Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu này cho ra kết quả chức năng lâu dài ở trẻ, được cắt toàn bộ đại tràng và dưa hồi tràng nối với ông hậu môn có tạo chứa túi phân kiểu chữ J. Nghiên cứu có tất cả 42 trường hợp trẻ được cắt bỏ đại tràng, trong đó có 29 trường hợp nối hồi tràng xuống ống hậu môn có tạo túi chứa phân kiểu chữ J (J-pouch) từ tháng 01/2003 đến tháng 06/2005.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học TẠO HÌNH HẬU MƠN – HỒI TRÀNG CĨ KỸ THUẬT J-POUCH TRONG BỆNH HIRSCHSPRUNG VƠ HẠCH TỒN BỘ ĐẠI TRÀNG Vũ Tuấn Ngọc*, Trương Nguyễn Uy Linh*, Đào Trung Hiếu* Mục đích: Chọn phương pháp nối hồi tràng vào ống hậu mon cải biên trường hợp cắt tồn đại tràng bàn cãi, người lớn tạo túi chứa phân hạ hồi tràng xuống ống hậu môn chấp nhận Đối với trẻ nhỏ nhiều phẫu thuật viên muốn nối thẳng hồi tràng vào ống hậu môn Nghiên cứu cho kết chức lâu dài trẻ, cắt toàn đại tràng dưa hồi tràng nối với ơng hậu mơn có tạo chứa túi phân kiểu chữ J Phương pháp: Có tất 42 trường hợp trẻ cắt bỏ đại tràng, có 29 trường hợp nối hồi tràng xuống ống hậu mơn có tạo túi chứa phân kiểu chữ J (J-pouch) từ tháng 01/2003 đến tháng 06/2005 cho thấy biến chứng sớm muộn són phân thường xuyên, kiểm soát chức cầu ngày đêm tiêm túi chứa Trong 29 trường hợp tạo túi chứa phân (tuổi trung bình tuổi, từ tháng đến tuổi) Kết quả: Khơng có trường hợp tử vong, biến chứng sớm (vết mổ nhiễm trùng, tắc ruột sớm, sốt kéo dài) khơng có túi chứa bị cắt bỏ, có bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ (10%), bệnh nhân bị xì miệng nối túi chứa (7%), khơng có trường hợp tắc ruột sau mổ, cung viêm ruột cấp Tình trạng cầu 24 trung bình lần (từ đến lần) Kết luận: Nối hồi tràng vào ống hậu môn với túi chứa phân kiểu chữ J phương pháp hoàn hảo trường hợp cắt toàn đại tràng trẻ em Mặc dù vài biến chứng sau mổ, với kết kiểm soát việc cầu thường xuyên trẻ tuyệt vời, làm cải thiện sống trẻ tốt nhiều ABSTRACT J-POUCH ILEO-ANAL ANASTOMOSIS OF HIRSCHSPRUNG DISEASE WITH TOTAL COLONIC AGANGLIONOSIS Vu Tuan Ngoc, Truong Nguyen Uy Linh, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 141 - 144 Purpose: The choice of ileo-anal reconstruction method in chidren undergoing proctocolectomy remains controversial Although ileo-anal pouch reconstruction has gained overall acceptance, many peadiatric surgeons still advocate straight ileo-anal pull-through The aim of this study was to assess the outcome and long-tem functional results in children who have underone proctocolectomy and ileo-anal anastomosic (IAA) with a J-pouch Methods: Medical records of 42 consecutive children who had proctocolectomy and 29 case J-pouch IAA between 2003 and 2005 were reviewed for early and late complication, fecal frequency, day – and night time continence and pouchitis J- pouch IAA in 29 (median age at operation, year, range, month to years) Results: There were no fatalities – early complication (wound infection, early bowel obstruction, prolonged fever) None of the pouches had to be removed Three (10%) of the patients had wound infection And two (7%) of pentients had pouch fistula None of pentients had early bowel obstruction and enterocolitis The median bowel frequency for 24 hour was (range, to 5) Conclusion: J-pouch IAA is a feasible method of reconstruction in children requiring proctocolectomy Despite hight incidence of complication, long-term functional results in terms of continence and bowel frequency are exceilent and ensure good quality of lige in the great majority of patients * Phân môn Ngoại Nhi – Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TP HCM ** BV Nhi Đồng TP HCM Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 ĐẶT VẤN ĐỀ Vơ hạch tòan đại tràng bệnh lý Hirschsprung chiếm khoảng 2% tổng số bệnh Hirschsprung Trước đây, điều trị bệnh lý này, tác giả thường cắt toàn đại tràng đưa hồi tràng nối vào ống hậu mơn Với kỹ thuật này, thường làm trẻ em són phân nhiều lần ngày, gây tình trạng hâm lở quanh lỗ hậu môn Từ cuối năm 1970 đầu năm 1980 nhiều tác giả sau cắt toàn đại tràng trước hạ hồi tràng xuống hậu môn, họ tạo túi chứa phân kiểu chữ J nối hồi tràng xuống ống hậu môn Kỹ thuật J-pouch trước dùng cho trẻ cắt toàn đại tràng bệnh lý viêm loét toàn đại tràng (Ulcerative colitis) hay bệnh đa polype gia đình (familial adenomatous polyposis) người lớn Áp dụng kỹ thuật J-pouch bệnh lý vô hạch tồn đại tràng nhiều bàn cãi phẫu thuật viên nhi Dù kỹ thuật J-pouch coi kỹ thuật hoàn hảo (gold standard) bệnh lý viêm loét đại tràng hay đa polyp gia đình mà phải cắt bỏ toàn đại tràng Theo tác giả thực kỹ thuật Jpouch bệnh lý vô hạch toàn đại tràng thống tốt nhiều việc kiểm soát cầu trẻ so với phẫu thuật nối thẳng hoi tràng xuống ống hậu mơn Số lần cầu giảm hẵn, gây hâm lở quanh lỗ hậu môn, thường không cần làm đại tràng trước ngủ, hay không cần dùng túi che ngồi hậu mơn vào ban đêm Trong nghiên cứu này, tổng kết lại trường hợp dùng kỹ thuật J-pouch bệnh lý vơ hạch tồn đại tràng từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2005 Xem biến chứng gần lâu dài chức kiểm soát cầu trẻ DỮ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Đây phương pháp hồi cứu mô tả từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2005 chúng tơi có 42 trường hợp phải cắt bỏ tồn đại tràng bệnh lý vô Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học hạch tồn đại tràng Trong có 29 trường hợp chung tơi sử dụng kỹ thuật J-pouch (70%) Trong 29 trường hợp làm kỹ thuật J-pouch có 19 nam 10 nữ, số tuổi trung bình mổ 12 tháng, tuổi nhỏ tháng lớn tuổi Thời gian mổ trung bình giơ 30’, nhanh lâu 30’ Phương pháp - Bệnh nhân gây mê kết hợp với gây tê màng cứng - Tư nằm sản khoa (để lộ ống hậu môn) chia làm thì: + Thì bụng: mổ bụng đường ngang rốn, chiếm gần 2/3 chiều ngang ổ bụng Vào khoang phúc mạc tiến hành triệt mạch toàn đại tràng, nhiều trường hợp phải gỡ trứng ruột non (di chứng mổ lần trước: làm Ileostomy lúc sinh) Triet mạch từ đầu hồi tràng (Ileostomy) tới đoạn đại trực tràng vùng hốc chậu cắt bỏ toàn đoạn ruột (chú ý niệu quản tá tràng bóc tách khung đại tràng) Đầu hồi tràng, bóc tách mạch máu mạc treo tràng thật di động đủ dài để kéo hồi tràng xuống hậu môn, phải ước lượng chiều dài hồi tràng đủ làm kỹ thuật J-pouch để đưa xuống hậu môn, mà mạch máu không bị căng Gập đôi đoạn hồi tràng lên từ đến 10 cm theo kiểu chữ J, cắt nối thành bên bên hồi tràng để tạo thành túi chứa phân + Thì hậu mơn: Banh rộng hậu môn dụng cụ low star Tiến hành bóc tách niêm mạc trực tràng đường lược 0,5cm boc tách tới nếp phúc mạc đáy chậu Tiến hành cắt bỏ phúc mạc đáy chậu (thường đầu vị trí giờ) kéo đoạn đại tràng lại bỏ Kéo đoạn hồi tràng tạo túi chứa kiểu J qua lỗ hậu mơn Tiến hành đính hồi tràng (có túi chứa) vào rìa hậu mơn Đặt sond hậu môn để làm vết mổ KẾT QUẢ - Khơng có bệnh nhân tử vong 29 trường hợp làm kỹ thuật J-pouch bệnh lý vô hạch tồn đại tràng Khơng có trường hợp Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 phải cắt bỏ J-pouch để kéo thẳng trực tiếp hồi tràng nối vào ống hậu mơn Biến chứng sớm + Có trường hợp xì miệng nối hồi tràng vị trí làm J (7%), trường hợp phải đưa hồi tràng da lần Không cần phải cắt bỏ túi chứa phân Khống chế kháng sinh, tháng sau đóng hồi tràng (trong trường hợp có trường hợp phải đưa hõng nên tháng sau phải đóng lại) + Nhiễm trùng vết mổ: hậu môn thường miệng nối dễ nhiễm trùng, có trường hợp (#10%), khống chế kháng sinh, lành hẵn vết mổ, tiếp tục nong hậu mơn để tránh chít hẹp + Khơng có trường hợp chảy máu hậu phẫu, cung khơng có trường hợp viêm ruột cấp tính sau mổ Biến chứng xa + Khơng có bệnh nhi tắc ruột sau mổ + Trong đa số trường hợp có cầu lắc nhắt nhiều lần ngày (từ đến 10 lần) Tình trạng kéo dài tháng sau mổ, sau số lần cầu giảm từ đến lần Chức cầu: Việc kiểm soát cầu trẻ tốt, từ năm trở lên trẻ kiểm sốt số lần cầu trung bình lần ngày Vấn đề són phân giảm dần hết hẵn sau năm theo dõi BÀN LUẬN Trước đây, bệnh lý vơ hạch tồn đại tràng phẫu thuật chọn nối bên bên đoạn ruột có hạch vơ hạch theo LesterMartin, mục đích cố gắng giữ nước lòng đại tràng Nhưng với điều trì thường gây nên tình trạng viêm ruột sau mổ nặng Ngày nhiều nhà phẫu thuật nhi đề nghị nên cắt bỏ toàn đại tràng nối thẳng hồi tràng vào ống hậu môn Đây xem phương pháp điều trị bệnh lý Hirschsprung với vơ hạch tồn đại tràng Vấn đề tồn chức kiểm sốt cầu trẻ có cải Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học thiện hay không, thực thêm kỹ thuật tạo túi chứa phân (chữ J, chữ S hay chữ W) Những báo cáo gần cho thấy tạo túi chứa phân theo kiểu chữ J (J-pouch) thích hợp với trẻ nhỏ bệnh lý cần cắt bỏ toàn đại tràng Tổng kết từ năm tháng 1/2003 đến tháng 6/2005 có 42 trường hợp cắt tồn đại tràng bệnh lý vơ hạch tồn đại tràng, có 13 trường hợp chúng tơi khơng thể làm J-pouch ruột lại q ngắn (do ruột dính mổ lần trước), mạch máu mạc treo tràng không đủ dài Nếu cố gắng làm Jpouch làm căng đoạn ruột, thiếu máu ni ruột đến bị xì miệng nối Chúng tơi có trường hợp 7% bị xì miệng nối tui chứa phân, nằm tình trạng Nhưng cắt bỏ túi J tác giả trước báo cáo Chúng cần rửa ổ bụng đưa hồi tràng đoạn dẫn lưu ổ bụng khống che nhiễm trùng kháng sinh Một hay tháng sau chúng tơi đóng hồi tràng nong hậu môn tuần Hai trường hợp tốt trở lại Biến chứng tắc ruột non báo cáo nhiều tác giả khác tình trạng bụng khơng lúc mổ thường gây dính ruột Nhưng với 29 trường hợp chúng tơi khơng có trường hợp tắc ruột phải mổ lại Hội chứng viêm ruột cấp tính đoạn ruột túi chứa bị viêm nhiều tác giả đề cập đến trường hợp cắt bỏ toàn đại tràng bệnh viêm loét đại tràng cấp Với bệnh lý vơ hạch tồn đại tràng, tác giả đồng ý gặp hơn, không gặp trường hợp viêm ruột cấp tính để phòng ngừa biến chứng tất trường hợp dùng Metronidazole ngày đầu sau mổ Chức kiểm soát cầu trẻ, hầu hết tác giả nhận xét đồng ý cải thiện tốt nối thẳng hồi tràng xuống ống hậu môn Trong nghiên cứu theo dõi năm tình trạng kiểm sốt phân trẻ tốt, cầu trung bình lần ngày (từ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 đến lần) Trong tháng đầu sau mổ tình trạng cầu nhiều lần (từ đến 10 lần ngày) Ban đêm phải mặc tã, tình trạng làm rẫy bẩn phân không nhiều, nhiều tác giả đề nghị làm trống ruột (thụt tháo) trước ngủ, chúng toi khơng có điều kiện để làm kỹ thuật nhà cho trẻ KẾT LUẬN Trong bệnh lý Hirschsprung vơ hạch tồn đại tràng, phương pháp điều trị cắt bỏ toàn đại tràng đưa hồi tràng nối xuống ống hậu môn phương pháp phẫu thuật hồn hảo Vấn đề lại làm thêm kỹ thuật túi chứa phân hay không bàn cãi Nhưng hầu hết phẫu thuật viên nhi đồng ý chức kiểm soát cầu trẻ cải thiện rat nhiều làm thêm kỹ thuật tạo túi chứa phân này, túi chứa phân kiểu chữ J hầu hết tác giả đồng ý thích hợp với trẻ nhỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO Hochner JC, EinSH, Shandling B, et al: Long-term morbidity in total colonic aganglionosis J pediatr surg 33, 961-965 1998 Lal DR., Nichol PF., Harms BA et al: Ileo-Anal S-pouch reconstruction in patients with total colonic aganglionosis after failed pull-through procedure J pediatr surg P 87-89 2004 Rintala R.J and LindahL H.G: Proctoco lectomy and J.Pouch Ileo-Anal Anastomosis in children J pediatr surg P 66-70 2000 Tsuji H, spitz L.Kiety F.M, et al: Manegement and longterm follow-up imfants with total colonic aganglionosis J pediatr surg 34: 158-161 1999 Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học ... cắt bỏ tồn đại tràng bệnh lý vơ Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học hạch toàn đại tràng Trong có 29 trường hợp chung tơi sử dụng kỹ thuật J-pouch (70%) Trong 29 trường hợp làm kỹ thuật J-pouch có 19 nam... người lớn Áp dụng kỹ thuật J-pouch bệnh lý vơ hạch tồn đại tràng nhiều bàn cãi phẫu thuật viên nhi Dù kỹ thuật J-pouch coi kỹ thuật hoàn hảo (gold standard) bệnh lý viêm loét đại tràng hay đa polyp... hậu môn, họ tạo túi chứa phân kiểu chữ J nối hồi tràng xuống ống hậu môn Kỹ thuật J-pouch trước dùng cho trẻ cắt toàn đại tràng bệnh lý viêm loét toàn đại tràng (Ulcerative colitis) hay bệnh