Nội dung của bài viết trình bày về sốc nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng, so sánh khả năng sống theo phân nhóm ĐTT lactate máu thấp (
Trang 1VÀ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM TRÙNG
TẠI HỒI SỨC NGOẠI
Hà Ngọc Chi*, Tăng Kim Hồng**
TÓM TẮT
Mở đầu: Sốc nhiễm trùng có tỷ lệ tử vong cao khoảng 30% đến 80%, nhận biết sớm sốc nhiễm trùng là một
trong những yếu tố quan trọng tiên lượng kết quả điều trị. Độ thanh thải (ĐTT) lactate máu giúp theo dõi tốt sự phục hồi tưới máu mô và diễn tiến tình trạng bệnh, từ đó cải thiện kết quả điều trị.
Mục tiêu nghiên cứu: So sánh khả năng sống theo phân nhóm ĐTT lactate máu thấp (<10%) và cao
(≥10%). Khảo sát mối liên quan giữa ĐTT lactate máu và nguy cơ tử vong của bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại khoa Hồi Sức Ngoại.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm trùng tại khoa Hồi
Sức Ngoại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 07/2012 đến tháng 05/2013. Thiết kế nghiên cứu là đoàn hệ tiến cứu.
Kết quả: Bắt đầu nghiên cứu, xác suất sống của nhóm có ĐTT lactate máu cao > 95% và thấp gần 85%.
Sau hơn 21 ngày, xác suất sống của nhóm có ĐTT lactate máu thấp gần bằng 0 trong khi nhóm có ĐTT lactate máu cao còn hơn 75%. Khả năng sống của cả 2 nhóm đều giảm theo thời gian, nhưng nhóm có ĐTT lactate máu cao luôn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có ĐTT lactate máu thấp (p = 0,01, Log‐rank Test). Tỷ lệ tử vong của nhóm có ĐTT lactate máu cao và thấp lần lượt là 18,7%, 84,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01).
Kết luận: ĐTT lactate máu trong 6 giờ đầu là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong trên bệnh nhân sốc nhiễm
trùng tại Hồi Sức Ngoại. Xác suất sống của nhóm có ĐTT lactate máu cao luôn cao hơn nhóm có ĐTT lactate máu thấp một cách có ý nghĩa (p = 0,01). Và ngược lại nguy cơ tử vong của nhóm có ĐTT lactate máu thấp cao hơn nhóm có ĐTT lactate máu cao (HR = 0,29, KTC: 0,11‐0,82, p = 0,02).
Từ khóa: ĐTT lactate máu, sốc nhiễm trùng, hồi sức ngoại
ABSTRACT
THE ASSOCIATION BETWEEN LACTATE CLEARANCE AND MORTALITY IN PATIENTS
WITH SEPTIC SHOCK AT SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT
Ha Ngoc Chi, Tang Kim Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 412 ‐
417
Background: Septic shock has a high mortality rate of approximately 30% to 80%, early identification of
septic shock is an important factor in the prognosis of death. Lactate clearance helps to monitor the recovery of tissue perfusion and progressive condition, so that improve the outcome
Objectives: Comparison of survival of lactate clearance group which is low (<10%) and high (≥ 10%).
Surveying the relationship between lactate clearance and lethal risk of patient with septic shock in the surgical intensive care unit
Material and Method: A prospective cohort study on 58 patients diagnosed with septic shock in the
surgical intensive care unit at Gia Dinh Hospital from 07/2012 to 05/2013.
Trang 2Results: At the beginning, the probability of survival of high lactate clearance group is >95% while low
lactate clearance group is nearly 85%. After 21 days, the probability of survival of low lactate clearance group close to 0 while high lactate clearance group is > 75%. The probability of survival of both groups decreased over time, but of high lactate clearance group is always higher than the other significantly (p = 0.01, log‐rank test). The mortality rate of the high lactate clearance group and low respectively 18.7%, 84.6%, difference was statistically significant (p = 0.01).
Conclusion: Lactate clearance in the first 6 hours is an independent prognostic factor in patients with septic
shock at surgical intensive care unit. Probability of survival of high lactate clearance group is always higher than low lactate clearance group , difference was statistically significant (p = 0,01). On contrary to the lethal risk of high lactate clearance group is lower than the other (HR = 0.29, CI: 0.11‐0.82, p = 0.02).
Key words: blood lactate clearance, septic shock, surgical intensive care unit
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Liên Minh Nhiễm Trùng Huyết Toàn
Cầu (Global Sepsis Alliance), số bệnh nhân tử
vong do nhiễm trùng huyết cao hơn số bệnh
nhân tử vong do ung thư tuyến tiền liệt, vú và
HIV/AIDS(3). Hậu quả của sốc nhiễm trùng là rối
loạn chức năng tim mạch, dãn mạch ngoại biên,
rối loạn chức năng vi tuần hoàn, thiếu oxy mô,
tăng lactate máu(9). Thiếu oxy mô kéo dài dẫn
đến chuyển hóa yếm khí, toan chuyển hóa, suy
đa cơ quan và chết(12). Vì vậy nhận biết sớm thiếu
oxy mô là một trong những yếu tố quan trọng
nhất giúp tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc
nhiễm trùng(6,12). Lactate máu đơn thuần chỉ cho
biết bệnh nhân bị thiếu oxy mô, không biết được
sự phục hồi tình trạng tưới máu mô. Mục tiêu
quan trọng trong điều trị sốc nhiễm trùng là
phục hồi tưới máu mô, không chỉ ở mức đại thể
(huyết áp) mà cả ở mức vi thể (vi tuần hoàn).
Nghiên cứu của Nguyen, cho thấy các bệnh
nhân nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm trùng có
ĐTT lactate máu tăng 10% thì tỷ lệ tử vong giảm
11% [10]. Giá trị ĐTT lactate máu trong 6 giờ
đầu hồi sức ≥10%, được đa số các tác giả đồng ý
chọn là mức có ý nghĩa giảm tỷ lệ tử vong và
phản ánh tốt sự phục hồi tưới máu vi tuần hoàn
hiệu quả(1,13). Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm mục đích:
1. So sánh khả năng sống theo phân nhóm
ĐTT lactate máu thấp (<10%) và cao (≥10%).
2. Khảo sát mối liên quan giữa ĐTT lactate
máu và nguy cơ tử vong của bệnh nhân sốc
nhiễm trùng tại khoa Hồi Sức Ngoại.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm trùng tại khoa Hồi Sức Ngoại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 07/2012 đến tháng 05/2013. Các tiêu chuẩn chọn mẫu gồm: 1). Bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm trùng: a). Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. b). Có bằng chứng nhiễm trùng hay nghi ngờ nhiễm trùng. c). Có rối loạn chức năng cơ quan hay giảm tưới máu mô. d). Tụt huyết áp không đáp ứng với bù dịch (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hay huyết áp trung bình < 70 mmHg). 2). Hoặc bệnh nhân có lactate máu lúc nhập Hồi Sức Ngoại ≥ 4 mmol/l. Tiêu chuẩn loại mẫu: 1). Phụ nữ có thai. 2). Bệnh nhân < 18 tuổi. 3).Bệnh nhân nhồi máu cơ tim. 4). Bệnh nhân phù phổi cấp. 5). Bệnh nhân bị sốc
do các nguyên nhân khác như: chấn thương, mất máu. 6). Bệnh nhân không được điều trị theo đúng phác đồ của Surviving Sepsis Campaign 2008. 7). Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện khác trong thời gian điều trị.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Theo kết quả nghiên cứu của Arnold và cộng
sự, tỷ lệ tử vong của nhóm có ĐTT lactate máu cao (≥ 10%) là 19% và nhóm có ĐTT lactate máu thấp (<10%) là 60%(1). Cỡ mẫu được tính theo
Trang 3Với α là xác suất sai lầm loại I (α = 0,05), β là
xác suất sai lầm loại II (β=0,10), μ = (P1 + P2)/2 (μ
= 0,395). Từ công thức trên ta có cỡ mẫu nghiên
cứu là n ≥ 28 bệnh nhân cho mỗi nhóm hay cỡ
mẫu tổng cộng n ≥ 56 bệnh nhân.
Cách tiến hành nghiên cứu
Các bệnh nhân thuộc nghiên cứu sẽ được
điều trị theo phác đồ của Surviving Sepsis
Campaign 2008 trong 6 giờ đầu bao gồm các
mục tiêu sau: 1). Huyết áp trung bình ≥ 65
mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 40 mmHg. 2).
CVP 8 – 12 mmHg. 3).ScvO2 ≥ 70% và lượng
nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ(5).
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu thu thập sẽ được thống kê và xử lý
bằng phần mềm thống kê STATA 10.0 trên hệ
điều hành Window, mức ý nghĩa p < 0,05. Các
biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ
lệ %. Các biến số định lượng được trình bày
dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hay
trung vị với tứ phân vị. Các số trung bình sẽ
được so sánh bằng phép kiểm Student’s t‐test
hay Mann‐Whitney U, các tỷ lệ sẽ được so
sánh bằng phép kiểm Chi‐Square hay Fisher.
Thời gian sống biễu diễn bằng Kaplan‐Meier,
dùng Log‐rank test để so sánh đường cong
sống giữa 2 nhóm có ĐTT lactate máu cao và
thấp. Hồi quy Cox để khảo sát sự liên quan
của các biến số với nguy cơ tử vong.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số bệnh nhân thu thập được là 58,
trong đó nhóm có ĐTT lactate máu thấp 26 và
nhóm có ĐTT lactate máu cao là 32 bệnh nhân.
Các đặc điểm cơ bản của đối tượng
nghiên cứu
Bảng 1: Phân tích các đặc điểm cơ bản của đối tượng
nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Phân nhóm ĐTT lactate
máu
Giá trị
p
Thấp (n= 26) Cao (n =32)
Giới: Nam
Nữ
29 (50,0)
29 (50,0)
9 (34,6)
17 (65,4)
20 (62,5)
12 (37,5)
0,04
Tuổi (năm)* 65,3±16,1 67,7±15,8 63,3±16,3 0,31
BMI (kg/m 2 )* 22,5±3,2 22,8±3,2 22,2±3,3 0,51
Các nguyên nhân gây sốc nhiễm trùng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2: Phân tích các nguyên nhân gây sốc nhiễm
trùng theo phân nhóm ĐTT lactate máu
Đối tượng nghiên cứu
Phân nhóm ĐTT lactate máu
Giá trị p
Thấp (n = 26)
Cao (n = 32)
Đường mật–túi mật 18 (31,0) 6 (33,3) 12 (67,7) 0,16 Đại tràng–trực tràng 15 (25,9) 9 (60,0) 6 (40,0)
Dạ dày–tá tràng 11 (19,0) 5 (45,5) 6 (54,5) Viêm mô tế bào 5 (8,6) 4 (80,0) 1 (20,0) Khác 9 (15,5) 2 (22,2) 7 (77,8)
Các đặc điểm liên quan điều trị
Bảng 3: Phân tích các đặc điểm liên quan điều trị
Đối tượng nghiên cứu
Phân nhóm ĐTT lactate máu Giá
trị p
Thấp (n =26) Cao (n = 32)
Vận mạch 28(48,3) 15 (57,7) 13 (40,6) 0,20 Thở máy
hỗ trợ
50(86,2) 25 (96,2) 25 (78,1) 0,06
Tthở máy (giờ) 44,5(3–537) 34,5(10-537) 62,5(3-494) 0,67
Tnằm Hồi Sức Ngoại (ngày)
8,1±6,3 6,0±5,8 9,8±6,1 0,02
Tnằm viện (ngày)
14,3±10,5 8,2±7,6 19,2±10,1 0,01
Diễn tiến độ thanh thải lactate máu trong 24 giờ đầu
Biểu đồ 1: Sự thay đổi ĐTT lactate máu trong 24 giờ
Đường biểu diễn khả năng sống còn theo phân nhóm độ thanh thải lactate máu
Trang 4Biểu đồ 2: Đường Kaplan‐Meier ước lượng khả
năng sống
Phân tích đa biến các biến số liên quan đến tử
vong
Bảng 4: Phân tích đa biến các biến số liên quan đến
tử vong của đối tượng nghiên cứu
Số
bn
HR Khoảng tin cậy 95%
Giá trị
p
Giới tính: Nam/Nữ 29/29 1,50 0,36 2,83 0,98
Suy chức năng gan:
Có/Không
20/38 0,62 0,20 1,95 0,41
Thở máy hỗ trợ:
Có/Không
50/8 2,22 0,27 18,44 0,46
Nhóm có ĐTT lactate
máu: Cao/Thấp
32/26 0,29 0,11 0,82 0,02
Thời gian nằm Hồi Sức
Ngoại (ngày)
1,01 0,93 1,10 0,75
BÀN LUẬN
Khả năng sống còn theo phân nhóm ĐTT
lactate máu
Xác suất sống của nhóm có ĐTT lactate máu
thấp luôn thấp hơn nhóm có ĐTT lactate máu
cao ở mọi thời điểm nghiên cứu. Xác suất sống
của 2 nhóm đều giảm theo thời gian điều trị.
Nhưng nhóm có ĐTT lactate máu thấp giảm
nhanh và nhiều hơn, nhất là trong 3 ngày đầu.
Bắt đầu nghiên cứu, xác suất sống của nhóm có
ĐTT lactate máu cao > 95,0%, trong khi nhóm
thấp chỉ gần 85,0%. Đến ngày thứ 20, nhóm có
ĐTT lactate máu thấp có xác suất sống giảm dần
còn gần bằng 0, ngược lại nhóm có ĐTT lactate
máu cao còn hơn 75%. Sự khác biệt về khả năng
sống của 2 nhóm theo thời gian càng ngày càng
lớn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Sự
khác biệt về khả năng sống của 2 nhóm theo thời
gian càng ngày càng lớn và sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê. Xác suất sống của nhóm có ĐTT
lactate máu thấp cũng giảm nhiều trong khoảng
3 ngày đầu, nhưng xác suất sống đến ngày thứ
60 của nghiên cứu vẫn còn hơn 20%, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi (gần bằng 0)(1,10). ĐTT lactate máu phản ánh diễn tiến tình trạng tưới máu mô trong 6 giờ vàng hồi sức, nhưng lại có ý nghĩa tiên lượng xác suất sống còn của bệnh nhân trong thời gian dài nằm viện. Nhóm có ĐTT lactate máu thấp cho thấy tưới máu mô không cải thiện, mà tình trạng thiếu máu mô ngày càng trầm trọng hơn. ĐTT lactate máu thấp cho thấy hồi sức không hiệu quả, bệnh nhân cần được điều trị tích cực hơn. Các bệnh nhân thuộc nhóm có ĐTT lactate máu thấp có xác suất sống thấp và giảm nhiều trong 3 ngày đầu điều trị nên cần theo dõi sát bệnh nhân trong thời gian này.
Mối liên quan giữa ĐTT lactate máu và
tử vong
Tỷ lệ tử vong của nghiên cứu chúng tôi là 48,3%, tương tự nghiên cứu của Nguyen và Kang. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong của đối tượng nghiên cứu thuộc Khoa Săn Sóc Đặc Biệt hay Hồi Sức Ngoại(8,10).
Bảng 5: Tỷ lệ tử vong theo phân nhóm ĐTT lactate
máu của các tác giả
lactate máu thấp (%)
Nhóm có ĐTT lactate máu cao (%)
Nghiên cứu của chúng tôi
84,6 18,7
Tỷ lệ tử vong ở nhóm có ĐTT lactate máu thấp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác. Do tại các nước phát triển, bệnh nhân được điều trị tích cực bằng nhiều phương pháp như chạy thận nhân tạo, lọc máu liên tục, do đó tỷ lệ tử vong thấp hơn. Ngược lại, nhóm có ĐTT lactate máu thấp thường có diễn tiến nặng dần và không có khả năng chi trả cho các điều trị xâm lấn tốn kém nên tỷ lệ tử vong cao hơn (bao gồm bệnh nhân
tử vong và bệnh nhân nặng xin về). Ngược lại,
tỷ lệ tử vong của nhóm có ĐTT lactate máu cao trong nghiên cứu của chúng tôi lại thấp hơn so
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Thời gian phân tích (ngày)
Nhóm có độ thanh thải
lactate máu thấp Nhóm có độ thanh thải lactate máu cao
Thời gian phân tích (ngày)
Trang 5với các nghiên cứu khác. Do nghiên cứu của
chúng tôi tiến hành tại Hồi Sức Ngoại nên
nguyên nhân sốc nhiễm trùng được giải quyết
tốt nhờ phẫu thuật và kháng sinh hỗ trợ nên
hiệu quả hơn các bệnh nhân ICU chỉ điều trị đơn
thuần bằng kháng sinh. Tác giả McNelis nghiên
cứu về thời gian thanh thải lactate máu tại Hồi
Sức Ngoại, tỷ lệ tử vong ở nhóm có lactate máu
về bình thường trong 24 giờ chỉ có 3,9%, nhóm
có lactate máu về bình thường trong 48 giờ tử
vong tăng lên 13,3%, nhóm lactate máu về bình
thường trong 98 giờ tử vong tăng đến 42,5%,
riêng nhóm không có lactate máu về bình
thường trong thời gian điều trị tử vong là
100%(8). Thời gian các bệnh nhân có lactate máu
về bình thường càng ngắn nghĩa là thời gian
thiếu tưới máu mô càng ngắn hay phục hồi tưới
máu mô nhanh. Và sự khác biệt về thời gian
phục hồi tưới máu mô có ý nghĩa rất lớn trong
tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm
trùng. Nghiên cứu của tác giả Rivers về hiệu quả
hồi sức sớm ở các bệnh nhân nhiễm trùng nặng
và sốc nhiễm trùng. Nhóm bệnh nhân được can
thiệp điều trị sớm và tích cực trong 6 giờ hồi sức
với các mục tiêu huyết động, lactate máu … thì
tỷ lệ tử vong chỉ có 30,5% so với nhóm điều trị
chuẩn trong vòng 7‐72 giờ thì tỷ lệ tử vong lên
đến 46,5%(10).
Trong sốc nhiễm trùng, những bệnh nhân
khỏi bệnh có sự giảm đáng kể lactate máu theo
thời gian diễn tiến bệnh, nhất là trong 6 giờ đầu
hồi sức . Ngược lại, những bệnh nhân tử vong có
giá trị lactate máu tăng theo thời gian diễn tiến
bệnh(1). Lactate máu đơn thuần chỉ cho biết bệnh
nhân có thiếu tưới máu mô ở thời điểm xét
nghiệm. Lactate máu đơn thuần bị giới hạn
trong theo dõi diễn tiến tình trạng thiếu tưới
máu mô. Tác giả Jones cũng sử dụng mức 10%
ĐTT lactate máu trong 6 giờ đầu làm mục tiêu
điều trị. Và kết quả thu được, ĐTT lactate máu
trong 6 giờ là một chỉ số đáng tin cậy để đánh
giá tình trạng bệnh và tiên lượng tử vong ở bệnh
nhân sốc nhiễm trùng. Tỷ lệ tử vong của nhóm
có ĐTT lactate máu thấp cao hơn nhiều so với
nhóm có ĐTT lactate máu cao(7). Kết quả này
tương tự nghiên cứu của tác giả Nguyen, độ thanh thải lactate máu tăng 10% thì tỷ lệ tử vong tăng 11%(10). Kết quả nghiên cứu góp phần khẳng định giá trị của ĐTT lactate máu trong 6 giờ đầu hồi sức trong dự đoán tử vong ở các bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại Hồi Sức Ngoại.
KẾT LUẬN
Xác suất sống của nhóm có ĐTT lactate máu cao luôn cao hơn nhóm có ĐTT lactate máu thấp một cách có ý nghĩa (p=0,01). Nhóm có ĐTT lactate máu thấp (< 10%) có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm có ĐTT lactate máu cao (HR = 0,29, KTC: 0,11‐0,82, p = 0,02). ĐTT lactate máu trong
6 giờ đầu là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại Hồi Sức Ngoại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Arnold RC, Shapiro NI, Jones AE, et al (2009), ʺMulti‐center study of early lactate clearance as a determinant of survival in
patients with presumed sepsisʺ. Shock, 32(1), pp.35‐39.
2 Bakker J, Gris P, Cofernils, et al (1996), ʺSerial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure
following septic shockʺ. Am J Surg, 171(2), pp.221‐226.
3 Barie PS (2012), ʺWorld Sepsis Day: September 13, 2012ʺ.
Surgical Infections, 13(4), pp.185‐186.
4 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al (2004), ʺSurviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis
and septic shockʺ. Crit Care Med, 32(3), pp.858‐873.
5 Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschkle R, et al. (2008), ʺSurviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and
septic shockʺ. Crit Care Med, 36(1), pp.296‐327.
6 Ince C (2005), ʺThe microcirculation is the motor of sepsisʺ.
Critical Care, 9(Suppl 4), S13‐S19.
7 Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al (2010), ʺLactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of
early sepsis therapy a randomized clinical trialʺ. JAMA,
303(8), pp.739‐746.
8 McNelis J, Marini CP, Jukiewicz A, et al (2001), ʺProlonged lactate clearance is associated with increased mortality in the
surgical intensive care unitʺ. Am J Surg, 182(5), pp.481‐485.
9 Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al (2009), ʺSerum lactate is associated with mortality in severe sepsis
independent of organ failure and shockʺ. Crit Care Med, 37(5),
pp.1670‐1677.
10 Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al (2004), ʺEarly lactate clearance is associated with improved outcome in
severe sepsis and septic shockʺ. Crit Care Med, 32(7), pp.1637‐
1642.
11 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al (2001), ʺEarly goal‐ directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shockʺ. N Engl J Med, 345(19), pp.1368‐1377.
12 Sakr Y, Dubois MJ, DeBacker D, et al (2004), ʺPersistent
Trang 6and death in patients with septic shockʺ. Crit Care Med, 32(9),
pp.1825‐1831.
13 Wu JF, Wu RY, Chen J, Ou‐Yang B, Chen MY, Guan XD
(2011), ʺEarly lactate clearance as a reliable predictor of initial
poor graft function after orthotopic liver transplantationʺ.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 10(6), pp.587‐592.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014