Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi (UTP) giai đoạn sớm bằng kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân CyberKnife. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG XẠ TRỊ LẬP THỂ ĐỊNH VỊ THÂN CYBERKNIFE Ở BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI GIAI ĐOẠN SỚM Lê Văn Nguyên*; Nguyễn Đình Tiến*; Bùi Quang Biểu* Lê Ngọc Hà*; Nguyễn Trọng Chính** CS TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết điều trị ung thư phổi (UTP) giai đoạn sớm kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân CyberKnife Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả theo dõi dọc 30 bệnh nhân (BN) UTP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm (giai đoạn Ia, Ib) xạ trị lập thể định vị thân CyberKnife Trung tâm CyberKnife, Bệnh viện TWQĐ 108 Kết quả: tuổi trung bình BN 66,3 ± 10,74, tỷ lệ nam/nữ 4/1 Liều xạ trung bình 3215 ± 746 cGy, đường đồng liều trung bình 72,5 ± 5,7% Kết hình ảnh CT lồng ngực cho thấy đáp ứng hoàn toàn 56,7%; đáp ứng phần 36,7%; tỷ lệ kiểm soát chỗ 96,7% Các tác dụng phụ chủ yếu độ I, gặp độ II, khơng có tác dụng phụ nặng xạ trị Kết luận: xạ trị lập thể định vị thân CyberKnife phương pháp hứa hẹn an toàn điều trị UTP giai đoạn sớm khơng thể phẫu thuật * Từ khóa: Ung thư phổi; Xạ trị lập thể định vị thân; CyberKnife; Phân liều Results of Stereotactic Body Radiation Therapy by CyberKnife for Early Stage Lung Cancer Patients Summary Objectives: To evaluate treatment results in patients with early stage lung cancer by stereotactic body radiation therapy using CyberKnife Subjects and methods: 30 patients with early stage lung cancer were underwent stereotactic body radiation therapy by CyberKnife at 108 Hospital Results: The patient’s mean age was 66.3 ± 10.7 years; male/female ratio was 4/1; mean of radiation doses was 3.215 ± 746 cGy, iso-dose line 72.4 ± 5.7% On thoracic CT imaging, the complete response was 56.7%, partial response was 36.7% and local control rate was 96.7% Almost patients were reported to experience treatment-related adverse events at grade and fewer at grade No severe adverse event was reported Conclusions: stereotactic body radiation therapy by CyberKnife is an promising method and safety for treating patients with inoperable non-small cell lung cancer in early stage * Key words: Lung cancer; Stereotactic body radiation therapy; CyberKnife; Fraction * Bệnh viện TWQĐ 108 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Lê Ngọc Hà (lengocha108@yahoo.com) Ngày nhận bài: 21/09/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 02/12/2015 Ngày báo đăng: 07/12/2015 126 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi loại ung thư thường gặp nguyên nhân gây tử vong ung thư hàng đầu giới Theo thống kê Hội Ung thư Mỹ năm 2007, giới có 1,5 triệu ca mắc UTP, chiếm 12% tất loại ung thư chẩn đoán UTP nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ung thư nam nguyên nhân hàng thứ hai gây tử vong ung thư nữ Trên giới, năm 2007 có khoảng 975.000 nam 376.000 nữ tử vong UTP [1, 3] Trong năm gần đây, phát triển kỹ thuật xạ trị với phương pháp xạ phẫu tiên tiến CyberKnife, BN UTP giai đoạn I có thêm lựa chọn điều trị kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân (Stereotactic body radiation therapy - SBRT) Xạ trị lập thể định vị thân định BN UTP giai đoạn sớm khơng có khả phẫu thuật, có bệnh lý nặng tồn thân kết hợp (bệnh lý phổi có giảm chức hô hấp, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường…) trường hợp không muốn điều trị phẫu thuật Xạ trị lập thể định vị thân khắc phục nhược điểm kỹ thuật xạ trị thông thường, cho phép nâng liều điều trị khối u giảm liều chiếu tổ chức lành xung quanh Vì vậy, làm tăng khả kiểm sốt khối u, đồng thời làm giảm tai biến, biến chứng tổ chức lành Nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật có kết điều trị tốt xạ trị thông thường tương đương với phẫu thuật BN UTP dạng không tế bào nhỏ giai đoạn sớm (T1-2, N0,M0) với tỷ lệ kiểm soát chỗ từ 88 - 94%, thời gian sống thêm sau - năm từ 43 - 88% [2, 4, 7] Ở Việt Nam, Trung tâm CyberKnife, Bệnh viện TWQĐ 108 thực kỹ thuật Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đề cập đến vấn đề áp dụng kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân BN UTP khơng tế bào nhỏ Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm (T1-2, N0, M0) kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân sử dụng CyberKnife ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 30 BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2, N0, M0) điều trị xạ phẫu CyberKnife theo dõi Trung tâm CyberKnife, Bệnh viện TWQĐ 108 Những BN có bệnh nặng kèm theo nguy cao phẫu thuật không muốn phẫu thuật Phƣơng pháp nghiên cứu - BN khám lâm sàng làm xét nghiệm thường quy khác, chẩn đoán xác định bệnh dựa kết mô bệnh học, chụp FDG PET/CT để chẩn đoán, đánh giá giai đoạn tham khảo lập kế hoạch xạ phẫu Sau chẩn đoán bệnh giai đoạn bệnh, BN hội chẩn với phẫu thuật viên, bác sỹ nội khoa ung thư bác sỹ xạ trị ung thư để định phương pháp điều trị xạ trị lập thể định vị thân CyberKnife * Phương tiện: - Hệ thống CyberKnife, hệ thống CT mơ chun dụng 127 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 - Kỹ thuật lập kế hoạch xạ trị lập thể định vị thân: kế hoạch lập chương trình phần mềm chuyên dụng Cyris Multiplan - Liều xạ: 2.200 - 5.400 cGy (1 - 3Fx) - Đánh giá đáp ứng sau điều trị theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u với điều trị RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) sau - tháng [10] - Xác định tái phát chỗ vùng xuất khối u thùy với u nguyên phát phát hạch vùng hình ảnh CT PET/CT [11] - Đánh giá tác dụng phụ điều trị theo tiêu chuẩn Viện Ung thư Quốc gia Mỹ (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE) phiên 4.03 (2010) [6] - Theo dõi BN sau điều trị: BN theo dõi vào thời điểm 3, tháng sau điều trị, sau định kỳ tháng (khám lâm sàng, chụp CT lồng ngực, PET/CT (sau tháng) * Xử lý số liệu: theo thuật toán thống kê sử dụng phần mềm SPSS 18.0 Các biến định lượng trình bày dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Sử dụng student t-test so sánh giá trị trung bình, Chi-square test so sánh tỷ lệ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm chung BN nghiên cứu Đặc điểm Số lƣợng (n = 30) Tuổi trung bình Tuổi (năm) Giới Giai đoạn Mơ bệnh học Tỷ lệ (%) 66,3 ± 10,74 (46 - 84) 40 - 60 23,3 > 60 23 76,7 Nam 24 80,0 Nữ 20,0 IA 12 6,7 IB 18 20 IIA 22 73,3 Ung thư biểu mô tuyến 16 53,3 Ung thư thể vảy 23,3 Ung thư tế bào lớn 13,3 Các thể khác 10,0 BN thấp 46 tuổi, cao 84 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 4/1 Đa số BN nhóm tuổi > 60 (76,7%), khơng có BN < 40 tuổi Theo nghiên cứu nước, tuổi cao, nguy mắc UTP lớn Trên 3/4 số BN UTP nghiên cứu chúng tơi nhóm tuổi > 60, BN có nhiều nguy cơ, tai biến phẫu thuật chí khơng cho phép phẫu thuật bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo Tỷ lệ BN có mơ bệnh học ung thư biểu mô tuyến chiếm cao (53,3%) 128 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Bảng 2: Các thông số kỹ thuật lập kế hoạch xạ trị liều chiếu Số phân liều Liều điều trị (cGy) Đƣờng đồng liều (%) 01Fx (18 BN) 2.738 ± 329 (2.200 - 3.200) 72,7 ± 5,9 (57 - 78) 02Fx (5 BN) 3.600 ± 316 (3.200 - 4.000) 71,8 ± 5,0 (66 - 77) 03Fx (7 BN) 4.164 ± 679 (3.600 - 5.400) 71,6 ± 6,6 (61 - 80) Trung bình 3.215 ± 746 (2.200 - 5.400) 72,5 ± 5,7 (57 - 80) 18 BN (60,0%) sử dụng 01 phân liều, liều xạ trung bình 2.738 ± 329 cGy; đường đồng liều 72,7 ± 5,9%, BN (16,7%) sử dụng 02 phân liều với liều xạ trung bình 3.600 ± 316 cGy; đường đồng liều 71,8 ± 5,0% BN sử dụng phân liều với liều trung bình 4.164 ± 679 cGy, đường đồng liều 71,6 ± 6,6% Các khối u có kích thước lớn gần tổ chức có nguy tổn thương tia xạ sử dụng - phân liều nhằm nâng cao liều điều trị giảm thiểu liều xạ cho tổ chức lành xung quanh Bảng 3: Đánh giá đáp ứng điều trị khối u theo RECIST 1.1 Thay đổi kích thƣớc Số lƣợng u (n = 30) Tỷ lệ (%) Thể tích u giảm > 75% 17 56,7 Thể tích u giảm 50 - 75% 26,7 Thể tích u giảm < 50% 10,0 Thể tích u khơng thay đổi 3,3 Khối u tiến triển (to lên) 3,3 30 100,0 Tổng 56,7% BN tích u giảm > 75%, thể tích giảm 50 - 75%: 26,7%; tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 56,7%; đáp ứng phần 36,7%; tỷ lệ kiểm soát chỗ đạt 96,7% Khoảng 3,3% khối u sau xạ trị khơng thay đổi kích thước 3,3% khối u to lên Kết tương đương nghiên cứu pha II RTOG 2036 Timmerman CS (2009) 59 BN UTP không tế bào nhỏ T1-2, N0, M0 điều trị tổng liều 54 Gy chia thành phân liều thời gian 1,5 - tuần Tỷ lệ kiểm soát chỗ sau năm nghiên cứu 90,6%; tỷ lệ kiểm soát vùng 87,2% Tuy nhiên, nghiên cứu Fakiris CS (2009) [1] 70 BN UTP không tế bào nhỏ T1-3, N0, M0 điều trị xạ trị tổng liều xạ trị lập thể định vị thân 60 - 66 Gy chia phân liều - tuần Tỷ lệ kiểm soát chỗ, sống thêm khơng bệnh sống thêm tồn sau năm tương ứng 88%, 82% 43% Tỷ lệ điều trị thất bại vùng 9%; di xa 13% Tỷ lệ biến chứng tác dụng phụ độ - cao khối u trung tâm (27%) so với khối u ngoại vi (10%) Điều giải thích có khác kích cỡ mẫu nghiên cứu, tiêu chí lựa chọn BN cách đánh giá Một nghiên cứu Trung tâm Ung thư M.D Anderson tiến hành 37 BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn Ia (T1, N0, M0) cho thấy điều trị xạ trị lập thể định vị thân với tổng liều 50 Gy phân liều có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 66,7%; đáp ứng phần 28,8%; bệnh ổn định 4,5% Theo MC Garry CS, điều trị BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn I kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân với tổng liều 72 Gy nên chia thành phân liều tuần Trong nghiên cứu này, tỷ lệ điều trị thất bại 129 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 chỗ 21%; tỷ lệ di vùng và/hoặc di xa khoảng 30% Hầu hết điều trị thất bại chỗ BN có liều điều trị < 48 Gy Các tác dụng phụ độ III trở lên xạ trị xảy liều > 48 Gy Do đó, cách phân liều nên sử dụng cho khối u ngoại vi, không áp dụng cho khối u trung tâm [4, 5, 7, 8, 9] Bảng 4: Mức độ độc tính xạ trị lập thể định vị thân liên quan tới tổ chức xung quanh Tổn thƣơng Mức độ độc tính Viêm phổi Viêm thực quản Viêm da n % n % n % Độ I 24 80,0 28 93,3 29 96,7 Độ II 16,7 6,7 3,3 Độ III 3,3 0 0 Độ IV 0 0 0 Độ V 0 0 0 Tỷ lệ tổn thương tổ chức lành quanh u quan lân cận gặp chủ yếu mức độ nhẹ (83,3 - 96,7%) Khơng có tác dụng độc tính mức độ nặng (độ IV V) Hình ảnh CT khối u phổi trước xạ phẫu Hình ảnh CT khối u phổi sau xạ phẫu Hình 1: Đáp ứng điều trị hình ảnh CT lồng ngực trước sau tháng điều trị xạ trị lập thể định vị thân CyberKnife (BN Nguyễn Văn T, nam, 75 tuổi, UTP không tế bào nhỏ) Khi đánh giá độc tính với tổ chức lành xung quanh viêm phổi, viêm thực quản viêm da, chúng tơi thấy tỷ lệ độc tính tương ứng 80%, 93,3% 96,7% Hầu hết BN tổn thương có tổn thương nhẹ với triệu chứng thoảng qua, không cần điều trị bổ trợ Một tỷ lệ nhỏ BN (3,3 - 6,7%) 130 có tổn thương mức độ vừa, cần hỗ trợ điều trị nội khoa Onishi CS (2004) [2] nghiên cứu 245 BN UTP không tế bào nhỏ T1-2, N0, M0 điều trị 18 - 75 Gy - 22 phân liều cho thấy không BN bị tai biến viêm phổi viêm thực quản xạ trị ≥ độ II Nghiên cứu Timmerman CS (2009) [3] TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 59 BN UTP không tế bào nhỏ T1-2, N0, M0, điều trị tổng liều 54 Gy chia thành phân liều tỷ lệ tai biến, tác dụng phụ xạ trị độ III 12,7%; độ IV: 3,6%, khơng có tai biến, tác dụng phụ độ V Kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân Cyberknife cho BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm với liều điều trị đảm bảo liều hiệu sinh học > 100 Gy cho kết điều trị khả quan an toàn Tỷ lệ kiểm soát chỗ sống thêm tốt so với xạ trị thông thường, tai biến, tác dụng phụ xạ trị giảm thiểu Đặc biệt, nghiên cứu nước cho thấy trường hợp UTP không tế bào nhỏ giai đoạn Ia (T1, N0, M0), kết điều trị xạ trị lập thể định vị thân tương đương với phẫu thuật Do đó, ngày xạ trị lập thể định vị thân trở thành phương pháp điều trị chuẩn cho BN UTP khơng tế bào nhỏ giai đoạn I khơng có khả phẫu thuật [2, 3, 5, 7, 8] KẾT LUẬN Xạ trị lập thể định vị thân Cyberknife phương pháp không xâm lấn, đem lại kết khả quan, an tồn, thay phẫu thuật cho trường hợp UTP giai đoạn sớm BN không phẫu thuật bệnh lý kèm theo BN không muốn phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Fakiris AJ Stereotactic body radiation Ttherapy for early-stage non-small-cell lung carcinoma: Four-year results of a prospective phase II study J Radiat Oncol Biol Phys 2009, 75 (3), pp.677-682 Onishi H, Araki T, Shirato H et al Stereotactic hypofractionated high-dose irradiation for stage I non-small cell lung carcinoma: Clinical outcomes in 245 subjects in a Japanese multi institutional study Cancer 2004, 101 (7), pp.1623-1631 Timmerman R, Papiez L, McGarry R et al Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer JAMA 2010, 303 (11), pp.1070-1076 Chang JY et al Preliminary report of image-guided hypofractionated stereotactic body radiotherapy to treat patients with medically inoperable stage I or isolated peripheral lung recurrent non-small cell lung cancer J Radiat Oncol Biol Phys 2006, 66 (3), p.5480 McGarry R et al Stereotactic body radiation therapy of early-stage non-small-cell lung carcinoma: phase I study J Radiat Oncol Biol Phys 2005, 63 (4), pp.1010-1015 Gibbs IC CyberKnife stereotactic ablative radiotherapy for lung tumors Technology in Cancer Research and Treatment 2010, (6), pp.589-596 Collins BT Radical stereotactic radiosurgery with real-time tumor motion tracking in the treatment of small peripheral lung tumors Radiation Oncology 2007, (39) Collins BT Radical CyberKnife radiosurgery with tumor tracking: an effective treatment for inoperable small peripheral stage I non-small cell lung cancer J Hematol Oncol 2009, (1) Vahdat S, Oermann EK, Collins SP et al CyberKnife radiosurgery for inoperable stage IA non-small cell lung cancer: 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography/ computed tomography serial tumor response assessment J Hematol Oncol 2010, (6) 10 Eiseihauer EA New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RESIST guideline (version 1.1) European Journal of Cancer 2009, 45, pp.228-247 11 Ricard L From RESIST to PERCIST: Evolving considerations for PET Response Criteria in solid tumors J Nucl Med 2009, 50, 122S-150S 131 ... không tế bào nhỏ giai đoạn Ia (T1, N0, M0), kết điều trị xạ trị lập thể định vị thân tương đương với phẫu thuật Do đó, ngày xạ trị lập thể định vị thân trở thành phương pháp điều trị chuẩn cho BN... phẫu Sau chẩn đoán bệnh giai đoạn bệnh, BN hội chẩn với phẫu thuật viên, bác sỹ nội khoa ung thư bác sỹ xạ trị ung thư để định phương pháp điều trị xạ trị lập thể định vị thân CyberKnife * Phương... thuật xạ trị với phương pháp xạ phẫu tiên tiến CyberKnife, BN UTP giai đoạn I có thêm lựa chọn điều trị kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân (Stereotactic body radiation therapy - SBRT) Xạ trị lập