Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả ban đầu và kinh nghiệm mở dạ dày ra da qua nội soi, nghiên cứu được thực hiện từ 12/2007 đến 7/2012, và tiến hành trên 26 bệnh nhân mất khả năng nhai nuốt hiệu quả và ghi nhận những khó khăn trong khi thực hiện, vị trí đặt ống thông, thời gian thực hiện và các biến chứng sớm sau thủ thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KẾT QUẢ BAN ĐẦU MỞ DẠ DÀY RA DA QUA NỘI SOI Lê Quang Nhân*, Nguyễn Thúy Oanh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mở dày da qua nội soi (MDDRDQNS) để nuôi dưỡng giải áp dày thực gần 20 năm qua Việt Nam nhắc đến Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá kết ban đầu kinh nghiệm MDDRDQNS Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang Từ 12/2007 đến 7/2012, thực cho 26 bệnh nhân khả nhai nuốt hiệu ghi nhận khó khăn thực hiện, vị trí đặt ống thơng, thời gian thực biến chứng sớm sau thủ thuật Kết quả: 26 bệnh nhân gồm 12 nam, 14 nữ Tuổi trung bình 60 ± 10 Tất MDDRDQNS kiểu kéo Thời gian thực MDDRDQNS trung bình 15 phút ± 7, khơng có chảy máu sau thủ thuật, khơng có nhiễm trùng chân ống thơng Tái khám sau MDDRDQNS tháng, tháng, khơng có trường hợp xảy biến chứng Kết luận: MDDRDQNS phương pháp an toàn, hiệu với nhiều ưu điểm không cần gây mê, thực nhanh giúp nuôi ăn qua đường ruột lâu dài cho bệnh nhân khả nhai nuốt Từ khóa: Mở dày da qua nội soi, giải áp dày SUMMARY INITIAL RESULTS OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY Le Quang Nhan, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 36 - 39 Background: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) was introduced over 20 years ago as a method of enteral feeding and gastric decompression, but there were very few studies of PEG in Viet Nam Aims: To introduce our initial results and experiences in performing PEG Methods: A prospective study From 12/2007 to 7/2012, we have performed PEG on 26 patients with any permanent inability of effectively swallow and recorded the difficulties in performing PEG, site of putting tube, time for procedure and early complications Results: 26 patients: 12 men, 14 women Average age of patients was 60 ± 10 All of the PEG were performed by “pull” technique Average time of performing PEG was 15 ± 7, with no bleeding during and after the procedure, and no peristomal infection No complication was found during the follow-up examinations after performing PEG Conclusion: PEG is a safe and effective procedure which has many advantages such as: no need for general anesthesia, rapid performance in order to give enteral feeding in patients with inability of effectively swallow Keywords: Percutaneous endoscopic gastrostomy, gastric decompression * Khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật, Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM ** Bộ môn Ngoại, ĐHYD TP.HCM, Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Lê Quang Nhân, ĐT: 0908853389, Email: nhan.lq@umc.edu.vn 36 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Mở dày da qua nội soi (MDDRDQNS) để nuôi ăn giải áp dày thực gần 20 năm qua, ngày kỹ thuật thay phẫu thuật việc giải tốn ni dưỡng lâu dài cho bệnh nhân khả nhai nuốt hiệu có ưu điểm khơng cần gây mê, thực nhanh nhẹ nhàng cho bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 12/2007 đến 7/2012, thực MDDRDQNS cho 26 bệnh nhân cần nuôi ăn qua đường ruột khả nhai nuốt: bệnh nhân Xơ cứng cột bên teo cơ, 19 bệnh nhân Di chứng nhồi máu não, bệnh nhân Teo trám não, bệnh nhân Parkinson Chúng dùng dụng cụ MDDRDQNS 24 – S áp dụng kỹ thuật kéo Pondy – Gauderer cho tất trường hợp(1) Tất bệnh nhân nằm ngửa soi thực quản dày tá tràng để phát bất thường Sau dày bơm căng thành trước dày áp sát thành bụng Xác định vị trí mặt trước thân vị da qua ánh đèn nội soi nhìn rõ qua thành bụng(2), vị trí thường tương ứng với ¼ bụng trái, khoảng cm bờ sườn trái Khi xác định vị trí thích hợp, đánh dấu sát khuẩn Gây tê với ml Lidocaine 1% da thành bụng, mô da lớp Trong q trình gây tê, kim đưa vào sâu dày tốt, nhờ lần vị trí hướng chọc xác định Rạch da 0,5 – cm, sau đưa kim luồn qua thành bụng vào dày Khi nhìn thấy phần catheter bên ngồi kim qua nội soi rút kim Chú ý bịt lỗ ngồi catheter suốt bước sau để tránh làm xẹp dày Qua catheter, luồn sợi prolene vào dày Người nội soi kẹp sợi thòng lọng, kéo sợi đồng thời với dây soi ngồi qua miệng Sau ống Chun Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học thơng đính chặt vào đầu sợi prolene Kéo nhẹ nhàng đầu sợi prolene, ống thông trượt qua miệng, thực quản, dày qua vách dày Catheter rút trình kéo Khi kéo căng ống thông, thành trước dày ép sát vào thành bụng nhờ có đĩa chặn đầu ống thông Soi dày kiểm tra đầu ống thơng có sát vào niêm mạc dày có chảy máu khơng Cuối ống thơng cố định phía ngồi đĩa, kéo đĩa sát da, không chặt Nếu biến chứng, bắt đầu bơm sữa qua ống thơng sau Ghi nhận khó khăn thực hiện, vị trí đặt ống thơng, thời gian thực hiện, thời gian hồi phục, biến chứng sớm sau thủ thuật KẾT QUẢ Trong thời gian trên, thực MDDRDQNS kiểu kéo cho 26 bệnh nhân (12 nam, 14 nữ), tuổi trung bình 60 ± 10, tất khơng có tiền phẫu thuật vùng bụng Thời gian thực MDDRDQNS trung bình 15 phút ± 7, khơng có chảy máu sau thủ thuật, khơng có nhiễm trùng chân ống thơng Tái khám sau MDDRDQNS tháng, tháng, khơng có trường hợp xảy biến chứng BÀN LUẬN MDDRDQNS phương pháp giúp đặt ống thông vào dày xuyên da mà khơng cần phẫu thuật Chủ yếu có hai kỹ thuật áp dụng: kỹ thuật kéo Ponsky - Gauderer kỹ thuật đẩy Russell Trong kỹ thuật kéo, ống thông kéo qua miệng, thực quản, xuyên thành dày da, ngược lại kỹ thuật đẩy, ống thơng đặt từ ngồi da xun qua thành dày Nhiều nghiên cứu cho thấy khác biệt đáng kể tỉ lệ tử vong biến chứng kỹ thuật này, tỉ lệ tử vong 1-3% tỉ lệ biến chứng 10-40% Cả hai phương pháp có ưu khuyết điểm riêng(3) Khi rút bỏ ống thông, đầu ống thông MDDRDQNS 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 kiểu kéo bị cắt bỏ làm tắc ruột cần xả khí bong bóng đầu ống thơng MDDRDQNS kiểu đẩy rút bỏ ống thơng dễ dàng(7) Phương pháp kéo gây tượng gieo rắc tế bào ác tính hay vi trùng dọc theo đường dày - da phải kéo ống thông qua vùng hầu họng thực quản gây nhiễm trùng hay di vết rạch da Trong trường hợp hẹp thực quản hóa chất ung thư, phương pháp đẩy giúp thực thành cơng cao phương pháp kéo Hình 1: Chọn vị trí chọc kim quan sát nội soi dày Hình 2: Chọc kim qua da xuyên thành dày Cả hai phương pháp có chống định tương đối tăng áp cửa, tuần hoàn bàng hệ da, báng bụng hay thẩm phân phúc mạc, rối loạn đông máu hay điều trị kháng đơng có tiền phẫu thuật dày, khơng thể nhìn thấy ánh đèn nội soi qua thành bụng Nếu không thấy ánh đèn qua thành bụng, nguy có biến chứng đưa mù ống thơng qua da cao, cần quan sát siêu âm để xác định vị trí chọc MDDRDQNS thực phòng nội soi hay giường bệnh khoa săn sóc đặc biệt thực hai người: người điều khiển máy soi người thực động tác chọc qua da xun thành dày Hình 3: Ống thơng kéo qua miệng, thực quản, xuyên thành dày da Hình 4: Cắt ngắn ống thơng sau thực xong MDDRDQNS kiểu kéo Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian thực MDDRDQNS ngắn, 15 phút ± 7, 38 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khơng có chảy máu sau thủ thuật, khơng có nhiễm trùng chân ống thơng, tái khám khơng có biến chứng sớm xảy Do bệnh nhân cần nuôi ăn qua ống thường gầy yếu, dinh dưỡng, sức đề kháng nên dễ bị nhiễm trùng, nhiễm nấm Biến chứng nhiễm trùng tháng đầu 10-40% giảm thấp dùng kháng sinh, nghiên cứu chưa gặp nhiễm trùng vết rạch da dùng kháng sinh điều trị từ đầu(6), tác giả Lee ghi nhận có 7% bệnh nhân sau MDDRDQNS kiểu kéo bị nhiễm trùng vết rạch da(4,5).Trong y văn giới, đa số nhiễm trùng vết rạch da, gây viêm phúc mạc Đa số trường hợp rỉ dịch quanh lỗ mở dày không quan trọng, gây viêm da quanh chân ống thông nhiều, cần thay ống thơng có đường kính lớn Ngồi xảy tụt ống thơng 1-4% bệnh nhân giựt mạnh ống thông… Nếu ống thông bị tụt ra, phải nhanh chóng đặt lại ống thơng mới, loại có nút hay ống Foley đặt lại phải cẩn thận tránh làm thủng rách đường hầm Tắc ống thông đa số trường hợp cặn lắng thức ăn thuốc hay tụt đầu ống thông vào lớp niêm mạc Nếu tiếp tục nuôi ăn ống trường hợp tụt ống thông vào lớp niêm mạc, gây viêm phúc mạc phá hủy đường hầm Do cần dặn dò, hướng dẫn thân Chun Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học nhân bệnh nhân cách chăm sóc ni ăn qua ống thơng Cần nội soi kiểm tra làm thông ống cách bơm nước KẾT LUẬN MDDRDQNS phương pháp an tồn, hiệu với nhiều ưu điểm khơng cần gây mê, thực nhanh kỹ thuật xâm hại cho bệnh nhân khả nhai nuốt tạm thời vĩnh viễn TÀI LIỆU THAM KHẢO Akkersdijk WL (1995) Percutaneous endoscopic gastrostomy: comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis Endoscopy 27: 313-16 Anis MK, Abid S, Jafri W, et al (2006) Acceptability and outcomes of the percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placement- patients ‘and care ivers’ perspectives BMC Gastroenterology 6: 37-41 Gauderer MWL., PonskN JL., Izant RJJ (1980) Gastrostorny without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique I Pediatria Surg 15: 971-75 Lee TH, Shih LN, Lin JT (2007) Clinical experience of percutaneous endoscopic gastrostomy in Taiwanese patients-310 cases in years J Formos Med Assoc 106 (8): 685-89 Ljungdahl M, Sundbom M (2006) Complication rate lower after percutaneous endoscopic gastrostomy than after surgical gastrostomy: a prospective, randomized trial Sur Endosc 20: 1248-51 Lynch CR, Fang JC (2004) Prevention and management of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes Practical Gastroenterology 22: 66-76 Miller RE, Winkler WP, Kotler OP (1988) The Russell percutaneous endoscopic gastrostamy, key technical steps Gastrointest Endosc 34: 339-42 39 ... nhân nằm ngửa soi thực quản dày tá tràng để phát bất thường Sau dày bơm căng thành trước dày áp sát thành bụng Xác định vị trí mặt trước thân vị da qua ánh đèn nội soi nhìn rõ qua thành bụng(2),... ngồi kim qua nội soi rút kim Chú ý bịt lỗ catheter suốt bước sau để tránh làm xẹp dày Qua catheter, luồn sợi prolene vào dày Người nội soi kẹp sợi thòng lọng, kéo sợi đồng thời với dây soi qua miệng... miệng Sau ống Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học thơng đính chặt vào đầu sợi prolene Kéo nhẹ nhàng đầu sợi prolene, ống thông trượt qua miệng, thực quản, dày qua vách dày Catheter rút trình