Điều trị bướu đại bào xương

Qua nghiên cứu 225 trường hợp bướu đại bào xương (BĐBX) điều trị tại Khoa bệnh học, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình (CTCH) TP. HCM (từ 11/1991 - 9/2002), chúng tôi ghi nhận: bệnh nhân phân bố từ 16 - 86 tuổi, xuất độ cao ở lứa tuổi 20 - 40 tuổi (67%). Bệnh gặp ở giới nữ nhiều hơn giới nam (nữ/nam = 1,23/1). Tỷ lệ tái phát chung là 7,6% (17 ca). Tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào phương pháp điều trị: - Phẫu thuật cắt nạo bướu và ghép xương là 21% (5/24 ca); - Phẫu thuật cắt nạo bướu kết hợp đổ xi măng và ghép xương là 7% (5/67 ca); - Phẫu thuật cắt rộng, ghép xương và kết hợp xương có là 5% (6/114 ca); - Phẫu thật đoạn chi là 5% (1/18 ca). 1 ca hoá ác và di căn phổi (chiếm tỷ lệ 0,4%).

ĐIỀU TRỊ BƯỚU ĐẠI BÀO XƯƠNG Nguyễn Văn Thắng * , Lê Chí Dũng ** TÓM TẮT Qua nghiên cứu 225 trường hợp bướu đại bào xương (BĐBX) điều trò Khoa bệnh học, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình (CTCH) TP HCM (từ 11/1991 - 9/2002), ghi nhận: bệnh nhân phân bố từ 16 - 86 tuổi, xuất độ cao lứa tuổi 20 - 40 tuổi (67%) Bệnh gặp giới nữ nhiều giới nam (nữ/nam = 1,23/1) Tỷ lệ tái phát chung 7,6% (17 ca) Tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào phương pháp điều trò: - Phẫu thuật cắt nạo bướu ghép xương 21% (5/24 ca); - Phẫu thuật cắt nạo bướu kết hợp đổ xi măng ghép xương 7% (5/67 ca); - Phẫu thuật cắt rộng, ghép xương kết hợp xương có 5% (6/114 ca); Phẫu thật đoạn chi 5% (1/18 ca) ca hoá ác di phổi (chiếm tỷ lệ 0,4%) SUMMARY TREATMENT OF GIANT CELL TUMOR OF THE BONE Nguyen Van Thang, Le Chi Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 155 – 161 We have studied 225 cases giant cell tumor (GCT) of the bone, treated at the department of orthopedic disease and oncology, Hospital for traumatology and orthopedies in Hochiminh city (from november 1991 to september 2002) Results - Incidence: The patients range from 16 - 86 years of age The incidence peak is from 20 to 40 years of age (67%) Female sexual predilection (1,23 to 1) Recurrence rate was 7,6 percent (17 cases) Recurrence depended on method of treatment: 21 percent (5 cases) of GCT recurrence if treated by resection-curettage and bone grafting (24 cases) percent (5 cases) of GCT recurrence if treated by resection-curettage and cement and bone grafting (67 cases) percent (6 cases) of GCT recurrence if treated by wide resection and bone grafting (114 cases) percent (1 cases) of GCT recurrence if treated by amputation (18 cases) Malignant transformation and pulmonary metastasis case (0,4%) ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu đại bào xương loại bướu xương thường gặp (15%) sau sarcôm tạo xương (23%) bướu lành sụn xương (22%) BĐBX tác giả quan tâm nghiên cứu từ đầu kỷ XIX song tới (thế kỷ XXI) BĐBX nhiều bí ẩn Càng nghiên cứu BĐBX nhận thấy bướu có nhiều phức tạp Hiện BĐBX tồn cách phân loại khác nhau: 1) Chia BĐBX thành nhiều nhóm, nhiều độ: * Jaffe, Lichtenstein Portis (1940)1,16, Hutter 13 Dahlin7, Lichtenstein16 2) Phân BĐBX thuộc nhóm bướu ác8 3) Xác đònh BĐBX bướu ác thấp, độ tái phát cao di chậm5,6 4) Xác đònh BĐBX bướu lành thường công chỗ, Fechner11 5) Phân BĐBX thuộc nhóm bướu không xác đònh chất: Tomeno B19 Do có nhiều quan niệm nhận thức chất phân loại BĐBX khác nên việc đònh Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược TP HCM Khoa Bệnh học Cơ – Xương – Khớp, Bệnh viện CTCH TP HCM ** 155 chọn lựa phương pháp điều trò khác nhau: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 1- Cắt nạo bướu ghép xương (tự thân hay đồng loại) Bệnh nhân BĐBX thường gặp lứa tuổi 21 - 40 tuổi, gồm 151/225 ca (chiếm 67%) Bệnh nhân có tuổi nhỏ công trình nghiên cứu (CTNC) 16 tuổi lớn 86 tuổi Số bệnh nhân nữ nhiều nam: nữ/nam = 124/101 ca = 1,23 (bảng 1) 2- Cắt nạo bướu đổ xi măng 3- Cắt nạo bướu, hóa chất ghép xương đổ xi măng 4- Cắt rộng bướu, ghép xương (tự thân hay đồng loại) kết hợp xương 5- Cắt đoạn chi Do mục tiêu công trình nghiên cứu này: Xác đònh chất BĐBX Đề xuất phương pháp điều trò BĐBX Đề xuất chương trình quản lý BĐBX VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong 11 năm từ 11/1991 đến 9/2002 ghi nhận 225 trường hợp BĐBX khám điều trò Khoa bệnh học Cơ Xương Khớp, Bệnh viện CTCH Các bệnh phẩm mổ gửi tới phòng xét nghiệm TT.CTCH Bộ môn GPB, Đại học Y Dược TP.HCM Mẫu mô xử lý theo kỹ thuật GPB quy ước nhuộm phương pháp HE (Hematoxylin Eosin) Sau khảo sát bác só GPB có kinh nghiệm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân phân bố theo năm điều trò - Năm 1998 có số bệnh nhân nhiều nhất: 29 bệnh nhân - Năm 1993 có số bệnh nhân nhất: bệnh nhân (biểu đồ 1) 30 25 25 20 16 27 29 23 27 25 21 17 15 10 10 5 N.92 N.93 N.94 N.95 N.96 N.97 N.98 N.99 N.00 N.01 N.02 156 Bảng 1: phân bố bệnh nhân theo tuổi giới TUỔI NAM NỮ TOÅNG % 11 - 20 13 20 8,9 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 TOÅNG 40 25 16 11 0 101 38 48 17 124 78 73 33 15 225 34,7 32,5 14,6 6,7 2,2 0,0 0,4 100 Phân bố bệnh nhân theo vò trí Bảng 2: Phân bố chi tiết số lượng bướu theo vò trí VỊ TRÍ SỐ CA Phải XƯƠNG THÂN Xương sống XƯƠNG ĐAI CHI Xương chậu XƯƠNG CHI TRÊN Đt xương cánh tay Đd xương quay Đd xương trụ Xương bàn tay XƯƠNG CHI DƯỚI Đt xương đùi Đd xương đùi Đt xương chày Đd xương chày Đt xương mác Xương bàn chân Xương bánh chè TỔNG 7 38 24 66 25 26 111 TOÅNG % 7 4 77 52 137 16 56 54 225 3,0 Traùi 4 39 28 71 31 28 1 114 2,0 34,1 4,0 23,1 4,0 3,0 60,9 7,0 24,9 24,0 1,0 2,6 1,0 0,4 100 BĐBX hầu hết xảy xương dài gồm 214 ca (95%) Vò trí gần gối xa khuỷu có xuất độ bướu cao, gồm 194/225 ca (86%) Vùng xương có xuất độ cao chi có 137/225 ca (61%), đặc biệt bướu tập trung nhiều vùng gối 117 ca (chiếm 52% BĐBX 85% BĐBX chi dưới) Xương đùi có xuất độ bướu cao gồm 72ca (32%) vò trí thường gặp Chuyên đề Y Học Cơ Sở bướu: đầu xương đùi 56 ca (25%), đầu xương chày 54 ca (24%), đầu xương quay 52 ca (23%) Triệu chứng lâm sàng (1) Đau: nhiều: 72 ca (32%); vừa: 124 ca (55%); ít: 29 ca (13%) (2) Sưng bướu 203/225 ca (90%) (3) Gãy xương bệnh lý: ghi nhận 42/225 ca (19%) (4) Giới hạn cử động: ghi nhận 103 ca (46%) (5) Chấn thương: 20 ca (9%) có tiền sử chấn thương trước khởi bệnh tháng (6) Thời gian khởi bệnh trước nhập viện: thường từ - tháng gồm 81/225 ca (36%) Bệnh nhân tới khám trễ sau tháng khởi bệnh gồm 196/225 ca (87%) Bệnh nhân tới khám sớm sau tháng khởi bệnh Bệnh nhân tới khám trễ 20 năm Hình ảnh X-quang BĐBX Vò trí bướu xương dài (213 ca) Ở xương dài bướu diện vùng đầu thân xương (100%) Vùng đầu thân − đầu xương có số bướu nhiều 164 ca (77%) Bướu xâm lấn thân xương 43 ca (20%) Bướu khu trú vùng đầu thân xương ca (2%) Số bệnh nhân phân bố theo kích thước bướu Hầu hết bướu có kích thước >2 cm: 211/225 ca (94%), thường từ 4−8 cm: 136/225ca (60%) Tính chất tổn thương xương Tổn thương XQ BĐBX có đặc tính chính: đặc tính thường gặp: 1) Hủy xương đơn (98%); 2) Có giới hạn rõ (72%); 3) Mỏng, phình vỏ xương (85%); 4) Tổn thương dạng tổ ong (83%) đặc tính gặp hơn: 1) Tổn thương lệch tâm (46%); 2) Bướu xâm lấn mô mềm (35%) 3) Gãy xương bệnh lý (27%) Phân độ X quang: Độ I (11%), Độ II (48%), Độ III (41%) Đặc tính GPB Đặc tính đại thể (1) Ranh giới bướu mô xung quanh Khảo sát 208 ca: 98% mô bướu có giới hạn; 46% bướu vò trí lệch tâm 90% bướu làm mỏng phình vỏ xương BĐBX công vào đầu xương (97%), không làm hủy sụn khớp (2) Mặt cắt bướu Khảo sát 151 ca mổ: 44ca (29%): mặt cắt đặc, mềm, bở có nhiều màu sắc (đỏ nâu thòt xen lẫn màu đen, vàng) 107 ca (71%): mặt cắt không đồng nhất, diện hốc chứa máu hay dòch đa màu sắc Khảo sát 74 mẫu bướu nạo: bướu luôn có lớp vỏ bao ngăn cách mô lành mô bướu Mẫu mô nạo có mật độ mềm, mũn, màu nâu đỏ xen lẫn vàng đen Đặc tính vi thể (1) Tế bào đơn nhân: 187 ca (83%) có tế bào đơn nhân hình tròn hay bầu dục chiếm ưu thế, 28 ca (13%) có tế bào đơn nhân hình thoi chiếm ưu thế, 10 ca (4%) có tế bào đơn nhân nhân vón (2) Đại bào: có kích thước khoảng 100 micrômét, bào tương nhiều, bờ rõ, toan mạnh Đại bào có nhiều nhân (từ 20 đến 200 nhân) tập trung vùng trung tâm 92% đại bào phân bố lan tỏa tế bào đơn nhân (3) Các thành phần khác: Qua nghiên cứu 225 ca ghi nhận: 191 ca (85%) diện mô xuất huyết tụ máu 196 ca (87%) diện mô hoại tử 38 ca (17%) diện mô hạt mỡ vàng 14 ca (6%) BĐBX kết hợp với bọc phình mạch xương 23 ca (10%) có thấm nhập viêm 42 ca (19%) mô bướu xâm nhập mạch máu 54 ca (24%) diện nhiều mô sợi phản ứng Kết điều trò BĐBX Bảng 3: Kết điều trò phân phối theo phương pháp điều trò TT Phương pháp điều trò - Cắt nạo + ghép xương đồng loại - Cắt nạo + ghép xương tự thân - Cắt nạo + ghép xương tự thân đồng loại - Cắt nạo + xi măng - Cắt nạo + xi măng + ghép xương - Cắt rộng đơn - Cắt rộng + kết hợp xương - Cắt bướu thay khớp nhân tạo - Cắt đoạn chi Tổng Số ca Kết 14 tốt tr bình xấu 1 1 16 51 11 38 97 18 223 71 14 161 22 45 17 157 % 100 72 20,4 7,6 BÀN LUẬN (1) Số bệnh nhân phân bố theo phương pháp điều trò: 225 ca BĐBX có: ca mổ sinh thiết 223 ca điều trò phẫu thuật gồm: - Cắt nạo bướu, đổ xi măng ghép xương 71 ca (32%), - Cắt rộng bướu 123 ca, kết hợp xương hay không (55%) Đoạn chi 29 ca (13%) Tái phát BĐBX (2) Kết quả: kết tốt chiếm tỷ lệ cao gồm 161/223 ca (chiếm 72%) Kết xấu (bướu tái phát) có tỷ lệ thấp gồm 17/223 ca (chiếm 7,6%), đa số gặp phương pháp cắt nạo bướu 10/17 ca biến chứng thông thường gặp sau phẫu thuật BĐBX là: rỉ dòch, nhiễm trùng, gãy đinh biến dạng chi Tái phát theo độ giải phẫu bệnh: (3) Tái phát bướu: 17 ca - Tái phát bướu theo tuổi giới: bướu tái phát giới (10 nữ, nam) Bướu tái phát nhiều lứa tuổi từ 21-40 12/17 ca (71%) - Tái phát bướu theo vò trí: tái phát nhiều chi gồm 8/17 ca (47%) - Tái phát bướu theo phương pháp điều trò: phương pháp cắt nạo bướu ghép xương có tỷ lệ tái phát cao gồm 5/24 ca (21%) Nếu kết hợp đổ xi măng sau nạo bướu tỷ lệ tái phát giảm, gồm 5/67 ca (7%) Phương pháp có tỷ lệ tái phát là: cắt rộng, ghép xương kết hợp xương 6/114 ca (5%) đoạn chi 1/18 ca (5%) - Tái phát bướu theo độ XQ: hầu hết trường hợp tái phát có hình ảnh XQ bướu độ II III gồm 15/17 ca (90%) - Thời điểm tái phát: năm sau mổ gồm 10 ca (60%), năm sau mổ lần đầu gồm 14/17 ca (82%) Bướu tiến triển hóa ác Trong CTNC ghi nhận bệnh nhân nữ (chiếm 0,4%), 36 tuổi có BĐBX đầu xương quay, nạo bướu ghép xương tự thân 1986 Năm 1996 tái phát, cắt rộng kết hợp xương Năm 1998 tái phát lần II hóa ác, mổ cắt khối bướu tái phát + hóa trò 4/1999 mổ đoạn chi 1/3 cánh tay Năm 2000 phát di mổ cắt bỏ khối u phổi Năm 2001 khối u phổi tái phát 158 Thời điểm tái phát CTNC có 14/17 ca (82%) tái phát vòng năm đầu, phù hợp với tác giả tỷ lệ từ 60−97% Mnaymneh-VA., Jaffe-HL15., Tomeno-B., SungHW., Goldenberg-RR12., Komiya-S., Lausten-GS Mirra-JM19.: cho tái phát di không liên quan đến độ GPB Tái phát theo độ XQ CTNC ghi nhận tái phát độ II độ III (90%), phù hợp Tomeno-B Campanacci-M1(4) Tái phát bướu theo phương pháp điều trò:phương pháp nạo bướu đơn thuần: tác giả ghi nhận tái phát bướu từ 56%-85% Phương pháp nạo bướu ghép xương: tác giả ghi nhận tỷ lệ tái phát từ 20% - 86% CTNC (21%) thấp M10, có ý nghóa thống kê (p