Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối động mạch tại chỗ trong điều trị thiếu máu mạn tính chi bằng kỹ thuật tĩnh mạch hiển có nội soi phá van tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ 1/2006 đến 12/2010.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT QUẢ THỰC HIỆN PHẪU THUẬT BẮC CẦU TẠI CHỖ TRONG TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN CHI DƯỚI BẰNG TĨNH MẠCH HIỂN CÓ NỘI SOI PHÁ VAN TẠI BV NHÂN DÂN 115 Cao Văn Thịnh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thiếu máu mạn tính chi thường gặp nhiều nguyên nhân Điều trị nhóm bệnh có nhiều phương pháp kết khiêm tốn Phẫu thuật bắc cầu động mạch chỗ tĩnh mạch hiển có thực nội soi phá van thực nhiều thách thức Mục tiêu: Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chỗ điều trị thiếu máu mạn tính chi kỹ thuật tĩnh mạch hiển có nội soi phá van Bv Nhân Dân 115 từ 1/2006 đến 12/2010 Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, có phân tích trường hợp lâm sàng Kết quả: Từ 01/2007 đến 12/2010 Bv Nhân Dân 115 phẫu thuật bắc cầu nối chỗ cho 50 trường hợp thiếu máu mạn tính chi dưới, gồm 10 nữ 40 nam Nguyên nhân thiếu máu mạn chi biến chứng bệnh đái tháo đường (06 Bn), xơ vữa động mạch (37 Bn), Suy thận mạn (03 Bn) bệnh Buerger (4 Bn) Các trường hợp sau phẫu thuật có kết tốt chiếm 86%, trung bình 4% xấu 10% Kết luận: Ghép chỗ tĩnh mạch hiển có thực nội soi phá van phẫu thuật bắc cầu nối điều trị thiếu máu mạn tính chi kỹ thuật mới, tiến bộ, áp dụng khả thi Việt Nam Những kết sớm sau triển khai kỹ thuật BV Nhân dân 115 bước đầu ghi nhận Bên cạnh ưu điểm kỹ thuật thách thức đặt như: Đánh gía cẩn thận Bn trước mổ lựa chọn định phẫu thuật ; Tận dụng tối đa phương tiện siêu âm Doppler, DSA, CTscan chẩn đoán, theo dõi bệnh nội soi lòng mạch phá van thực kỹ thuật ; Tích luỹ kinh nghiệm huấn luyện kỹ cho nhóm Bs phẫu thuật viên thực kỹ thuật sở điều trị ; Tăng cường số lượng bệnh nhân thực kỹ thuật phẫu thuật bắc cầu nối nhằm tăng tính thuyết phục tính khoa học nghiên cứu Từ khóa: Phẫu thuật bắc cầu động mạch chỗ có thực nội soi phá van, thiếu máu mạn tính chi ABSTRACT INSITU SAPHENOUS VEIN BYPASS GRAFT WITH ANGIOSCOPEFOR VALVECTOMIES IN THE SURGICAL TREATMENT OFCHRONIC ARTERIAL ISCHEMIA OF THE LOWER LIMBS Cao Van Thinh* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 81 - 91 Introduction: Chronic low-extremity arterial ischemia is a common disease with many causes While there are many treatments available to these patients, none yield more than modest results In situ saphenous vein bypass graft with angioscope in which valves are cut under direct visualization is a surgical technique newly available in Vietnam Although there are many difficulties, preliminary results suggest that the implementation of this technique will improve the management of this disease Objectives: Assessment of preliminary results of in situ saphenous vein bypass graft technique with angioscope * Khoa Ngoại Lồng Ngực - ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Cao Văn Thịnh ĐT: 0908.338.823 82 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Methods: Prospective and case study Patients with chronic ischemia of the lower extremity were admitted to the Vascular-Thoracic Unit, 115 people’s Hospital, HCM city Results: For nearly years (June 2004 to Sep 2006), at department of General Surgery – 115 People’s Hospital, our Unit received 50 cases with chronic ischemia of the lower extremity, including 26 females and 34 males with the average age 54 The causes of diseases included diabetics (10 cases), arterial sclerotherosis (32 cases) and the others (8 cases) cases were carried out bypass technique in which patients were done with in situ saphenous vein bypass graft with angioscope The result of patients is good The ischemia was improved and ulceration at foot was dry and heal Conclusion: In situ saphenous vein bypass graft with angioscope is a surgical technique which has been applied in many developed countries on the world It is newly available in Vietnam Advantages of this technique are less damage to veins and nerves, and disadvantages are equipment, indications, technique and the role of anaesthesia, but with the preliminary results, we think that the implementation of this technique will improve the management of this disease in Vietnam Key words: Chronic low-extremity arterial ischemia, in situ saphenous vein bypass graft with angioscope ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng thiếu máu mạn tính chi gặp bệnh nhân (Bn) có khơng có đái tháo đường Vị trí tắc mạch mạn thường thấy động mạch đùi, khoeo, chầy hay mu chân Khi tổn thương đầu xa, việc điều trị tiên lượng khó khăn Khơng trường hợp bệnh phải đoạn chi Với mục đích giảm thiểu số Bn phải đoạn chi, nhiều nhà khoa học nỗ lực áp dụng nhiều phương pháp kỹ thuật thích hợp nhằm tăng tưới máu phần chi Nếu tính từ thập niên 40-50 việc điều trị tắc hệ thống từ động mạch chầy đoạn chi, chí phẫu thuật đoạn chi coi đặc thù dành cho biến chứng bệnh đái tháo đường Trong thập niên 60-70 phẫu thuật bắc cầu nối đùi – khoeo nghiên cứu áp dụng thành cơng Vào năm 80, nhóm Bác sĩ New York sử dụng kỹ thuật ghép chỗ có khả bắc cầu nối đến động mạch chầy Năm 1985 Campbell(1,4) đồng nghiệp Boston (Mỹ) ghi nhận trường hợp Bn có tổn thương động mạch chầy mạch mu chân người bệnh bắc cầu nối từ động mạch đùi xuống động mạch mu chân thành công Kỹ thuật mở nhiều khả điều trị chứng tắc mạch mạn Bn đái tháo đường Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch hiển sử dụng đoạn tĩnh mạch tự thân đảo chiều hay thuận chiều Một số trường hợp dùng tĩnh mạch cánh tay tĩnh mạch hiển không sử dụng Với kỹ thuật ghép chỗ, tĩnh mạch hiển giữ thuận chiều phải thực thủ thuật phá van tĩnh mạch đảm bảo lưu thơng tốt dòng máu chảy Hiện kỹ thuật nhiều tác giả nước sử dụng thường qui cho hiệu khả quan Ở Việt Nam, bệnh lý thiếu máu chi thường gặp chủ yếu xơ vữa động mạch bệnh Buerger, biến chứng bệnh đái tháo đường Phẫu thuật bắc cầu nối phục hồi lưu thông tưới máu chi nghiên cứu áp dụng Giai đoạn 1990-1994 Bệnh viện (Bv) Chợ Rẫy TP.HCM theo Phạm Thọ Tuấn Anh thực 21 trường hợp, đa số tắc trung tâm (tắc gần) Trong trường hợp dùng tĩnh mạch tự thân, chủ yếu dùng đảo đầu ghép nối, có 01 trường hợp dùng thuận chiều Những khó khăn ghép tĩnh mạch hiển chỗ thuận chiều không đơn kỹ thuật mà có liên quan đến vấn đề phá van tĩnh mạch hiển Với tiến y học năm gần cho phép áp dụng nội soi lòng mạch giúp hướng dẫn kiểm tra tiến hành phá van tĩnh mạch đảm bảo cho thành công chung phẫu thuật Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Trong khoảng 03 năm qua, từ cuối năm 2003, với hợp tác quốc tế phối hợp làm việc tốt chuyên khoa tim mạch, nội tiết, gây mê hồi sức, chăm sóc bàn chân phẫu thuật mạch máu Kỹ thuật ghép bắc cầu tĩnh mạch hiển chỗ có sử dụng nội soi phá van bàn bạc, nghiên cứu bắt đầu áp dụng Bv Bình Dân Bv Nhân Dân 115 TP.HCM Kết trường hợp phẫu thuật phối hợp Bác sĩ Việt Nam Bác sĩ Mỹ thuộc Đại học Harvard, với trang thiết bị cần thiết tối thiểu số kinh nghiệm ban đầu rút từ cách chọn bệnh, định phẫu thuật, theo dõi đánh giá sau mổ … đến xây dựng kế hoạch phát triển kỹ thuật sở điều trị Việt Nam quan trọng có ý nghĩa thực tiễn Phân tích trường hợp lâm sàng có thiếu máu mạn tính chi phẫu thuật bắc cầu nối chỗ có nội soi phá van tĩnh mạch hiển làm sở cho việc triển khai mạnh kỹ thuật Việt Nam, nhằm hội nhập tiếp cận cách tích cực điều trị bệnh lý mạch máu ngoại biên hoàn cảnh Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Nhận xét kết sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chỗ tĩnh mạch hiển có nội soi phá van điều trị tắc động mạch mạn tính chi BV Nhân Dân 115 TP.HCM từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010 Mục tiêu chuyên biệt Đặc điểm dịch tễ học bệnh lý tắc động mạch mạn nhóm bệnh nghiên cứu Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chỗ tĩnh mạch hiển có nội soi phá van điều trị tắc động mạch mạn chi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, phân tích trường hợp lâm sàng 84 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có thiếu máu mạn tính chi phẫu thuật bắc cầu nối chỗ tĩnh mạch hiển có nội soi phá van gặp BV Nhân Dân 115 từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010 Thu thập phân tích liệu Tuổi, giới, lý nhập viện, bệnh sử tiền sử bệnh Kết thăm khám lâm sàng cận lâm sàng Chỉ định dự kiến phẫu thuật Kết sớm sau phẫu thuật Kỹ thuật bắc cầu ghép chỗ tĩnh mạch hiển có nội soi phá van Thực đường rạch da dài để bộc lộ toàn tĩnh mạch hiển (theo hình vẽ) tới vị trí đầu đoạn cần làm cầu nối Sau tĩnh mạch hiển bộc lộ buộc thắt nhánh bên sử dụng dụng cụ nội soi phá van (có loại phá van thẳng dùng đoạn tĩnh mạch ghép ngắn khoảng 20-25cm Loại phá van sợi mềm dùng tĩnh mạch ghép 25cm, đầu dụng cụ có móc phá van – theo hình vẽ) Khi bộc lộ hai đầu đoạn tĩnh mạch hiển cần ghép, đặt đầu camera máy nội soi lòng mạch vào phần đầu đoạn tĩnh mạch hiển bộc lộ, sợi mềm phá van luồn ngược lại từ lên Khi luồn sợi mềm phá van lắp ống nong đầu tù thay đầu hình móc luồn hết đoạn tĩnh mạch Thủ thuật phá van tĩnh mạch thực kéo dần sợi dây mềm xuống phía dưới, lưu ý kéo tới đâu đầu đèn nội soi bám theo tới theo dõi qua việc truyền hình ảnh van bị phá trực tiếp hình Tại vị trí đầu đèn ln bơm dung dịch nước muối sinh lý làm vi trường, giúp quan sát tình trạng van tĩnh mạch cách thuận lợi Quá trình quan sát cho phép hướng dẫn, kiểm tra công đoạn phá van đánh giá hiệu Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Việc phá van tĩnh mạch hiển để nguyên chỗ theo vị trí giải phẫu bóc tách phá van đặt trở lại theo chiều thuận mặt thể học Ngoài phẫu thuật viên bơm nước kiểm tra dòng chảy từ xuống (theo chiều dòng máu động mạch qua) xem dòng chảy dàng hay khơng, nhánh bên khống chế tốt chưa nong cách nhẹ nhàng kính tĩnh mạch định ghép cho phù hợp với động mạch kèm Kỹ thuật nối ghép hai đầu thực sau tĩnh mạch động mạch Dễ dàng nhận thấy đầu tĩnh mạch ghép đủ lớn, phù hợp với động mạch đùi Sau nối hai đầu cần kiểm tra lưu thơng dòng máu Doppler loại bỏ túi chụp động mạch có cản quang chỗ Kiểm tra vị trí buộc nhánh bên khâu phủ da, may da kín Kỹ thuật nội soi hướng dẫn kiểm tra phá van tĩnh mạch hiển Đánh giá kết phẫu thuật Phẫu thuật viên sờ mạch đánh giá dòng chảy vị trí trước sau đầu nối, sau sử dụng Doppler loại bỏ túi chụp động mạch chỗ sau mổ đánh giá lưu thông dòng chảy cần thiết Giai đoạn Bn tái khám cho Bn chụp DSA kiểm tra vị trí đoạn ghép bắc cầu sau mổ 36 tháng Tắc động mạch mạn tính diễn tiến từ từ theo nhiều giai đoạn Có nhiều cách phân loại giai đoạn bệnh Nhưng phân loại Lerich Fontaine có ưu điểm đơn giản, dễ áp dụng: Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Triệu chứng lâm sàng Khơng có triệu chứng; Khơng có tổn thương tắc nghẽn đáng kể mặt huyết động học Đau cách hồi nhẹ không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày; Đau cách hồi nặng gây cản trở đến sinh hoạt hàng ngày Đau nằm nghỉ ngơi Hoại tử phần chi, loét chi thiếu máu cục chỗ thiếu máu cục lan toả xa; Hoại tử lan rộng bàn chân Nghiên cứu Y học Khi bệnh giai đoạn III IV, tổn thương rõ ràng, việc chẩn đoán trở nên dễ dàng Ngược lại giai đoạn II, cần phải khám kỹ, chẩn đoán phân biệt với số bệnh xương khớp hay gặp người cao tuổi Giai đoạn Bn có dấu hiệu cường giao cảm như: vã mồ hôi, lạnh chi, số bệnh nhân có dấu hiệu tím tái chi Đánh giá kết sau phẫu thuật làm cầu nối chỗ tĩnh mạch hiển, có sử dụng phá nội soi phá van, nguyên tắc dựa vào kết thăm khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng Tuy nhiên với nhóm Bn lớn tuổi, thường kèm theo bệnh nội khoa nặng nên đánh giá sau phẫu thuật khơng tính diễn biến bất thường bệnh lý kèm theo Nhóm nghiên cứu chia làm mức độ sau: - Kết tốt: Các trường hợp Bn sau mổ bắc cầu nối chỗ có hiệu tốt, cầu nối lưu thơng sau mổ, vết loét chi (nếu có, mỏm cụt) liền tốt Tình trạng thiếu máu ni chi so với trước mổ cải thiện rõ Khơng có biến chứng sau mổ - Kết trung bình: Các trường hợp Bn sau mổ bắc cầu nối chỗ có hiệu quả, mức độ khơng hồn tồn Vết lt hay mỏm cụt liền chậm Có thể kèm theo vài biến chứng nhẹ cải thiện sau điều trị chảy máu, tụ máu vết mổ, nhiễm trùng vết mổ - Kết xấu: Khơng có cải thiện tình trạng tưới máu vùng hạ lưu sau mổ Cầu nối lưu thông Phần mô loét hay mỏm cụt không liền, nhiễm trùng lan tỏa dẫn đến phải đọan chi Xử lý trình bày Sử dụng bảng phân tích liệu, phần mềm thống kê y học Trình bày kết nghiên cứu bảng, biểu có hình ảnh minh họa KẾT QUẢ Từ tháng 1/2007 đến 12/2010 BV Nhân Dân 115, khoa phẫu thuật Lồng ngực – Mạch Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 máu tiếp nhận phẫu thuật cho 50 trường hợp thiếu máu chi Trong ghi nhận: + Có 40 nam 10 nữ, tỉ lệ nam/nữ 4/1 + Tuổi trung bình 69, người lớn tuổi 93 tuổi nhỏ tuổi 28 tuổi + Nhóm tuổi thường gặp 50 tuổi, chiếm 45/50 (90%) Nghiên cứu nguyên nhân yếu tố nguy gây bệnh cho thấy: Bảng 1: Phân bố bn theo yếu tố nguy Yếu tố nguy Xơ vữa động mạch (XVĐM) XVĐM + đái tháo đường XVĐM + suy thận mạn Bệnh Buerger Cộng Số Bn (N=50) 37 06 03 04 50 Tỉ lệ 74% 12% 6% 8% 100% Như vậy, đa số Bn gặp có nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch mạn tính XVĐM Ngồi có khoảng gần ¼ trường hợp khác có bệnh lý nguy kèm theo đái tháo đường, suy thận mạn bệnh Buerger Mức độ thiếu máu nuôi vùng hạ chi tắc động mạch mạn đánh giá theo tiêu chuẩn Leriche - Fontaine cho thấy: Bảng 2: Phân độ theo leriche-fontaine Phân độ Độ I Độ II Độ III Độ IV Cộng Số Bn (N=50) 15 29 50 Tỉ lệ 0% 12 % 30 % 58 % 100 % Trên phân nửa số Bn thực phẫu thuật bắc cầu nối chỗ có mức độ IV, trái lại không gặp trường hợp có mức độ I Xem xét vị trí tổn thương tắc hẹp khít có vai trò quan trọng tiên lượng kỹ thuật thực hiện, qua nghiên cứu cho thấy: Bảng 3: Các vị trí tổn thương gây tắc mạch: Vị trí tắc động mạch mạn Số trường hợp (N=50) (chia theo vùng giải phẫu) 05 Từ ĐM chủ - chậu trở xuống 32 Từ ĐM đùi – khoeo trở xuống 13 Từ ĐM chày – mác trở xuống 86 Tỉ lệ 10 % 64 % 26 % 50 Cộng 100% Vị trí tắc ĐM mạn chiếm đa số trường hợp bắt đầu vị trí đùi khoeo trở xuống Các bệnh lý nội khoa kèm theo có ý nghĩa quan trọng tiên lượng bệnh việc điều trị phối hợp Bảng 4: Các bệnh lý nội khoa kết hợp Bệnh lý nội khoa nặng kết hợp Bệnh tim mạch (Bn cao HA, TMCT, bệnh van tim ) Đái tháo đường Suy thận mạn Số Bn 44 Tỷ lệ 88 % 07 03 12 % 4% Các bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao Tuy nhiên phẫu thuật bắc cầu bệnh ĐTĐ thách thức đáng lưu ý Việc thực phẫu thuật bắc cầu nối phụ thuộc vào tình trạng tổn thương gây tắc hẹp Một số trường hợp phải thực 02 cầu nối nhắm cung cấp máu nuôi vùng hạ chi Bảng 5: Số lượng cầu nối thực bn Số lượng cầu nối thực Bn Sử dụng 01 cầu nối đơn Sử dụng 02 cầu nối phối hợp Cộng Số Bn 05 45 50 Tỷ lệ 10 % 90 % 100 % 90% trường hợp Bn thực 01 cầu nối ĐM Các loại cầu nối ĐM thực phụ thuộc vào vị trí tổn thương, có giá trị tiên lượng sau phẫu thuật Bảng 6: Phân bố loại bắc cầu đm Loại cầu nối thực Chủ - Đùi Đùi – Khoeo Đùi –Đùi Đùi – Khoeo Đùi – Khoeo Đùi – Chầy sau (mu chân) Khoeo – chầy sau (mu chân) Cộng Số Bn 02 03 29 03 13 50 Tỷ lệ 4% 6% 58 % 6% 26 % 100 % Đa số trường hợp Bn thực loại cầu nối Đùi - Khoeo Loại phẫu thuật làm Đùi-Chầy sau lúc làm 02 phẫu thuật Đùi-Đùi Đùi-Khoeo (6%) Sau phẫu thuật bắc cầu ĐM diễn biến tiên lượng tình trạng lưu thông cầu nối phụ thuộc vào nhiều yếu tố Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học nội khoa kèm theo, đặc biệt đái tháo đường Bảng 7: Kết sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối chỗ: Kết sớm sau PT bắc cầu Số trường nối chỗ TM hiền hợp Kết tốt 43 Kết trung bình 02 Kết xấu 05 Cộng 50 Tỷ lệ 86 % 04 % 10 % 100% Qua 05 trường hợp tắc cầu nối phải đoạn chi sau mổ cho thấy có 03 Bn có ĐTĐ suy thận mạn kết hợp Đa số trường hợp cho kết tốt Phân tích trường hợp sau phẫu thuật cho kết không mong đợi liên quan đến mức độ tắc mạch (tính theo LERICHE-FONTAINE), vị trí tắc mạch bệnh lý kèm theo Bảng 8: Phân tích trường hợp kết sớm sau mổ xấu Tuổi Mức độ tắc Loại cầu nối Bệnh kèm giới mạch theo Cao HA, 1- Phạm Nam Độ IV Đùi – Đùi 58t (loét, hoại tử Đùi – Khoeo XVĐM Văn N (Theo dõi sau chi) (T) năm) Khoeo – mu ĐTĐ, Suy 2- Trịnh Nam, Độ IV Hoàng S 65t (loét, hoại tử chân (T) thận mạn chi) (Theo dõi sau th) 3-Nguyễn Nam, Độ IV Đùi – Mu Bệnh Buerger 45t (loét, hoại tử chân (P) (theo dõi sau Ngọc Đ chi) năm) 4- Đòan Nữ, 73t Độ IV Đùi – Khoeo ĐTĐ, Suy Thị H thận mạn (T) (loét, hoại tử chi) (Sau tuần) 5- lưu Văn Nam Độ IV Khoeo – Chầy Cao HA, Suy 68t (loét, hoại tử Sang sau (P) thận mạn chi) (Sau tuần) Bn Như có 10% trường hợp sau phẫu thuật làm cầu nối chỗ phải đoạn chi, trường hợp bệnh nhân nhập viện có tình trạng thiếu máu nuôi chi kéo dài, mức độ tắc mạch nặng (độ 4), chi viêm loét hoại tử lan rộng, 01 Bn phải làm cầu nối, 01 Bn cầu nối đầu xa Hầu hết Bn có bệnh nặng suy thận mạn kèm theo BÀN LUẬN Tần suất gặp bệnh nhân thiếu máu mạn tính chi Tình trạng thiếu máu mạn tính chi xuất có hẹp hay tắc động mạch (ĐM) cung cấp máu ni hai chân(7) Gồm ĐM chủ bụng, chậu gốc, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, chầy trước, chày sau, ĐM mác mu chân Mức độ thiếu máu khác Bn, chia làm 04 độ lâm sàng theo Leriche – Fontaine Đặc điểm tắc mạch mạn tính tình trạng thiếu máu kéo dài, khơng đột ngột thiếu máu nuôi chi cấp gặp trường hợp Bn có vết thương mạch máu huyết khối Trái lại khả phục hồi diễn biến từ từ cần có hợp tác Bn sau phẫu thuật Tần suất gặp thiếu máu mạn chi nhóm Bn khơng có đái tháo đường chiếm khoảng 0,25% - 1% nước Âu –Mỹ, số quốc gia khác có báo cáo tỉ lệ mắc bệnh chênh lệch Nhật 16%, Israel 5% Tiếc Việt Nam tới chưa có nghiên cứu dịch tễ học độc lập, chuẩn mực vấn đề Tuy nhiên số báo cáo cho thấy giai đoạn 1976-1980 Nguyễn Thị Hiền gặp 68 trường hợp Tại Bv Chợ Rẫy giai đoạn 1990-1991 Phạm Thọ Tuấn Anh tập hợp 74 trường hợp giai đoạn 1992-1994 có 83 trường hợp(7) Tại Bv Nhân Dân 115 TP.HCM, giai đọan đầu thành lập Đơn vị phẫu thuật Lồng ngực - Mạch máu 2004-2006 gặp 50 trường hợp tắc ĐM mạn chi nhập viện điều trị(2) Tuy nhiên so với số sở điều trị khác Bv Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định Bình dân(7,5,3) số lượng bệnh gặp Bv Nhân Dân 115 khiêm tốn Bên cạnh Bn thiếu máu nuôi chi mạn không đái tháo đường gặp nhóm Bn có đái tháo đường Theo Nguyễn Thy Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Khuê(4) vùng đông nam coi vùng dịch tễ bệnh đái tháo đường Ở Việt nam, nghiên cứu điều tra giai đoạn 1990-1992 Hà Nội vùng lân cận gặp tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường khoảng 1,1% Huế 0,96% TP.HCM 2,25%, đái tháo đường type II chiếm 90% Theo Campbell(1) vai trò phẫu thuật bắc cầu mạch máu Bn đái tháo đường lớn Tác giả cho sau giải tốt biến chứng thần kinh, nhiễm trùng vấn đề suy động mạch gây thiếu máu ni dưỡng chi trở thành ngun nhân dẫn tới đoạn chi 95% BN Nguyên nhân gây thiếu máu mạn tính chi Về nguyên nhân gây giảm tưới máu chi đa dạng Có thể BN có hay khơng có đái tháo đường, Bn có tình trạng xơ vữa động mạch, Bn có bệnh Buerger số nguyên nhân gặp khác Trong bệnh lý xơ vữa ĐM liên quan nhiều đến rối loạn chuyển hóa mỡ, với yếu tố nguy thuốc lá, cao huyết áp, đái tháo đường, di truyền, cách sống hoạt động hay làm việc sức, ăn uống thất thường… Tình trạng xơ vữa động mạch nguyên nhân thường gặp bệnh tắc động mạch lớn như: động mạch chủ ngực, bụng, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch đòn v.v… Ngồi động mạch lớn, động mạch nhỏ bị tổn thương Tuy nhiên, điểm khác biệt quan trọng với bệnh Buerger là: bệnh xơ vữa động mạch có lớp nội mạc bị tổn thương, lớp áo áo ngồi nguyên vẹn Bệnh buerger, bệnh lý mạch máu, viêm tắc động mạch không xơ vữa, biểu tình trạng viêm tắc động mạch vừa nhỏ chi Tình trạng 60% xảy chi 40% xảy chi Đa số gặp bệnh nhân nam, 40, hút nhiều thuốc Các triệu chứng bệnh tình trạng thiếu máu mạn tính chẳng hạn hồi, hội chứng Raynaud, kèm 88 theo loét hoại tử đầu ngón Hiện có nhiều giả thuyết nhắc đến vai trò gây dị ứng thuốc lá, di truyền bệnh Theo bảng cho thấy 50 trường hợp phẫu thuật bắc cầu nối chỗ thiếu máu mạn chi có tương đối đủ nguyên nhân gây bệnh Trong XVĐM thường gặp nhóm Bn lớn tuổi Ngồi với bệnh lý nội khoa nặng kèm có ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng bệnh Bảng cho thấy Bn phải đọan chi sớm sau mổ có 3/5 trường hợp có ĐTĐ, suy thận mạn hai Như nguyên nhân yếu tố nguy cần Bác sĩ điều trị lưu ý nhiều Bệnh đái tháo đường gây viêm tắc động mạch mạn tính coi biến chứng hay gặp Người ta cho lứa tuổi từ 30 đến 60 tuổi tỷ lệ mắc bệnh viêm tắc động mạch ngoại biên mạn tính cao gấp 3-4 lần nam cao gấp 5-7 lần nữ so với người không mắc bệnh tiểu đường Trong thói quen xấu hút thuốc có vai trò hàng đầu yếu tố nguy gây bệnh viêm tắc động mạch ngoại biên Theo m ộ s ố nghi ên c ứu tỷ lệ hút thuốc bệnh nhân bị viêm tắc động mạch ngoại biên khoảng 90-98%(2,4) Nguy xuất bệnh tỷ lệ thuận với mức độ thuốc sử dụng ngày, phần lớn bệnh nhân bị bệnh Buerger hút nhiều thuốc Vận động vấn đề cần lưu ý Nếu vận động thường xuyên làm cải thiện đau cách hồi biến đổi huyết động học Ngoài ra, việc vận động làm tăng tình trạng thích nghi hoạt động chuyển hoá tế bào với tình trạng gắng sức Tình hình điều trị bệnh thiếu máu mạn chi Thời gian qua Y học giới ln cố gắng giải tình trạng thiếu máu nuôi chi Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 cách tích cực nội, ngoại khoa phương pháp kết hợp Về nội khoa, việc sử dụng thuốc điều trị kèm với biện pháp hỗ trợ Bn sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc vận mạch, tư vấn bỏ thuốc lá, điều trị bệnh kết hợp khác cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ… số tác giả lưu ý việc dùng thuốc giảm đau, kỹ thuật pha loãng máu đồng thể tích, sử dụng oxy cao áp Về mặt ngoại khoa kể đến phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm lưng, bóc lớp động mạch, phẫu thuật cầu nối giải phẫu phương pháp tạo hình lòng mạch Tuy nhiên năm gần kỹ thuật bắc cầu nối xa xuống đến cẳng bàn chân phát triển, đặc biệt có sử dụng tĩnh mạch ghép tự thân chỗ kết hợp có ứng dụng kỹ thuật phá van tĩnh mạch, đảo ngược đầu đoạn ghép đương nhiên tận dụng số lợi điểm đáng kể(3,4) Bảng cho thấy thực trạng tổn thương giải phẫu tắc ĐM mạn tính chi nhóm Bn nghiên cứu Có lẽ nhiều lý mà đa số Bn tới bệnh viện mức độ tắc mạch muộn (độ III IV), với vết loét sâu, lan tỏa Chính viêm nhiễm lan tỏa phá hủy tới tổ chức cơ, xương làm tiên lượng bệnh xấu Trong bước tiến hành điều trị trường hợp này, nhóm nghiên cứu thực chiến lược “3 bước” cắt lọc, giải mủ hay tổ chức hoại tử đầu, có kết hợp với kháng sinh toàn thân Tiếp theo lựa chọn kỹ thuật làm phẫu thuật bắc cầu Cuối sau bắc cầu đoạn tối thiểu (ngón, bàn …) đánh giá tương đối xác phần tổ chức nuôi dưỡng nhờ phẫu thuật bắc cầu Bảng phản ánh tình hình phẫu thuật “bắc cầu nối chỗ” điều trị tắc ĐM mạn chi Bv Nhân Dân 115 năm gần Dựa kết khảo sát tình trạng tắc Nghiên cứu Y học mạch mạn qua siêu âm Doppler hình ảnh chụp ĐM có cản quang (DSA, MRI, CT 64 lát …) mà Bs chuyên khoa lựa chọn định phẫu thuật bắc cầu Có thể sử dụng hay (ít dùng tới cầu nối) nhằm cung cấp nhiều máu nuôi cho vùng hạ lưu tốt Với cầu nối ĐM thường dùng vật liệu nhân tạo (ống Dacron hay Gore-tex) sử dụng tĩnh mạch tự thân Người ta cho lý thuyết thực tế kỹ thuật bắc cầu ĐM khác có ảnh hưởng tới hiệu hoạt động phẫu thuật bắc cầu Tuy nhiên tới báo cáo cụ thể vấn đề Tại Việt Nam loại kỹ thuật áp dụng trung tâm chuyên khoa, số lượng không nhiều chưa theo dõi kỹ nên việc đánh giá khó khăn Phẫu thuật bắc cầu nối điều trị tắc động mạch mạn chi Phẫu thuật bắc cầu nối thực lần vào năm 1913 Ernst Jaeger (Đức) lần tiến hành điều trị trường hợp phồng động mạch ngoại biên Tới năm 1984 Jean Kunlin (Pháp) làm cầu nối điều trị trường hợp tắc động mạch đùi nơng mạn tính(4,7) Đa số tác giả thừa nhận vai trò phẫu thuật bắc cầu nối điều trị tắc động mạch mạn tính chi quan trọng, để thực phẫu thuật dự kiến phải có điều kiện định vấn đề quan trọng phải có tái dòng máu chảy phía đầu đoạn tắc, trái lại phẫu thuật bắc cầu nối thực Theo kinh nghiệm Campbell(1) số trường hợp, việc tiến hành phẫu tích thăm dò trước có giá trị định Ngồi ra, muốn phẫu thuật bắc cầu ĐM thành cơng có yếu tố khác kèm chấp nhận Bn thân nhân, tình trạng bệnh lý nội khoa nặng kèm theo người bệnh tình trạng thiếu máu ni chưa Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 mức trầm trọng gây loét hay hoại tử chi lan rộng Theo đánh giá số chuyên gia, năm gần tỷ lệ Bn phẫu thuật làm cầu nối ngày nhiều Chỉ tính riêng Bv Chợ Rẫy(5) vào giai đoạn trước năm 1992 có 03 ca làm cầu nối năm Giai đoạn 1992-1994 2,5 năm có 31 ca thực hiện, tháng (từ 05/2004 đến 12/2004) có tới 21 ca thực Tại Bv Nhân Dân 115, Khoa phẫu thuật lồng ngực – mạch máu hoạt động từ 6/2004, tính chung khoảng 27 tháng, với 50 ca tắc động mạch mạn tính điều trị có 23 trường hợp có định làm cầu nối, chiếm 46%, có ca thực tiến hành, chiếm 39,1% trường hợp có định Trong 14 ca có định làm cầu nối không thực có 5ca Bn khơng đồng ý mổ, ca Bn có bệnh nặng nội khoa kèm theo Bn xin về, ca Bn tới muộn, chi có loét hoại tử lan rộng nên phải thực phẫu thuật đoạn chi(2) Bên cạnh phẫu thuật bắc cầu, trường hợp tắc động mạch đầu xa gối thường điều trị cách cắt thần kinh giao cảm lưng bên, chăm sóc đoạn chi thiếu máu thực phối hợp điều trị nội khoa (dùng thuốc, liệu pháp oxy cao áp ) phải đoạn chi đầu loại bỏ phần thiếu máu kéo dài hoại tử Ngay sau làm cầu nối phục hồi dòng máu chảy việc chăm sóc, theo dõi đánh giá mức độ cải thiện phần loét chi tới đâu cần thiết Vấn đề chọn loại vật liệu thực phẫu thuật bắc cầu mạch máu cầu cân nhắc vật liệu nhân tạo tĩnh mạch hiển tự thân Mặc dù tới số ý kiến tranh luận, nhìn chung đa số tác giả đồng tình với việc sử dụng tĩnh mạch hiển tự thân ưu điểm bật tĩnh mạch tự thân 90 Bảng cho thấy loại cầu nối thực Với trường hợp sử dụng 01 cầu nối, toàn dùng tĩnh mạch hiển tự thân Với 02 cầu nối, đoạn gần (chủ-đùi đùi-đùi dùng đoạn ống Gore-tex số 8) Kỹ thuật bắc cầu nối động mạch chỗ có nội soi phá van Phẫu thuật bắc cầu nối có ưu điểm đưa máu trực tiếp đến vùng bị thiếu máu mà không làm tổn thương đến thần kinh hay tĩnh mạch kèm với ĐM bị tắc giữ tuần hoàn bàng hệ Điều kiện cần thiết để tiến hành phẫu thuật bắc cầu nối tồn phần ĐM phía chỗ bị tắc nghẽn Có yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến lưu thông cầu nối(7) bao gồm: - Vị trí xuất phát cầu nối - Tính chất riêng cầu nối - Vị trí đầu xa cầu nối - Kỹ thuật nối ghép - Ngun nhân gây tình trạng thiếu máu mạn tính chi Với tĩnh mạch hiển sử dụng làm cầu nối để chỗ đảo ngược đầu Ưu điểm việc dùng tĩnh mạch tự thân chỗ (không đảo đầu cách phá van tĩnh mạch) giữ nguyên vẹn nội mạc mạch nuôi mạch máu: Tĩnh mạch sử dụng thường có đường kính đầu lớn đầu nhỏ, phù hợp kích thước để làm miệng nối với đầu gần đầu xa ĐM Cầu nối có khả bị xoắn vặn Tuy nhiên việc ghép chỗ (không đảo đầu) phải kèm với kỹ thuật phá van tĩnh mạch Do tác giả sử dụng kỹ thuật nàu lưu ý nguy phá van tĩnh mạch như: + Dễ gây chấn thương lớp nội mạc để lại sẹo nguy tắc cầu nối Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 + Nguy nhiễm trùng cao bộc lộ toàn tĩnh mạch + Nguy phá van hay thắt nhánh bên gây thông động tĩnh mạch + Thời gian phẫu thuật thường kéo dài + Đoạn cầu nối dễ bị gập góc, bắc cầu nối phía gối Một số tác giả khác cho rằng, cầu nối gối sử dụng tĩnh mạch tự thân chỗ hay đảo ngược Với cầu nối nằm gối đầu gối xa, dùng tĩnh mạch tự thân chỗ cho kết tốt dùng tĩnh mạch đảo ngược đầu Và không nên dùng ống nhân tạo làm cầu nối gối; Ngoài lưu ý biến chứng dùng thuốc kháng đơng dài ngày dùng tĩnh mạch tiếp nối ống nhân tạo Kết theo dõi đánh giá Boston(1) với 1000 Bn bắc cầu nối chỗ có sử dụng nội soi lòng mạch phá van Sau 05 năm cầu nối thơng tốt 75%, bảo tồn chi năm 85% tử vong chung chiếm 1% Đặc biệt nghiên cứu cho thấy có kết tương tự Bn người cao tuổi nhóm khác Bảng cho thấy kỹ thuật bắc cầu nối chỗ ứng dụng Bv Nhân Dân 115, với 50 trường hợp thực theo kỹ thuật khiêm tốn Có thể số lý định kỹ thuật, phương tiện quan điểm… nên kỹ thuật tới chưa áp dụng rộng rãi Việt Nam Kết sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chỗ Theo bảng 8, qua 50 trường hợp thực loại phẫu thuật này, có 86% cho kết sớm sau mổ tốt, 4% đạt mức trung bình, 10% chưa tốt Phân tích trường hợp Bn phải đoạn chi sau mổ cho thấy có nhiều yếu tố phải cân nhắc kỹ lưỡng trước tiến hành phẫu thuật Nghiên cứu Y học Một số vấn đề xảy sau phẫu thuật bắc cầu nối chỗ điều trị tắc ĐM mạn tính chi như: hẹp tắc miệng nối; nhiễm trùng vết mổ hay từ ổ loét mỏm cụt lan rộng, biến chứng tác động từ bệnh lý nội khoa nặng kèm theo Đặc biệt với kỹ thuật đưa vào áp dụng ln cần có thời gian hồn chỉnh phát triển Trong 05 trường hợp hẹp tắc miệng nối (bảng 8) dẫn tới Bn phải đọan chi, chiếm 10% trường hợp có 3/5 Bn có bệnh ĐTĐ, suy thận mạn hai Cũng có 3/5 Bn sử dụng loại cầu nối phức tạp Tất 05 Bn có loét chi, nhiễm trùng lan tỏa mức độ tắc ĐM mạn độ IV Như vào yếu tố để đảm bảo miệng nối thông tốt sau phẫu thuật bắc cầu nối ĐM trình bày lý giải phần kết nghiên cứu chưa đáp ứng mong muốn (bảng 8) Theo nghiên cứu Bv Chợ Rẫy(5) 21 ca thực cầu nối từ 5/2004 đến 12/2004 có ca (chiếm 24%) có nhiễm trùng vết mổ, tắc miệng nối 01 trường hợp hẹp miệng nối (hẹp 70% miệng nối xa) trường hợp Một số tác giả nước Joseph Dennis gặp tỷ lệ tắc cầu nối sớm khoảng 2- 3%, Davidson 4,2% KẾT LUẬN Qua 50 trường hợp phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chỗ tĩnh mạch hiển có nội soi phá van điều trị thiếu máu mạn tính chi Bệnh viện Nhân Dân 115 từ 1/2007 đến 12/2010, số liệu hạn chế rút số nhận xét sau: - Bệnh nhân tắc động mạch mạn tính chi phẫu thuật Bv Nhân Dân 115 đa số nam giới, có độ tuổi trung bình 68- 69 Ngun nhân chủ yếu gặp xơ vữa động mạch Bệnh nhân nhập viện phổ biến có tắc mạch mức độ III IV kèm theo có loét chi Phần lớn trường hợp tắc kéo dài từ động mạch đùi chung Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 trở xuống Và tất bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo, nhiều gặp bệnh lý tim mạch - Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chỗ chủ yếu thực cầu nối đa số gặp loại cầu nối đùi – khoeo Kết sớm sau phẫu thuật tốt đạt 86%, có 10% cầu nối lưu thông bệnh nhân phải đoạn chi sau mổ Các trường hợp đoạn chi gồm bệnh nhân có đái tháo đường, suy thận mạn Buerger TÀI LIỆU THAM KHẢO 92 Campbell DR (2000): ‘’Vascular problems and the indication for bypass or amputation in the diabetic’’, Hội thảo chăm sóc bàn chân đái tháo đường TP.HCM 6/6/2000 – ĐH Y Dược TP.HCM, Tr 60-61 Cao Văn Thịnh cs (2006): “Phẫu thuật bắc cầu nối điều trị thiếu máu mạn chi ghép chỗ tĩnh mạch hiển có nội soi phá van” Tạp chí Y Học Viện Nam, tập 328, Tr 258-270 Cao Văn Thịnh, Campbell DR., Văn Tần cs (2004): ‘’Nội soi lòng mạch phá van tĩnh mạch hiển ghép chỗ phẫu thuật bắc cầu nối điều trị thiếu máu ni mạn tính chi ‘’, Hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi – ĐH Y Dược TP.HCM, BV Hoàn Mỹ 14,15,16/10/2004, Tr 164-177 Gibbons GW, Pomposelli FB, Logerfo FW (1995): Arterial reconstruction: femoral to popliteal,tibial, peroneal, and pedal, magement of diabetic foot problems, W.B Saunders Company, pp 194-204 Lê Phi Long, Phạm Thọ Tuấn Anh, Nguyễn Hồng Bình (2005): ‘’Đáng giá kết sớm phẫu thuật cầu nối điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới’’, Hội nghị KHKT lần 22-ĐH Y Dược TP.HCM – Y học TP.HCM, tập 9, phụ số 1, Tr 27-32 Nguyễn Thy Khuê (2000): ‘’Xử trí bệnh đái tháo đường Việt Nam’’, Hội thảo chăm sóc bàn chân đái tháo đường TP.HCM 6/6/2000 – ĐH Y Dược TP.HCM, Tr 1-5 Phạm Thọ Tuấn Anh (1994): Phác đồ điều trị ngoại khoa tắc động mạch mạn tính chi dưới, Luận án tiến sĩ Y Học – ĐH Y Dược TP.HCM Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 ... tễ học bệnh lý tắc động mạch mạn nhóm bệnh nghiên cứu Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chỗ tĩnh mạch hiển có nội soi phá van điều trị tắc động mạch mạn chi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... cứu Mục tiêu tổng quát Nhận xét kết sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chỗ tĩnh mạch hiển có nội soi phá van điều trị tắc động mạch mạn tính chi BV Nhân Dân 115 TP.HCM từ tháng 1/2007 đến... hợp phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chỗ tĩnh mạch hiển có nội soi phá van điều trị thiếu máu mạn tính chi Bệnh viện Nhân Dân 115 từ 1/2007 đến 12/2010, số liệu hạn chế rút số nhận xét sau: - Bệnh