Mục tiêu chính của bài giảng là nêu được các nguyên tắc điều trị nhiễm trùng hàm mặt, trình bày và giải thích mối liên hệ giữa mô thức nhiễm trùng và đặc điểm vi sinh trong nhiễm trùng hàm mặt, từ đó rút ra giá trị thực tiển trong việc chọn lựa kháng sinh thích hợp, nêu được các nguyên tắc lựa chọn kháng sinh thích hợp, vai trò kháng sinh và phẫu thuật trong điều trị cốt tủy viêm xương hàm.
Các ngun tắc xử trí phẫu thuật và kháng khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt Giảng viên: BS Bùi Hữu Lâm Mục tiêu : • 1/ Nêu được các ngun tắc điều trị nhiễm trùng hàm mặt • 2/ Trình bày và gỉai thích mối liên hệ giữa mơ thức nhiễm trùng và đặc điểm vi sinh trong nhiễm trùng hàm mặt, từ đó rút ra giá trị thực tiển trong việc chọn lựa kháng sinh thích hợp • 3/Nêu được các ngun tắc lựa chọn kháng sinh thích hợp • 4/Vai trò kháng sinh và phẫu thuật trong điều trị cốt tủy viêm xương hàm Dàn bài: I Ngun tắc đìêu trị 1/Sự hiện diện của nhiễm trùng 2/ Sức đề kháng của bệnh nhân 3/ Rạch và dẫn lưu 4/ Quyết định sử dụng kháng sinh trị liệu II Ngun tắc lựa chọn kháng sinh thích hợp 1/Nhận diện vi sinh vật gây bệnh 2/ Xác định tính nhạy cảm của kháng sinh 3/ Sử dụng kháng sinh phổ hẹp, đặc hiệu 4/Sử dụng kháng sinh ít độc nhất 6/ Sử dụng kháng sinh diệt khuẩn hơn là kìm khuẩn 7/ Sử dụng kháng sinh mà sự hiệu quả đã được chứng minh qua q trình sử dụng 8/ Phí tổn 9/ Khuyến khích bệnh nhân thực hiện đầy đủ y lệnh III/ Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1/ Liều lượng 2/ Khoảng cách thời gian 3/ Đường dùng thuốc : 4/Phối hợp kháng sinh trị liệu IV Theo dõi bệnh nhân 1/ Đáp ứng đối với điều trị: 2/ Tác dụng phụ : A/Phản ứng dị ứng: B/ Tai biến do độc tính kháng sinh C/ Các tác dụng phụ về mặt vi sinh V. Kháng sinh trị liệu trong phẫu thuật hàm mặt 1/ Áp xe 2/ Viêm quanh thân răng (pericoronitis) 3/ Cốt tủy viêm xương hàm: 4/ Gãy xương hàm 5/ Vết thương phần mềm vùng hàm mặt I Ngun tắc đìêu trị 1/Sự hiện diện của nhiễm trùng Tại chỗ: sưng, nóng, đỏ,đau, tụ mủ há miệng hạn chế. Tòan thân: sốt, nổi hạch, cảm giác khó chịu, vẻ mặt nhiễm trùng và bạch cầu tăng Ví dụ 1: Đau răng : Nhiễm trùng? Viêm tủy? Ví dụ 2 :Nhổ răng khơn 2 ngày → đau liên tục, sưng, thân nhiệt khơng tăng, khơng hơi miệng, khơng khó chịu → kết quả của phẫu thuật, không phải nhiễm trùng Ví dụ 3 mổ lớn dưới gây mê sau mổ sưng và đau, bạch cầu và thân nhiệt có khi cũng tăng. Sang chấn phẫu thuật → đau, sưng và tăng bạch cầu đa nhân trung tính + gây mê kéo dài khơng chăm sóc hậu phẫu đầy đủ→ tắt nghẽn phế quản→ sốt 2/ Sức đề kháng của bệnh nhân Nhiễm trùng về c ơ bản được chữa khỏi do chính sức đề kháng của bệnh nhân chứ khơng phải do kháng sinh. Kháng sinh hổ trợ khi có số lượng lớn và/hoặc độc lực cao của vi khuẩn hoặc khi đề kháng bệnh nhân bị giảm sút Đối với 1 nhiễm trùng do răng nhẹ, bệnh thường bắt đầu bớt vào ngày thứ 2 và bớt 1 cách rõ rệt vào ngày thứ 3. Cọng thêm với 2 ngày kháng sinh sau khi hết triệu chứng, đợt điều trị kéo dài khỏang 5 ngày. Trong những trường hợp nặng hơn, các triệu chứng biến mất vào khoảng ngày thứ 4, và như vậy đợt điều trị nên kéo dài khỏang 7 ngày Không nên thay đổi kháng sinh trong ngày đầu hay thứ 2 vì cần ít nhất 2 ngày có thể xác định kháng sinh có hiệu quả Các ngun nhân thất bại trong điều trị nhiễm trùng • • • • • • • • Điều trị phẫu thuật không đúng mức Suy giảm hệ thống miễn dịch Tồn tại dị vật Các vấn đề liên quan đến kháng sinh Thuốc không đến được ổ nhiễm Liều lượng không phù hợp Chẩn đóan vi sinh sai Sử dụng kháng sinh sai Đơi khi bệnh nhân đang đáp ứng khá tốt với kháng sinh, nhưng khi nhận được kháng sinh đồ, kết quả cho thấy vi khuẩn gây bệnh đề kháng với kháng sinh đang sử dụng của điều trị ban đầu dựa theo kinh nghiệm. Trong tình huống này, sự kết hợp giữa điều trị phẫu thuậtkháng sinhkhả năng đề kháng tự nhiên của cơ thể đã dẫn đến khỏi bệnh. Kháng sinh có thể có hoặc khơng có vai trò quan trọng gì trong trường hợp này. Ngược lại, điều trị kháng sinh dựa theo kinh nghiệm, kể cả khi phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, vẫn có thể khơng đem lại kết quả. Trong tình huống này, các yếu tố khác đóng vai trò quan trọng hơn như: _độc lực của vi khuẩn gây bệnh, _mức độ và vị trí của nhiễm trùng, _liều lượng và đường dùng của thuốc 2/ Tác dụng phụ : A/Phản ứng dị ứng: về thực tiễn, khi kê đơn cho bệnh nhân ngọai trú, cần mô tả các dấu hiệu và triệu chứng của phản ứng dị ứng cho bệnh nhân biết và dặn bệnh nhân báo ngay cho thầy thuốc khi chúng xuất hiện. Mặt khác, nên báo cho bệnh nhân biết rõ tên thuốc và lọai phản ứng đã xảy ra và dặn bệnh nhân luôn cung cấp thông tin này cho thầy thuốc trong những lần khám bệnh sau. Nếu phản ứng xảy ra nghiêm trọng, người thầy thúơc nên có 1 văn bản xác nhận víêt tay để bệnh nhân sử dụng lâu dài về sau _Phản ứng q mẫn muộn BN khơng còn sưng, đau, há hạn chế, hoặc chảy dịch sốt nhẹ dai dẳng mặc dù mạch vẫn bình thường. Số lượng bạch cầu giảm từ mức cao trước đó ( khi còn nhiễm trùng) xuống gần với mức bình thừơng tuy nhiên công thức bạch cầu cho thấy tăng bạch cầu ưa axít. Nếu đìêu này xảy ra trên 1 bệnh nhân được điều trị kháng sinh dài ngày, thì nên nghĩ đến phản ứng q mẫn muộn. Thân nhiệt sẽ trở lại bình thường trong vòng 2448 giờ sau khi ngưng thuốc. B/ Tai biến do độc tính kháng sinh _Hiếm khi gặp tai bíên do độc tính KS khi sử dụng Penicillin, là lọai KS chọn lực trong nhiễm trùng hàm mặt _Phần lớn liên quan đến liều lượng: liều càng cao càng dễ gây tai biến _Phần lớn KS đào thải bởi gan và thận, do đó cần kiểm tra kỹ chức năng các cơ quan này Viêm đại tràng giả mạc liên quan đến kháng sinh( antibioticassociated colitis) : gây nên do Clostridium difficile. Phát hiện đầu tiên gắn liền với Clindamycin. Hiên nay hầu hết KS khác cũng gây ra, trừ aminoglycosides Thường gặp nhất: Clindamycine, ampi/amox, cephalosporins Tai biến do độc tính hay nhiễm trùng thứ C/ Các tác dụng phụ về mặt vi sinh: a. Nhiễm trùng thứ phát: Nấm do Candida hốc miệng và âm đạo do điều trị penicillins dai ngày (cốy tủy viêm, nhiễm trùng actinomyces) Viêm phổi do các vi khuẩn gram âm đề kháng với các KS thơng thường. Bệnh nặng có thể gây tử vong Bên cạnh việc sử dụng kháng sinh dài ngày, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng cũng làm giảm các vi khuẩn thường trú , tạo điều kiện cho các vi khuẩn kháng thúơc gây bệnh b. Nhiễm trùng tái phát: Một số trường hợp nhiễm trùng như cốt tủy viêm xương hàm hoặc nhiễm trùng do actinomyces, đòi hỏi phải theo dõi kỹ lưởng và lâu dài hơn vì các mảnh xương chết tạo thành hàng rào ngăn cản kháng đến được ổ nhiễm đồng thời bản thân chúng cũng là nơi trú ẩn của vi khuẩn . V. Kháng sinh trị liệu trong phẫu thuật hàm mặt 1/ Áp xe Áp xe xương ổ cấp → Penicillin là kháng sinh lực chọn Áp xe xương mãn khơng cần dùng kháng sinh. 2/ Viêm quanh thân răng (pericoronitis) Viêm quanh thân răng cấp nếu nặng thì nên dùng kháng sinh. Kháng sinh lựa chọn vẫn là penicillin 3/ Cốt tủy viêm xương hàm: Có chỉ định kháng sinh trị liệu. Mặc dù cốt tủy viêm xương hàm thông thường cần phải can thiệp phẫu thuật, kháng sinh vẫn rất cần thiết để bảo đảm điều trị thành công. Chế độ 1: Bệnh nhân nặng nhập viện Penicillin G, 2 triệu đv, tĩnh mạch mỗi 4 giờ + metronidazole, 500mg mỗi 6 giờ Khi đã cải thiện trong 4872 giờ, chuyển qua: Penicillin V, 500mg, uống mỗi 4 giờ +metronidazole, 500 mg, uống mỗi 6 giờ kéo dài 46 tuần Hoặc: Ampicillin/sulbactam(Unasyn) 1.53.0 g, tĩnh mạch mỗi 6 giờ Khi đã cải thiện trong 4872 giờ, chuyển qua” Amoxicillin/clavulanate (Augmentin), 500/125 mg uống mỗi 8 giờ kéo dài 46 tuần Chế độ 2: Bệnh nhân ngọai trú Penicillin V 2 g + metronidazole, 500mg mỗI 8 giờ trong 24 tuần sau khi bệnh nhân đã được nạo sạch xương chết và khơng còn triệu chứng Hoặc : Clindamycin, 600mg – 900mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ , sau đó chuyển qua : Clindamycin 300mg – 450mg uống mỗi 6 giờ Hoặc : Cefoxitin(Mefoxin), 1.0g tĩnh mạch mỗI 8 giờ cho đến khi khơng còn triệu chứng, chuyển qua: Cephalexin(Keflex), 500mg uống mỗI 6 giờ trong 24 tuần Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin: Clindamycin (như trên) 4/ Gãy xương hàm Kháng sinh trị liệu được chỉ định trong trường hợp gãy hở xương hàm. Penicillin là kháng sinh lựa chọn 5/ Vết thương phần mềm vùng hàm mặt: ...Mục tiêu : • 1/ Nêu được các ngun tắc điều trị nhiễm trùng hàm mặt • 2/ Trình bày và gỉai thích mối liên hệ giữa mơ thức nhiễm trùng và đặc điểm vi sinh trong nhiễm trùng hàm mặt, từ đó rút ... tiển trong việc chọn lựa kháng sinh thích hợp • 3/Nêu được các ngun tắc lựa chọn kháng sinh thích hợp • 4/Vai trò kháng sinh và phẫu thuật trong điều trị cốt tủy viêm xương hàm Dàn bài: ... của nhiễm trùng • đánh giá khả năng đề kháng của bệnh nhân • điều trị nhiễm trùng bằng phẫu thuật • chỉ định sử dụng kháng sinh thích hợp Phương châm là: • có nhiễm trùng