ĐTĐ là thiết yếu để phát hiện và điều trị sớm BVMĐTĐ

Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường

Ở nhiều nước, BVMĐTĐ là nguyên nhân hay gặp nhất gây mù có thể phòng tránh được ở những người lớn còn lao

động Tại Hoa Kỳ, ước tính có đến 40% (8% BVMĐTĐ có thể ảnh hưởng đến thị lực) những bệnh nhân ĐTĐ típ 2

và 86% (42% BVMĐTĐ có thể ảnh hưởng đến thị lực) bệnh nhân ĐTĐ típ 1 bị BVMĐTĐ Số liệu tỷ lệ ước tính

cao cũng được báo cáo từ các quốc gia khác Mặc dù có quan ngại về nguy cơ của một bệnh dịch ĐTĐ ở

Châu Á, các dữ liệu dịch tễ học BVMĐTĐ còn có tương đối ít Ở Châu Mỹ La tinh, 40% bệnh nhân ĐTĐ bị

BVMĐTĐ và 17% cần được điều trị Có ít nghiên cứu về ĐTĐ được thực hiện ở Châu Phi BVMĐTĐ phát sinh theo thời

gian mắc ĐTĐ và liên quan đến việc kiểm soát kém đường huyết, huyết áp và mỡ máu Thời gian mắc ĐTĐ càng

dài, việc kiểm soát bệnh càng kém thì nguy cơ bị BVMĐTĐ càng cao Việc kiểm soát tốt ĐTĐ làm giảm tỷ lệ mắc

mới BVMĐTĐ hàng năm và giúp tăng tuổi thọ Tuy nhiên, việc kiểm soát tốt ĐTĐ không phải là luôn loại trừ nguy cơ

BVMĐTĐ và vẫn có người có thể bị BVMĐTĐ

Tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung trong cộng đồng cũng phụ thuộc vào số người được chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ:

• Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ tốt, có nhiều người mắc mới bệnh ĐTĐ được chẩn đoán sớm Tỷ

lệ BVMĐTĐ trên những người bị ĐTĐ giai đoạn sớm sẽ thấp và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ thấp

• Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ kém hơn, có ít người mắc mới bệnh ĐTĐ được chẩn đoán sớm

Người bệnh được chẩn đoán có BVMĐTĐ khi đã có triệu chứng hoặc biến chứng xảy ra Vì vậy, tỷ lệ BVMĐTĐ trên

những người mắc mới bệnh ĐTĐ sẽ cao và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ cao

Nhìn chung, các nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên quy mô lớn cho thấy có khoảng 1/3 những người có bệnh

ĐTĐ bị BVMĐTĐ và khoảng 1/3 những người này (khoảng 10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ) có BVMĐTĐ với nguy cơ

tổn hại chức năng thị giác cần được điều trị

Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường

Các dấu hiệu tổn thương vi mạch võng mạc kinh điển của BVMĐTĐ bao gồm vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết

cứng (lắng cặn li-pít), xuất tiết dạng bông (là tổn thương do thiếu máu võng mạc với các chất hoại tử sợi trục của tế

bào hạch), giãn-xoắn chuỗi tĩnh mạch và các bất thường vi mạch nội võng mạc86 (Ví dụ: giãn mao mạch) (Xem ảnh

trong phụ lục) Những dấu hiệu này có thể được chia làm 2 nhóm theo 2 giai đoạn BVMĐTĐ

Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh

Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh (BVMĐTĐKTS) là giai đoạn sớm của BVMĐTĐ Việc nhận biết sớm

bệnh ở giai đoạn này cho phép tiên lượng nguy cơ tiến triển, tổn hại chức năng thị giác và xác định tần suất tái

khám Bảng 1 trong phụ lục là các dấu hiệu của bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BVMĐTĐTS) là hình thái nặng của BVMĐTĐ và là kết quả đáp ứng

tăng sinh mạch máu đối với tắc mao mạch gây thiếu máu toả lan Tân mạch được chia làm 2 nhóm là tân mạch

đĩa thị và các tân mạch vùng khác, ngoài đĩa thị Các tân mạch ngoài đĩa thị thường phát sinh tại ranh giới giữa

vùng không được cấp máu và vùng còn được cấp máu

Để xác định các giai đoạn của BVMĐTĐ, tăng sinh và không tăng sinh, có thể sử dụng bảng phân loại quốc tế đơn

giản như trong bảng 1 Phù hoàng điểm trong BVMĐTĐ là một biến chứng hay gặp và được đánh giá tách biệt đối

với các giai đoạn BVMĐTĐ vì biến chứng này có thể xảy ra ở mọi giai đoạn và có thể tiến triển không phụ thuộc vào

giai đoạn của BVMĐTĐ

Trang 4

Phù hoàng điểm đái tháo đường

Một điểm quan trọng là phải chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của phù hoàng điểm đái tháo đường không phụ

thuộc vào giai đoạn của BVMĐTĐ Các giai đoạn BVMĐTĐ có thể được chia theo Phân loại Quốc tế về BVMĐTĐ

như trong bảng 1

Một cách chia độ lược giản dựa trên quyết định chuyển tuyến có thể được sử dụng ở những nơi có điều kiện khó

khăn (bảng 2) Cần phải nhớ là BVMĐTĐ có thể được chẩn đoán do giảm thị lực Một khóa đào tạo để tự đánh giá

mức độ BVMĐTĐ sẵn có trực tuyến theo đường dẫn: drgrading.iehu.unimelb.edu.au

Bảng 1: Phân loại quốc tế bệnh võng mạc và phù hoàng điểm đái tháo đường và Hướng dẫn chuyển tuyến

Bệnh võng mạc đái tháo đường

Những tổn thương thấy được khi soi đáy mắt với đồng tử giãn Chuyển tuyến

Không có VMĐTĐ rõ ràng Không thấy tổn thương Tái khám sau 1–2 năm

BVMĐTĐKTS vừa

- Vi phình mạch và tổn thương khác nhưng nhẹ hơn BVMĐTĐKTS nặng

Tái khám sau 6 tháng - 1 năm hoặc giới thiệu khám bác sỹ chuyên khoa mắt

BVMĐTĐKTS nặng

+ Có một trong các dấu hiệu sau:

- Xuất huyết trong võng mạc (20 điểm hoặc nhiều hơn trong mỗi ¼ võng mạc);

- Tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo;

- Các bất thường vi mạch trong võng mạc (trong ¼ võng mạc);

+ và không có dấu hiệu BVMĐTĐTS

Giới thiệu khám bác sỹ chuyên khoa mắt

BVMĐTĐTS

Một hoặc các dấu hiệu sau:

Tân mạch, Xuất huyết trước võng mạc / dịch kính

Giới thiệu khám bác sỹ chuyên khoa mắt

Phù võng mạc đái tháo

đường Những tổn thương thấy được khi soi đáy mắt với đồng tử giãn # Chuyển tuyến

Không có phù võng mạc đái tháo

Phù võng mạc đái tháo đường

nhẹ vừa:

Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết cứng ở cực sau trong vùng trung tâm hoàng điểm nhưng không bao gồm điểm giữa

Phù võng mạc đái tháo

đường nhẹ vừa nặng:

Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết cứng ở cực sau bao gồm cả giữa hoàng điểm

# Xuất tiết cứng là hậu quả của phù hoàng điểm hiện tại hoặc trước đây Phù hoàng điểm ĐTĐ được chẩn đoán khi võng

mạc dày lên bằng hình ảnh không gian 3 chiều trên đèn khe và / hoặc chụp ảnh nổi đáy mắt với đồng tử giãn Giảm thị lực

có thể là dấu hiệu sớm của phù hoàng điểm, trước khi có xuất tiết cứng

Trang 5

Bảng 2: Hướng dẫn chuyển tuyến theo Bảng phân loại giản ước BVMĐTĐ và Phù hoàng điểm ĐTĐ (cho các cơ sở có ít điều

BVMĐTĐ chưa tăng sinh

Xem bảng 1 Tái khám định kỳ sau 6 tháng nếu

có thể (không cần bác sỹ mắt)

BVMĐTĐ nặng, chưa tăng sinh

tháng (tốt nhất là đến bác sỹ mắt)

BVMĐTĐ tăng sinh

(phải đến bác sỹ mắt)

Phù hoàng điểm ĐTĐ không có

tổn thương vùng trung tâm

Võng mạc vùng hoàng điểm dày hoặc có xuất tiết cứng nhưng ngoài điểm trung tâm hoàng điểm

Chuyển tuyến cấp cứu trì hoãn và tháng (tốt nhất là đến bác sỹ mắt)

Phù hoàng điểm ĐTĐ nặng, có

tổn thương vùng trung tâm

Võng mạc vùng hoàng điểm, bao gồm cả trung tâm dày hoặc có xuất tiết cứng

Chuyển tuyến sớm nhất có thể (phải đến bác sỹ mắt)

II Hướng dẫn k hám tầm soát

Khám tầm soát BVMĐTĐ là một phần quan trọng trong quản lý bệnh ĐTĐ toàn cầu Kể cả khi có nhiều bác sỹ nhãn

khoa, việc sử dụng bác sỹ nhãn khoa hoặc chuyên gia đáy mắt để khám tầm soát mọi bệnh nhân ĐTĐ là cách sử

dụng nguồn lực không hiệu quả

Khám tầm soát có thể bao gồm cả khám mắt toàn diện với thị lực đã chỉnh kính và các xét nghiệm chẩn đoán hình

ảnh hiện đại Tuy nhiên, ở những nơi có điều kiện nguồn lực kém, các khám nghiệm tối thiểu để bảo đảm chất

lượng khám cũng cần bao gồm thử thị lực và khám đáy mắt để phân loại BVMĐTĐ Cần thử thị lực trước khi làm

giãn đồng tử Hình 1 trong phụ lục là ví dụ về quy trình khám tầm soát BVMĐTĐ

Việc thử thị lực cần được cán bộ y tế đã được tập huấn thực hiện theo một trong các cách sau, tuỳ thuộc vào

nguồn lực sẵn có:

• Thử thị lực với chỉnh kính ở khoảng cách 3 hoặc 4 mét bằng bảng thị lực có độ tương phản cao

• Thử thị lực hiện có bằng bảng thị lực nhìn gần hoặc nhìn xa và thử kính lỗ nếu có thị lực giảm

• Thử thị lực hiện có bằng bảng nhỏ có ít nhất 5 ký tự chuẩn cầm tay với mức thị lực 6/12 (20/40) và thử kính lỗ

nếu có thị lực giảm

Việc khám đáy mắt có thể thực hiện như các cách sau:

• Soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp, hoặc khám đáy mắt trên đèn khe

• Chụp ảnh đáy mắt (bao gồm một trong số cách sau: trường rộng đến 30o; 2 chiều hoặc hình nổi; có giãn

đồng tử hoặc không giãn đồng tử) Cùng với chụp ảnh, có thể chụp OCT hoặc không Có thể bao gồm sử dụng

công nghệ trực tuyến (bảng phụ lục 3)

• Để khám đáy mắt, có thể sử dụng cán bộ không phải chuyên y nhưng người khám phải được tập huấn tốt để

khám đáy mắt và đánh giá mức độ nặng của BVMĐTĐ và chụp hình đáy mắt Những người đọc ảnh chụp đáy mắt

cần có kỹ năng cao trong đánh giá mức độ tổn thương

Những thông tin phù hợp từ kết quả thử thị lực và khám đáy mắt giúp quyết định về phác đồ điều trị như trình bày ở

bảng 2 Phác đồ điều trị có thể được điều chỉnh theo từng trường hợp bệnh cụ thể Những bệnh nhân chưa được

đánh giá đầy đủ cần được chuyển đến bác sỹ nhãn khoa trừ phi được xác định chắc chắn là không có BVMĐTĐ

hoặc BVMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ (ví dụ: chỉ có vi phình mạch) Ngoài ra, những bệnh nhân với giảm thị lực không

rõ nguyên nhân cũng cần được chuyển đến bác sỹ nhãn khoa Như một phần của khám tầm soát, những bệnh nhân

ĐTĐ cần được hỏi về mức độ kiểm soát ĐTĐ, bao gồm xét nghiệm đường huyết, huyết áp và mỡ máu Đối với phụ nữ,

Trang 6

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường | Người dịch: Bs Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014 Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO

cần hỏi về tình trạng thai sản Những vấn đề sức khoẻ (nếu có) này cần được chăm sóc thoả đáng

Ở những nơi có nguồn lực hạn chế, khám tầm soát tối thiểu phải bao gồm thử thị lực hiện có và khám đáy mắt có giãn đồng tử hoặc chụp ảnh đáy mắt

Hướng dẫn chuyển tuyến

Các tiêu chuẩn chuyển tuyến tối thiểu bao gồm:

• Giảm thị lực dưới 6/12 (20/40) hoặc bệnh nhân cảm thấy giảm thị lực

• Nếu BVMĐTĐ được phân loại theo các tiêu chuẩn của HĐNKQT (ICO) hoặc Phân loại đơn giản, cần chuyển tuyến phù hợp (Bảng 1 và 2)

• Nếu có thể khám hoặc chụp ảnh đáy mắt nhưng chưa áp dụng được phân loại chi tiết:

» Không có BVMĐTĐ hoặc chỉ có vài điểm màu đỏ: tái khám sau 1-2 năm

» Vệt, chấm xuất huyết hoặc dấu hiệu tân mạch: chuyển khám bác sỹ nhãn khoa

» Chấm trắng trên võng mạc: chuyển khám bác sỹ nhãn khoa

• Không thử thị lực hoặc không khám đáy mắt được: chuyển khám bác sỹ nhãn khoa

• Những bệnh nhân đã được điều trị la-de cần được chuyển khám chuyên sâu

1 Lần khám đầu tiên

Phải khám mắt toàn diện, bao gồm thử thị lực, xác nhận và đánh giá mức độ nặng của BVMĐTĐ và phù hoàng

điểm ĐTĐ từng mắt Cần hỏi bệnh sử, tập trung vào bệnh sử ĐTĐ và các yếu tố ảnh hưởng

a Khám lần đầu - hỏi bệnh sử (Thiết yếu)

 Khoảng thời gian mắc bệnh

 Tình hình kiểm soát đường huyết (hemoglobin A1c)

 Tình hình sử dụng thuốc (đặc biệt là các thuốc uống điều trị ĐTĐ, huyết áp, mỡ máu)

 Systemic history (e.g., renal disease, systemic hypertension, serum lipid levels, pregnancy)

 Bệnh sử toàn thân (ví dụ: bệnh thận, bệnh cao HA, tăng mỡ máu, có thai)

Hiện nay có 2 phương pháp phát hiện BVMĐTĐ hiệu quả nhất là chụp ảnh đáy mắt và khám trên đèn khe với đồng

tử giãn Cả 2 phương pháp phụ thuộc kỹ năng đánh giá hình ảnh của cán bộ chuyên khoa mắt đã được đào tạo

Các phương pháp khác được trình bày trong bảng phụ lục 2.

Chụp ảnh đáy mắt có ưu điểm là cung cấp hình ảnh lưu trữ được Vì vậy, đây là phương pháp được ưu tiên lựa chọn để đánh giá võng mạc Tuy nhiên, những người khám được tập huấn tốt có thể nhận biết BVMĐTĐ mà không cần chụp ảnh và trong nhiều tình huống thì đây là cách khám tốt nhất

Mức độ sẵn có về nhân lực và trang thiết bị là rất khác nhau ở từng nơi Tuy nhiên, kể cả ở những nước nghèo nhất vẫn thường có các trung tâm được trang bị để sử dụng được các phương pháp thăm khám phức tạp

Việc sử dụng mọi dụng cụ khám đòi hỏi phải tập huấn và đạt được các yêu cầu về kiến thức và kỹ năng sau tập huấn nhưng kỹ năng soi đáy mắt gián tiếp và khám trên đèn khe là cần được ưu tiên đạt được so với chụp ảnh đáy mắt Việc sử dụng các máy chụp mới bán tự động, không cần giãn đồng tử có thể là rất dễ dàng Những vẩn đục môi trường trong suốt sẽ làm khó soi đáy mắt và giảm chất lượng ảnh chụp đáy mắt nên tất cả ảnh chụp phải được cán bộ đã được tập huấn kiểm tra

Trang 7

2 Tái khám bệnh nhân có bệnh võng mạc đái tháo đường

Nhìn chung, hỏi bệnh sử và tái khám cần thực hiện như khám lần đầu Việc đánh giá các triệu chứng, thị lực, đo NA

và khám đáy mắt là thiết yếu

a Tái khám - Hỏi bệnh sử

 Các triệu chứng về chức năng thị giác

 Tình trạng đường huyết (hemoglobin A1c)

 Tình trạng toàn thân (ví dụ: có thai, HA, mỡ máu, bệnh thận)

b Tái khám - Thăm khám lâm sàng

 Chụp mạch huỳnh quang là không cần thiết để chẩn đoán phù hoàng điểm ĐTĐ hoặc BVMĐTĐTS Cả 2 bệnh lý

này được chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng

 Chụp mạch huỳnh quang có thể được sử dụng để định hướng điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ và chẩn đoán

nguyên nhân giảm thị lực không rõ nguyên nhân Chụp mạch huỳnh quang có thể giúp xác định tình trạng thiếu

máu hoàng điểm hoặc tăng thẩm thấu, dò dịch gây phù hoàng điểm như một trong các nguyên nhân có thể gây

giảm thị lực

 Chụp OCT là cách tốt nhất để xác định vị trí và độ nặng của phù võng mạc

d Tư vấn, giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân

 Trao đổi về kết quả khám và giải thích cho bệnh nhân hiểu

 Khuyến nghị bệnh nhân có bệnh tiểu đường nhưng chưa bị bệnh võng mạc đái tháo đường đi khám mắt có giãn

đồng tử hàng năm

 Cho bệnh nhân biết rằng việc điều trị hiệu quả bệnh võng mạc đái tháo đường phụ thuộc vào điều trị kịp thời, kể

cả khi thị lực còn tốt và chưa có triệu chứng tại mắt

 Làm bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc duy trì đường huyết và huyết áp gần mức bình thường và kiểm

soát mỡ máu

 Trao đổi với các bác sỹ chuyên khoa khác như bác sỹ gia đình, bác sỹ chuyên khoa nội hoặc bác sỹ chuyên

khoa nội tiết về những phát hiện ở mắt

 Cung cấp cho những bệnh nhân phẫu thuật thất bại hoặc điều trị không thể có kết quả sự hỗ trợ chuyên môn

thoả đáng

 Giới thiệu chuyển đi để được tư vấn, phục hồi chức năng hoặc hưởng các dịch vụ xã hội tương ứng

Trang 8

Bảng 3 Lịch tái khám bệnh nhân BVMĐTĐ theo mức độ nặng của bệnh và nguồn lực sẵn có

Mọi bệnh nhân với mức độ nặng khác nhau của BVMĐTĐ cần được điều trị nội khoa thích hợp để kiểm soát đường

huyết, huyết áp và mỡ máu

Lịch tái khám nguồn lực khó khăn Nơi có điều kiện Nơi có điều kiện nguồn lực vừa Nơi có điều kiện nguồn lực tốt

Không có

BVMĐTĐ Khám mắt 2 năm 1 lần Khám mắt 2 năm 1 lần Khám mắt hàng năm

BVMĐTĐKTS nhẹ Tái khám 2 năm 1 lần Tái khám 2 năm 1 lần nếu kiểm soát đường huyết tốt Tái khám hàng năm

BVMĐTĐKTS vừa Tái khám hàng năm Tái khám hàng năm Tái khám hàng năm sau6-12 tháng

Anti-VEGF tiêm nội nhãn Anti-VEGF tiêm nội nhãn

IV Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường

Những bệnh nhân với BVMĐTĐTS cần được phẫu thuật quang đông toàn võng mạc Quang đông toàn võng mạc

sớm cũng có hiệu quả đối với BVMĐTĐKTS nặng trên những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Những yếu tố khác như tuân

thủ lịch tái khám, đục thể thuỷ tinh cần phẫu thuật, có thai và tình trạng mắt bên cũng cần được xem xét để quyết

định thời gian thực hiện quang đông toàn võng mạc

1 Quang đông toàn võng mạc (Panretinal Photocoagulation - PRP)

a Thảo luận trước điều trị với bệnh nhân

 Bệnh nhân thường cần tái khám nhiều lần và có thể phải điều trị la-de bổ sung

 PRP làm giảm nguy cơ giảm thị lực và mù loà

 Mặc dù điều trị la-de có hiệu quả, một số bệnh nhân vẫn có thể bị xuất huyết dịch kính Đây là xuất huyết do

ĐTĐ, không phải do la-de và bệnh nhân cần được điều trị la-de bổ sung

 Điều trị la-de thường làm giảm thị lực ban đêm và thị lực chu biên cũng như có thể làm giảm nhẹ thị lực trung

tâm Tác dụng phụ sớm này được bù lại bằng một mức độ giảm đáng kể, lâu dài nguy cơ giảm thị lực và mù loà

trên những bệnh nhân được điều trị la-de

b Các thấu kính dùng để thực hiện PRP

 Kính Goldmann 3 mặt gương có phần giữa để điều trị điều trị bán phần sau và các gương bên để điều trị các

vùng võng mạc cận chu biên và chu biên Nhược điểm: trường quan sát nhỏ nên đòi hỏi thao tác thấu kính liên

tục để hoàn thành điều trị Kích thước điểm quang đông được cài đặt là 500µ

 Các thấu kính khác thế hệ mới với góc tiếp xúc rộng thường được dùng nhiều hơn Mặc dù cho hình ảnh đảo

ngược, trường quan sát rộng hơn cho phép thực hiện nhiều điểm quang đông và duy trì định vị với đĩa thị và

hoàng điểm Cấu trúc quang học của những thấu kính này cũng ảnh hưởng đến các điểm quang đông trên võng

mạc (bảng 4) Các thấu kính soi đáy mắt gián tiếp góc rộng cho hình ảnh đảo ngược nhưng có trường quan sát

rộng và hình ảnh phóng đại của điểm quang đông trên võng mạc (bảng 4) Trên một trường quan sát, có thể

thực hiện nhiều điểm quang đông rải rác ở một vùng võng mạc rộng và quan sát dễ dàng đĩa thị và hoàng điểm

Trang 9

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường | Người dịch: Bs Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014 Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO

Bảng 4: Điều chỉnh kích cỡ điểm quang đông la-de cho các thấu kính khác nhau

Thấu kính Trường quan

sát

Độ phóng đại trục

Độ phóng đại điểm

Cài đặt để có điểm quang đông ~500 μm

i Phải làm giãn đồng tử hoàn toàn và gây tê tại chỗ Nếu cần làm giảm đau và giảm vận nhãn thì thực hiện gây

tê hậu nhãn cầu hoặc dưới bao Tenon

ii Bước sóng la-de hay được dùng nhất là của la-de “Argon green”, “blue green” (nhìn chung, không được ưa dùng hiện nay) và “532 green” gắn trên đèn khe Nếu môi trường không trong suốt, có thể sử dụng la-de

“Krypton red” hoặc “diode red laser (814 nm)” Điều trị la-de trên đèn khe thường được thực hiện với một kính tiếp xúc nhưng cũng có thể thực hiện với kính soi đáy mắt gián tiếp, ví dụ như khi điều trị bệnh nhân gây mê iii Cài đặt ban đầu thường quy cho la-de Argon là kích cỡ điểm quang đông 500 μm, thời gian đốt la-de 0,1 giây

và công suất la-de 250-270 mw Giảm dần công suất la-de đến khi có sắc trắng trên võng mạc Các điểm quang đông cách nhau bằng đường kính mỗi điểm (bảng 5)

iv Thực hiện tổng số 1.600 đến 3.000 điểm quang đông cho 1 lần hoặc hơn, thận trọng để tránh tổn thương hoàng điểm và các vùng võng mạc nhô cao do co kéo Các điểm quang đông phải cách trung tâm hoàng điểm

từ 2 đến 3 đường kính đĩa thị và cách đĩa thị 1 đường kính đĩa thị, hầu hết ngoài các cung mạch và mở rộng

về phía chu biên cho đến hoặc quá xích đạo

v Không quang đông la-de trên bề mặt những tĩnh mạch võng mạc lớn, các vùng xuất huyết trước võng mạc, sẹo hắc võng mạc với nhiều sắc tố hoặc trong vùng cách trung tâm hoàng điểm 1 đường kính đĩa thị để đề phòng xuất huyết hoặc ám điểm lớn

• Cần quang đông bổ sung nếu thấy BVMĐTĐTS diễn biến xấu đi

• Quang đông bổ sung vùng giữa các vết sẹo sau quang đông trước đây, xa hơn về phía chu biên và

cả ở hậu cực cách trung tâm hoàng điểm 500-1500 μm

• Chọn quang đông các vùng có tân mạch hoạt tính, mới hình thành hoặc những vùng có bất thường vi mạch nội võng mạc ở những vùng sẹo lớn và những vùng thiếu máu nặng nề chưa được điều trị

• Quang đông trực tiếp các tân mạch ngoài đĩa thị, giữa các sẹo cũ

• Có thể sử dụng la-de diod vi xung dưới ngưỡng hoặc đa điểm

d Nội dung đồng thuận của nhóm nghiên cứu lâm sàng BVMĐTĐ (Kỹ thuật quang đông phân tán)

Quang đông toàn võng mạc (phân tán) lần đầu với 1.200 to1.600 điểm (hoặc vùng tương đương trong điều trị la-de đa điểm), cỡ điểm khoảng 500 μm trong 1 đến 3 lần và hoàn thành trong vòng 8 tuần (56 ngày) sau khi bắt đầu (bảng 5)

Trang 10

Bảng 5 Các đặc tính kỹ thuật quang đông không tự động :

Cỡ điểm quang đông (trên võng mạc): 500 μm Thời gian la-de: Khuyến nghị: 0,1 giây; cho phép: 0,05 đến 0,2 giây

Mức độ: trắng vừa (mild white), (ví dụ: các điểm quang đông 2+ đến

3+)

Phân bố: Các điểm quang đông cách nhau bằng kích thước 1 điểm

(500 μm – người dịch)

Số lượng đợt điều trị: 1 đến 3

Cách đĩa thị từ phía mũi: > 500 μm

Cách trung tâm hoàng điểm từ phía thái dương: > 3.000 μmGiới hạn trên / dưới: Không quá cung mạch thái dương 1 điểm quang đông

Diện tích: Cung mạch (≈ 3.000 μm từ trung tâm hoàng điểm) tối thiểu

đến xích đạo

Tổng số điểm quang đông: 1.200 đến 1.600; Đôi khi không thực hiện được đến 1.200

điểm do xuất huyết dịch kính hoặc không thể hoàn tất theo kế hoạch Trong một số trường hợp, có thể cần thực hiện hơn 1.600 điểm như đối với trường hợp hấp thụ la-de kém do đục môi trường trong suốt

Bước sóng la-de (Wavelength): Xanh (green) hoặc vàng (yellow), có thể sử dụng la-de đỏ

“red” nếu có xuất huyết dịch kính

2 Điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường

a Nơi có điều kiện nguồn lực tốt

i Tối ưu hoá điều trị nội khoa: cải thiện việc kiểm soát đường huyết nếu HbA1c > 7.5% cũng như kiểm soát huyết áp và mỡ máu

ii Phù hoàng điểm ĐTĐ không có tổn thương trung tâm (ví dụ: vòng xuất tiết cứng li-pít đe doạ trung tâm hoàng điểm hoặc khi thị lực không giảm mặc dù đã có dấu hiệu xâm lấn vùng trung tâm): Cân nhắc la-de khu trú những vi phình mạch gây dò dịch Không quang đông những tổn thương gần hơn 300 μm đến trung tâm hoàng điểm

iii Phù hoàng điểm ĐTĐ nặng có tổn thương trung tâm và ảnh hưởng thị lực: điều trị bằng tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF (ví dụ: ranibizumab [Lucentis] 0,3 - 0,5 mg, bevacizumab [Avastin] 1,25

mg, hoặc Aflibercept [Eylea] 2 mg) Cần cân nhắc phác đồ: tiêm hàng tháng => ngừng tiêm => tiếp tục điều trị, dựa trên kết quả thị lực và chụp OCT Cần theo dõi bệnh nhân hầu như hàng tháng và chụp OCT để cân nhắc việc tiếp tục điều trị Trung bình, năm đầu tiên cần tiêm 8 lần Năm thứ 2 cần 2 hoặc 3 lần tiêm và năm thứ 3 cần 1 đến 2 lần tiêm Nếu võng mạc dày không đáp ứng điều trị hoặc có điểm dò: cân nhắc điều trị la-de sau 24 tuần Có thể cân nhắc điều trị triamcinolone tiêm nội nhãn, đặc biệt đối với mắt có thể thuỷ tinh nhân tạo (hình phụ lục 3 và 4) Tiêm cách rìa 4

mm ở phía thái dương dưới sau khi gây tê tại chỗ, bảo đảm vô trùng

iv Phù hoàng ĐTĐ với BVMĐTĐTS nguy cơ cao: cần cân nhắc điều trị phối hợp bằng tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF với quang đông toàn nhãn (PRP)

v Cắt dịch kính qua pars plana được chỉ định nếu chụp OCT cho thấy có co kéo dịch kính - hoàng điểm hoặc có màng trước võng mạc

* Đối với những mắt phù hoàng điểm nặng với tổn thương vùng trung tâm, còn thị lực tốt (20/25 hoặc tốt hơn), 3 cách điều trị đang được đánh giá trong một nghiên cứu lâm sàng hiện nay bao gồm: lựa chọn treatment options being evaluated in an ongoing clinical trial include: (1) theo dõi chặt chẽ và chỉ dùng thuốc ức chế VEGF nếu phù hoàng điểm ĐTĐ tiến triển nặng lên; (2) dùng thuốc ức chế VEGF; hoặc (3) quang đông la-de và dùng thuốc ức chế VEGF nếu cần

Trang 11

b Đối với những nơi có điều kiện nguồn lực vừa hoặc khó khăn

Nhìn chung, việc xử trí giống như đã mô tả ở trên Nên dùng la-de khu trú nếu không có điều kiện tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF Bevacizumab (Avastin) là thuốc thay thế phù hợp cho

raniziumab (Lucentis) hoặc aflicercept (Eyelea) Có thể điều trị la-de cho những vùng võng mạc vẫn dày, không đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế VEGF

c Điều trị la-de phù hoàng điểm

i Điều trị la-de khu trú các vi phình mạch và la-de dạng lưới những vùng dò dịch lan toả hoặc

không được cấp máu trong khu vực cách trung tâm hoàng điểm 2 đường kính đĩa thị (bảng 6)

ii Các thông số la-de: cỡ điểm quang đông 50 hoặc 100 μm; năng lượng la-de 120 đến 150 mW;

mức độ quang đông: điểm quang đông có màu xám rất nhẹ Cần chú ý xác định và tránh vùng hoàng điểm vô mạch

iii Nếu phù hoàng điểm đi kèm với các vùng thiếu máu hoàng điểm rộng, chỉ quang đông những vùng võng mạc dày lên

Trang 12

Bảng 6

Kỹ thuật ETDRS cải biên (Modified ETRS - mETDRS) và quang đông nhẹ dạng lưới vùng hoàng điểm

Đặc điểm quang đông

Quang đông trực tiếp/dạng lưới (Kỹ thuật ETDRS cải biên) dạng lưới vùng hoàng điểm Kỹ thuật quang đông nhẹ

Điều trị trực tiếp

Điều trị trực tiếp tất cả các vi phình mạch bị dò ở các vùng võng mạc dày lên giữa 500 và 3.000 μm từ trung tâm hoàng điểm (nhưng phải cách đĩa thị >

Các vi phình mạch đổi màu dưới tác động điều trị trực tiếp

Không yêu cầu nhưng tối thiểu phải thấy điểm quang đông màu trắng xám dưới tất cả các vi phình mạch

Không áp dụng

Cỡ điểm quang đông

Thời gian la-de trực

Điều trị dạng lưới

Áp dụng cho tất cả các vùng dò toả lan hoặc tắc mạch trong giới hạn một khu vực được mô tả dưới đây

Áp dụng cho cả khu vực được

mô tả dưới đây (bao gồm cả võng mạc với độ dày bình thường)

Vùng được chọn điều trị dạng lưới

500 đến 3.000 μm ở phía trên, phía mũi

và phía dưới trung tâm hoàng điểm; 500 đến 3.500 μm ở phía thái dương

Không quang đông bất kỳ điểm nào trong vòng 500 μm cách đĩa thị

500 đến 3.000 μm ở phía trên, phía mũi và phía dưới trung tâm hoàng điểm; 500 đến 3.500 μm ở phía thái dương

Không quang đông bất kỳ điểm nào trong vòng 500 μm cách đĩa thị

Cỡ điểm quang đông

Thời gian la-de dạng

Mức độ quang đông dạng lưới Nhìn thấy rõ (màu xám nhẹ) Nhìn thấy rõ (màu xám nhẹ)

Mật độ các điểm quang đông dạng lưới Các điểm quang đông cách nhau 2 đường kính điểm quang đông

Tổng số 200 đến 300 điểm quang đông phân bố đều trên khu vực với giới hạn được mô

tả ở trên (Các điểm quang đông cách nhau 2 đến 3 đường kính điểm quang đông )

Bước sóng la-de (điều trị khu trú và dạng lưới)

Xanh (green) đến vàng (yellow) Xanh (green)

3 Chỉ định cắt dịch kính

a Xuất huyết dịch kính nặng, đã 1 đến 3 tháng, không tự tiêu

b BVMĐTĐ nặng, hoạt tính và không đáp ứng điều trị quang đông la-de toàn võng mạc

c Bong võng mạc hoàng điểm do co kéo mới xảy ra

d Bong võng mạc do cả nguyên nhân co kéo và vết rách

e Phù hoàng điểm do co kéo hoặc màng trước võng mạc gây tổn thương hoàng điểm

Trang 13

a Tỷ lệ mù và giảm thị lực do BVMĐTĐ*

b Tỷ trọng của mù và giảm thị lực do BVMĐTĐ*

c Lần khám mắt gần đây nhất của những bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ (nam/nữ)*

• Chưa bao giờ được khám tầm soát BVMĐTĐ

• 0 -12 tháng trước

• 13 - 24 tháng trước

• > 24 tháng trước

• Chỉ ước tính đơn giản được là: chưa bao giờ / 0-12 tháng trước / >12 tháng trước

d Số lượng bệnh nhân được khám tầm soát BVMĐTĐ trong 1 năm trước

e Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF trong 1 năm qua

Số lượng tuyệt đối có thể được sử dụng để xác định các tỷ lệ như:

a Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF trên 1 triệu dân trong 1 năm

[tương tự CSR cho bệnh đục thể thuỷ tinh]

b Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF so với số lượng bệnh nhân ĐTĐ ở

một vùng nhất định (vùng quản lý của bệnh viện, một tỉnh, khu vực, quốc gia)

• Tử số: số lượng điều trị la-de trong 1 năm qua

• Mẫu số: số lượng bệnh nhân ĐTĐ (số dân x tỷ lệ ĐTĐ; nguồn: IDF Atlas)

c Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF so với số lượng bệnh nhân

BVMĐTĐ ở một vùng nhất định (vùng quản lý của bệnh viện, một tỉnh, khu vực, quốc gia)

• Tử số: số lượng điều trị la-de trong 1 năm qua

• Mẫu số: số lượng bệnh nhân BVMĐTĐ (số dân x tỷ lệ ĐTĐ x 0,117; nguồn: IDF Atlas)

* Số liệu từ các điều tra RAAB

“0,117”: Tỷ lệ trung bình ước tính của BVMĐTĐ có nguy cơ gây tổn hại chức năng thị giác

Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy Diabetes Care Mar 2012;35(3):556-564

Trang 14

HƯỚNG DẪN CỦA HỘI ĐỒNG NHÃN KHOA QUỐC TẾ

VỀ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Những tổn thương này dễ nhìn thấy nhất khi chụp mạch huỳnh quang.

Xuất huyết dạng chấm

Khó phân biệt xuất huyết dạng chấm với các

vi phình mạch vì có hình ảnh giống nhau nhưng xuất huyết dạng chấm có kích thước

đa dạng hơn

Thuật ngữ xuất huyết dạng chấm / vi phình mạch hay được sử dụng

Xuất huyết dạng vết Hình thành ở nơi có những búi mao mạch bị tắc, tạo ra các cục máu đông trong bề dày

võng mạc

Tổn thương này có thể quan sát được nhờ chụp mạch huỳnh quang ở phía trên lớp rối ngoài và khác với các xuất huyết dạng chấm hoặc ngọn lửa, không che khuất lớp mao mạch phía trên hơn về phía bề mặt võng mạc

Xuất tiết dạng cục bông

Những tổn thương này là đầu đứt của các sợi trục tế bào hạch bị phồng lên do tích tụ các chất sợi trục, tạo thành ở bờ vùng bị tắc mạch

Xuất tiết dạng cục bông không chỉ gặp trong BVMĐTĐ và không phải là dấu hiệu tăng nguy cơ hình thành tân mạch Ví dụ: Tổn thương này có thể gặp ở bệnh cao huyết áp, HIV/AIDS.

Các bất thường vi mạch nội võng mạc

Đây là tàn dư của các mao mạch giãn sau khi mạng lưới mao mạch giữa tiểu động - tĩnh mạch bị tắc trên diện rộng Các tổn thương kèm theo bao gồm:

• Tĩnh mạch xoắn, ngoằn ngoèo (các ổ tăng sinh tế bào nội mô tĩnh mạch không dẫn đến hình thành tân mạch),

• Tĩnh mạch đúp (hiếm gặp),

• Vòng tĩnh mạch (được cho là do tắc mạch nhỏ và mở vòng tuần hoàn bên) và

• Võng mạc tái nhợt và mạch máu trắng

Những tổn thương này dễ thấy nhất trên chụp mạch huỳnh quang.

Các tổn thương hoàng điểm trong BVMĐTĐKTS:

– Phù hoàng điểm – Bệnh mạch máu lớn

Võng mạc bị dày lên do lớp màng ngăn ngoài

bị tổn thương làm thoát dịch, tích tụ lại (phù ngoài tế bào) hoặc là do thiếu ô-xy làm tích tụ dịch trong các tế bào võng mạc (phù trong tế bào) và có thể khu trú hoặc toả lan

Hình thành xuất tiết cục bông và xuất huyết hình ngọn lửa do tắc tiểu động mạch, không tắc mao mạch, thường xảy ra ở lớp sợi thần kinh của võng mạc

Phù hoàng điểm có thể được đánh giá bằng khám mắt với hình ảnh 3 chiều hoặc ánh sáng hồng ngoại khi có xuất tiết nội võng mạc

Các tổn thương đĩa thị

Phù đĩa thị đôi khi xảy ra ở những bệnh nhân ĐTĐ (diabetic papillopathy - bệnh thị thần kinh ĐTĐ).

Với bệnh thị thần kinh ĐTĐ, thị lực thường không bị tổn hại đáng kể

Trang 15

Bảng phụ lục 2: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Tổn thương Mô tả Những điều cần lưu ý khi đánh giá

tĩnh mạch trên đĩa thị hoặc cách đĩa thị ≤ 1 đường kính đĩa thị

Để phân biệt tân mạch đĩa thị với các mạch máu nhỏ bình thường, cần nhớ là mạch máu bình thường luôn nhỏ dần và không quay ngược về phía đĩa thị trong khi tân mạch luôn quay vòng ngược về phía đĩa thị, có thể tạo nên một đám rối trong vòng mạch với đỉnh vòng mạch rộng hơn phần nền

Tân mạch ngoài đĩa thị

Những tân mạch này thường phát sinh ở ranh giới giữa võng mạc lành và vùng võng mạc có tắc mao mạch

Cần phân biệt với các bất thường vi mạch nội võng mạc, xảy ra ở trong vùng võng mạc có tắc mao mạch

Các vị trí tân mạch khác

Tân mạch mống mắt (proliferative iridopathy bệnh mống mắt tăng sinh) ít gặp nhưng thường do thiếu máu nặng nề hơn

-Sự hình thành tân mạch trên màng hyaloid trước ít gặp sau cắt dịch kính nếu điều trị la-

de võng mạc chu biên chưa đầy đủ

Soi góc tiền phòng trong những trường hợp này sẽ giúp phát hiện tân mạch góc tiền phòng với nguy cơ glô-côm tân mạch

mạch phát triển trên nền các tế bào thần kinh đệm

Theo “British The Royal College of Ophthalmologists Diabetic Retinopathy Guidelines December 2012”

Định dạng
Số trang	31
Dung lượng	1,5 MB