Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang bằng hỗn hợp lidocain - bupivacain - methylprednisolon

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tác dụng vô cảm của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang bằng hỗn hợp lidocain, bupivacain và methylprednisolon. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƢỜNG GIAN CƠ BẬC THANG BẰNG HỖN HỢP LIDOCAIN - BUPIVACAIN METHYLPREDNISOLON Nguyễn Ngọc Thạch*; Trần Hồi Nam*; Ngun Ngäc Huy** TĨM TẮT Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) đường gian bậc thang hỗn hợp lidocain mg/kg, bupivacain 30 mg methylpresnisolon 40 mg cho 39 bệnh nhân (BN) Khoa Gây mê, Bệnh viện 103 từ - 2010 đến - 2011, nhận thấy: thời gian tiềm tàng 8,13 ± 0,51 phút; thời gian tác dụng gây tê 135,43 ± 12,57 phút; ức chế cảm giác đau mức độ 17,95%; mức độ 3: 82,05% Chất lượng ức chế cảm giác đau mức độ tốt 89,76% Tác dụng không mong muốn hội chứng Claude Bernard-Horner (3,75%) * Từ khóa: Gây tê ®ám rối thần kinh cánh tay; Lidocain; Bupivacain; Methylprednisolon INTERSCALEN BRACHIAL PLEXUS BLOCK WITH ADMIXTURE OF LIDOCAINE BUPIVACAINE METHYLPREDNISOLONe SUMMARY 39 patients were carried out interscalen brachial plexus block with admixture of lidocaine mg/kg, bupivacaine 30 mg, and methylprednisolone 40 mg at Department of Anesthesiology, 103 Hospital from April, 2010 to April, 2011, we found: onset of sensory block 8.13 ± 0.51 minutes; total analgesia duration 135.43 ± 12.57 minutes; sensory block at the level and were respectively 17.95 and 82.05; at excellent level 89.76% The only undesirable effect was Claude Bernard-Horner syndrome (3.75%) * Key words: Brachial plexus block; Lidocaine; Bupivacaine; Methylprednisolone ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay kỹ thuật gây tê vùng, thường sử dụng để vô cảm giảm đau sau phẫu thuật chi Kỹ thuật giúp tránh tác dụng không mong muốn thuốc mê gây mê tồn thể stress đặt ống nội khí quản Giảm thiểu đáp ứng stress sử dụng thuốc mê tối thiểu mang lợi ích cho BN mắc bệnh lý tim mạch hơ hấp Ngày nay, có nhiều loại thuốc bổ sung vào dung dịch thuốc tê gây tê ĐRTKCT để khởi tê nhanh phong bế kéo dài Steroid có đặc tính kháng viªm giảm đau Trên giới có số nghiên cứu gây tê ĐRTKCT hỗn hợp thuốc tê lidocain, bupivacain dẫn xuất steroid dexamethason, methylprednisolon [5, 6, 9] Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu lĩnh vực Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm đánh giá: - Tác dụng vô cảm phương pháp gây tê ĐRTKCT đường gian bậc thang hỗn hợp lidocain, bupivacain methylprednisolon - Các tác dụng không mong muốn phương pháp * Bệnh viện 103 ** Bệnh viện 175 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh GS TS Lê Trung Hải 166 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 39 BN người lớn Khoa Chấn thương Chỉnh hình, có định phẫu thuật chi gây tê ĐRTKCT phòng mổ, Bệnh viện 103 từ tháng - 2010 đến - 2011 * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống định phương pháp gây tê ĐRTKCT, thời gian phẫu thuật dự kiến kéo dài 180 phút Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiến cứu, tự chứng, mơ tả có phân tích * Phương tiện nghiên cứu: - Hỗn hợp thuốc gây tê: lidocain 2% ống 40 mg/2 ml (Xí nghiệp Dược phẩm TW 1, Việt Nam) liều mg/kg; marcain (bupivacain hydrochlorid) 0,5% ống 100 mg/20 ml (hãng Astra - Zeneca, Úc) liều 30 mg; solumedrol (methylprednisolon, hãng Pfizer, Mỹ) ống 40 mg/1 ml liều 40 mg - Dụng cụ gây tê: máy kích thích thần kinh ngoại vi (hãng B/Braun, Đức) - Monitor theo dõi điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 (hãng NihonKohden, Nhật) - Dịch truyền, thuốc an thần, thuốc giãn cơ, thuốc mê, thuốc vận mạch, đèn ống nội khí quản * Kỹ thuật gây tê: - Chuẩn bị BN: giải thích phương pháp gây tê, uống seduxen mg vào 21 đêm trước mổ Trước gây tê: BN nằm ngửa bàn mổ, gối đầu; thở O2 - lít/phút, đường truyền tĩnh mạch ngoại vi tay kim luồn 18 G (không bên với tay đo huyết áp), kết nối với máy kích thích thần kinh ngoại vi Theo dõi monitroring điện tim, huyết áp, tần số thở, SpO2 - Thực kü thuật gây tê ĐRTKCT sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi: + Người thực kỹ thuật gây tê: rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo trang, găng vô trùng Sát trùng da vùng gây tê betadin 10%, sau đó, sát trùng lại cồn 700 + Tư BN gây tê: BN nằm ngửa, tay xuôi theo thân, kê gối mỏng vai bên định gây tê, đầu quay sang phía đối diện với vị trí gây tê + Vị trí chọc kim gây tê: vị trí chọc kim giao điểm đường kẻ ngang bờ sụn giáp khe bậc thang trước + Kỹ thuật sử dụng máy kích thích thần kinh (KTTK): gây tê da vị trí chọc kim gây tê ml lidocain 2% Gắn điện cực dương máy vị trí da 1/3 xương ức, điện cực âm nối với kim gây tê Chọc kim gây tê vng góc với da BN (tại vị trí gây tê da) theo hướng từ vào trong, từ trước sau, từ xuống Điều chỉnh máy hoạt động với tần số Hz; 0,1 ms, ngưỡng kích thích ban đầu 1,2 mA Chọc kim gây tê qua da, kim đạt độ sâu khoảng 20 mm, tiến kim chậm, lần khoảng - mm nhằm dò tìm đáp ứng co chi Khi thấy có đáp ứng co cơ, chứng tỏ kim dò kích thích ĐRTKCT Giảm dần ngưỡng kích thích xuống 0,5 mA, trì kích thích co cơ, hút bơm tiêm gây tê, khơng có máu chảy tiêm ml hỗn hợp thuốc tê, đáp ứng vận động co giảm rõ rệt hẳn, sau đó, tiêm nốt phần hỗn hợp thuốc tê lại * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Tuổi, giới, cân nặng 169 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 - Phân loại vị trí phẫu thuật - Cường độ dòng kích thích - Thời gian chờ tác dụng ức chế cảm giác: đánh giá thời gian từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc cảm giác đau vị trí phẫu thuật phương pháp châm kim (pinprick) - Thời gian ức chế cảm giác: tính từ lúc cảm giác đau đến bắt đầu xuất lại cảm giác đau vị trí phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: từ lúc bắt đầu rạch da đến khâu mũi da cuối - Phân loại ức chế cảm giác đau theo phân độ Vester-Andersen (1984): có mức độ từ - 3; đó, mức độ xem mức tê phẫu thuật - Chất lượng ức chế cảm giác đau phẫu thuật: đánh giá dựa theo phân độ Abouleizh gồm mức: tốt, trung bình, - Theo dõi mạch, huyết áp trung bình, tần số thở, SpO2 trước sau gây tê (có bảng thời gian theo dõi số này) - Tác dụng khơng mong muốn: chọc kim vào mạch máu, khoang ngồi màng cứng nhện, hội chứng Claude Bernard - Horner, gây tê dây thần kinh hoành, dây thần kinh quặt ngược, ngộ độc thuốc tê, ức chế hô hấp, nôn, buồn nôn, ngứa… * Các thời điểm theo dõi: T0: BN lên phòng mổ; T1: gây tê; T5: sau gây tê phút; T10: sau gây tê 10 phút; T15: sau gây tê 15 phút; T20: sau gây tê 20 phút; T30: sau gây tê 30 phút; T60: sau gây tê 60 phút; T90: sau gây tê 90 phút; T120: sau gây tê 120 phút; T150: sau gây tê 150 phút; T180 : sau gây tê 180 phút * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học phần mềm Epi.info V.3.5.3 for Windows, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tác dụng vô cảm Phương pháp gây tê ĐRTKCT đường gian bậc thang sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi phương pháp vô cảm dễ thực an toàn cho phẫu thuật chi Hiện nay, để rút ngắn thời gian tiềm tàng gây tê kéo dài thời gian tác dụng gây tê, có nhiều loại thuốc phối hợp sử dụng với thuốc tê adrenalin, thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid Tuy nhiên, sử dụng phối hợp thuốc tê với adrenalin khơng phù hợp với BN huyết áp cao, thiếu máu tim phẫu thuật ngón tay, ngón chân; sử dụng phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau nhóm opioid gây buồn nôn, nôn, ức chế hô hấp Gần đây, dẫn xuất steroid dexamethason, methylprednisolon sử dụng phối hợp với thuốc tê mang lại kết khả quan [6, 9] Steroid giảm đau giảm viêm phong bế dẫn truyền sợi C nh¹y cảm đau [9] Ảnh hưởng kéo dài phong bế steroid tác động chỗ khơng phải tác động tồn thân, ảnh hưởng hoạt hóa thơng qua thụ thể steroid [5, 8] * Tuổi, giới, cân nặng BN ( n = 39): Tuổi trung bình: 31,17  10,84 (dao động 17 - 55 tuổi) Tỷ lệ nam/nữ: 33/6 Cân nặng trung bình: 53,53  5,91 kg (dao động 40 72 kg) * Phân loại vị trí phẫu thuật: Vai, xương đòn: 02 BN (5,13%); cánh tay: 10 BN (25,64%); cẳng tay: 13 BN (33,33%); bàn tay: 14 BN (35,90%) * Thời gian phẫu thuật (n = 39): 170 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 < 60 phút: 13 BN (33%); 60 - 120 phút: 18 BN (52,5%); > 120 phút: BN (20,5%) Ngắn 20 phút, lâu 170 phút, trung bình 71,1 ± 35,90 phút * Cường độ dòng kích thích (n = 39): < 0,5 mA: BN (15,6%); 0,5 - 0,8 mA: 29 BN (74%); > 0,8 mA: BN (10,4%) Cường độ dòng kích thích trung bình: 0,61 ± 0,04 mA Độ sâu kim gây tê tính từ ngồi da: nơng 1,2 cm; sâu 2,4 cm; trung bình 1,86 ± 0,36 cm * Thời gian chờ tác dụng ức chế giảm đau (n = 39): < 10 phút: 37 BN (94,6%); 11 - 15 phút: BN (2,6%); > 15 phút: BN (2,6%); nhanh phút, lâu 21 phút, trung bình 8,13 ± 0,51 phút * Thời gian ức chế cảm giác (n = 39): < 120 phút: 12 BN (30,77%); 120 - 150 phút: 18 BN (46,15%); > 150 phút: BN (23,08%); trung bình: 135,43 ± 12,57 phút, đủ bảo đảm vơ cảm giảm đau sau phẫu thuật, thời gian phẫu thuật nghiên cứu 71,1 ± 35,90 phút Shretha (2003) [7] gây tê ĐRTKCT đường đòn với hỗn hợp lidocain 2%; bupivacain 0,5%; adrenalin 1/200.000 dexamethason mg thông báo thời gian tiềm tàng 14,5 ± 2,10 phút; thời gian tác dụng: 12,75 ± 5,33 Shretha (2007) [8] gây tê ĐRTKCT đường đòn với hỗn hợp bupivacain 0,5% mg/kg dexamethason mg nhận thấy: thời gian tiềm tàng 16,76 phút; thời gian tác dụng 1028,17 phút Ali Movafegh (2006) [5] gây tê ĐRTKCT đường nách với hỗn hợp lidocain 1,5% dexamethason mg thông báo thời gian tiềm tàng 14 ± phút; thời gian tác dụng gây tê 242 ± 76 phút Stan T (2004) [9] gây tê ĐRTKCT đường nách với hỗn hợp 20 ml mepivacain; 20 ml bupivacain; 0,2 ml epinephrin; 40 mg methylprednisolon nhận thấy: thời gian giảm đau 23 Theo Nguyễn Viết Quang (2010) [4]: thời gian tác dụng gây tê 123,46 ± 12,64 phút * Mức độ ức chế cảm giác đau phẫu thuật (n = 39): Mức độ 2: BN (17,95%); mức độ 3: 32 BN (82,05%) Đây mức độ gây tê đảm bảo cho phẫu thuật * Chất lượng ức chế cảm giác đau phẫu thuật: Tốt: 35 BN (89,76%); khá: BN (7,68%); trung bình: BN (2,56%) Những BN đạt mức độ trung bình khơng phải chuyển sang gây mê, bổ sung thêm thuốc an thần giảm đau đường tĩnh mạch nên chịu đựng phẫu thuật Theo Dương Văn Đoàn (1986) [2]: tỷ lệ thành công vô cảm gây tê ĐRTKCT 84,7% B¶ng 1: Ảnh hưởng đến tuần hồn, hơ hấp (n = 39) THỜI ĐIỂM CHỈ SỐ Mạch (chu kỳ/phút) TRƯỚC GÂY TÊ 84,90 ± SAU GÂY TÊ 30 PHÚT p 81,87 ± 5,73 > 0,05 Huyết áp trung bình (mmHg) 86,56 ± 2,19 80,40 ± 2,35 > 0,05 Tần số thở (lần/phút) 22,67 ± 2,81 21,50 ± 2,54 > 0,05 SpO2 (%) 99,97 ± 0,43 99,97 ± 0,43 > 0,05 Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê thơng số mạch, huyết áp trung bình, tần số thở, SpO2 trước sau gây tê 30 phút (p > 0,05) Tác dụng không mong muốn Trong nghiên cứu này, gặp hội chứng Claude Bernard - Horner với tỷ lệ 3,75% Ngồi ra, khơng gặp trường hợp chọc vào mạch máu, đỉnh phổi, khoang nhện, màng cứng, gây tê dây thần kinh hoành, dây thần kinh quặt ngược, ngộ độc thuốc tê, ngứa, nơn buồn nơn Đồn Phú Cương (2010) [1] nghiên cứu gây tê ĐRTKCT marcain adrenalin với máy kích thích thần kinh ngoại vi gặp 171 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 9,09% biến chứng chọc vào mạch máu hội chứng Claude Bernard - Horner 3,03% Nguyễn Viết Quang (2010) [4] nghiên cứu gây tê ĐRTKCT lidocain adrenalin hướng dẫn siêu âm gặp tai biến vỡ bao thần kinh (3,3%) không gặp biến chứng tổn thương thần kinh, chọc vào mạch máu, hội chứng Claude Bernard Horner, tràn khí màng phổi, chọc vào khoang màng cứng, khoang nhện KẾT LUẬN Gây tê ĐRTKCT đường gian bậc thang hỗn hợp lidocain mg/kg, bupivacain 30 mg methylpresnisolon 40 mg cho 39 BN Khoa Gây mê, Bệnh viện 103 từ tháng - 2010 đến - 2011, nhận thấy: thời gian chờ tác dụng ức chế cảm giác 8,13 ± 0,51 phút; thời gian ức chế cảm giác 135,43 ± 12,57 phút; ức chế cảm giác đau mức độ 2: 17,95%; mức độ 3: 82,05% 89,76% đạt chất lượng ức chế cảm giác đau mức độ tốt Tác dụng không mong muốn hội chứng Claude Bernard - Horner (3,75%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Đoàn Phú Cương, Lê Hải Trung, Đoàn Như Hoa Sử dụng máy dò vị trí thần kinh gây tê ĐRTKCT đường đòn để phẫu thuật bỏng di chứng bỏng chi Y học thực hành 2010, 744, tr.33-35 Dương Văn Đồn Gây tê ĐRTKCT có hướng dẫn theo đường Kulenkampff Luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa cấp II Trường Đại học Y Hà Nội 1986 Công Quyết Thắng Gây tê ĐRTKCT Bài giảng Gây mê-hồi sức tập II Nhà xuất Y học Hà Nội 2006, tr.7-15 Nguyễn Viết Quang CS Đánh giá kết bước đầu gây tê ĐRTKCT hướng dẫn siêu âm Tạp chí Điện quang Việt Nam 2010 Ali Movafegh, Mehran Razazian, Fatemeh Hajimaohamadi and Alipasha Meysamie Dexamethasone added to lidocaine prolongs axillary brachial plexus blockade Anesth Analg 2006, 102, pp.263-267 Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, Manikantan P, Keller B, Connelly NR Dexamethasone with bupivacaine increases duration of analgesia in ultrasound-guided interscalene brachial plexus blockade Eur J Anaesthesiol 2010, Mar, 27 (3), pp.285-288 Shrestha BR, Maharjan SK, Tabedar S Supraclavicular brachial plexus block with and without dexamethasone - A comparative study Kathmandu University Medical Journal 2003, Vol 1, No 3, pp.158-160 Shrestha BR, Maharjan SK, Shrestha S Comparative study between tramadol and dexamethasone as an admixture to bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block JNMA 2007, Vol 46, No 4, Issue 168, pp.158-164 Stan T, Goodman E, Cardida B, Curtis RH Adding methylprednisolone to local anaesthetic increases the duration of axillary brachial plexus block Reg Anaesth Pain Med 2004, 29, pp.380-381 Ngµy nhËn bài: 13/9/2012 Ngày giao phản biện: 30/11/2012 Ngày giao th¶o in: 28/12/2012 172 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 173 ... (2006) [5] gây tê ĐRTKCT đường nách với hỗn hợp lidocain 1,5% dexamethason mg thông báo thời gian tiềm tàng 14 ± phút; thời gian tác dụng gây tê 242 ± 76 phút Stan T (2004) [9] gây tê ĐRTKCT đường. .. sau gây tê 20 phút; T30: sau gây tê 30 phút; T60: sau gây tê 60 phút; T90: sau gây tê 90 phút; T120: sau gây tê 120 phút; T150: sau gây tê 150 phút; T180 : sau gây tê 180 phút * Xử lý số liệu:... Gây tê ĐRTKCT đường gian bậc thang hỗn hợp lidocain mg/kg, bupivacain 30 mg methylpresnisolon 40 mg cho 39 BN Khoa Gây mê, Bệnh viện 103 từ tháng - 2010 đến - 2011, nhận thấy: thời gian chờ tác