Trong đề tài này nhằm nghiên cứu gây tê thần kinh cánh tay để phẫu thuật vùng cánh, cẳng hay bàn tay và giảm đau sau mổ. Nghiên cứu bắt đầu từ 3/2012 đến tháng 7/2013, tiến hành gây tê thần kinh cánh tay để phẫu thuật vùng cánh, cẳng hay bàn tay và giảm đau sau mổ cho 30 bệnh nhân dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh cơ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA MÁY KÍCH THÍCH THẦN KINH Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Thị Tuyết Nhung** TĨM TẮT Mục đích: Nghiên cứu gây tê thần kinh cánh tay để phẫu thuật vùng cánh, cẳng hay bàn tay và giảm đau sau mổ. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng. Từ tháng 3/2012 đến tháng 7/ 2013, chúng tơi đã tiến hành gây tê thần kinh cánh tay để phẫu thuật vùng cánh, cẳng hay bàn tay và giảm đau sau mổ cho 30 bệnh nhân dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh cơ. Theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở trước, trong và sau thủ thuật. Kết quả: Đạt u cầu để phẫu thuật: 100%. Cần tiền mê bằng Midazolam: 56,6%, bằng Propofol: 3,3%. Có cảm giác đau khi khoan xương hay rạch da: 3,3%. Mạch nhanh: 20% (từ 100 đến 120l/p), tăng huyết áp: 6,6% (dưới 150/90mmHg). Khơng ghi nhận các tác dụng phụ, tai biến và các biến chứng quan trọng. Kết luận: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay là một trong những phương pháp vơ cảm có thể sử dụng để phẫu thuật vùng chi trên một cách hiệu quả. Bên cạnh đó phương pháp vơ cảm này còn có thể được áp dụng để giảm đau sau mổ trong một thời gian khá dài (khoảng 4 ‐8 giờ/liều bolus). Kỹ thuật thực hiện tương đối đơn giản và ít tốn kém hơn so với gây mê tồn thân. Từ khóa: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay, máy kích thích thần kinh cơ. ABSTRACT BRACHIAL PLEXUS BLOCK VIA PERIPHERAL NERVE STIMULATOR Nguyen Van Chinh, Nguyen Thi Tuyet Nhung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 72 ‐ 76 Purpose: This study is performed to anesthezied during surgery and pain relief after surgery. Methods: Prospective study, from March 2012 to July 2013, 30 patients had brachial plexus block via peripheral nerve stimulator for hand, forearm surgery and pain relief after surgery. Pulse, blood presure,SpO2, resspiratory rate of patients were monitored right before and after analgesis injection. Results: Anesthetize to surgery: 100%. Need to inject Midazolam: 56.6%, Propofol: 3.3%. Little pain when drill bone or cut skin: 3.3%. Increase pulse: 20% (from 100 to 120p/m), hypertension: 3.3% (under 150/95mmHg). Side‐effects, accidents and complications were not noted. Conclusions: Brachial plexus block are one of technique anesthesia that we can use to surgery for the hand or forearm. Beside, we can use it to pain relief for that patients after surgery for a longtime (about 4 – 8 hours/bolus). That technique is easier to do and less expenditure than general anesthesia. Keyword: Brachial plexus block, peripheral nerve stimulator. 72 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho vùng tay từ trên Nghiên cứu Y học thuật qua đó khẳng định những ưu điểm của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho bệnh nhân tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Chúng * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Chinh ‐ ĐT: 0903885497 ‐ Email: chinhnghiem2006@yahoo.com khớp vai cho đến ngón tay là một trong những phương pháp vơ cảm đã được áp dụng khá rộng rãi trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng. Tuy nhiên để đạt được kết quả tốt của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay là thể tích thuốc tê phải đủ lớn và thuốc tê phải được tiêm vào trong bao thần kinh. Do đó, việc phải đưa được thuốc tê vào trong bao thần kinh là một thách thức khơng nhỏ đối với người thực hiện gây tê cho bệnh nhân và việc xác định bao thần kinh chủ yếu dựa vào lâm sàng, dựa vào các mốc giải phẫu cho nên đòi hỏi người gây tê phải dạn dày kinh nghiệm và đơi khi tỷ lệ thành cơng khơng cao (6). Vào năm 1980 máy kích thích thần kinh ngoại biên ra đời đã tạo được một bước tiến bộ khá lớn để giúp kỹ thuật gây tê thuận lợi, hiệu quả và an tồn hơn. Hơn nũa, đối với nền y học hiện đại ngày nay, thì việc gây tê dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh ngoại biên đã chứng minh được đây là một phương pháp vơ cảm có hiệu quả cao, tránh được những biến chứng của gây mê toàn thân và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân(2). Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương chúng tơi bước đầu áp dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh ngoại biên để phẫu thuật cho 30 bệnh nhân có vùng phẫu thuật từ trên khớp vai đến ngón tay và cũng bước đầu sử dụng phương pháp vơ cảm này để giảm đau cho bệnh nhân sau mổ. Đây chính là lý do chính để chúng tơi tiến hành nghiên cứu này. Ngồi ra chúng tơi cũng muốn so sánh lợi ích thu được và chi phí phải bỏ ra giữa hai phương pháp vơ cảm là gây mê toàn thân đối với gây tê đám rối thần kinh cánh tay để phẫu Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu nghiên cứu. Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh ngoại biên. Xác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong q trình thực hiện. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật từ trên khớp vai đến ngón tay tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thời gian từ 03/ 2012 đến 07/ 2013. Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận Gây tê theo đường nách thường áp dụng cho các cuộc mổ từ khuỷu tay đến bàn tay có gây tê thêm dây thần kinh cơ bì và bì cánh tay. Gây tê theo đường liên cơ thang thường áp dụng cho các cuộc mổ vùng vai, cánh tay. Các bệnh nhân đồng ý chấp thuận đuợc gây tê để phẫu thuật. Các bệnh nhân khơng có chống chỉ định của gây tê đám rối thần kinh cánh tay để phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại Có tổn thương thần kinh ngoại vi hoặc trung ương của chi trên từ trước. Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim. Rối loạn đông máu và điều trị bằng các thuốc chống đơng. 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Các bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hoặc loạn nhịp tim là chống chỉ định tương đối. Các bệnh nhân có suy gan thì nên tránh dùng các thuốc tê nhóm ester. Các bệnh nhân có tiền sử đái porphyric hoặc sốt cao ác tính nên tránh dùng thuốc tê nhóm amid. Trường hợp bệnh nhân đã có sử hoặc đang bị tràn khí màng phổi, hoặc bị cắt phổi bên đối diện, hoặc bệnh nhân có suy hơ hấp nặng khơng gây tê trên đòn. Các trường hợp bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc cũng không nên tiến hành gây tê đám rối thần kinh cánh tay. Phương tiện và trang thiết bị Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… máy monitor theo dõi: Mạch, huyết áp, điện tâm đồ, đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), … Phương tiện thực hiện kỹ thuật: Máy kích thích thần kinh cơ, kim tê đồng bộ, bộ gây tê vơ khuẩn theo quy định… Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml, Adrenaline1mg/1ml, Fentanyl 100 mcg (2ml). Thuốc sát trùng, cấp cứu, dịch truyền…: Phương thức tiến hành Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại. Lập đường truyền tĩnh mạch, gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho bệnh nhân thở oxy 5l/p qua mask. Chuẩn bị đầy đủ các trang thiết bị, dụng cụ cần thiết để thực hiện kỹ thuật vô cảm trên. Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng kim luồn 20G hay 18G, dung dịch NaCl 0,9% hay Lactate Ringer. Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho BN thở oxy 2‐3 lít/ phút. Người thực hiện rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc bằng Betadin, trải khăn lỗ. Thực hiện phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay ngã nách dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh cơ. Thuốc sử dụng: lidocain 1%, Marcain 0,5% 10ml. Theo dõi dấu sinh tồn của BN trước, trong và sau khi thực hiện thủ thuật, xử lý những rối loạn khi cần. Thu thập và xử lý số liệu Dữ liệu nghiên cứu: Tuổi, giới, cân nặng, bệnh kèm theo, đặc điểm của phương pháp CSE, tình trạng huyết động trước trong và sau thực hiện gây tê. Thang điểm đau, mức độ phong bế vận động sau mổ, các tác dụng không mong muốn Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi tính. Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0. Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng gây tê, các chức năng vận động… kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đơng máu, điện tâm đồ… KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉ định của gây tê. Bảng 1: Đặc điểm chung. Giải thích cho bệnh nhân về kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay để phẫu thuật. Kiểm tra các xét nghiệm tiền phẫu, đánh giá và phân loại bệnh theo ASA. Từ 03/ 2012 đến 07/ 2013 tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương TPHCM, chúng tơi đã tiến hành thực hiện và theo dõi 30 trường hợp. Kết quả thu thập và phân tích như sau: Đặc điểm chung Tuổi bệnh nhân Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) Giới tính: Nam/Nữ N Trung bình ± độ lệch chuẩn 36,14 ± 2,41 55,12 ± 4,65 153,04 ± 10,05 21/09 30 Bảng 2: Bệnh kèm theo. 74 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Bệnh kèm theo Cao huyết áp Suy thận mãn Tiểu đường Bệnh khác Số TH Tỷ lệ % 10,0 3,3 6,6 3,3 Kết quả điều trị Thời gian mổ trung bình: 1 giờ. Thời gian nằm lại hồi sức ngoại: 2 giờ. Liều thuốc Tê đám rối thần kinh cánh tay ngã nách: 20ml Lidocain 1% + 0,1mg Adrenalin 1/400.000, 10ml Marcain 0,5% + 0,05mg Adrenalin. Tê đám rối thần kinh cánh tay ngã liên cơ thang: 20ml Lidocain 1% + Adrenalin 1/400.000, 10ml Marcain 0,5% + 0,05mg Adrenalin. Tê thần kinh giữa: 5ml Lidocain 2%. Tê thần kinh trụ: 3ml Lidocain 2%. Chi phí giữa gây tê đám rối thần kinh cánh tay và gây mê tồn thân Chi phí gây mê tồn thân (trung bình): 685.000 đồng (đ). Midazolam: 1 ống = 17.000 đ. Fentanyl: 2 ống = 11.000 đ. Diprivan: 1 ống = 125.000 đ. Nghiên cứu Y học Kỹ thuật vô cảm để phẫu thuật 30/30 trường hợp đạt tiêu chuẩn vô cảm để phẫu thuật: 100%. 17/30 trường hợp cần thêm 2mg Midazolam/IV để tiền mê, an thần, giảm lo âu căng thẳng: 56,6%. 1/30 trường hợp cần cho bệnh ngủ bằng Propofol: 3,3%. 1 trường hợp có đau khi khoang xương: 3,3%. 1 trường hợp đau khi rạch da, cần tê tại chỗ bằng lidocain 2%: 3,3%. Thời gian giảm đau sau mổ dựa theo thang điểm VAS 15/30 trường hợp có cảm giác đau sau 5 giờ kể từ lúc sau khi gây tê: 50%. 13/30 trường hợp có cảm giác đau sau 3 giờ kể từ lúc sau khi gây tê: 43,3%. 2/10 trường hợp có cảm giác đau sau 2 giờ kể từ lúc sau khi gây tê: 6,6% Biến chứng 6/30 trường hợp chiếm 20% có mạch nhanh thống qua từ 100 – 120l/p. Esmeron: 1 ống = 55.000 đ. 2/30 trường hợp chiếm 6,6% có tăng huyết áp nhẹ (dưới 150/95mmHg). Sevoran: 30ml = 390.000 đ. NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Ống nội khí quản: 1 ống = 48.000 đ. Lọc khuẩn: 1 cái = 34.000 đ. Canula: 1 cái = 5.000 đ. Chi phí gây tê đám rối thần kinh cánh tay ngã liên cơ thang, ngã nách: 165.000 đồng. Lidocain 2% 2ml: 10 ống = 6.000 đ. Marcain 0,5% 20ml: 1 ống = 44.000 đ. Adrenalin 1mg: 1 ống = 5.000 đ. Kim tê: 1 cây = 110.000 đ. Chi phí gây tê thần kinh giữa, thần kinh trụ: 113.000 đ. Lidocain 2% 2ml: 5 ống = 3.000 đ. Kim tê: 1 cây = 110.000 đ. Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Kích thích thần kinh ngoại vi, thay thế kỹ thuật tìm dị cảm trước đây, là một kỹ thuật an tồn, đáng tin cậy để thực hiện hầu hết các loại gây tê ngoại vi. Tuy nhiên, máy kích thích thần kinh khơng thể thay thế được kiến thức về giải phẫu học và các thầy thuốc khơng bao giờ được dùng thiết bị này để “săn tìm” dây thần kinh(7). Nhận xét về liều lượng thuốc tê sử dụng: trong nghiên cứu của chúng tôi: Tê đám rối thần kinh cánh tay ngã nách: 20ml Lidocain 1% + Adrenalin 1/400.000, 10ml Marcain 0,5% + 0,05mg Adrenalin. Tê đám rối thần kinh cánh tay ngã liên cơ thang: 20ml Lidocain 1% + Adrenalin 1/400.000, 10ml Marcain 0,5% + 0,05mg Adrenalin. So với các nghiên cứu của các tác giả 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 khác thì nghiên cứu của chúng tơi sử dụng liều lượng thấp hơn, như nghiên cứu của Huỳnh Công Tâm sử dụng 24ml Lidocain 1% với 10ml Bupivacaine 0,25%(4), hay nghiên cứu của Gadsden J. sử dụng 30ml Bupivacaine 0,5%(3). 30/30 trường hợp đạt tiêu chuẩn vô cảm để phẫu thuật: 100% điều này phù hợp theo kết quả nghiên cứu của Klein (100%)(5) và của Denny (95%)(1). Tuy nhiên, muốn có được tỷ lệ này thì người thực hiện phải có kinh nghiệm, quen thao tác và nhất là chấp nhận kết quả thấp trong giai đoạn đầu, điều này cũng được Denny ghi nhận, theo nghiên cứu của Denny thì tỷ lệ thành cơng giai đoạn đầu chỉ 50%(1). Áp dụng phương pháp gây tê dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh cơ cũng giúp chúng ta bớt đi phần lớn chi phí điều trị đồng thời cũng giảm bớt thời gian phải lưu lại phòng hồi sức ngoại giúp giảm tải cho khoa GMHS nói riêng và cho bệnh viện nói chung(8). Bệnh nhân cũng được giảm đau kéo dài sau mổ, giảm bớt các loại thuốc giảm đau khác đồng nghĩa giảm bớt tác dụng phụ, an toàn hơn cho người bệnh. Tất cả các trường hợp đều được theo dõi sát các thơng số huyết động, chúng tơi ghi nhận 6/30 trường hợp mạch nhanh thống qua từ 100 – 120l/p, 2/30 trường hợp có tăng huyết áp nhẹ (dưới 150/95mmHg) sau đó ổn định. Có lẽ trong thời gian đầu khi tiến hành gây tê bệnh nhân lo lắng, hồi hộp trong mơi trường phòng mổ, gây tê tại chổ cũng làm bệnh nhân đau…Nhưng so với nghiên cứu của tác giả khác như Trần Viết Vinh(9), Klein(5) thì khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, lượng bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật trên còn ít do chưa được trang bị trang thiết bị nên bước đầu chúng tơi chỉ áp dụng trên số ít bệnh nhân với kim tê được tài trợ bởi cơng ty B.Braun nên chỉ ghi nhận những kết quả thuận lợi ban đầu như trên. Chúng tôi sẽ tiếp tục áp dụng kỹ thuật trên ngày càng rộng rãi hơn nhằm đánh giá chính xác hiệu quả cũng như các hạn chế của nó để khắc phục trong tương lai. 76 KẾT LUẬN Kết quả cho thấy đây là kỹ thuật an tồn, hiệu quả và khơng có những tai biến, biến chứng quan trọng. Hơn nữa, hiệu quả giảm đau liên tục trong và sau mổ của kỹ thuật gây tê giúp cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ, thực hiện tốt các bài tập vật lý trị liệu, hạn chế các tai biến về hô hấp, tuần hoàn ở bệnh nhân so với phương pháp gây mê tồn diện. Do đó, đề tài nên được ứng dụng rộng rãi cho các bệnh viện có phẫu thuật chi trên. Chúng tôi khuyến cáo khi áp dụng phương pháp này phải chuẩn bị đầy đủ nhân lực, trang thiết bị nhất là phải có quy trình và phác đồ thống nhất với các bộ phận liên quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO Denny NM, Barber N, Slidown DJ. (2003). “Evaluation of an insulated Tuohy needle system for the placement of interscalene brachial plexus catheter”, Anesthesia, 58, pp. 554 – 557. Finucane BT, Tsui BCH, (2008). “Managing Adverse Outcomes during Regional Anesthesia”, Anesthesiology, Volume 1 (49), pp. 1053 – 1080, Medical Books, McGraw – Hill, USA. Gadsden J, Hadzic A, Gandhi K et al (2011). “The effect of mixing 1,5% mepivacaine and bupivacaine on duration of analgesia and latency of block onset in ultrasound – guided interscalene block”. Anesthesia and Analgesia,, Volume 112 (2), pp. 471 – 476. Huỳnh Cơng Tâm, Phạm Thiều Trung, Huỳnh Thị Bích Thủy (2010). “Hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2009 ‐ 2010”. Y học thực hành, 744, tr 154 – 156. Klein SM, Grant AS, Greengrass AR et al (2000). “Interscalene brachial plexus block with a continuous catheter insertion system and a disposable infusion pump”. Anesthesia and Analgesia, 91, pp. 1473 – 1478. Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng (2008), “Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống phối hợp trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr. 78 ‐ 83. Nguyễn Thị Phương Dung, Nguyễn Văn Chừng (2010). “Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngồi màng cứng trong phẫu thuật chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1), tr. 211 ‐ 216. Raff M (2006). “Continuous spinal and epidural anesthesia”. Anesthesia and orthopaedic surgery. (30), pp. 371 – 384, Medical Books, McGraw – Hill, USA. Trần Viết Vinh (2007). “Gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới xương đòn bằng lidocaine”, Luận án chuyên khoa cấp II, Gây mê hồi sức, Đại Học Y Dược TPHCM, tr. 55 – 65. Ngày nhận bài Ngày phản biện nhận xét bài báo 29/07/2013. 04/09/2013. Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Ngày bài báo được đăng: 18/10/2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 77 ... bước đầu áp dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh ngoại biên để phẫu thuật cho 30 bệnh nhân có vùng phẫu thuật từ trên khớp vai đến ngón tay và ... tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu nghiên cứu. Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh ngoại biên. Xác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong q ... rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc bằng Betadin, trải khăn lỗ. Thực hiện phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay ngã nách dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh cơ.