Bài viết này trình bày về viêm thị thần kinh do sốt xuất huyết. Sốt xuất huyết (SXH) là bệnh nhiễm trùng virut, thường xuất hiện thành dịch. Biến chứng ở mắt do SXH ít gặp, bao gồm tổn thương hoàng điểm, thị thần kinh và vận nhãn.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 VIÊM THỊ THẦN KINH DO SỐT XUẤT HUYẾT Nguyễn Thanh Hà* TÓM TẮT Sốt xuất huyết (SXH) bệnh nhiễm trùng virut, thường xuất thành dịch Biến chứng mắt SXH gặp, bao gồm tổn thương hồng điểm, thị thần kinh vận nhãn Trong báo cáo này, bệnh nhân (BN), gồm nữ nam, tuổi từ 18 - 26, bị viêm thị thần kinh (VTTK) phát thời gian ≤ tuần sau SXH BN chẩn đoán điều trị SXH trước Thị lực giảm đột ngột, trầm trọng mắt (5 mắt ≤ 1/10) Khơng đau hốc mắt hay liếc VTTK mắt gặp BN, mắt BN Hình thái viêm đĩa thị - võng mạc gặp BN (5 mắt), viêm đĩa thị BN (2 mắt) Xuất huyết, xuất tiết vùng hoàng điểm gặp BN (5 mắt) Xuất huyết cạnh đĩa thị gặp BN (3 mắt), xuất tiết cục cạnh đĩa thị BN (2 mắt) Cả BN điều trị truyền methylprednisolone 500 mg x ngày Kết quả: thị lực phục hồi nhanh, hoàn toàn mắt, không bị tái phát Không gặp biến chứng sử dụng steroid Cần theo dõi thị lực BN SXH giai đoạn phục hồi để phát sớm biến chứng VTTK Điều trị VTTK SXH truyền steroid liều cao lựa chọn hiệu an tồn * Từ khóa: Viêm thị thần kinh; Sốt xuất huyết; Biến chứng; Truyền steroid liều cao Optic Neuritis after dengue fever SUMMARY Dengue fever is a viral infection, often outbreaks in the epidemics Ocular complications are rare, including maculopathy, optic neuropathy and oculomotor neuropathy This article is to report cases of optic neuritis, occurring in the interval ≤ week after dengue fever The patients including females and males at the age from 18 to 26 years old who were diagnosed as having dengue fever and treated therebefore Visual acuity loss was sudden and severe in eyes (5 eyes had only ≤ 1/10) No periocular pain or pain at the glance was seen Bilateral optic neuritis was in patients and unilateral was in one patient Neuro-retinitis was seen in patients (5 eyes), papilitis in one patient (2 eyes) Haemorrhagic and exudative lesions at the macula were seen in patients (5 eyes) Peripapilary haemorrhage was seen in patients (3 eyes) and cotton-wool exudate in one patient (2 eyes) All patients were treated with “pulse steroid” using methylprednisolone 500 mg in days As result, visual acuity was recovered rapidly and completely in all eyes, without recurrence No complication related to steroid use was seen It is necessary to observe visual acuity in the patients with dengue fever at recovery stage in order to detect optic neuritis promptly “Pulse steroid” could be an effective and safe treatment for the optic neuritis after dengue fever * Key words: Optic neuritis; Dengue fever; Complication; Pulse steroid * Bệnh viện Hữu Nghị Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Hà (hant02@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/02/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 05/04/2014 Ngày báo đăng: 08/04/2014 TẠP CHÍ Y - DC HC QUN S S 4-2014 Đặt vấn đề Sốt xuất huyết bệnh dịch gặp hầu hết n-ớc nhiệt đới cận nhiệt đới, với tỷ lệ mắc bệnh cao châu (đặc biệt n-ớc Đông Nam ), Trung Mỹ Nam Mỹ Bệnh g©y bëi virut SXH (dengue virus - DENV), thuéc nhãm virut Flaviviridae (týp - 4) Virut SXH l©y truyền sang ng-ời chủ yếu từ loại muỗi Aedes aegypti qua vết muỗi đốt, làm bùng phát dịch SXH [8] Biến chứng hay gặp tr-ờng hợp SXH nặng th-ờng biểu tổn th-ơng thần kinh Biến chứng thần kinh SXH đ-ợc chia thành tổn th-ơng não, viêm não, biến chứng thần kinh-cơ biến chứng thần kinh-nhãn khoa [2] VTTK SXH biến chứng nặng nề, gây giảm thị lực đột ngột trầm trọng, dẫn đến thị lực vĩnh viễn Tuy vậy, biến chứng gặp đ-ợc báo cáo y văn giới Việt Nam, năm dịch SXH xảy nhiều vùng miền n-ớc Đến nay, ch-a có tr-ờng hợp bị VTTK SXH đ-ợc báo cáo Bài viết nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng kết điều trị biến chứng VTTK sau SXH BN Bệnh viện Hữu Nghị I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU Đối t-ợng nghiên cứu BN đ-ợc chẩn đoán điều trị SXH ngày tr-ớc, có biểu giảm thị lực đột ngột, đ-ợc khám theo dõi điều trị Bệnh viện Hữu Nghị Ph-ơng pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, thử nghiệm lâm sàng không đối chứng BN đ-ợc khai thác bệnh sử, tiền sử, đo khúc xạ tự động, đo thị lực, nhãn áp Khám sinh hiển vi, soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp với kính +90D Thử test sắc giác với bảng Ishihara Đo thị tr-ờng tự động Humphrey sử dụng test hoàng điểm Chụp ảnh đáy mắt Chỉ định điều trị VTTK SXH tr-ờng hợp: (1) Thị lực giảm nhiều, < 3/10; (2) Thị lực giảm nhanh, giảm trầm trọng tuần đầu; (3) VTTK lúc mắt thị lực mắt rÊt kÐm; (4) Kh«ng cã dÊu hiƯu phơc håi thị lực sau - tuần [4] Phác đồ trun steroid liỊu cao sư dơng methylprednisolone succinate 500 mg/ngµy, pha 500 ml dung dÞch ringer lactat, trun tÜnh mạch tốc độ 40 giọt/phút x ngày, sau chuyển sang uống medrol với liều mg/kg cân nặng x 11 ngày Ngoài ra, dùng kháng sinh, thuốc bảo vệ dày, tăng c-ờng tuần hoàn não vitamin nhãm B [4] Theo dâi biÕn chøng vµ sau truyền: viêm loét dày - hành tá tràng, đ-ờng huyết, huyết áp, rối loạn điện giải, nhiễm trùng Khám lại, đánh giá kết điều trị sau kết thúc truyền steroid, sau tuần, tháng tháng KT QU NGHIấN CU V BN LUN Trong đợt dịch SXH nặng nề xảy vào năm 2009, Khoa Mắt, Bệnh viện Hữu Nghị tiếp nhận BN, gồm nữ nam đến khám thị lực giảm đột ngột trầm trọng Cả BN có tiền sử SXH (đã đ-ợc chẩn đoán điều trị) giai đoạn phục hồi (mới hết sốt gần hết sốt) Chẩn đoán xác định VTTK mắt BN TP CH Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 BÖnh nh©n - BN 1: Phan Träng T, nam, 21 ti Vào viện ngày - - 2009 thị lực mắt giảm đột ngột từ ngày tr-ớc BN đ-ợc chẩn đoán SXH (sốt > 390C vòng tuần, xét nghiệm máu thấy giảm tiểu cầu rõ rệt ) Khi sốt ngày thứ 5, BN thấy mắt nhìn mờ nhiều Đo thị lực mắt phải (MP): đếm ngón tay (ĐNT) 0,5 m - 2,0D = 1/10; mắt trái (MT): ĐNT 1,0 m Khám sinh hiển vi mắt bán phần tr-ớc bình th-ờng Soi đáy mắt thấy hình ảnh viêm đĩa thị - võng mạc (đĩa thị c-ơng tụ, bờ mờ, kèm theo xuất huyết hình nến nhỏ xuất tiết cục cạnh đĩa thị) Hoàng điểm sẫm màu, ánh trung tâm sáng, có vài nốt xuất tiết trắng đục, không thÊy xt hut - BN 2: Ngun Ngäc Y, n÷, 23 ti Vµo viƯn ngµy 30 - - 2009 mắt nhìn mờ đột ngột BN đ-ợc chẩn đoán SXH (sốt 400C vòng ngày, xuất huyết d-ới da, xét nghiệm máu tiểu cầu giảm 46 x 109/l ) Sau hÕt sèt tuÇn, BN thấy MP mờ nhiều, ngày hôm sau MT mờ Đo thị lực MP: ĐNT m; MT: 2/10 BN có tiền sử mổ cận thị ph-ơng pháp lasik năm tr-ớc, thị lực không chỉnh kính ổn định mức MP: 8/10; MT: 7/10 Cả mắt test sắc giác Ishihara suy giảm rõ, đo thị tr-ờng thấy ám điểm trung tâm Khám sinh hiển vi mắt bán phần tr-ớc bình th-ờng Soi đáy mắt thấy hình ảnh viêm đĩa thị (đĩa thị c-ơng tụ, bờ mờ) Hoàng điểm sẫm màu, ánh trung tâm sáng, không thấy xuất huyết xuất tiết - BN 3: Đỗ Ngọc A, nữ, 18 tuổi Vào viện ngày 02 - 11 - 2009 mắt mờ đột ngột từ ngày tr-ớc BN đ-ợc chẩn đoán điều trị SXH Sau viện ngày, BN thấy mắt mờ nhiều Đo thị lực MP: 1,5/10; MT: 1/10 Cả mắt test sắc giác Ishihara suy giảm rõ, đo thị tr-ờng thấy ám điểm trung tâm Khám sinh hiển vi mắt bán phần tr-ớc bình th-ờng Soi đáy mắt thấy hình ảnh viêm đĩa thị - võng mạc (đĩa thị c-ơng tụ nhẹ, bờ mờ nhẹ), hoàng điểm sẫm màu, ánh trung tâm sáng, vùng hoàng điểm MP có xuất tiết cứng vµ MT cã vµi chÊm xuÊt huyÕt nhá - BN 4: Hoàng Kim Đ, nam, 26 tuổi Vào vin ngày 02 - 11 - 2009 MP mê ®ét ngét từ 10 ngày tr-ớc BN đ-ợc chẩn đoán SXH (sốt 400C vòng ngày, xuất huyết d-ới da, xét nghiệm máu tiểu cầu giảm 46 x 109/l ) Sau hÕt sèt tuÇn, BN thÊy MP mê nhiều, MT bình th-ờng Đo thị lực MP: 1/10; MT: 10/10 MP: test sắc giác Ishihara giảm rõ, đo thị tr-ờng thấy ám điểm trung tâm Khám sinh hiển vi mắt bán phần tr-ớc bình th-ờng Soi đáy mắt thấy hình ảnh viêm đĩa thị - võng mạc MP (đĩa thị c-ơng tụ nhẹ, bờ mờ nhẹ kèm theo vệt xuất huyết nhỏ cạnh đĩa thị) Hoàng điểm sẫm màu, ánh trung tâm sáng, vùng quanh hoàng điểm thấy vệt xuất huyết mờ lấm chấm xuất tiết MT bình th-ờng Đặc điểm lâm sàng Tổn th-ơng mắt SXH th-ờng biểu bán phần sau nhãn cầu, bao gồm tổn th-ơng hoàng điểm, phù võng mạc, xuất huyết võng mạc, tổn th-ơng thị thần kinh tổn th-ơng thần kinh vận nhãn [2, 6, 7, 9] Sù xt hiƯn cđa nh÷ng TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 4-2014 tỉn th-ơng nhiều không đ-ợc quan tâm, dễ bị bá qua BiÕn chøng thÇn kinh - nh·n khoa th-êng xuất giai đoạn SXH phục hồi không xuất huyết toàn thân Nhiều BN có SXH điển hình, với số l-ợng tiểu cầu bình th-ờng không kèm theo biến đổi huyết động nh-ng có biến chứng mắt [2] Cơ chế gây tổn th-ơng thần kinh nhãn khoa SXH ch-a đ-ợc hiểu rõ, trình trung gian miễn dịch đ-ợc gợi ý đ-a giải thích Phản ứng kích hoạt miễn dịch với phóng thích cytokine có tác dụng co mạch tăng đông máu dẫn đến tắc mạch võng mạc Tổn th-ơng mắt th-ờng xuất tuần sau khởi phát SXH nghiêng giả thuyết trình trung gian miễn dịch [2] Tổn hại mạch máu võng mạc biểu hay gặp mắt SXH Xuất huyết võng mạc tăng thẩm thấu thành mạch phá vỡ hàng rào mạch máu - võng mạc Tắc mao động mạch gây nhồi máu dạng vi mạch lớp sợi thần kinh mà biểu soi đáy mắt thấy xuất tiết cục Một biểu tổn th-ơng hoàng điểm hay gặp SXH phù nề, xuất huyết hai, nốt màu vàng vùng hoàng điểm viêm hắc võng mạc khu trú có không kèm theo viêm mạch máu võng mạc [2] Biến chứng VTTK sau SXH lần đ-ợc báo cáo vào năm 2005 Tạp chí Thần kinh-Nhãn khoa (Journal NeuroOphthalmology) mô tả chi tiết BN 20 tuổi, ng-ời Thái Lan Tr-ớc giảm thị lực ngày, BN bị sốt cao ngày liền BN nhập viện tình trạng sốt cao, s-ng hạch cổ nhẹ, gan to test ga rô d-ơng tính Xét nghiệm máu thấy tiểu cầu giảm 60 x 109/l Kháng thể IgM IgG virut SXH týp tìm thấy huyết BN đ-ợc chẩn đoán SXH Hai ngày sau, sốt bắt đầu giảm, tiểu cầu tiếp tục giảm 30 x 109/l Hai ngµy sau hÕt sèt, BN thấy MP sau MT nhìn mờ Đo thị lực mắt ĐNT Soi đáy mắt thấy mắt đĩa thị c-ơng tụ, kèm theo xuất huyết vùng hoàng điểm MP BN đ-ợc điều trị methylprednisolone truyền tĩnh mạch 1.000 mg/ngày x ngày Thị lực phục hồi dần, sau tháng MP: 1/10, MT: 0,5/10 Sau tháng, thị lực mắt đạt 10/10 Test sắc giác Ishihara trở lại bình th-ờng [5] Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng VTTK SXH C IM Tiền sử SXH rõ ràng SỐ BN (trên BN) 100 Tuổi trẻ (< 30) 100 Đau hốc mắt, đau liếc 0 Giảm thị lực đột ngột, trầm trọng vòng ≤ tuần sau SXH 100 Tổn thương VTTK mắt 75 Hình thái viêm đĩa thị - võng mạc 75 Hình thái viêm đĩa thị 25 Tổn thương xuất huyết, xuất tiết vùng hoàng điểm 75 Xuất huyết cạnh đĩa thị 50 Xuất tiết cục cạnh đĩa thị 25 BN ®Ịu ë ®é tuổi trẻ (< 30), cụ thể 18, 21, 23 26 tuổi Cả BN có tiền TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 sử SXH rõ ràng (đã đ-ợc chẩn đoán điều trị) Giảm thị lực đột ngột trầm trọng BN (7 mắt) xảy thời gian tuần sau SXH Không tr-ờng hợp thấy ®au hèc m¾t hay ®au liÕc KiĨm tra mắt (thị lực m) cho thấy sắc giác suy giảm rõ, có ám điểm trung tâm Không BN có tổn th-ơng vận nhãn hay tổn th-ơng bán phần tr-ớc Biến chứng VTTK mắt gặp BN (75%) mắt BN (25%) Hình thái viêm đĩa thị - võng mạc gặp BN (5 mắt) viêm đĩa thị gặp BN (2 mắt) Tổn th-ơng xuất huyết xuất tiết vùng hoàng điểm gặp BN (5 mắt) Xuất huyết cạnh đĩa thị gặp BN (3 mắt) Xuất tiết cục cạnh đĩa thị gặp BN (2 mắt) Cơ chế VTTK SXH cã thĨ liªn quan tíi nhiƠm virut trùc tiếp trình tự miễn sau nhiễm trùng Mối liên quan VTTK độ nặng SXH hay mức độ giảm tiểu cầu ch-a đ-ợc biết rõ Nhìn chung, VTTK SXH gặp, giới có Preechawat P (Thái Lan) báo c¸o ca [5], Sanjay S (Anh) b¸o c¸o ca [6], Aragao RE (Bồ Đào Nha) báo cáo ca [1] Điều trị Trong phần lớn tr-ờng hợp biến chứng VTTK SXH, thị lực tự phục hồi khoảng tuần thứ đến tháng thứ ba mà không cần điều trị đặc biệt Tuy nhiên, số BN, ám điểm tồn tại, giảm thị lực kéo dài, đặc biệt tr-ờng hợp tổn th-ơng hoàng điểm xuất tiết xuất huyết nặng Ch-a có phác đồ đ-ợc thông qua để điều trị tổn th-ơng thần kinh-nhãn khoa SXH Tr-ớc kia, sử dụng steroid nghĩ đến chế miễn dịch, nh-ng đến ch-a có thử nghiệm lâm sàng đ-ợc tiến hành Steroid tra chỗ đ-ợc dùng để điều trị viêm màng bồ đào tr-ớc, methylprednisolone liều cao truyền tĩnh mạch steroid đ-ờng uống định tr-ờng hợp viêm mạch máu võng mạc nặng nề [2] Cả BN nghiên cứu đ-ợc truyền methylprednisolone 500 mg x ngày, sau chuyển uống medrol với liều mg/kg cân nặng 11 ngày Bảng 2: Kết điều trị trun methylprednisolone liỊu cao Phan Träng T Ngun Ngäc Y Đỗ Ngọc A Hoàng Kim Đ MP: ĐNT 0,5 m - 2,0D = 1/10 MP: §NT 1,0 m - 2,0D = 3/10 MP: 1/10 - 2,0D = 10/10 MT: §NT 1,0 m MT: 1/10 - 1,0D = 4/10 MT: 2/10 - 1,0D = 10/10 MP: §NT 2,0 m MP: §NT 3,0 m - 1,0D = 3/10 MP: 8/10 MT: 2/10 MT: 3/10 - 1,0D = 4/10 MT: 7/10 MP: 1,5/10 MP: 4/10 MPT: 10/10 MT: 1/10 MT: 3/10 MP: 1/10 MP: 5/10 MP: 10/10 MT: 10/10 MT: 10/10 MT: 10/10 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Ngay sau truyền tĩnh mạch methylprednisolone liều cao, thị lực chỉnh kính đ-ợc cải thiện rõ rệt Sau tháng, thị lực mắt (4 BN) phục hồi hoàn toàn Kết khám lâm sàng sau điều trị tháng: đĩa thị hết c-ơng tụ, bờ hết mờ, xuất huyết xuất tiết võng mạc tiêu Test sắc giác Ishihara trở bình th-ờng m điểm trung tâm biến hoàn toàn Không gặp BN bị biến chứng toàn thân sau trun tÜnh m¹ch steroid liỊu cao Theo dâi ch-a gặp tr-ờng hợp bị tái phát Hiệu cao truyền steroid liều cao điều trị VTTK SXH góp phần chứng tỏ chế VTTK SXH trình trung gian miễn dịch phản ứng tự miễn sau nhiễm trùng virut SXH mắt (100%), không bị tái phát Không gặp BN bị biến chứng sử dụng steroid Cần theo dõi thị lực BN SXH giai đoạn phục hồi để phát kịp thời biến chứng VTTK Điều trị VTTK SXH phác đồ truyền steroid liều cao lựa chọn hiệu an toàn Kết luận Tài liệu tham khảo Trong báo cáo này, BN (7 mắt), gồm nữ nam, tuổi từ 18 - 26, đ-ợc chẩn đoán điều trị VTTK SXH Cả BN có tiền sử SXH rõ ràng, đ-ợc chẩn đoán điều trị tr-ớc Biến chứng VTTK xuất vòng tuần sau SXH, giai đoạn phục hồi (khi hết gần hết sốt) Không gặp BN có đau hốc mắt hay đau liếc Thị lực giảm trầm trọng đột ngột lý chủ yếu BN khám mắt VTTK mắt gặp BN (75%), mắt gặp BN (25%) Hình thái lâm sàng viêm đĩa thịvõng mạc gặp BN (5 mắt), viêm đĩa thị gặp BN (2 mắt) Tổn th-ơng xuất huyết, xuất tiết vùng hoàng điểm gặp BN (5 mắt) Xuất huyết cạnh đĩa thị gặp BN (3 mắt) xuất tiết cục cạnh đĩa thị gặp BN (2 mắt) Điều trị VTTK SXH b»ng trun methylprednisolone liỊu cao cho kÕt qu¶ tèt, thị lực phục hồi nhanh hoàn toàn Aragao RE, Barreira IM, Lima LN et al Bilateral optic neuritis after dengue viral infection: case report Arq Bras Oftalmol 2010, 73, pp.175-178 Carod-Artal FJ, Wichmann O, Farrar J, Gascón J Neurological complications of dengue virus infection Lancet Neurol 2013, 12, pp.906-919 Madsen PL, Thybo S Ocular complications of dengue fever Ugeskr Laeger 2005, 167, pp.4083-4084 Menon V, Saxena R, Misra R et al Management of optic neuritis Indian J Ophthalmol 2011, 59, pp.117-122 Preechawat P, Poonyathalang A Bilateral optic neuritis after dengue viral infection J Neuroophthalmol 2005, 25, pp.51-52 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Sanjay S, Wagle AM, Au Eong KG Optic neuropathy assocciated with dengue fever Eye 2008, 22, pp.722-724 Tang KF, Ooi EE Diagnosis of dengue: an update Expert Rev Anti Infect Ther 2012, 10, pp.895-907 Shivanthan MC, Ratnayake EC , Wijesiriwardena BC et al Paralytic squint due to abducens nerve palsy: a rare consequence of dengue fever BMC Infect Dis 2012, 12, p.156 Weeratunga PN, Chandragomi CM , Gooneratne IK et al Neurological manifestations of dengue: A cross sectional study Travel Med Infect Dis 2013 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ... (25%) Hình thái viêm đĩa thị - võng mạc gặp BN (5 mắt) viêm đĩa thị gặp BN (2 mắt) Tổn th-ơng xuất huyết xuất tiết vùng hoàng điểm gặp BN (5 mắt) Xuất huyết cạnh đĩa thị gặp BN (3 mắt) Xuất tiết cục... thái lâm sàng viêm đĩa thịvõng mạc gặp BN (5 mắt), viêm đĩa thị gặp BN (2 mắt) Tổn th-ơng xuất huyết, xuất tiết vùng hoàng điểm gặp BN (5 mắt) Xuất huyết cạnh đĩa thị gặp BN (3 mắt) xuất tiết cục... tổn th-ơng thần kinh Biến chứng thần kinh SXH đ-ợc chia thành tổn th-ơng não, viêm não, biến chứng thần kinh- cơ biến chứng thần kinh- nhãn khoa [2] VTTK SXH biến chứng nặng nề, gây giảm thị lực đột