Nghiên cứu tác dụng của truyền solu medrol trong điều trị viêm thị thần kinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  SRENG HUONG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA TRUYỀN SOLU-MEDROL TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM THỊ THẦN KINH Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 60.72.56 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Mai Quốc Tùng PGS.TS Phạm Trọng Văn HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y Hà Nội tiếp nhận tôi, tạo điều kiện cho học tập thực đề tài Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Đỗ Nhƣ Hơn – Chủ nhiệm Bộ môn Mắt trường đại học Y Hà Nội thầy, cô giáo môn giúp đỡ tạo điều kiện cho thực đề tài Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Mai QuốcTùng – Bệnh viện Lão khoa Trung ương, người thầy trực tiếp hướng dẫn, động viên tận tình giúp đỡ suốt trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Trọng Văn - phó chủ nhiệm môn Mắt trường đại học Y Hà Nội - Bệnh viện Mắt trung ương, người thầy trực tiếp hướng dẫn, động viên tận tình giúp đỡ suốt trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám đốc, cán Khoa Thần kinh, Phòng khám Mắt Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Lão khoa Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình lấy số liệu hoàn thành nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn tới GS, PGS, TS hội đồng, nhà khoa học giúp đỡ đóng góp nhiêu ý kiến quý báu cho trình học tập thực luận văn Tôi xin cảm ơn thầy cô, cán nhân viên bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt, trường Đại học Y Hà Nội, giúp đỡ trình học tập hoàn thành luận văn Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ nuôi dưỡng dạy dỗ để ngày hôm nay.Tôi xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp động viên giúp đỡ trình học tập Hà Nội, ngày 29 tháng năm 2013 Sreng Huong LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng thân Các số liệu ghi luận văn trung thực chưa công bố công trình khác HàNội, ngày 29 tháng năm 2013 Tác giả luận văn Sreng Huong DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Bệnh nhân BN Bình thường BT Chụp cắt lớp quang học OCT Chụp cộng hưởng từ MRI Dịch kính DK Đo điện chẩm kích thích VEP Ký sinh trùng KST Răng hàm mặt RHM Tai mũi họng TMH Thị lực TL Tĩnh mạch TM Tổn thương TT Vi khuẩn VK Viêm thị thần kinh VTTK Võng mạc VM Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ONTT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đƣờng dẫn truyền thần kinh thị giác 1.2 Giải phẫu thị thần kinh 1.2.1 Giải phẫu thị thần kinh đoạn nhãn cầu 1.2.2 Giải phẫu thị thần kinh đoạn hốc mắt 1.2.3 Giải phẫu thị thần kinh đoạn ống thị giác 1.2.4 Giải phẫu thị thần kinh đoạn sọ não 1.2.5 Cấp máu thị thần kinh 1.3 Sinh lý thần kinh thị giác 1.3.1 Điện sinh lý thị thần kinh 10 1.3.2 Phản xạ đồng tử với ánh sáng 12 1.3.3 Phản xạ đồng cảm 13 1.4 Bệnh viêm dây thần kinh thị giác 13 1.4.1 Định nghĩa 13 1.4.2 Phân loại 13 1.4.3 Nguyên nhân 14 1.4.4 Sinh lý bệnh viêm thị thần kinh tự miễn 18 1.4.5 Các đặc điểm viêm dây thần kinh thị giác 19 1.5 Điều trị viêm thị thần kinh 28 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 34 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 35 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 35 2.2.4 Các bước tiến hành 36 2.2.5 Xử lý số liệu 39 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 39 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm chung bệnh bệnh nhân nghiên cứu 41 3.2 Đặc điểm viêm thị thần kinh 42 3.2.1 Phân bố thị lực vào viện 45 3.2.2 Đặc điểm tổn thương thị trường vào viện 46 3.2.3 Đặc điểm điện kích thích thị giác 49 3.2.4 Đặc điểm tổn thương cộng hưởng từ 52 3.3 Kết điều trị 52 3.3.1 Kết thị lực 52 3.3.2 Kết triệu chứng khác 55 3.3.3 Các tác dụng phụ thuốc điều trị 57 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm lâm sàng viêm thị thần kinh 60 4.2 Kết điều trị viêm thị thần kinh truyền Solu-medrol 65 KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới tính 41 Bảng 3.2 Thị lực lúc vào viện 45 Bảng 3.3 Tổn thương thị trường lúc vào viện 46 Bảng 3.4 Thời gian tiềm tàng trung bình vị trí đo 49 Bảng 3.5 Thời gian liên đỉnh trung bình 49 Bảng 3.6 Biên độ VEP trung bình 50 Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương cộng hưởng từ 52 Bảng 3.8 So sánh thị lực thời điểm tháng 54 Bảng 3.9 Mối liên quan thị lực tăng ≥ hàng thời điểm tháng với tuổi thời gian khởi phát 54 Bảng 3.10 Tỷ lệ rối loạn sắc giác giảm thị lực tương phản 56 Bảng 3.11 Mối liên quan tuổi trung bình tác dụng phụ thuốc 59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theonhóm tuổi 42 Biểu đồ 3.2 Các triệu chứng lâm sàng viêm thị thần kinh 43 Biểu đồ 3.3 Các thể lâm sàng viêm thị thần kinh 43 Biểu đồ 3.4 Phân bố thị lực lúc vào viện 46 Biểu đồ 3.5 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình nhóm bị viêm thị thần kinh nhóm không bị viêm thị thần kinh 50 Biểu đồ 3.6 So sánh thời gian liên đỉnh trung bình mắt bị viêm thị thần kinh mắt bình thường 51 Biểu đồ 3.7 So sánh thời gian liên đỉnh trung bình mắt bị viêm thị thần kinh mắt bình thường 51 Biểu đồ 3.8 Mức độ tăng thị lực trung bình thời điểm 53 Biểu đồ 3.9 Phân bố thị lực lúc vào sau điều trị tháng 53 Biểu đồ 3.10.Phân bố tác dụng phụ thuốc điều trị 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ tổn thương dây thần kinh thị giác Hình 1.2 Hình ảnh cắt dọc qua đầu thị thần kinh Hình 1.3 Hình ảnh cắt ngang qua sàng Hình 1.4 Hình ảnh mô đoạn hốc mắt thị thần kinh Hình 1.5 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh Hình 1.6 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh Hình 1.7 Sơ đồSơ đồ dòng ion dương (natri) trình khử cực sợi trục có myelin thị thần kinh 12 Hình 1.8 Hình ảnh viêm gai thị 22 Hình 1.9 Hình ảnh teo gai thị sau viêm thị thần kinh 22 Hình 1.10 Hình ảnh tổn thương thị trường viêm thị thần kinh giai đoạn đầu 24 Hình 1.11 Hình ảnh chụp MRI sọ não 25 Hình 3.1 Hình ảnh viêm gai thị mắt phải: gai thị cương tụ phù nề 44 Hình 3.2 Hình ảnh phù gai xuất huyết cạnh gai 44 Hình 3.3 Hình ảnh tổn thương thị trường dạng khuyết bó sợi thần kinh 47 Hình 3.4 Hình ảnh tổn thương ½ thị trường phía mắt phải 48 Hình 3.5 Tổn thương viêm gai thị trước sau điều trị tháng 55 Hình 3.6 Hình ảnh teo gai thị sau viêm thị thần kinh tháng 57 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm thị thần kinh (VTTK) tự phát tình trạng viêm gây myelin gây giảm thị lực cấp tính Sự myelin ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh làm giảm thị lực nhanh nhiều Bệnh thường gặp người trẻ (18-50 tuổi) với biểu hiệu lâm sàng thường thay đổi nhiều: đau sau nhãn cầu vận động, giảm thị lực nhiệt độ thể tăng (dấu hiệu Uhthoff), chớp sáng trước mắt thị lực màu sắc Viêm thần kinh thị tự phát biểu xuất giai đoạn tiến triển bệnh đa xơ cứng Ở nước phương tây, khoảng 20% số ca bệnh xơ cứng rải rác có biểu viêm thị thần kinh [1] Tuy nhiên nước Châu Á, liên quan viêm thần kinh thị xơ cứng rải rác có tỷ lệ thấp [2], [3] Viêm thị thần kinh tự phát điều trị từ ban đầu góp phần làm phục hồi nhanh thị lực, hạn chế tái phát giảm nguy tiến triển thành bệnhđa xơ cứng (multiple sclerosis - MS) Điều trị viêm thị thần kinh khuyến cáo theo “nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng điều trị viêm thị thần kinh” (ONTT) truyền tĩnh mạch Solu-medrol (Methyl-Prednisolon) liều cao 1g/ngày [4], sau chuyển dùng corticosteroid đường uống với giảm liều dần vòng 15 ngày dừng hẳn Tuy nhiên, Việt Nam, đa số sở chuyên khoa Mắt dùng thuốc corticoide đường uống đơn kết hợp với tiêm tĩnh mạch corticosteroid liều thấp nhiều, kết điều trị chưa cao Việc chưa áp dụng truyền corticoid liều cao khuyến cáo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng điều trị viêm thị thần kinh thầy thuốc chưa nhiều kinh nghiệm điều trị viêm thị thần kinh truyền liều cao, tâm lý lo ngại tác dụng phụ thuốc corticosteroid liều lượng có hiệu phù hợp với người Việt Nam 4.2.1 Nguy tái phát viêm thị thần kinh Viêm thị thần kinh có khả tái phát bên xuất bên mắt lành Trong nghiên cứu ONTT, tỷ lệ bệnh nhân bị tái phát 28% vòng năm 35% vòng 10 năm [48] Trong nghiên cứu chúng tôi, có bệnh nhân bị tái phát bên mắt vòng tháng theo dõi Do thời gian theo dõi ngắn nên chưa đánh giá đầy đủ nguy tái phát 4.2.1 Tác dụng phụ methyl-prednisolon Hiện số bệnh viện tuyến trung ương áp dụng phương pháp điều trị khuyến cáo nghiên cứu ONTT Tuy nhiên, nhiều sở chuyên khoa mắt sử dụng corticosteroid (viên prednisolon medrol) đường uống từ đầu với liều giảm dần không theo phác đồ thống sở y tế Có nơi áp dụng tiêm solu-medrol tĩnh mạch với liều thấp 1-2 ống loại 40mg/ngày, sau dùng corticoide đường uống liều giảm dần Việc sử dụng corticoide đường uống từ đầu có nguy tái phát cao so với nhóm truyền tĩnh mạch methyl-prednisolon liều cao Các tác dụng phụ Methyl-Prednisolon giai đoạn truyền liều cao gặp với tỷ lệ thấp, chủ yếu ngủ, rối loạn tâm thần nhẹ, biểu điều chỉnh thuốc an thần nhẹ tự hết sau giảm liều dừng thuốc Các tác dụng phụ khác tăng cân, trứng cá, kích ứng nhẹ dày chủ yếu gặp xuất giai đoạn dùng 67 thuốc uống tự hết sau dừng thuốc corticoide thời gian.Lứa tuổi trẻ chủ yếu gặp tác dụng phụ tăng cân, tác dụng phụ da Bệnh nhân cao tuổi hay gặp tác dụng phụ tâm thần Tác dụng phụ thuốccũng gặp nghiên cứu áp dụng truyền methyl-prednisolon khác[49] Tuy nhiên, tác dụng phụ nhẹ kiểm soát Nghiên cứu ONTT báo cáo tác dụng phụ thuốc bao gồm trầm cảm, viêm tuỵ cấp, tăng cân, rối loạn giấc ngủ, thay đổi tâm lý, kích ứng dày, tác dụng phụ gặp Các nghiên cứu khác báo cáo tác dụng phụ tăng đường huyết, táo bón, tiêu chảy, đau đầu, sốt [50], [4] Nghiên cứu gặp tác dụng phụ nhẹ, tác dụng phụ cần theo dõi không cần can thiệp thuốc Các tác dụng phụ dày gặp bệnh nhân dùng thuốc giảm tiết axit dịch vị thuốc bảo vệ niêm mạc dày 68 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm thị thần kinh điều trị Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương - Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu (41,3 ± 11,6) cao tuổi trung bình nghiên cứu khác - Thị lực nhập viện 7/10 thời điểm tháng - Đây phương pháp hiệu tương đối an toàn bệnh nhân - Thị lực nhóm bệnh nhân nghiên cứu tốt, sau tháng, có 8,3% có thị lực tháng □ không nhớ □ Hoàn cảnh xuất triệu chứng Tự nhiên □ Sau B/lý □ Sau CT □ Tính chất triệu chứng: Đột ngột □ Không rõ □ Tăng dần □ Từng đợt □ Các triệu chứng khác kèm theo Đau đầu □ Chóng mặt □ Buồn nôn, nôn □ HC cúm □ B/lý RHM □ B/lý TMH □ Ù tai □ V.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng toàn thân: HC nhiễm trùng □ Các biểu toàn thân khac □ Triệu chứng năng: - Nhìn mờ: Một mắt □ Hai mắt □ Nhìn có sương che phủ □ - Đau nhức mắt: Đau hốc mắt □ Đau sâu mắt □ Đau vận nhãn □Đỏ mắt □ Không đỏ mắt □ - TL lúc vào viện: