Bài giảng Các nguyên tắc xử trí phẫu thuật và kháng khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt - BS Bùi Hữu Lâm

Mục tiêu chính của bài giảng là nêu được các nguyên tắc điều trị nhiễm trùng hàm mặt, trình bày và giải thích mối liên hệ giữa mô thức nhiễm trùng và đặc điểm vi sinh trong nhiễm trùng hàm mặt, từ đó rút ra giá trị thực tiển trong việc chọn lựa kháng sinh thích hợp, nêu được các nguyên tắc lựa chọn kháng sinh thích hợp, vai trò kháng sinh và phẫu thuật trong điều trị cốt tủy viêm xương hàm.

Các nguyên t c x  trí ph u  ắ ử ẫ thu t và kháng khu n trong  ậ ẩ

nhi m trùng hàm m t ễ ặ

Gi ng viên: BS Bùi  H u Lâm ả ữ

M c tiêu : ụ

• 1/ Nêu đ ượ c các nguyên t c đi u tr   ắ ề ị

• 2/ Trình bày và g ai thích m i liên h  gi a  ỉ ố ệ ữ

• 3/Nêu đ ượ c các nguyên t c l a ch n  ắ ự ọ

• 4/Vai trò kháng sinh và ph u thu t trong  ẫ ậ

II Nguyên t c l a ch n kháng sinh thích h p ắ ự ọ ợ

 1/Nh n di n vi sinh v t gây b nh ậ ệ ậ ệ

2/ Xác đ nh tính nh y c m c a kháng sinh ị ạ ả ủ

3/ S  d ng kháng sinh ph  h p, đ c hi u ử ụ ổ ẹ ặ ệ

4/S  d ng kháng sinh ít đ c nh t ử ụ ộ ấ

6/ S  d ng kháng sinh di t khu n h n là kìm khu n ử ụ ệ ẩ ơ ẩ

7/ S  d ng kháng sinh mà s  hi u qu  đã đ ử ụ ự ệ ả ượ c ch ng  ứ minh qua quá trình s  d ng ử ụ

8/ Phí t n  ổ

9/ Khuy n khích b nh nhân th c hi n đ y đ  y l nh ế ệ ự ệ ầ ủ ệ  

V.  Kháng  sinh  tr   li u  trong  ph u  ị ệ ẫ thu t hàm m t ậ ặ

 

     1/  Áp xe

     2/ Viêm quanh thân răng (pericoronitis)      3/ C t t y viêm x ố ủ ươ ng   hàm:

     4/ Gãy x ươ ng hàm 

m t ặ

Ví d  2 :Nh  răng khôn  ụ ổ

2 ngày     đau liên →

t c, s ng, thân nhi t  ụ ư ệ không tăng, không hôi 

mi ng, không khó  ệ

ch u ị  

 

→ k t  qu   c a  ph u  ế ả ủ ẫ thu t,  không  ph i  ậ ả nhi m trùng ễ

 

2/ S c đ  kháng c a b nh  ứ ề ủ ệ

nhân

 

Nhi m  trùng  v   c   b n  đ ễ ề ơ ả ượ c  ch a  ữ

kh i  do  chính  s c  đ   kháng  c a  ỏ ứ ề ủ

b nh nhân r t n ng ệ ấ ặ

•  

 viêm mô t  bào t  mũ : ế ụ

 r ch và d n l u có th  đ  đ   ạ ẫ ư ể ủ ể ch a kh i ữ ỏ  mà 

 viêm mô t  bào thanh d ch căng c ng: ế ị ứ

 r ch d n l u làm  ạ ẫ ư tăng hi u l c c a kháng  ệ ự ủ sinh  nh  ph c h i l u lờ ụ ồ ư ượ ng tu n hòan ầ

 

TL KSTL +  R ch,DL ạ KSTL +  R ch,DL ạ

4/ Quy t đ nh s  d ng kháng sinh tr  li u ế ị ử ụ ị ệ

không đáng k  nh ng s  bi n đ i  ể ư ự ế ổ

c a h  vi khu n th ủ ệ ẩ ườ ng trú (mà vi c  ệ

s  d ng kháng sinh gây ra) th  hi n  ử ụ ể ệ

1 nguy c  hi n t i và t ơ ệ ạ ươ ng lai đ i  ố

v i c ng đ ng nói chung ớ ộ ồ  

Quy t đ nh s  d ng KS d a trên ế ị ử ụ ự

• xác  đ nh  m c  đ   tr m  tr ng  c a  ị ứ ộ ầ ọ ủ nhi m trùng ễ

• đánh  giá  kh   năng  đ   kháng  c a  ả ề ủ

Ph ươ ng châm là:

• có nhi m trùng không nh t thi t có  ễ ấ ế (s  d ng)kháng sinh ử ụ

• S  d ng kháng sinh 1 cách có suy  ử ụ

xét đòi h i ng ỏ ườ i th y thu c ph i  ầ ố ả

luôn xem xét tr ướ c h t li u có ch   ế ệ ỉ

đ nh s  d ng kháng sinh hay không ị ử ụ  

II Nguyên t c l a ch n kháng sinh thích  ắ ự ọ

h p ợ 1/Nh n di n vi sinh v t gây b nh ậ ệ ậ ệ

• Kho ng  70%  nhi m  trùng  do  răng  ả ễ gây  nên  do  h n  h p  vi  khu n  hi u  ổ ợ ẩ ế

và  k   khí.  Nhi m  trùng  do  vi  khu n  ỵ ễ ẩ

hi u  khí  đ n  thu n    ch   chi m  ế ơ ầ ỉ ế kho ng  5%  và  k   khí  đ n  thu n  ả ỵ ơ ầ chi m kh ang 25% ế ỏ

Vi khu n hi u khí       T n su t       Vi khu n k  khí       T n su t ẩ ế ầ ấ ẩ ỵ ầ ấ

_

C u khu n Gram d ầ ẩ ươ ng         C u khu n Gram d ầ ẩ ươ ng

Streptococcus       Streptococcus       Hay g p       ặ

Eikenella corrodens      B t th ấ ườ ng

Đ c đi m vi sinh: ặ ể

  85%  hi u  khí  là  Streptococcus  tiêu  huy t  ế ế α  

S .  sanguis, S. salivarius và S. mutant. ) nh y  ạ

v i penicillins ớ

  

K  khí: c u khu n Gram d ỵ ầ ẩ ươ ng và tr c khu n Gram âm ự ẩ

C u  khu n  Gram  d ầ ẩ ươ ng  k   khí ỵ :  streptococcus  và  peptostreptococcus. Nh y v i penicillin ạ ớ

 Tr c  khu n  Gram  âm  k   khí ự ẩ ỵ :  Bacteroides  và  Fusobacterium

2/ Xác đ nh tính nh y c m c a kháng  ị ạ ả ủ

sinh

• Khi nhi m trùng không đáp  ng v i  ễ ứ ớ

đi u tr  kháng sinh ban đ u ho c  ề ị ầ ặ

nhi m trùng h u ph u, c n ph i xác  ễ ậ ẫ ầ ả

Penicillin  đi u  tr   r t  t t  các  nhi m  trùng  do  ề ị ấ ố ễ Streptococcus  và  t   t t  đ n  r t  t t  đ i  v i  các  ừ ố ế ấ ố ố ớ

di n trong c  th   cũng b  kháng  ệ ơ ể ị

sinh t n công, do đó c  h i phát  ấ ơ ộ

tri n kháng thu c cũng tăng lên ể ố  

S  d ng kháng sinh ph  h p còn gi m đ ử ụ ổ ẹ ả ượ c t i  ố

4/S  d ng kháng sinh ít đ c nh t ử ụ ộ ấ

Ví d  : ụ

5/ Ti n s  s  d ng thu c c a b nh  ề ử ử ụ ố ủ ệ

B ng 2: Kháng sinh di t khu n và kìm khu n ả ệ ẩ ẩ  

Kháng sinh di t khu n       Kháng sinh kìm  ệ ẩ khu n ẩ

 

Penicillin(s)      Tetracyclines

Cephalosporin(s)       Erythromycin Amynoglycosides      Clarithromycin Vancomycin      Arithromycin  Metronidazole       Clindamycin

Khi dùng kháng sinh kìm khu n, s c  ẩ ứ

đ  kháng ký ch  gi  vai trò l n h n  ề ủ ữ ớ ơ trong vi c di t tr  vi khu n.  ệ ệ ừ ẩ

Ví d   ụ

nên s  d ng kháng sinh di t khu n  ử ụ ệ ẩ

nh   cephalosporin  hay  penicillin    ư ở

b nh nhân suy gi m mi n d ch thay  ệ ả ễ ị

vì  dùng  kháng  sinh  kìm  khu n  ẩ erythromycin  hay  clindamycin  đ   ể

đi u tr  vi khu n nh y v i c  4 l ai  ề ị ẩ ạ ớ ả ọ kháng sinh trên

7/ S  d ng kháng sinh mà s  hi u qu  đã  ử ụ ự ệ ả

8/ Phí t n  ổ

• S c kh e là vô gía cho nên b nh  ứ ỏ ệ nhân ít khi đ t ra v n đ  gía c  ,  ặ ấ ề ả

th m chí có tâm lý cho r ng thu c  ậ ằ ố càng đ t càng hi u qu ắ ệ ả 

III/ Nguyên t c s  d ng kháng sinh ắ ử ụ 1/ Li u l ề ượ ng 

2/ Kho ng  cách th i gian ả ờ  

3/ Đ ườ ng dùng thu c : ố

4/ Ph i h p kháng sinh tr  li u  ố ợ ị ệ

4/Ph i h p kháng sinh tr   ố ợ ị

li u  ệ

• V   nguyên  t c,  nên  s   d ng  kháng  sinh  ề ắ ử ụ

 

• Nh  v y, ph i h p kháng sinh tr  li u ch   ư ậ ố ợ ị ệ ỉ

đ c  bi t  vì  k t  qu   c a  ph i  h p  kháng  ặ ệ ế ả ủ ố ợ

 Các tr ườ ng h p ph i h p kháng sinh tr   ợ ố ợ ị

li u c n đ ệ ầ ượ c ch  đ nh nh : ỉ ị ư

1.Khi c n m  r ng ph  kháng khu n    ầ ở ộ ổ ẩ ở

b nh nhân nhi m trùng n ng đe  d a tính  ệ ễ ặ ọ

h p này nên s  d ng các kháng sinh di t  ợ ử ụ ệ khu n có h at ph  r ng nh t.  ẩ ọ ổ ộ ấ

2.  Đ  tăng tác d ng di t khu n đ i v i 1 vi  ể ụ ệ ẩ ố ớ khu n đ c hi u. Ví d : đ  đi u tr  nhi m  ẩ ặ ệ ụ ể ề ị ễ trùng do enterococcus(streptococcus 

nhóm D), th ườ ng ph i ph i h p gi a  ả ố ợ ữ

penicillin và 1 aminoglycoside.

 

 

3. Ngăn ng a s  xu t hi n các ch ng  ừ ự ấ ệ ủ

kháng thu c.  ố

Ví d  đi n hình cho tr ụ ể ườ ng h p này là s   ợ ử

d ng đa kháng sinh trong đi u tr  lao. S   ụ ề ị ự

ho c l ai kháng sinh đ ặ ọ ượ c ch n l a ọ ự

 

  4   D a trên kinh nghi m đi u tr  đ i v i 1 s   ự ệ ề ị ố ớ ố

IV Theo dõi b nh nhân ệ

1/ Đáp  ng đ i v i đi u tr :  ứ ố ớ ề ị

V  nguyên t c, kháng sinh ph i đ ề ắ ả ượ c  duy  trì  cho  đ n  khi  t t  c   vi  khu n  ế ấ ả ẩ xâm  nh p  b   tiêu  di t  h t,  n u  ậ ị ệ ế ế không nhi m trùng s  tái phát.  ễ ẽ

Th ườ ng  nhi m  trùng  b   l ai  b   hòan  ễ ị ọ ỏ

h t các tri u ch ng c a nhi m trùng  ế ệ ứ ủ ễ

nh   h t  s t,  h t  ho c  ch   còn  1  ít  ư ế ố ế ặ ỉ

s ng, đau, ch y d ch.  ư ả ị

Đ i v i 1 nhi m trùng do răng nh , b nh  ố ớ ễ ẹ ệ

th ườ ng  b t  đ u  b t  vào  ngày  th   2  và  ắ ầ ớ ứ

b t  1  cách  rõ  r t  vào  ngày  th   3.  C ng  ớ ệ ứ ọ thêm  v i  2  ngày  kháng  sinh  sau  khi  h t  ớ ế tri u ch ng, đ t đi u tr  kéo dài kh ang  ệ ứ ợ ề ị ỏ

5 ngày. 

Trong nh ng tr ữ ườ ng h p n ng h n, các  ợ ặ ơ tri u  ch ng  bi n  m t  vào  kho ng  ngày  ệ ứ ế ấ ả

th  4, và nh  v y đ t đi u tr  nên kéo dài  ứ ư ậ ợ ề ị

ngày đ u hay th  2 vì c n ít nh t 2 ngày  ầ ứ ầ ấ

hay không .

 Các nguyên nhân th t b i trong đi u  ấ ạ ề

•      Thu c không đ n đ ố ế ượ ổ c   nhi m  ễ

•      Li u l ề ượ ng không phù h p ợ

•      Ch n đóan vi sinh sai ẩ

•      S  d ng kháng sinh sai ử ụ  

Đôi khi b nh nhân đang đáp  ng khá t t v i  ệ ứ ố ớ kháng  sinh,  nh ng  khi  nh n  đ ư ậ ượ c  kháng  sinh  đ ,  k t  qu   cho  th y  vi  khu n  gây  ồ ế ả ấ ẩ

b nh  đ   kháng  v i  kháng  sinh  đang  s   ệ ề ớ ử

d ng  c a  đi u  tr   ban  đ u  d a  theo  kinh  ụ ủ ề ị ầ ự nghi m.  ệ

Trong tình hu ng  này, s  k t h p gi a đi u  ố ự ế ợ ữ ề

tr   ph u  thu t­kháng  sinh­kh   năng  đ   ị ẫ ậ ả ề kháng t  nhiên c a c  th  đã d n đ n kh i  ự ủ ơ ể ẫ ế ỏ

b nh. Kháng sinh có th   có ho c không ệ ể ặ  có 

vai trò quan tr ng gì trong tr ọ ườ ng h p này.  ợ

Ng ượ c  l i,  đi u  tr   kháng  sinh  d a  theo  ạ ề ị ự kinh  nghi m,  k   c   khi  phù  h p  v i  k t  ệ ể ả ợ ớ ế

2/ Tác d ng ph  : ụ ụ

xu t hi n.  ấ ệ

 

 _Ph n  ng  quá m n mu n  ả ứ ẫ ộ

c u  a axít.  ầ ư

B/ Tai bi n do đ c tính kháng sinh ế ộ

_Hi m khi g p tai bíên do đ c tính KS  ế ặ ộ khi s  d ng Penicillin, là l ai KS  ử ụ ọ

ch n l c trong nhi m trùng hàm m t ọ ự ễ ặ _Ph n l n liên quan đ n li u l ầ ớ ế ề ượ ng: 

li u càng cao càng d  gây tai bi n ề ễ ế

_Ph n l n KS đào th i b i gan và  ầ ớ ả ở

th n, do đó c n ki m tra k  ch c  ậ ầ ể ỹ ứ

Viêm đ i tràng gi  m c liên quan đ n  ạ ả ạ ế

kháng sinh( antibiotic­associated colitis) :  gây nên do Clostridium difficile. 

Phát hi n đ u tiên g n li n v i  ệ ầ ắ ề ớ

C/ Các tác d ng ph  v  m t vi sinh: ụ ụ ề ặ

a.   Nhi m trùng th  phát: ễ ứ

đ o do đi u tr  penicillins dai ngày  ạ ề ị (c y t y viêm, nhi m trùng  ố ủ ễ

actinomyces)

đ  kháng v i các KS thông th ề ớ ườ ng. 

B nh n ng có th  gây t  vong ệ ặ ể ử

Bên c nh vi c s  d ng kháng sinh  ạ ệ ử ụ dài ngày, vi c s  d ng kháng sinh  ệ ử ụ

ph  r ng cũng làm gi m các vi  ổ ộ ả

khu n th ẩ ườ ng trú , t o đi u ki n cho  ạ ề ệ các vi khu n kháng thúôc gây b nh ẩ ệ

       b.  Nhi m trùng tái phát: ễ

M t  s   tr ộ ố ườ ng  h p  nhi m  trùng  nh   c t  ợ ễ ư ố

actinomyces,  đòi  h i  ph i  theo  dõi  k   ỏ ả ỹ

l ưở ng  và  lâu  dài  h n  vì  các  m nh  x ơ ả ươ ng 

ch t  t o  thành  hàng  rào  ngăn  c n  kháng  ế ạ ả

đ n  đ ế ượ c    nhi m  đ ng  th i  b n  thân  ổ ễ ồ ờ ả chúng cũng là n i trú  n c a vi khu n .  ơ ẩ ủ ẩ

V. Kháng sinh tr  li u trong ph u thu t  ị ệ ẫ ậ

 

 

 

3/ C t t y viêm x ố ủ ươ ng hàm:

 

Có  ch   đ nh  kháng  sinh  tr   li u.  M c  dù  c t  ỉ ị ị ệ ặ ố

 

Kháng sinh tr  li u đ i v i c t t y viêm x ị ệ ố ớ ố ủ ươ ng hàm 

Ho c: ặ

4/ Gãy x ươ ng hàm 

 

Kháng  sinh  tr   li u  đ ị ệ ượ c  ch   đ nh  ỉ ị trong tr ườ ng h p gãy h  x ợ ở ươ ng hàm.  Penicillin là kháng sinh l a ch n ự ọ