phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương- bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố hồ chí minh

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM BỘ Y TẾ SỞ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ BV CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP HCM BÁO CÁO NGHIỆM THU PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG PGS TS BS LÊ CHÍ DŨNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 6/ 2009 ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BÁO CÁO NGHIỆM THU (Đã chỉnh sửa theo góp ý Hội đồng nghiệm thu) PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI PGS TS BS LÊ CHÍ DŨNG CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ QUAN CHỦ TRÌ BS CKII TRẦN THANH MỸ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG / 2009 PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG Lê Chí Dũng, Lê Văn Thọ, Nguyễn Quang Đạm, Nguyễn Văn Thắng, Nguyễn Văn Hiến, Diệp Thế Hịa, Đồn Long Vân, Bùi Hồng Lạc, Lê Vũ Quốc Hiền TĨM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu: Ở Việt Nam, đoạn chi phẫu thuật thường sử dụng để điều trị ung thư xương khuynh hướng giới bảo tồn chi Vì vậy, nghiên cứu nầy thực nhằm xác định tính khả thi kết phẫu thuật bảo tồn chi điều kiện Việt Nam Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu tiền cứu thực 11 năm từ 1996-2007 Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh Phẫu thuật bảo tồn chi thực cho 112 bệnh nhân với 113 ung thư xương bao gồm 48 sarcôm tạo xương, 32 sarcôm sụn, sarcôm cận vỏ, sarcôm màng xương, bướu ác mô bào sợi, sarcôm Ewing, bướu men răng, sarcôm sợi sarcôm bề mặt độ ác cao Tất bướu ác cắt rộng Hóa trị tân hỗ trợ sử dụng cho ung thư độ ác cao Tái tạo cấu trúc xương sau thực kỹ thuật ghép xương tự thân (tự do, có cuống mạch máu), ghép xương đồng loại (tươi đông khô), kéo dài cal xương, kết hợp xương, khớp nhân tạo, xi măng xương… phối hợp Có 28 trường hợp khơng cần tái tạo cấu trúc xương ung thư xảy xương nhỏ, khơng chịu lực phần xương cịn lại bảo đảm chức chi Kết thảo luận: Qua theo dõi từ năm đến 12 năm cho thấy: (1) có khả thực phẫu thuật bảo tồn chi Việt Nam cách thường quy dù cịn nhiều khó khăn thiếu trang thiết bị; (2) kết ung thư học: 94 tốt, 19 xấu bao gồm tử vong, di phổi, tái phát bướu lan rộng không cắt rộng mô bướu; (3) kết chức chi 94 bệnh nhân sống khơng mang bệnh: 72 tốt, 16 trung bình xấu; (4) trường hợp bị nhiễm trùng điều trị lành kháng sinh săn sóc vết thương Kết luận: Phẫu thuật bảo tồn chi thực Việt Nam để điều trị ung thư xương Đây phương pháp điều trị có hiệu quả, mang tính nhân cao i SUMMARY LIMB-SALVAGE SURGERY FOR MALIGNANT BONE TUMORS Le Chi Dung et al Introduction and objectives of study: In Vietnam, limb amputation is usually applied for malignant bone tumors although the actual tendency in the world is limb-salvage treatment The aims of study are to determine if the limb-salvage surgery can be realized in Vietnam and to evaluate the results of this method of treatment for malignant bone tumors Materials and methods of study: This prospective study is done during 11 years from 1996 to 2007 at the Department of Orthopaedic Oncology, Hospital for Traumatology & Orthopaedics of Hochiminh City The limb salvage surgery is applied for 112 patients with 113 malignant bone tumors including 48 osteogenic sarcomas, 32 chondrosarcomas, parosteal sarcomas, periosteal sarcomas, malignant fibrous histiocytomas, Ewing’s sarcomas, adamantinomas, fibrosarcomas and high malignant surface sarcoma, The large resection is applied for all malignant tumors The neoadjuvant chemiotherapy is used in the cases of high grade malignant tumors The bone reconstruction is realized by autografts (free, vascularized fibular grafts), allografts (frozen fresh, lyophilized), callostasis, prosthesis, internal fixation, bone cement or a combination of these techniques… There are 28 cases where the bone reconstruction is not needed Results and discussion: With the follow-up period from to 12 years, the results show: (1) This method of treatment can be applied in Vietnam although there are many difficulties and lack of equipments ; (2) oncological results: good in 94 cases, bad in 17 other cases including deaths, lung metastasis and recurrences because the lesion is too extensive or the large resection of tumor cannot be performed; (3) limb functions of 94 disease-free cases: 72 good, 16 moderate and bad cases; (4) infections healed by antibiotics and local care Conclusion: The limb-salvage surgery could be applied in Vietnam for treating malignant bone tumors This is an effective method expressing a human philosophy of treatment against bone cancers ii MỤC LỤC Tóm tắt Summary Mục lục Danh sách chữ viết tắt Danh sách bảng Danh sách hình ảnh Trang i ii iii iv v vi Phần mở đầu CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu Vật liệu phương pháp nghiên cứu 7 Chương III: KẾT QUẢ THẢO LUẬN Xác định khả bảo tồn chi điều trị ung thư xương Phân loại ung thư xương điều trị bảo tồn chi Giai đoạn ung thư xương Kỹ thuật giải phẫu 10 Điều trị theo loại ung thư xương sau cắt rộng bướu 12 Điều trị theo vị trí 17 Điều trị phối hợp 21 Kết ung thư học, chức chi biến chứng 22 Kết ung thư học 22 Kết chức chi 24 Biến chứng 24 Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi 25 IV KẾT LUẬN & ĐỀ NGHỊ 26 Tài liệu tham khảo 27 iii DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT THUẬT NGỮ TIẾNG VIẾT CT (CT-scan) Chụp cắt lớp điện tốn KHX Kết hợp xương MRI Hình ảnh cộng hưởng từ PT Phẫu thuật SOFCOT Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Pháp t Tuổi t.h Trường hợp TP Thành phố X-Q X-quang (tia X) iv DANH SÁCH BẢNG SỐ TÊN BẢNG SỐ LIỆU TRANG Phân loại ung thư điều trị bảo tồn chi Giai đoạn ung thư xương Các kỹ thuật giải phẫu tái tạo xương sau cắt rộng bướu (85 t.h.) Các kỹ thuật giải phẫu tái tạo xương sau cắt rộng 10 sarcôm tạo xương (48 t.h.) Các kỹ thuật giải phẫu tái tạo xương sau cắt rộng 12 sarcôm sụn (32 t.h.) Vị trí ung thư xương (113 t.h.) 15 Các biến chứng sau ghép xương đồng loại phẫu 22 thuật bảo tồn chi Các biến chứng theo loại phẫu thuật bảo tồn chi 23 v DANH SÁCH HÌNH ẢNH SỐ TÊN HÌNH ẢNH Hình Tăng trưởng ung thư xương bờ phẫu thuật TRANG cắt bướu Ảnh Nam 20t, sarcôm tạo xương đầu-đầu thân xương 13 đùi, phẫu thuật bảo tồn chi năm 1999 lành bệnh sau 10 năm theo dõi Ảnh Nam 32t, sarcôm màng xương thân xương đùi, mổ 19 cắt rộng bướu ghép xương đồng loại… vi PHẦN MỞ ĐẦU Tên đề tài/dự án: Phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương Chủ nhiệm đề tài: PGS TS BS Lê Chí Dũng Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh Thời gian thực hiện: 12/2005 – 12/2007 Kinh phí duyệt: 180.000.000đ Kinh phí cấp: 162.000.000đ theo TB số 273 / TB-SKHCN ngày 08 / 12 / 2005 (110.000.000đ) TB số 62 / TB-SKHCN ngày 03 / 05 / 2007 (52.000.000đ) Mục tiêu: 3: Xác định khả bảo tồn chi Xác định kết ung thư học, chức chi biến chứng Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi Nội dung: Nghiên cứu tiền cứu 112 bệnh nhân với 113 ung thư xương điều trị Khoa Bệnh học Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh từ 1996-2007 Thời gian theo dõi từ 2-13 năm (trung bình 6,9 năm), thời điểm năm đủ để đánh giá hầu hết trường hợp tái phát di Nhằm xác định khả bảo tồn chi, nghiên cứu phân loại, xác định giai đoạn vị trí ung thư xương Nhằm xác định kết ung thư học, chức chi biến chứng, nghiên cứu đánh giá kết tỷ lệ tử vong, tái phát di xa; biến chứng nhiễm khuẩn, tổn thương mạch máu, thần kinh chức chi Nhằm đề định phẫu thuật bảo tồn chi, nghiên cứu dựa vào tiêu chí tránh để bướu tái phát chỗ bảo đảm chức chi Sản phẩm đề tài: Phác đồ bảo tồn chi ung thư xương Các phương pháp tái tạo cấu trúc xương sau cắt rộng ung thư xương 14 báo cáo đăng tạp chí chuyên ngành CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU I.1 Lược sử tình hình nghiên cứu nước 2,5,8,12,14,16,22,23,30,32,33,35,40,45,48,54: - Ung thư xương biết đến từ lâu lịch sử y học Các sarcôm xương cánh tay xương đùi tìm thấy xác ướp đặt Kim Tự Tháp Ai Cập cách 5000 năm Năm 1920, Hội đồng Bướu xương Hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ thành lập gồm EWING, CODMAN, BLOODGOOD đưa bảng phân loại Năm 1939, EWING đưa bảng phân loại bổ sung Bảng phân loại nầy hữu dụng cịn nhiều thiếu sót tảng cho sửa đổi sau - Năm 1940, JAFFE đề “tam giác” hợp tác bác sĩ chuyên khoa lâm sàng, X-quang giải phẫu bệnh việc xác định chẩn đoán điều trị bướu xương Quan niệm nầy tất chuyên gia bướu xương đồng ý giá trị nay.Năm 1951, LICHTENSTEIN California đề bảng phân loại đầy đủ bướu xương ông chia làm nhóm: bướu lành, bướu ác số bướu ác có hình ành vi thể giống với bướu lành Bảng phân loại ông nhiều người chấp nhận JAFFEE LICHTENSTEIN đóng góp cơng lao lớn việc định danh chẩn đoán bướu xương - Năm 1957, DAHLIN tổng kết 2.000 bướu xương Bệnh viện Mayo Clinic, Hoa Kỳ Năm 1963, AEGERTER Philadelphia nghiên cứu kỹ lại bướu xương chia làm nhóm: tổn thương phản ứng, mô thừa dạng bướu “bướu thật sự” đồng nghĩa với bướu ác - Năm 1971, SPJUT, DORFMAN, FECHNER ACKERMAN thuộc Viện Bệnh lý học quân đội Hoa Kỳ xuất sách hình ảnh bướu xương sụn Các ông đưa bảng phân loại dựa theo biệt hóa tế bào chất mô bướu - Các tác giả ASHLEY, CABANNE, FOREST, MIRRA… sau nầy mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh y học giải phẫu bệnh loại bướu xương đưa bảng phân loại riêng - COLEY, POSTEL, NEZELOF, SIMON, TRIFAUD giới thiệu phương pháp chẩn đoán nghiên cứu bướu xương sinh thiết, sinh thiết tức thì, động mạch đồ, nhiệt ký, nhấp nháy đồ… đề bước chẩn đoán bướu xương - Năm 1972, CORTES sử dụng Doxorubicin sau JAFFEE cộng dùng Methotrexate liều cao để điều trị Sarcơm tạo xương di phổi Từ đó, đa hóa trị nâng tỷ lệ sống năm sarcôm tạo xương từ 0-5% năm trước 1970 lên đến 35-75% Điều trị hỗ trợ đạt kết nhờ tiêu diệt tổn thương nhảy cóc Điều nầy cho phép cắt rộng ung thư có độ ác cao, đồng nghĩa với việc điều trị bảo tồn chi thay phải đoạn chi Nhờ đó, nước tiên tiến, phẫu thuật bảo tồn chi trở thành thường quy từ 20 năm đạt nhiều kết khả quan, sarcôm tạo xương 5,11,16,22,24,32,40,51,52,53 III.1.5.6 Sarcôm Ewing (4 t.h.): - kéo dài cal: xương đùi - ghép xương đồng loại tươi khối lớn : xương chày - ghép xương tự thân kèm kết hợp xương: xương chày - cắt rộng bướu đơn thuần: xương địn Thảo luận: • Sarcơm Ewing ung thư xương có độ ác cao Các bệnh nhân trẻ tuổi có dự hậu tốt nhiều bệnh nhân nữ chưa di xa có dự hậu nam giới Ngược lại, số lượng bạch cầu cao, tăng tốc độ lắng máu dấu hiệu bệnh tiến triển có dự hậu xấu Nồng độ LDH/máu cao biểu bướu tái phát di xa có dự hậu xấu 53 • Các yếu tố ảnh hưởng tốt lên dự hậu sarcôm Ewing đáp ứng với hóa trị phẫu thuật cắt bướu Cắt rộng bướu nâng tỷ lệ sống năm từ 22 lên 55% • Trước đây, James Ewing cho bướu nhạy với xạ trị Tuy nhiên, tỷ lệ sống năm sau xạ trị thấp, 10% (Wilkins, 1986) tỷ lệ tái phát cao 30% (Pritchard, 1975) 53 • Hóa trị mang lại kết tốt Tỷ lệ sống năm sau hóa trị loại thuốc 25% (Phillips & Hiaienbotham, 1967) 55% với đa hóa trị nhiều chu kỳ phối hợp với phẫu thuật cắt bướu xạ trị (Wilkins 1986, Nesbit 1990) 53 • Phẫu thuật cắt rộng bướu mà không cần xạ trị hỗ trợ giúp tránh ung thư thứ phát sau xạ trị bướu tái phát Tuy nhiên, xạ trị tiến hành trước phẫu thuật bảo tồn chi tỷ lệ biến chứng cao (11-25%) nhiễm trùng nặng vết mổ, hoại tử vạt da, hư khớp nhân tạo, gãy xương bệnh lý, không liền xương ghép đồng loại liệt thần kinh 53 III.1.5.7 Bướu men thân xương chày (3 t.h.): t.h ghép xương mác có cuống mạch nuôi ghép xương mào chậu t.h đóng đinh nội tủy ghép xương chậu sau cắt rộng bướu III.1.5.8 Sarcôm bề mặt độ ác cao (1 t.h.): ghép xương đồng loại tươi khối lớn kèm đóng đinh nội tủy thân xương đùi III.1.5.9 Sarcơm sợi (2 t.h.): kéo dài cal xương cho t.h đầu thân xương đùi ghép xương mác cho t.h sau cắt bướu đầu xương quay 16 III.1.6 Điều trị theo vị trí: Điều trị phẫu thuật: Các kỹ thuật giải phẫu tiến hành tùy thuộc vào vị trí, hình ảnh y học chất bướu Bảng 6: Vị trí ung thư xương (113 t.h.) Vị trí t.h Đầu xương đùi Đầu xương chày Đầu xương đùi Xương bả vai Đầu xương mác Thân xương chày Đầu xương cánh tay Thân xương đùi Thân xương cánh tay Đầu xương quay Đầu xương trụ Đầu xương chày Các vị trí khác Cộng 35 17 10 6 4 3 113 • Các vị trí khác: chậu (2), địn (1), đốt ngón tay (1), ụ ngồi (1), thân xương mác (1), đầu xương mác (1), bàn chân (1), gót (1) Nhận xét: - Ung thư xương hay gặp vùng gối 58/113 t.h # 51,33 % - Vị trí xa khuỷu gặp 12 t.h # 10,62 % + Bướu đầu xương cánh tay: Đối với sarcôm đầu xương cánh tay, tiến hành cắt rộng bướu ghép chỏm-thân xương mác có cuống mạch ni kết hợp xương nẹp ốc cho trường hợp Khi cắt chỏm xương mác lấy kèm dây chằng để may vào khớp vai Hai trường hợp không tái tạo cấu trúc xương mà treo thân xương cánh tay vào xương địn bả vai, sau cho mang nẹp vải Thảo luận: • Phương pháp phẫu thuật đơn giản cắt bỏ bướu đầu xương cánh tay không tái tạo cấu trúc xương, treo xương cánh tay vào phần lại xương đòn xương sườn để tránh làm căng bó mạch mạng thần kinh nách 29 • Có thể sử dụng ghép xương-sụn đồng loại, kết hợp xương nẹp ốc may phục hồi dây chằng-bao khớp Giữ tay bột, tư dang vai tối đa, tuần Sau đó, tháo bột mang nẹp từ 2-7 ngày tập phục hồi chức 29 • Phẫu thuật thay khớp nhân tạo đơn phối hợp với xương ghép đồng loại sử dụng rộng rãi Đối với trẻ em tăng trưởng dùng khớp nhân tạo kéo dãn được, với nhiều khó khăn so với vùng gối dễ làm tổn thương mạng thần kinh nách vững khớp vai 29 17 • Kitagawa cs điều trị 19 ung thư xương vùng vai cách cắt rông bướu tái tạo khớp nhân tạo, hàn khớp xương ghép đồng loại cho kết chức tốt từ 70-83%(4 t.h.) Với thời gian theo dõi trung bình 21 tháng, có trường hợp bị tái phát, di xa tử vong (7 đến phổi, đến xương trán) chi 21 + Bướu đầu xương đùi: Do bướu chưa ảnh hưởng đến ổ khớp, nên tiến hành cắt rộng bướu + thay khớp nhân tạo (khớp háng bán phần đơn cực Moore): t.h (1 t.h kèm ghép xương + xi măng) Điều nầy phù hợp với tác giả khác, hầu hết bệnh nhân chịu phẫu thuật nầy trẻ, sụn ổ cối bình thường, cho kết tốt người lớn Đối với ghép xương sụn đồng loại, chưa thực hiện, theo tác giả khác chỏm xương ghép ổ cối khơng khớp cách xác dẫn đến thối hóa gây đau Một trường hợp bướu ác mơ bào-sợi, bệnh nhân khơng có điều kiện nên phải cắt rộng bướu + KHX Kết theo dõi năm không tái phát di có dấu hiệu hoại tử chỏm Thảo luận: Theo Clayer M điều trị sarcôm sụn đầu xương đùi, tỷ lệ nhiễm trùng 5% phải cắt bỏ nhiều mô mềm lắp đặt khớp nhân tạo Sự vũng khớp háng cải thiện nhờ gắn lại mấu chuyển lớn thép sử dụng khớp lưỡng cực Tỷ lệ tái phát 15% di xa 10-15% tùy kích thước độ mô học bướu - + Bướu thân xương đùi: Trường hợp sarcôm sụn ngoại vi (do bướu xuất phát bề mặt xương) nên tiến hành cắt rộng bướu đơn không ảnh hưởng đến chức chi Trường hợp bướu ác mô bào-sợi, sau cắt rộng bướu, đoạn xương bị lớn, kéo dài cal xương theo phương pháp Ilizarov, sau tháng bệnh nhân đau nên yêu cầu tháo khung Phẫu thuật chuyển ghép xương mác có cuống mạch thực sau Hiện bệnh nhân sống không mang bệnh sau năm, chi bị ngắn 3cm phải mang nẹp chỉnh hình Các trường hợp ghép xương đồng loại tươi khối lớn thời gian theo dõi ngắn nên chưa kết luận Thảo luận: Cắt bướu thân xương đùi có lợi điểm giữ toàn vẹn khớp háng gối phần mềm lại đủ để che phủ bảo đảm chức Đường mổ sinh thiết mổ đường dọc, ngồi từ mấu chuyển lớn xương đùi đến chỏm xương mác Mức cưa xương dựa vào MRI trước mổ 13 18 CẮT RỘNG BƯỚU Trước Trư GHÉP XƯƠNG ĐỒNG LOẠI TƯƠI : t.h Sau đợt hóùa trị ho A XQ CT B CT & MRI Sau MRI C Cắt rộng bướu D Ghép xương đồng loại tươi Ảnh 2: Bệnh nhân nam, 32 t., sarcôm màng xương thân xương đùi, mổ cắt rộng bướu ghép xương đồng loại tươi khối lớn Ổn định sau năm, theo dõi - - + Bướu vùng gối: vị trí hay gặp Cắt rộng đơn thuần: cho ung thư xuất phát từ bề mặt xương sarcôm sụn ngoại vi, sarcôm cận vỏ đầu xương mác Việc cắt rộng bướu nầy đảm bảo chức chi Tuy nhiên có t.h sarcơm cận vỏ đầu xương đùi, ban đầu chẩn đoán nhầm bướu sụn xương nên phẫu thuật cắt không đủ rộng dẫn đến bướu tái phát, di phổi tử vong Đối với sarcôm tạo xương đầu xương đùi, chúng tơi phối hợp hóa trị tân hỗ trợ cắt rộng bướu kèm hàn khớp gối xương ghép (tự thân + đồng loại) đinh nội tủy đùi - chày Thảo luận: • Phẫu thuật bảo tồn chi mang lại cảm giác tốt đặt chân lên mặt đất di chuyển Từ 15-20 năm trở lại đây, phẫu thuật nầy chọn lựa 70-80% bệnh nhân điều trị cho ung thư xương vùng gối mang lại kết khả quan, khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát di xa 19 Sau cắt rộng mô ung thư phần xương đùi đầu xương chày, tái tạo cấu trúc xương bằng: • cách ghép xương (tự thân, đồng loại hỗn hợp) hàn khớp gối sử dụng đinh nội tủy nẹp nén ép Nếu sau 12 tháng xương ghép khơng liền phải ghép xương tự thân bổ túc • ghép xương-sụn đồng loại tươi Nếu mổ ghép xương-sụn đồng loại, phải bó bột tháng, sau tập phục hồi chức dùng nẹp thêm vài tháng Bệnh nhân bị lỏng gối mức độ nhẹ vừa phải Họ không phép chống chân đau có dấu hiệu lành xương điểm nối phim XQ, thường phải từ 6-12 tháng Nếu sau 12 tháng không liền xương phải ghép xương tự thân bổ túc 6,9,28,30,48 • Khi phải cắt bỏ đầu xương chày giữ phận duỗi gối thay khớp nhân tạo kèm ghép xương đồng loại Săn sóc hậu phẫu tương tự ghép xương sụn đồng loại • Phương pháp ưa chuộng thay khớp nhân tạo khối lớn Tuổi thọ khớp khoảng 10 năm (85%) Tỷ lệ thay lại khớp khoảng 15% thời điểm 5-10 năm 9,34,42 Tỷ lệ nầy lên đến 40% trẻ nhỏ 42 • Vấn đề xương tăng trưởng quan tâm điều trị ung thư xương vùng gối trẻ tăng trưởng Việc điều trị nâng lên thành nghệ thuật khớp nhân tạo “kéo dãn được” chọn lựa 5,8,14,20,27,34,42,54 Hiện chưa thực phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo giá thành mắc, không ghép xương-khớp đồng loại chưa có nguồn cung cấp chức giảm thiểu nhanh chóng + Bướu thân xương chày: Tiến hành cắt rộng bướu thân xương chày (3 t h), sau chuyển xương mác đối bên có cuống mạch máu Tuy nhiên, có ca ban đầu muốn chuyển dời xương mác bên với khung Ilizarov, không trục kéo sai hướng, sau phải tăng cường cách ghép xương mác đối bên có cuống mạch, hàn khớp chày-mác Kết theo dõi sau mổ năm không thấy tái phát di căn, xương lành tốt Thảo luận: đường mổ trước sử dụng để cắt bướu Cần ý tránh gây tổn thương thần kinh sural phải bộc lộ rõ nơi phân nhánh động mạch khoeo động mạch chày trước Mức cưa xương dựa vào MRI trước mổ 13 + Bướu đầu xương chày: Đa số tác giả cho rằng: chức sau phẫu thuật bảo tồn chi không tốt so với đoạn chi gối Tuy nhiên nghiên cứu nầy, chúng tơi tiến hành cắt rộng bướu sau ghép xương trượt hàn khớp cổ chân Kết sau mổ năm t.h sarcôm sụn chưa thấy tái phát di căn, chức chi tốt Tuy nhiên thời điểm năm sau mổ t.h bị tái phát phải đoạn chi + Bướu đầu xương mác: Mặc dù xương mác chịu lực, nhằm giữ xương cổ chân, tiến hành cắt rộng bướu + ghép thân xương mác + hàn khớp cổ chân Kết sau mổ năm, không tái phát di căn, lành xương tốt, bệnh nhân lại 20 + Bướu bàn chân V: Chúng tiến hành cắt rộng bướu, sau chuyển vạt ghép da lưng rộng có cuống mạch, để bù đắp vào chỗ trống cắt bướu Hiện kết tốt sau năm theo dõi + Các vị trí khác: Dựa vào hình ảnh y học chất bướu, cho phép chúng tơi cắt rộng bướu, sau kết hợp với ghép xương, KHX, xi măng, tùy thuộc vào trường hợp III.1.7 Điều trị phối hợp: phối hợp hóa trị phẫu trị theo kiểu “ bánh mì sandwich” gồm chu kỳ hóa trị trước sau mổ Hóa trị giúp tiêu diệt di “nhảy cóc”, làm rõ giới hạn mơ bướu @ Sarcôm tạo xương, sarcôm màng xương, sarcôm bề mặt độ ác cao giai đọan IIB: theo phác đồ CAAA (C: cis-platin, A: adriamycin) nước cộng đồng chung Châu Âu, chu kỳ cách tuần @ Bướu ác mô bào sợi, sarcôm Ewing: theo phác đồ CyVADIC (Cy: cyclophosphamid, V: vincristine, A: adriamycin, DIC: DTIC, dacarbazine) Thảo luận: Hóa trị tân hỗ trợ góp phần đáng kể cải thiện kết điều trị Trong đợt khảo sát nầy, chúng tơi hóa trị qua đường tĩnh mạch gồm chu kỳ hóa trị trước sau mổ Phác đồ CAAA dùng cho sarcôm tạo xương, sarcôm màng xương…, chu kỳ cách tuần, tính chất đơn giản, rẻ tiền so với nhiều phác đồ khác Các bướu ác mô bào sợi, sarcôm Ewing sử dụng phác đồ CyVADIC, chu kỳ cách tuần Tuy nhiên, số liệu cịn chưa áp dụng phác đồ khác, nên chưa thể so sánh Vấn đề hóa trị nghiên cứu sâu công trình khác 1,5,7,8,14,17,19,24,42,44,55 Nhiều cơng trình nghiên cứu nhận thấy: kỹ thuật hóa trị qua động mạch làm tăng tỷ lệ bảo tồn chi, chưa xác định có làm tăng hiệu sống so với kỹ thuật truyền tĩnh mạch thơng thường Chúng tơi chưa có kinh nghiệm lĩnh vực Xạ trị không sử dụng hầu hết bướu xương nhạy với xạ trị, mặt khác xạ trị ảnh hưởng mơ chỗ chiếu xạ gây khó khăn cho phẫu thuật cắt rộng bướu ảnh hưởng đến việc tái tạo cấu trúc xương phần mềm Kết luận nội dung nghiên cứu 1: Tuy nhiều khó khăn, thiếu thốn (xương ghép, khớp nhân tạo, đinh nội tủy loại dài lớn,…) phẫu thuật bảo tồn chi cho ung thư xương thực Việt Nam cách thường quy Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh Loại hình phẫu thuật nầy mang tính khả thi - Phẫu thuật bảo tồn chi áp dụng để điều trị cho hầu hết ung thư nguyên phát xương, kể nhóm có độ ác thấp nhóm độ ác cao, chưa xâm lấn xâm lấn phần mềm - Các phẫu thuật viên áp dụng nhiều kỹ thuật giải phẫu phối hợp với chuyên ngành bạn (đặc biệt Khoa Vi phẫu Tạo hình, Gây mê hồi sức) để thực thành công trường hợp mổ bảo tồn chi 21 III.2 KẾT QUẢ VỀ UNG THƯ HỌC, CHỨC NĂNG CHI VÀ CÁC BIẾN CHỨNG: III.2.1 Kết ung thư học: Với thời gian theo dõi trung bình 6,9 năm, nghiên cứu nầy ghi nhận 19 số 113 trường hợp có kết xấu ung thư học bao gồm tử vong, tái phát di III.2.1.1 Tử vong (6 t.h): gồm sarcôm tạo xương nội tủy, sarcôm tạo xương vỏ xương trụ , sarcôm cận vỏ, sarcôm Ewing Nhận xét: - 5/6 t.h tử vong thuộc loại ung thư có độ ác cao với t.h sarcôm tạo xương (4/48 t.h.) sarcôm Ewing (1/4 t.h.) - t.h sarcôm cận vỏ thuộc loại độ ác thấp cắt không đủ rộng nên bướu tái phát, gia tăng độ ác tính, cho di phổi gây tử vong Thảo luận: Tỷ lệ tử vong sarcôm tạo xương nghiên cứu 4/48 (8,33%) thấp nhiều so với 95-100% thời kỳ chưa có hóa trị Trong 11 năm từ 1996-2007, có 482 sarcơm tạo xương đoạn chi tỷ lệ tử vong 283/350 (80,86%) trường hợp có tái khám hồi báo thư Các trường hợp cịn lại khơng ghi nhận tin tức Các trường hợp phẫu thuật bảo tồn chi có dự hậu tốt ca phải mổ đoạn chi nhờ nhạy với hóa trị Nếu khơng nhạy với hóa trị sử dụng, dự hậu ung thư xương độ ác cao khơng khác so với khơng hóa trị Đối với sarcơm tạo xương, kết hợp phẫuhóa trị đạt kết sống năm không bệnh 55-60% (từ 25-77%) 45,53 Sau yếu tố giai đoạn độ ác ung thư tỷ lệ mơ bướu hoại tử sau hóa trị liên quan chặt chẽ đến dự hậu Bệnh nhân có tỷ lệ hoại tử nầy 90% tỷ lệ sống năm cao (80-85%) so với nhóm đáp ứng với hóa trị Mức độ nhạy với hóa trị phụ thuộc vào liều lượng Mức độ nhạy với hóa trị đánh giá trước mổ MRI, ngày PET scan, sau mổ khảo sát tỷ lệ mô hoại tử 39,42,53 Như vậy, hóa trị giúp cải thiện dự hậu bệnh gia tăng tỷ lệ mổ bảo tồn chi so với đoạn chi, giống với nhận định tác giả nước 8,14,19,55 Springfield cộng Trường Đại học Florida Hoa Kỳ so sánh kết bảo tồn chi đoạn chi 53 bệnh nhân sarcôm xương giai đoạn IIB, nhận thấy: khơng có khác tỷ lệ sống đoạn chi bảo tồn chi Các tác giả cho phẫu thuật cắt rộng đủ kiểm sốt chỗ mơ ung thư 46 Rougraff nghiên cứu 227 bệnh nhân sarcôm xương đầu xương đùi điều trị, nhận thấy khơng có khác tái phát chỗ, tỷ lệ sống sống không bệnh bảo tồn chi đoạn chi 44 Natarajan cs điều trị 20 bướu ác mô bào-sợi xương vùng gối cách cắt rộng thay khớp nhân tạo kèm hóa trị tân hỗ trợ 14 t.h Với thời gian theo dõi trung bình 58 tháng, có t.h phải đoạn chi bướu tái phát bệnh nhân tử vong Tỷ lệ sống năm 50% cho t.h khơng hóa trị 76% cho 14 t.h có hóa trị Hai bệnh nhân bị gãy khớp nhân tạo, phải thay lại khớp Kết chức tốt t.h tốt t.h 35 22 III.2.1.2 Tái phát (8 t.h): - t.h sarcôm tạo xương đầu thân xương đùi xương chày ( có t.h tái phát lần, di xa) (3/48 t.h # 6,25%) Ba trường hợp nầy xử trí cách đoạn chi - t.h sarcơm sụn tái phát sau năm (1 xương chậu xương chày) - t.h bướu ác mô bào-sợi tái phát sau năm (1 xương đùi xương chày), phải đoạn chi - t.h sarcôm sợi tái phát thân xương cánh tay, sau đoạn chi ổn định Nhận xét: - t.h bướu tái phát bệnh nhân sống, gồm thuộc loại độ ác cao - t.h tái phát thuộc loại sarcơm sụn có độ ác thấp xảy xương chậu đầu xương chày, phần mềm bao quanh chủ yếu gân nên khó cắt rộng bướu Thảo luận: • Trong nghiên cứu nầy, có t.h cắt không đủ rộng từ đầu Việc thiếu kiểm tra mổ sinh thiết tức việc thiếu tuân thủ cách nghiêm nhặt quy tắc bảo tồn chi nguyên nhân dẫn đến tái phát • Tỷ lệ tái phát sau mổ bảo tồn chi sarcôm tạo xương đầu xương đùi 510%, tương đương với sau mổ đoạn chi 44,45 • Tái phát xảy diện di nhảy cóc xương Đối với sarcơm tạo xương, tỷ lệ di nhảy cóc từ 2-25% (Enneking & Kagan 1975; Mirra 1989) 8,9,33,53 III.2.1.3 Di (5 t.h): - sarcôm tạo xương đầu thân xương đùi - sarcôm tạo xương sau cắt bướu – thay khớp háng - bướu ác mô bào sợi đầu xương đùi Thảo luận: • t.h di xa bệnh nhân sống ung thư có độ ác cao • Hầu hết (98-99%) sarcơm tạo xương xảy nơi đa số có độ ác cao Di hầu hết theo đường máu đến phổi (90%) Kết mổ tử thi cho thấy vị trí thường gặp phổi (95%), xương (50%), hạch (32%), thận (12%) quan khác 53 Khoảng 10% bệnh nhân sarcơm tạo xương có di nhập viện 80% bệnh nhân nầy cho di phổi Vì vậy, cần chụp CT-scan phổi để phát khối di nhỏ, không ngấm calci Một số nhỏ cho di xương, nên chụp xạ hình xương với technetium-99 42 23 III.2.2 Kết chức chi: Kết chức chi 94 bệnh nhân sống khơng mang bệnh: 72 tốt, 16 trung bình xấu Thảo luận: Ghép xương-sụn đồng loại khối lớn có kết tốt 75-80% năm đầu sau mổ, sau chức giảm dần thối hóa hoại tử sụn khớp 2,8,12,14 Việc sử dụng khớp nhân tạo chuyên dụng nước tiên tiến cho ung thư xương mang lại kết tốt 3,5,8,9,10,14,17,27,32,34,45,47,54 Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật bảo tồn chi bướu ác xương đem lại kết chức chất lượng sống tốt nhiều so với đoạn chi Phẫu thuật bảo tồn chi thực cách thường quy nước tiên tiến giới 1, 2,3,5,7,8,9,10,13,14,15,17,22,27,28,29,30,32,34,35,40,43,44,45,47,48,50,53,54,55 III.2.3 Biến chứng: - Nhiễm trùng (4 t.h): vết mổ t.h., nơi lấy xương mào chậu t.h Các trường hợp nầy lành nhờ săn sóc vết thương kháng sinh Ngoài nhiều trường hợp nhiễm trùng nông chân đinh khung Ilizarov tiến hành kéo dài cal Các trường hợp nầy lành rút đinh săn sóc vết thương - Tổn thương động mạch (1 t.h.): sarcôm tạo xương đầu xương đùi cắt rộng, đặt khung bất động gây tổn thương động mạch đùi Bệnh nhân khâu nối động mạch sau bị chảy máu đau nên đoạn chi Bệnh nhân bị tái phát lần, phải tháo khớp háng tháo ½ khung chậu tử vong sau năm - Tổn thương thần kinh (1 t.h.): bị liệt thần kinh hông khoeo ngồi Thảo luận: • t.h nhiễm trùng vết mổ, mổ tàn phá, làm giảm sức đề kháng toàn thân chổ phản ứng với sáp xương sử dụng để cầm máu Trường hợp nhiễm trùng mào chậu (nơi lấy xương ghép) bệnh nhân tự thay băng không đảm bảo vơ trùng • tổn thương động mạch thần kinh khó tránh khỏi tính chất q phức tạp phẫu thuật phẫu thuật viên đuối sức sau mổ căng thẳng kéo dài • Biến chứng sau ghép xương đồng loại khối lớn, ghép xương sụn cao từ 23-60,4% 6,15,28,32 Bảng 7: Các biến chứng sau ghép xương đồng loại phẫu thuật bảo tồn chi Biến chứng / Tác giả Merle d’Aubigné Mankin SOFCOT (1955-1970) (1971-1981) (1988) 35% 14,9% 6,8% 25,4% 20,6% 12,6% - 2,3% 3% % biến chứng 60,4% 36% 23% Cần đoạn chi-cắt bỏ 20% 10,3% 5,3% Nhiễm trùng Biến chứng xương ghép Lỏng lẻo khớp 24 • Biến chứng tùy theo phương pháp tái tạo cấu trúc xương 15 Bảng 8: Các biến chứng theo loại phẫu thuật bảo tồn chi SOFCOT Khớp nhân tạoGhép xương đồng loại (133) Ghép xương-sụn 5,2% 3,2% 6% Lỏng lẻo khớp % biến chứng Nhiễm trùng Biến chứng xương ghép Đoạn đoạn chi-Cắt Hàn khớp Ghép thân xương Xương chậu (48) (31) 9% 7,5% 16,1% 19,3% 31,6% 27,5% 3,2% 2,2% 6,4% - - 9,6% 13,5% 32,2% 36,4% 32,5% 39% 2,2% 3,2% 9% 7,5% 16,1% (22) (31) III.3 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI: Qua kết đây, phẫu thuật bảo tồn chi định cho ung thư xương sau đây: (1) có độ ác thấp (giai đoạn IA, IB) sarcơm cận vỏ, sarcơm sụn biệt hóa rõ… (2) có độ ác cao phát chẩn đốn sớm (giai đoạn IIA) (3) có độ ác cao nhạy với hóa trị tân hỗ trợ (giai đoạn IIA, IIB) Tùy vị trí, tính chất thương tổn, điều kiện có vào thời điểm phẫu thuật mà chọn lựa phương pháp phẫu thuật bảo tồn chi Thảo luận: Phẫu thuật bảo tồn chi siêu phẫu thuật định chung liên quan đến phẫu thuật, định cho bướu giai đoạn I II Chúng không định phẫu thuật bảo tồn chi bướu giai đoạn III, phẫu thuật lớn, bệnh nhân giai đoạn nầy có tiên lượng xấu Tuy vậy, phẫu thuật bảo tồn tiến hành có tác dụng tốt mặt tâm lý bệnh nhân thân nhân Yếu tố định cho thành công phẫu thuật bảo tồn chi sử dụng hóa trị bờ phẫu thuật 45 Tiêu chuẩn để đánh giá thành công phẫu thuật bảo tồn chi tránh tái phát chỗ, đảm bảo chức chi Do đó, phương pháp nầy khơng định bướu bao bọc bó mạch-thần kinh quan trọng, mạch máu nối thơng, nối thần kinh không mang lại chức đầy đủ Bốn vấn đề cần cân nhắc kỹ lưỡng bàn thảo với bệnh nhân thân nhân chọn lựa phẫu thuật bảo tồn chi thay đoạn chi: (1) Tỷ lệ sống (2) Các thương tật trước mắt lâu dài (3) Chức hy vọng đạt sau phẫu thuật (4) Tâm sinh lý bệnh nhân 25 IV KẾT LUẬN & ĐỀ NGHỊ Nhờ tiến hình ảnh y học, chỉnh hình ung thư, phẫu thuật bảo tồn chi thực cách thường quy nước tiên tiến đạt kết khả quan Tuy nhiên, Việt Nam điều trị bướu ác xương, thường liên tưởng đến đoạn chi dự hậu đen tối Qua nghiên cứu 112 bệnh nhân với 113 ung thư xương điều trị bảo tồn chi, rút kết luận sau: (1) Phẫu thuật bảo tồn chi cho ung thư xương thực Việt Nam Đây bước đột phá lớn làm thay đổi tư phương pháp điều trị (2) Đa số bệnh nhân thường đến trễ (37/42 giai đoạn IB 66/71 giai đoạn IIB), cần phát chẩn đốn sớm Vì cần tăng cường giáo dục tuyên truyền nhằm nâng cao kiến thức người dân, đào tạo cho bác sĩ đa khoa kiến thức bướu xương bác sĩ chuyên khoa phương pháp điều trị bướu xương (3) Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi ung thư giai đoạn I II, không bao bọc thần kinh-mạch máu quan trọng (4) Phẫu thuật bảo tồn chi đòi hỏi nỗ lực lớn bệnh nhân, thân nhân cán y tế; cần có thời gian dài để đánh giá kết Với thời gian theo dõi từ 2-13 năm (trung bình 6,9 năm), kết đạt tốt cho trường hợp: - Ung thư có độ ác thấp (giai đoạn I), khơng cần hóa trị phối hợp Trong 42 ung thư độ ác thấp, có bị tử vong tái phát - Ung thư có độ ác cao đến sớm (giai đoạn IIA), nhạy với hóa trị Trong 71 ung thư độ ác cao có trường hợp tử vong, tái phát di xa theo dõi - Chức chi cho 94 trường hợp khơng/chưa tái bệnh: 72 tốt, 16 trung bình xấu - Biến chứng gồm nhiễm trùng, tổn thương động mạch đùi tổn thương thần kinh tọa (5) Để kết đạt cao nữa: Cần trang bị thêm máy móc, dụng cụ chuyên dùng máy cắt lạnh để thực sinh thiết tức lúc mổ bảo tồn chi, khớp nhân tạo dành cho ung thư … - Cần có hợp tác thật chặt chẽ trung tâm chuyên sâu (Ung bướu, Chấn thương chỉnh hình, Giải phẫu bệnh, Hình ảnh y học, Ngân hàng xương…) ĐỀ NGHỊ: Tổ chức đợt tập huấn chuyển giao kỹ thuật bảo tồn chi ung thư xương cho sở điều trị ung thư xương Hợp tác nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương sở điều trị lớn Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, Ung Bướu, Chợ Rẫy, Đại học Y Dược… Cung cấp máy móc dụng cụ cần thiết máy cắt lạnh, xương ghép đồng loại tươi khối lớn, khớp nhân tạo cho bệnh nhân ung thư xương… 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bernstein M., Kovar H., Paulussen M., Randall R.L., Schuck A., Teot L.A., Juergens H.: Ewing’s sarcoma family of tumors: current management The Oncologist 2006; 11: 503-519 Capanna R., Manfrini M., Donati D., Ferruzzi A., Campanacci M : Arthrodeses after malignant bone tumor resection in children In “Limb salvage-Major Reconstructions in Oncologic and Nontumoral Conditions ” (F Langlais, B Tomeno), © Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1991: 544-551 Clayer M: Chondrosarcoma in the proximal femur Trong Orthopaedic Oncologydiagnosis & treatment (chủ biên Ernest U Conrad III) Thieme medical publishers, New York 2009; chapter 15: 85-90 Clayer M: Parosteal osteosarcoma of the distal femur Trong Orthopaedic Oncologydiagnosis & treatment (chủ biên Ernest U Conrad III) Thieme medical publishers, New York 2009; chapter 21: 121-126 Conrad III E.U: Fundamentals of surgical treatment of sarcoma Trong Orthopaedic Oncology- diagnosis & treatment (chủ biên Ernest U Conrad III) Thieme medical publishers, New York 2009; chapter 1: 9-26 Czitrom A.: Allograft reconstruction after tumor surgery in the appendicular skeleton In “Allografts in Orthopaedic Practice” (Czitrom A.,Gross AE.) Williams & Wilkins, 1992 :83-120 DiCaprio M.R., Friedlaender G.E.: Malignant bone tumors: limb sparing versus amputation J Am Acad Othop Surg 2005; 11: 25-37 Dubousset J., Missenard G., Kalifa CH.: Management of Osteogenic Sarcoma in Children and Adolescents Clinical Orthopaedics and Related Research, 270,Sept 1991: 52-59 Eckardt JJ, Springfield D, Peabody TD: Distal femur Trong “Surgery for Bone & Soft-tissue tumors” (Michael A Simon, Dempsey Springfield), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, Chapter 28: 357-373 10 Eckardt JJ, Springfield D, Peabody TD: Tibia Trong “Surgery for Bone & Softtissue tumors” (Michael A Simon, Dempsey Springfield), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, Chapter 29: 375-391 11 Enneking W.F.: Clinical Musculoskeletal Pathology Seminar University of Florida, Department of Orthopaedics University of Florida Orthopaedic Association,Inc & Howmedica, 1998 12 Enneking W.F., Spanier S.S., Goodman M.A.: A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma Clinical Orthopaedics and related research, Lippincott Williams & Wilkins 2003; Number 415: 4-18 27 13 Gebhardt MC, Springfield D, Eckardt JJ: Diaphysis Trong “Surgery for Bone & Soft-tissue tumors” (Michael A Simon, Dempsey Springfield), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, Chapter 28: 393-403 14 Gebhardt M.C., Horniek F.J.: Osteosarcoma Trong Orthopaedic knowledge update « Musculoskeletal Tumors » (chủ biên: Menendez L.R.), American Academy of Orthopaedic Surgeons 2002: 175-186 15 Gérard Y.: Banque d’os (Allogreffes) Symposium Revue de Chirurgie Orthopédique 1988, 74, 109-159 16 Greenfield G.B., Arrington J.A : Imaging of Bone tumors : a multimodality approach J.B Lippincott Co., Philadelphia 1995; chapter 2: 43-166 17 Hornicek F.J.: Principles of musculoskeletal tumor surgery for bone sarcomas Trong Orthopaedic knowledge update « Musculoskeletal Tumors » (chủ biên: Menendez L.R.), American Academy of Orthopaedic Surgeons 2002: 147-156 18 Huard P., Phạm Biểu Tâm, Trần Ngọc Ninh : Nhận xét ung thư xương quan sát Bắc Việt Nam năm 1951-1954 Ann de l’Institut du Cancer Vietnam 19621963 : 51-59 19 Kaifa C.: La chimiothérapie de l’ostéosarcome Tumeurs malignes primitives Trong “ Les tumeurs de l’appareil locomoteur”, Hôpital Cochin, Paris, Laboratoire Unicet, 1992: 3.1.1-I 1-I 20 Kenan S., Lewis MM, Peabody TD: Special considerations for growing children Trong “Surgery for Bone & Soft-tissue tumors” (Michael A Simon, Dempsey Springfield), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, Chapter 23: 245-263 21 Kitagawa Y, Thai DM, Choong PFM : Reconstructions of the shoulder following tumour resection Journal of Othopaedic Surgery, Vol 15, No 2, August 2007: 201-206 22 Langlais F., Thomazeau H., Kohler R., Lorge P., Levasseur M.: Developments of Interlocking Nailings in Limb salvage Surgery: Endolock and TD Nails Trong “Limb salvage-Major Reconstructions in Oncologic and Nontumoral Conditions ” (F Langlais, B Tomeno), © Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1991 : 639-644 23 Lê Chí Dũng: Bướu xương: ung thư nguyên phát, bướu lành Luận án Phó Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1995: 8-13 24 Lê Chí Dũng, Đồn Long Vân: Hóa trị sarcơm tạo xương Hội nghị chuyên đề Bệnh học Cơ-Xương-khớp lần III “Điều trị bảo tồn chi bướu ác xương phần mềm”, Trung tâm Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh, ngày 19/11/1999: 59-64 25 Lê Chí Dũng cs: Bướu xương: xuất độ, giai đoạn 1357 trường hợp Hội nghị KHKT Trường Đại học Y Dược lần thứ XV ngày 19/1/2000 Y học TP Hồ Chí Minh chuyên đề Ngoại khoa, phụ số 1, tập 4, 2000: 176-182 26 Lê Chí Dũng cs: Phẫu thuật bảo tồn chi bướu ác xương- kết ban đầu nhân 35 trường hợp Hội nghị KHKT Trường Đại học Y Dược lần thứ XV ngày 19/1/2000 Y học TP Hồ Chí Minh chuyên đề Ngoại khoa, phụ số 1, tập 4, 2000: 186-196 28 27 Longhi A., Errani C., De Paolis M., Mercuri M., Bacci G : Primary bone osteosarcoma in the pediatric age : state of the art Cancer treatment reviews 2006; 32: 423-436 28 Loty B., Toméno B., Courpied JP: Reconstruction du squelette par allogreffes dans le traitement des lésions tumorales Thérapeutique- 5.3.4-20 29 Malawer MM, Springfield D, Eckardt JJ: Shoulder girdle & Proximal humerus Trong “Surgery for Bone & Soft-tissue tumors” (Michael A Simon, Dempsey Springfield), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, Chapter 25: 299-321 30 Mankin HJ, Doppelt SH., Sullivan TR., Tomford WW.: Osteoarticular and intercalary allograft transplantation in the management of malignant tumors of bone Cancer 1982, 50: 613-630 31 Mankin H.J : Chondrosarcoma of bone Trong Orthopaedic knowledge update « Musculoskeletal Tumors » (chủ biên: MENENDEZ L.R.), American Academy of Orthopaedic Surgeons 2002: 187-194 32 Merle D’Aubigné R.: La résection dans le traitement des os Orthopédie et Traumatologie: Conférence 1968: 201-222 33 Mirra JM: Bone Tumors- clinical, radiologic & pathologic correlations Lea & Febiger, Philadelphia 1989 34 Missenard G., Dubousset J.: Cemented prosthetic replacement for children with primary bone sarcomas: reesults and growth problems In “Limb salvage-Major Reconstructions in Oncologic and Nontumoral Conditions ”, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1991 : 553-557 35 Natarajan MV, Mohanlal P, Bose JC: Limb salvage surgery complimented by customised mega prostheses for malignant fibrous histiocytomas of bone Journal of Othopaedic Surgery, Vol 15, No 2, August 2007: 352-356 36 Nguyễn Văn Bích: Góp phần nghiên cứu Bướu độc xương Luận án Tiến sĩ Y khoa (Sài Gòn), năm 1971 37 Nguyễn Quang Đạm: Sarcơm tạo xương: chẩn đốn lâm sàng-hình ảnh học (qua nghiên cứu 97 trường hợp) Y học TP HCM, chun đề Chẩn đốn hình ảnh, tập 7, phụ số 1, năm 2003: 52-58 38 Nguyễn Văn Giang: Nhận xét thống kê bướu xương khảo sát Nam Việt Nam (1956-1964) Luận án Tiến sĩ Y khoa (Sài Gòn), năm 1967 39 Nguyễn Văn Hiến, Lê Chí Dũng: Phẫu thuật bảo tồn chi: bước đột phá điều trị bướu ác xương Hội nghị KHKT Tuổi trẻ Trường Đại học Y Dược TP HCM lần thứ XVI ngày 20/1/2000, Y học TP HCM chuyên ngành Y học, phụ số 1, tập 4, 2000: 140-148 40 Parpian V., Ngarmukos C., Patradul A.: Treatment of Osteogenic Sarcoma at Chulalongkorn University AOA 15th & TOA 17th Annual Meeting Cha-Am, Thailand, 51095 : 61 29 41 Peabody T.D., Gibbs Jr C.P., Simon M.A.: Current concepts review: Evaluation and staging of musculoskeletal neoplasms J.B.J.S 80A, 8, August 1998: 1204-1217 42 Rapp TB: Distal femur osteosarcoma Trong “Orthopaedic Oncology- diagnosis & treatment’’ (Ernerst U Conrad III), Thieme, New York, 2009: 114-118 43 Rosier RN., Konski A., Boros L.: Bone tumors In “Clinical Oncology” (Philip Rubin), 7th edition,1992, Chap 26: 509-526 44 Rougraff BT, Simon MA, Kneisl JS, Greeberg DB, Mankin HJ: Limb salvage compared with amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur A long term oncological, functional and quality of life J.B.J.S 1994; 76a: 649 – 666 45 Simon MA: Malignant bone tumors- general considerations Trong Surgery for bone & soft-tissue tumors (Michael Simon, Dempsey Springfield) Lippincott-Raven 1998; section III: 227-231 46 Springfield D., Schmidt R, Grahm – Polej, Marcus RB, JR, Spanier SS, Enneking WF: Surgical treatment for osteosarcoma J Bone and Joint Surgical 1988; 70A: 1124 – 1130 47 Springfield D.: Staging systems for musculoskeletal neoplasia In “Bone tumors, Infectious Diseases and Problem fracture”, Chapter 54: 537-542 48 Vajaradul Y.: Limb salvage treatment for malignant tumors of bone and soft tissue using allograft Hội thảo chuyên đề “Điều trị bảo tồn chi bướu ác xương phần mềm” Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình TP HCM 19/11/99 49 Vũ Văn Vũ: Tổng quan hóa trị sarcơm xương phần mềm Hội thảo chuyên đề Bệnh học Cơ-Xương-Khớp lần I ngày 28/5/1998, TT CTCH, TP HCM: 70 – 73 50 Wang E.H.M.: Introduction, Approach to bone tumors Trong Bone tumors in Filipinos (E.H.M Wang & E.V.D Dios), The Bookmark Inc 2007; 1-5 51 Weiner Scott : Nguyên tắc bảo tồn chi bướu ác xương phần mềm Hội thảo chuyên đề “Điều trị bảo tồn chi bướu ác xương phần mềm” Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình TP HCM 19/11/99: – 52 Weiner Scott : Các chọn lựa cho sarcôm chi Hội thảo chuyên đề “Điều trị bảo tồn chi bướu ác xương phần mềm” Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình TP HCM 19/11/99: - 16 53 Weis Lawrence: Osteosarcoma, Chondrosarcoma, Ewing’s sarcoma Trong “Surgery for Bone & Soft-tissue tumors” (Michael A Simon, Dempsey Springfield), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, Chapter 24A-B-C: 265-297 54 Weisstein J.S., Goldsby R.E., O’Donnell R.J.: Oncologic approaches to pediatric limb preservation J Am Acad Othop Surg 2005; 13: 544-554 55 Wittig J.C., Bickels J., Priebat D.A., Kellar-Graney K.L., Malawer M.M.: Adjuvant therapy for malignant bone tumors Trong Orthopaedic knowledge update « Musculoskeletal Tumors » (chủ biên: Menendez L.R.), American Academy of Orthopaedic Surgeons 2002: 157-174 30 ... xét: Phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương thực đặn tất năm từ 1996 đến 2007 Ở Việt Nam, phẫu thuật bảo tồn chi cho ung thư xương thực Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Chấn Thư? ?ng Chỉnh Hình. .. loại dài lớn,…) phẫu thuật bảo tồn chi cho ung thư xương thực Việt Nam cách thư? ??ng quy Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp Bệnh viện Chấn Thư? ?ng Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh Loại hình phẫu thuật nầy mang... thực 11 năm từ 1996-2007 Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Chấn Thư? ?ng Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh Phẫu thuật bảo tồn chi thực cho 112 bệnh nhân với 113 ung thư xương bao gồm 48 sarcôm tạo