N, 20 t Sarcôm tạo xương đầu dưới xương đùi Hóa trị + Cắt u Hàn khớp gối theo Enneking
III.2 KẾT QUẢ VỀ UNG THƯ HỌC, CHỨC NĂNG CHI VÀ CÁC BIẾN
CHỨNG:
III.2.1. Kết quả về ung thư học:
Với thời gian theo dõi trung bình 6,9 năm, nghiên cứu nầy ghi nhận 19 trong số 113 trường hợp cĩ kết quả xấu về ung thư học bao gồm 6 tử vong, 8 tái phát và 5 di căn.
III.2.1.1. Tử vong (6 t.h): gồm 3 sarcơm tạo xương nội tủy, 1 sarcơm tạo xương trong vỏ xương trụ , 1 sarcơm cận vỏ, 1 sarcơm Ewing.
Nhận xét:
- 5/6 t.h. tử vong thuộc loại ung thư cĩ độ ác cao với 4 t.h. sarcơm tạo xương (4/48 t.h.) và 1 sarcơm Ewing (1/4 t.h.)
- 1 trong 8 t.h. sarcơm cận vỏ thuộc loại độ ác thấp nhưng do cắt khơng đủ rộng nên bướu tái phát, gia tăng độ ác tính, cho di căn phổi và gây tử vong.
Thảo luận:
Tỷ lệ tử vong đối với sarcơm tạo xương trong nghiên cứu là 4/48 (8,33%) thấp hơn nhiều so với 95-100% ở thời kỳ chưa cĩ hĩa trị. Trong 11 năm từ 1996-2007, cĩ 482 sarcơm tạo xương được đoạn chi và tỷ lệ tử vong là 283/350 (80,86%) trường hợp cĩ tái khám hoặc hồi báo bằng thư. Các trường hợp cịn lại khơng ghi nhận được tin tức. Các trường hợp phẫu thuật bảo tồn chi cĩ dự hậu tốt hơn các ca phải mổ đoạn chi là nhờ
nhạy với hĩa trị. Nếu khơng nhạy với hĩa trị sử dụng, dự hậu các ung thư xương độ ác cao khơng khác gì so với khơng được hĩa trị. Đối với sarcơm tạo xương, kết hợp phẫu- hĩa trịđạt kết quả sống 5 năm khơng bệnh 55-60% (từ 25-77%) 45,53. Sau yếu tố giai đoạn và độ ác của ung thư thì tỷ lệ mơ bướu hoại tử sau hĩa trị liên quan chặt chẽđến dự hậu. Bệnh nhân cĩ tỷ lệ hoại tử nầy trên 90% thì tỷ lệ sống 5 năm rất cao (80-85%) so với nhĩm đáp ứng kém với hĩa trị. Mức độ nhạy với hĩa trị phụ thuộc vào liều lượng. Mức độ nhạy với hĩa trị được đánh giá trước mổ bằng MRI, ngày nay bằng PET scan, và sau mổ bằng khảo sát tỷ lệ mơ hoại tử39,42,53.
Như vậy, hĩa trị đã giúp cải thiện được dự hậu của bệnh cũng như gia tăng tỷ lệ mổ bảo tồn chi so với đoạn chi, giống với nhận định của các tác giả nước ngồi 8,14,19,55.
Springfield và cộng sựở Trường Đại học Florida Hoa Kỳ khi so sánh kết quả bảo tồn chi và đoạn chi ở 53 bệnh nhân sarcơm xương giai đoạn IIB, đã nhận thấy: khơng cĩ sự khác nhau về tỷ lệ sống cịn giữa đoạn chi và bảo tồn chi. Các tác giả cũng cho rằng phẫu thuật cắt rộng đủ kiểm sốt tại chỗ mơ ung thư46.
Rougraff khi nghiên cứu 227 bệnh nhân sarcơm xương đầu dưới xương đùi được điều trị, nhận thấy khơng cĩ sự khác nhau về tái phát tại chỗ, tỷ lệ sống và sống khơng bệnh giữa bảo tồn chi và đoạn chi 44.
Natarajan và cs điều trị 20 bướu ác mơ bào-sợi của xương vùng gối bằng cách cắt rộng và thay khớp nhân tạo kèm hĩa trị tân hỗ trợ trong 14 t.h.. Với thời gian theo dõi trung bình 58 tháng, cĩ 4 t.h. phải đoạn chi do bướu tái phát và 5 bệnh nhân tử vong. Tỷ lệ sống 5 năm là 50% cho 6 t.h. khơng hĩa trị và 76% cho 14 t.h. cĩ hĩa trị. Hai bệnh nhân bị gãy khớp nhân tạo, 1 phải thay lại khớp mới. Kết quả chức năng rất tốt 5 t.h. và tốt 9 t.h. 35.
III.2.1.2. Tái phát (8 t.h):
- 3 t.h. sarcơm tạo xương ở đầu thân dưới xương đùi và xương chày ( trong đĩ cĩ 1 t.h. tái phát 2 lần, 1 di căn xa) (3/48 t.h. # 6,25%). Ba trường hợp nầy được xử trí bằng cách đoạn chi.
- 2 t.h. sarcơm sụn tái phát sau 8 năm (1 ở xương chậu và 1 ở xương chày). - 2 t.h. bướu ác mơ bào-sợi tái phát sau 2 năm (1 ở xương đùi và 1 ở xương chày), phải đoạn chi.
- 1 t.h. sarcơm sợi tái phát ở thân xương cánh tay, sau đĩ được đoạn chi và ổn định.
Nhận xét:
- 8 t.h. bướu tái phát nhưng bệnh nhân vẫn cịn sống, gồm 6 thuộc loại độ ác cao. - 2 t.h. tái phát thuộc loại sarcơm sụn cĩ độ ác thấp nhưng 1 xảy ra ở xương chậu và 1 ở đầu dưới xương chày, phần mềm bao quanh chủ yếu là gân cơ nên khĩ cắt rộng bướu .
Thảo luận:
• Trong nghiên cứu nầy, cĩ 8 t.h do cắt khơng đủ rộng ngay từđầu. Việc thiếu kiểm tra trong khi mổ bằng sinh thiết tức thì cũng như việc thiếu tuân thủ một cách nghiêm nhặt các quy tắc về bảo tồn chi là nguyên nhân dẫn đến tái phát.
• Tỷ lệ tái phát sau mổ bảo tồn chi các sarcơm tạo xương ở đầu dưới xương đùi là 5- 10%, tương đương với sau mổđoạn chi 44,45.
• Tái phát cĩ thể xảy ra do sự hiện diện của các di căn nhảy cĩc trong xương. Đối với sarcơm tạo xương, tỷ lệ di căn nhảy cĩc từ 2-25% (Enneking & Kagan 1975; Mirra 1989) 8,9,33,53 .
III.2.1.3. Di căn (5 t.h):
- 3 sarcơm tạo xương đầu thân dưới xương đùi. - 1 sarcơm tạo xương sau cắt bướu – thay khớp háng - 1 bướu ác mơ bào sợi ởđầu dưới xương đùi.
Thảo luận:
• 5 t.h. di căn xa nhưng bệnh nhân cịn sống đều là ung thư cĩ độ ác cao.
• Hầu hết (98-99%) sarcơm tạo xương xảy ra ở một nơi và đa số cĩ độ ác cao. Di căn hầu hết theo đường máu đến phổi (90%). Kết quả mổ tử thi cho thấy các vị trí thường gặp là phổi (95%), xương (50%), hạch (32%), thận (12%) và các cơ quan khác 53. Khoảng 10% bệnh nhân sarcơm tạo xương cĩ di căn khi nhập viện và 80% bệnh nhân nầy sẽ cho di căn phổi. Vì vậy, cần chụp CT-scan phổi để phát hiện các khối di căn nhỏ, khơng ngấm calci. Một số nhỏ cho di căn xương, do đĩ nên chụp xạ hình xương với technetium-99 42.
III.2.2. Kết quả về chức năng chi:
Kết quả về chức năng chicủa 94 bệnh nhân cịn sống và hiện khơng mang bệnh: 72
tốt, 16 trung bình và 6 xấu.
Thảo luận:
Ghép xương-sụn đồng loại khối lớn cĩ kết quả tốt 75-80% trong 2 năm đầu sau mổ, sau đĩ chức năng giảm dần do thối hĩa và hoại tử sụn khớp 2,8,12,14. Việc sử dụng các khớp nhân tạo chuyên dụng ở các nước tiên tiến cho ung thư xương đã mang lại kết quả tốt hơn 3,5,8,9,10,14,17,27,32,34,45,47,54.
Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật bảo tồn chi đối với các bướu ác xương đã đem lại kết quả về chức năng và chất lượng sống tốt hơn rất nhiều so với đoạn chi. Phẫu thuật bảo tồn chi đã thực hiện 1 cách thường quy ở các nước tiên tiến trên thế giới 1, 2,3,5,7,8,9,10,13,14,15,17,22,27,28,29,30,32,34,35,40,43,44,45,47,48,50,53,54,55.
III.2.3. Biếnchứng:
- Nhiễm trùng (4 t.h): ở vết mổ 3 t.h., nơi lấy xương mào chậu 1 t.h. Các trường hợp nầy đều lành nhờ săn sĩc vết thương và kháng sinh. Ngồi ra nhiều trường
