Săn sóc bệnh nhân sau gây mê và phẫu thuật - ThS. Bs Trần Phương Vi

Bài giảng Săn sóc bệnh nhân sau gây mê và phẫu thuật - ThS. Bs Trần Phương Vi với mục tiêu giúp sinh viên nêu được các thông số của bệnh nhân cần theo dõi trong giai đoạn sau gây mê và phẫu thuật; nêu được các biến chứng sau mổ và cách xử trí. Mời các bạn cùng tìm hiểu và tham khảo nội dung thông tin tài liệu.

SĂN SÓC BỆNH NHÂN SAU GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT ThS.Bs Trần Phương Vi MỤC TIÊU HỌC TẬP Nêu thông số bệnh nhân cần theo dõi giai đoạn sau gây mê phẫu thuật Nêu biến chứng sau mổ cách xử trí Trong số phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật lớn phức tạp, thành công mổ có đóng góp lớn biện pháp chăm sóc điều trị tích cực giai đoạn sau mổ Giai đoạn hậu phẫu tính từ chấm dứt động tác cuối phẫu thuật bệnh nhân đạt tiêu chuẩn để rời khỏi phòng săn sóc đặc biệt Thời gian tùy thuộc vào tính chất phẫu thuật, bệnh lý nội khoa kèm theo biến chứng xảy q trình gây mê phẫu thuật I NGUYÊN TẮC CHUNG: Tất bệnh nhân sau mổ cần chăm sóc theo dõi vì:  Dưới ảnh hưởng gây mê, họ khơng thể tự hồi phục hoàn toàn chức sống  Do ảnh hưởng phẫu thuật, bệnh nhân nhiều bị rối loạn sinh lý, hô hấp, tuần hồn nhiệt độ  Tùy theo tình trạng sức khoẻ bệnh nhân mà vấn đề chăm sóc, theo dõi sau mổ cần đặt nhiều hay II NHỮNG THƠNG SỐ CẦN ĐƯỢC THEO DÕI Ở PHỊNG HỒI TỈNH: 2.1 Theo dõi ý thức: nhằm phát  Tác dụng ứ đọng thuốc mê, thuốc dãn  Tình trạng shock, suy hơ hấp, thiếu oxy dẫn đến rối loạn ý thức 2.2 Theo dõi hơ hấp: Có trường hợp  BN tự thở: chủ yếu theo dõi lâm sàng Để theo dõi tốt, điều dưỡng phải huấn luyện kỹ  BN thở máy : cần theo dõi máy thở BN - Máy thở: theo dõi hoạt động thông số máy thở (áp lực đường thở, Vt, f, FiO2 ….) - BN: Diễn biến lâm sàng thở máy (có chống máy hay khơng, thơng số khí máu, tình trạng trao đổi khí phổi, SpO2) 2.3 Theo dõi huyết động:  M, HA / 10 – 15 phút / lần  Tình trạng rối loạn nhịp ECG 2.4 Theo dõi tác dụng ứ đọng dãn cơ:  Tác dụng ứ đọng làm cho rối loạn nuốt, suy hô hấp v.v…Để phát tác dụng ứ đọng dãn cơ, lâm sàng ta nói bệnh nhân nhấc đầu giữ giây, nuốt Nếu bệnh nhân khơng làm phải xem xét đến việc dùng thuốc hố giải 2.5 Các thơng số khác:  Nhiệt độ  Các ống dẫn lưu: số lượng ,chất lượng dịch dẫn lưu  Đánh giá đau điều trị  Tình trạng cân nước điện giải  Nếu cần thiết theo dõi lượng nước tiểu III CÁC BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ 3.1 Thiếu oxy - Nguy thiếu oxy thường xảy giai đoạn tỉnh mê, bệnh nhân gây mê tổng quát tác dụng thuốc mê làm ảnh hưởng đến chế hơ hấp (ít thấy gây tê vùng) - Một số yếu tố góp phần làm tăng nguy thiếu oxy như: + Tác dụng ứ đọng thuốc mê + Tăng nhu cầu oxy trình làm ấm lại đau - Nguy thiếu oxy tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật (ngực, bụng) thể trạng bệnh nhân góp phần làm nặng thêm nguy - Đôi thiếu oxy xảy chậm tác dụng nhóm Morphin, đặc biệt Fentanyl, quay lại tuần hoàn thứ Xử trí: cho thở qua ống nội khí quản (nếu bệnh nhân chưa rút ống nội khí quản), Masque, dây thở oxy qua mũi, lưu lượng oxy thường – lít/phút Cần ý oxy phải làm ẩm ấm Dự phòng thiếu oxy cần phải: - Theo dõi thiếu oxy Oxymeter de pouls (SpO2) để phát thiếu oxy - Cho bệnh nhân thở oxy sớm đầy đủ - Giải nguyên nhân mà dẫn đến nguy thiếu oxy 3.2 Những biến chứng hô hấp: 3.2.1.Tụt lưỡi sau: Tụt lưỡi thường gặp bệnh nhân gây mê, sau rút nội khí quản mà bệnh nhân ngủ tác dụng thuốc mê, tụt lưỡi sau làm tắc đường hô hấp Xử trí: Cho bệnh nhân nằm nghiêng Đặt chắn lưỡi (Cannule Guédel) Nâng hàm bệnh nhân lên Cần phải ý việc tắc đường hơ hấp, dị vật (răng), chất tiết máu, mủ chảy sau phẫu thuật mắt, tai – mũi – họng, sọ não (vỡ sàn sọ trước) gạc sót lại Vì q trình phẫu thuật gây mê có nhét gạc vào miệng bệnh nhân phải ghi rõ số lượng vào phiếu gây mê 3.2.2 Co thắt quản: -Co thắt quản thường xảy lúc tỉnh, sau rút ống nội khí quản vài phút sau -Thường gặp trẻ em -Sau gây mê với Kétamin, Methohexital -Sau phẩu thuật vùng hầu họng, nội soi tai mũi họng -Do đau Mức độ co thắt: -Co thắt khơng hồn tồn (hay gặp): thở rống hít vào thở ra, kết hợp với co kéo bụng ngực Xử trí: Nằm nghiêng Hút nhẹ nhàng chất tăng tiết, khơng kích thích quản Thở oxy 100% Corticoide không hiệu trường hợp -Co thắt quản tồn bộ: gặp nặng, đưa tới ngưng tim Xử trí: + Gây tê chổ dây âm cách xịt lidocain qua miệng hay chích màng giáp nhẫn + Tiêm succinylcholine tĩnh mạch bắp thịt + Dùng catheter 14- 16 G chích qua màng giáp nhẫn cung cấp oxy (không thải CO2 ) + Đặt NKQ dây âm mở 3.2.3 Suy hô hấp: Đây tai nạn thường gặp nặng Suy hơ hấp rút ống nội khí quản sớm tác dụng thuốc dãn tồn dư Suy hô hấp gặp gây tê ngồi màng cứng, tủy sống q cao Suy hơ hấp gặp người có bệnh lý tim phổi mạn bệnh lý thần kinh Xử trí: giúp thở, tùy theo mức độ mà giúp thở qua masque hay phải đặt nội khí quản 3.2.4 Hít vào phổi: Có thể hít vào phổi chất nơn, máu, mủ gây nên tắc phế quản nhiễm trùng muộn Cần phải nhấn mạnh trường hợp hít vào phổi dịch dày, kín đáo xảy lúc dẫn mê hay mổ, hay lúc rút nội khí quản mà bệnh nhân chưa phục hồi đầy đủ phản xạ ho nuốt Nguy thường gặp bệnh nhân có dày đầy, vị hồnh hay có túi thừa thực quản Nếu hít phải lượng lớn đưa đến hội chứng Mendelron Xử trí: Dự phòng Khi có trào ngược, đặt BN tư đầu thấp, quay nghiêng đầu, hút đường hô hấp Xét nghiệm khí máu, chụp phim phổi, điều trị kháng sinh kết hợp corticoid 3.2.5 Các biến chứng hơ hấp khác:  Phù phổi nguyên nhân huyết động hay gặp suy tim, truyền nhiều dịch (quá tải) hậu hít phải chất nơn, thun tắc phổi khí mỡ  Xẹp phổi thường gặp di chuyển ống nội khí quản mổ, thơng thường xẹp phổi trái, đơi xẹp thùy phổi, có gặp phẩu thuật lồng ngực bụng cao  Thun tắc phổi khí mỡ, sau phẩu thuật xương dài 3.3 Các biến chứng tim mạch 3.3.1 Loạn nhịp  Nhịp nhanh xoang: tần số >120 lần/phút Đây loại nhịp nhanh hay gặp sau mổ, nguyên nhân do: đau, thiếu oxy, thiếu máu v.v Nhịp xoang nhanh gây ảnh hưởng xấu cho người có bệnh lý mạch vành, thường dẫn đến thiếu máu tim Xử trí: tùy theo nguyên nhân  Nhịp chậm xoang: tần số tim < 50 lần/phút Nhịp chậm sinh lý, người chơi thể thao Nhịp chậm xoang xảy sau gây tê tủy sống, ngồi màng cứng, hút khí quản, tất thủ thuật gây kích thích dây X Có thể rối lọan dẫn truyền tiềm ẩn mà xuất sau thiếu oxy, giảm nhiệt độ, sau dùng thuốc (Prostiqmine,  Bloquant), thuốc tê chổ… Chỉ điều trị có ảnh hưởng huyết động với atropin  Các loại loạn nhịp khác: Thường gặp nhịp nhanh thất Nguyên nhân thiếu oxy, ứ thán khí, giảm K+ máu, giảm nhiệt độ, giảm Ca++ máu đau dội, giảm khối lượng máu lưu hành, sau phẩu thuật tim, lồng ngực v.v Xử trí: tùy theo nguyên nhân 3.3.2 Thiếu máu tim: Thường phát monitor: ST chênh xuống Nguyên nhân thiếu oxy, giảm nhiệt độ, giảm huyết áp Hậu xảy nhồi máu tim Dự phòng: giảm đau tốt, cung cấp đầy đủ oxy, dùng thuốc Nitride ức chế Canci 3.3.3 Tăng huyết áp: Có thể do: Thiếu oxy, ứ thán khí, bù dịch mức, đau Sử dụng thuốc gây mê: Ketamin, Catecholamine Biến chứng phẩu thuật tim mạch, u tuyến thượng thận, tiềm ẩn không biết, mà bùng phát sau mổ Phẩu thuẫt cột sống Có thể tác dụng “dội” sau ngưng đột ngột Nifédipine dùng lưỡi hay đường mũi 3.3.4 Hạ huyết áp Nguyên nhân: Halogène, thuốc tê chổ, gây tê tủy sống, màng cứng, giảm nhiệt độ Thay đổi đột ngột tư Giảm khối lượng máu lưu hành Xử trí: tùy theo nguyên nhân 3.3.5.Shock: Shock giảm thể tích: thường gặp biến chứng chảy máu sớm Phải mổ lại để cầm máu Shock nhiễm trùng: gặp phẩu thuật bụng, niệu, xoang, hàm mặt Shock tim: thường gặp bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước Shock phản vệ: thuốc dùng sau mổ 3.4 Các biến chứng nhiệt độ 3.4.1 Giảm nhiệt độ: nhiệt độ trung ương < 36,50C Giảm nhiệt độ hay gặp mổ kéo dài >1 phẩu thuật bụng, lồng ngực, bệnh nhân truyền lượng dịch lớn Khi nhiệt độ giảm từ 33- 350C thể gây rối loạn nhịp tim Để đáp ứng với giảm nhiệt độ, bệnh nhân tự làm ấm cách tăng chuyển hóa run Việc tăng chuyển hóa run đưa đến thiếu oxy làm nặng lên bệnh lý tim mạch hơ hấp Xử trí: Nếu nhiệt độ trung ương >350C (ở bệnh nhân khơng có bệnh lý tim mạch) dùng biện pháp ngồi đắp mền ủ ấm, drap, sưởi đèn v.v Nếu nhiệt độ trung ương< 35 0C nhiệt độ trung ương >350C bệnh nhân có bệnh tim mạch phải:  Dùng an thần để chống run  Làm ấm khí thở vào  Đặt túi chườm ấm (túi khơng nóng q 42- 450C) 3.4.2 Tăng nhiệt độ -Tăng nhiệt độ sớm thường nhiễm trùng trước phẩu thuật, muộn thường liên quan đến phẩu thuật: viêm phúc mạc, viêm đường tiết niệu, viêm phổi v.v -Sốt cao ác tính phải nghỉ đến bệnh nhân gây mê Halothane (khi loại trừ nguyên nhân khác) Xử trí với Dantrolene (Dantrium), hạ thân nhiệt 3.5 Các biến chứng thần kinh 3.5.1 Tỉnh chậm: thường khó xác định nguyên nhân, liều thuốc mê, giảm nhiệt độ, rối loạn chuyển hóa suy hơ hấp, suy thận, suy tim Ngồi ra, xuất tình trạng chậm tỉnh sau gây mê cần phải nghĩ: + Thiếu oxy não lúc mổ nguồn khí sử dụng khơng có oxy tụt ống nội khí quản mà khơng biết + Do tai biến mạch máu não, thuyên tắc khí mỡ + Hơn mê rối loạn chuyển hóa, thường gặp bệnh lý gan, thận, nội tiết hay thần kinh + Rối loạn nhiệt độ, điện giải, rối loạn chuyển hóa đường, ngộ độc nước (do truyền nhiều làm phù não) Đứng trước bệnh nhân tỉnh chậm (so với bình thường gây mê) phải tiến hành chụp scaner để tìm tổn thương não biến chứng phẩu thuật (hoặc không phải) làm xét nghiệm đường huyết, ion đồ vv để tìm ngun nhân 3.5.2 Kích thích vật vã - Co giật Nguyên nhân : thiếu oxy tụt huyết áp,ứ nước( mổ u tiền liệt tuyến qua ngã nội soi ) rối loạn chuyển hóa đường, canxi Xử trí: Chống co giật, đảm bảo cung cấp oxy, điều trị tùy theo nguyên nhân 3.5.3 Tai biến mạch máu não: thường gặp lúc tỉnh, bệnh nhân có cao huyết áp khơng điều trị hệ thống Dự phòng: Điều trị cao huyết áp trước, sau mổ 3.6 Nơn buồn nơn: đau, thuốc mê, phẩu thuật -Hậu quả: bệnh nhân mê gây hít phải chất nơn, làm viêm phổi.Tăng huyết áp, tăng nhãn áp, tăng áp lực nội sọ -Xử trí: Droperidol 3.7 Các biến chứng khác - Chảy máu vết mổ: ngun nhân cầm máu khơng tốt, rối loạn đơng máu Xử trí: tuỳ theo mức độ mà băng ép, mở cầm máu lại bổ sung yếu tố đông máu -Thiểu niệu –vơ niệu gặp tụt huyết áp kéo dài shock, suy thận v.v -Run: nhiệt, shock dịch truyền, tỉnh mê gây mê Halothane Xử trí: ủ ấm Nếu Halothane: dolargan 50mg TMC Kết luận: - Giai đoạn tỉnh mê sau mổ giai đoạn hay xảy biến chứng nguy hiểm hô hấp tim mạch biến chứng nguyên nhân quan trọng chi phối tỉ lệ tử vong sau mổ - Theo dõi chăm sóc bệnh nhân sau mổ nhằm đạt yêu cầu sau: + Duy trì tình trạng cân thể + Ngăn ngừa không để xảy biến chứng, tai biến + Chẩn đốn sớm, xử trí kịp thời suy thoái quan quan trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO: Lê Xuân Thục (2009), “ Điều trị tích cực bệnh nhân sau mổ” Bài giảng gây mê hồi sức tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, trang 381-389 Edward E George and Luca M Bigatello (2010), “The postanesthesia care unit” Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital Lippincott Williams & Wilkins, pp.561- 575  ... máu, mủ chảy sau phẫu thuật mắt, tai – mũi – họng, sọ não (vỡ sàn sọ trước) gạc sót lại Vì q trình phẫu thuật gây mê có nhét gạc vào miệng bệnh nhân phải ghi rõ số lượng vào phiếu gây mê 3.2.2 Co... quản: -Co thắt quản thường xảy lúc tỉnh, sau rút ống nội khí quản vài phút sau -Thường gặp trẻ em -Sau gây mê với Kétamin, Methohexital -Sau phẩu thuật vùng hầu họng, nội soi tai mũi họng -Do đau... phát thiếu oxy - Cho bệnh nhân thở oxy sớm đầy đủ - Giải nguyên nhân mà dẫn đến nguy thiếu oxy 3.2 Những biến chứng hô hấp: 3.2.1.Tụt lưỡi sau: Tụt lưỡi thường gặp bệnh nhân gây mê, sau rút nội