Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát tỉ lệ các yếu tố gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú. Đồng thời theo dõi tỉ lệ hạ đường huyết nặng tái phát và tình trạng sống còn của nhóm bệnh nhân nói trên sau 3 năm.
Trang 1CÁC YẾU TỐ GÂY HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
VÀ TÌNH TRẠNG SỐNG CÒN SAU BA NĂM THEO DÕI
Lý Đại Lương * , Nguyễn Thy Khuê *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ các yếu tố gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú
Đồng thời theo dõi tỉ lệ hạ đường huyết nặng tái phát và tình trạng sống còn của nhóm bệnh nhân nói trên sau 3 năm
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Năm 2007, 74 bệnh nhân (Nam/Nữ: 21/53) bị hạ đường huyết
nhập khoa Nội Tiết, bệnh viện Chợ Rẫy được đưa vào nghiên cứu cắt ngang Đặc điểm và nguyên nhân gây hạ đường huyết được chúng tôi khảo sát kỹ lưỡng Sau đó, có 43 ca tiếp tục được theo dõi đến tháng 8 năm 2010
Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi trung bình 69,5(12,9); HbA 1c trung bình là 7,3%(1,4); độ thanh lọc creatinin trung bình là 38,6 (17,6) ml/phút Phần lớn bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm (trung vị: 3) 1/3 trường hợp đã từng bị hạ đường huyết trước đó Các yếu tố gây hạ đường huyết thường gặp nhất bao gồm : mới tăng liều thuốc, ăn kém, bỏ ăn, và lấy sai liều thuốc với tỉ lệ lần lượt là 26,3%; 25%; 17,1% và 14,5% Xác suất sống còn sau 3 năm theo dõi là 0,47 (khoảng tin cậy 95%: 0,34 – 0,67) Hạ đường huyết nặng tái phát chiếm 40%
Kết luận: Bệnh nhân từng bị hạ đường huyết thì có nguy cơ cao bị hạ đường huyết nặng tái phát, trong khi
đó xác suất sống còn thấp
Từ khóa: đái tháo đường, hạ đường huyết, xác suất sống còn
ABSTRACT
FACTORS LEADING TO HYPOGLYCEMIA IN DIABETIC OUTPATIENTS AND SURVIVAL STATUS
AFTER THREE YEARS
Ly Dai Luong, Nguyen Thy Khue
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 235 - 239
Objectives: To assess the frequency of factors leading to hypoglycemia in diabetic outpatients, and to
determine recurrent rate of severe hypoglycemia as well as their survival status after three years
Methods: In 2007, 74 outpatients (M/F:21/53) admitted to Department of Endocrinology, Cho Ray
Hospital were enrolled in a cross – sectional study Characteristics of the patients and precipitating factors of hypoglycemia were determined 43 among 74 patients were followed up until August, 2010
Results: The patients’ mean age was 69.5(12.9); mean HbA 1c 7.3%(1.4); mean creatinin clearance 38.6 (17.6) ml/min Most of the patients have co-morbidities (median: 3) One third had past history of hypoglycemia The commonest precipitating factors of hypoglycemia were recent dosing increment (26.3%), reduced food intake (25%), missed meals (17.1%) and wrong dose (14.5%) Survival rate after 3 years was 0.47 (95%CI: 0.34 – 0.67) Recurrent severve hypoglycemia was seen in 40% cases
Conclusions: Patients who had history of hypoglycemia have a high risk of recurrent severve hypoglycemia,
while survival rate is low
Keywords: diabetes mellitus, hypoglycemia, survival rate
* Bộ môn Nội tiết, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạ đường huyết (HĐH) là rào cản chính khi
điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)(6) Để phòng
tránh HĐH, cách tốt nhất là xác định các yếu tố
gây HĐH(3) Khi đó, chúng ta có thể giáo dục
bệnh nhân, chọn lựa điều trị thích hợp, nhằm
loại trừ các yếu tố này và giảm thiểu tối đa
những đợt HĐH, đặc biệt là HĐH nặng, trong
khi vẫn đảm bảo đạt mục tiêu điều trị Tuy
nhiên, tần suất của các tác nhân gây HĐH trong
các cộng đồng thay đổi rất khác nhau Trong khi
đó, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về
những yếu tố gây HĐH Bên cạnh đó, bệnh
nhân đã từng hạ đường huyết cũng dễ bị hạ
đường huyết tái phát, nhất là khi các yếu tố này
còn tồn tại
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH và nhập khoa Nội
Tiết, bệnh viện Chợ Rẫy
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú bằng
thuốc HĐH uống hoặc chích insulin đơn thuần
hoặc phối hợp cả hai
Có đường huyết (ĐH) lúc nhập viện hoặc
ghi trong hồ sơ chuyển viện ≤ 70 mg/dl nếu là
ĐH tương, hoặc ≤ 60 mg/dl nếu là ĐH mao
mạch, có kèm hoặc không kèm triệu chứng
HĐH
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân chỉ điều trị bằng chế độ ăn kiêng
và tập thể dục
Bị HĐH khi đang nằm viện
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Năm 2007, do mục tiêu đầu tiên là khảo sát
tỉ lệ các yếu tố gây hạ đường huyết nên chúng
tôi chọn thiết kế nghiên cứu cắt ngang Sau đó,
chúng tôi tiếp tục theo dõi tỉ lệ hạ đường huyết
tái phát và tình trạng sống còn của những bệnh
nhân trong nghiên cứu năm 2007
Phương pháp thu thập số liệu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập
dữ liệu bằng cách hỏi bệnh sử và khám lâm sàng trực tiếp, đo đạc được các chỉ số nhân trắc, cũng như yêu cầu bệnh nhân ghi rõ chế độ ăn hàng ngày
Các yếu tố gây HĐH được xác định tiêu chí trước khi lấy mẫu, bao gồm: (1) Bỏ bữa ăn (2) Ăn kém (3) Nhịn ăn quá mức (4) Tiêu chảy (5) Uống rượu (6) Lấy sai liều thuốc (7) Mới tăng liều thuốc
Hạ đường huyết nặng tái phát là hạ đường huyết nặng được ghi nhận trong bệnh án ở những lần nhập viện sau, hoặc từ bệnh sử thỏa hai điều kiện: (i) trị số đường huyết mao mạch ≤
60 mg/dl và (ii) cần sự trợ giúp từ người khác hoặc phải nhập viện cấp cứu và tri giác bệnh nhân hồi phục sau khi được sơ cứu
Tình trạng sống còn của bệnh nhân được xác định qua cuộc phỏng vấn với người thân trực hệ hoặc người sống chung Thời điểm mất được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án nếu bệnh nhân mất tại bệnh viện, hoặc ngày giỗ nếu bệnh nhân mất tại nhà Đối với bệnh nhân còn sống nhưng mất theo dõi, thì thời gian theo dõi tính từ lần đầu tiên đưa bệnh nhân vào nghiên cứu đến lần gặp bệnh nhân cuối cùng được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án
Trong giai đoạn nhập dữ liệu, có 1 đồng nghiệp khác kiểm tra độc lập nhằm loại trừ các sai sót
Phương pháp xử lý thống kê
Biểu thị độ tập trung và độ phân tán của biến số bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu là phân phối bình thường, hoặc trung vị và khoảng
tứ phân nếu không phải là phân phối bình thường So sánh 2 trung bình bằng phép kiểm T độc lập (Independent T – Test), so sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm Z (Z – test) Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Tiến hành phân tích sống còn Kaplan – Meier để ước lượng xác suất sống còn sau khoảng thời gian theo dõi
Trang 3KẾT QUẢ
Từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2007, có 171
lượt bệnh nhân HĐH nhập viện Trong đó, 76
lượt bệnh đạt tiêu chuẩn chọn mẫu, chiếm 5,9%
các trường hợp nhập khoa Nội Tiết Tổng số
bệnh nhân là 74, có 2 bệnh nhân nhập viện 2 lần
vì HĐH Tổng cộng có 43 bệnh nhân theo dõi
được tiếp tục đến tháng 8 năm 2010
Bảng 1: Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân (N = 74)
Nam 28,4%
Giới
Típ ĐTĐ
ĐH đói ở lần tái khám trước¥ (mg/dl)
HbA1C (%)
138 ± 44 7,3 ± 1,4
Nơi cư ngụ
Uống rượu 12,2%
Thói quen
sinh hoạt
Tập thể dục 32,4%
Vòng eo (cm)
*Trung bình ± độ lệch chuẩn †† Trung vị(khoảng tứ phân) ¥
ĐH trong vòng 3 tháng gần đây
Bảng 2: Bệnh đi kèm và biến chứng (N = 74)
Biến chứng mạch máu lớn 58,1%
Biến chứng mạch máu nhỏ 67,6%
Đục thủy tinh thể 40,5%
Phân độ độ thanh lọc cầu thận : Độ 2
Độ 3
Độ 4
Độ 5
10,8%
61,9%
18,2%
9,1%
± Dựa theo công thức Cockroft – Gault
Bảng 3: Đặc điểm về điều trị (N = 76)
Phối hợp thuốc
SU + Met
SU + TZD Insulin + SU ≥ 3 loại
53,9%
26,3%
7,9%
2,6%
10,5%
Tỉ lệ chích insulin sai giờ 23,5%
* Không kể các loại vitamin và khoáng chất
Bảng 4: Các đặc điểm HĐH (N = 76)
Tri giác lúc nhập viện: Tỉnh
Lơ mơ Hôn mê
30,3%
43,4%
22,4%
Tỉ lệ bệnh nhân/ thân nhân biết triệu chứng
HĐH
36,8%
Xử trí tại nhà: Đúng Chưa đúng
35,5%
61,8%
Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập
Số lần bị HĐH trước đây: 1 lần
≥ 2 lần
19,7%
7,9%
Số ca tử vong trong vòng 24 giờ sau nhập
Hình 1 Tỉ lệ các yếu tố gây HĐH Hình 2 Xác suất sống còn của nhóm bệnh nhân HĐH
Trang 4BÀN LUẬN
Trong 7,5 tháng, tổng số lượt HĐH nhập
viện là 76 ca So với nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Bích Phượng cũng thực hiện tại khoa
này với ngưỡng ĐH tương tự, ghi nhận số lượt
HĐH nhập viện trong 3 năm (1995 – 1998) là 64
ca(8) Nghiên cứu này dựa trên hồi cứu hồ sơ
bệnh án nên có lẽ bỏ sót một số ca HĐH Tuy
nhiên, rõ ràng tần suất HĐH đã gia tăng đáng
kể so với các năm trước, có lẽ do số người mắc
bệnh ĐTĐ ngày càng nhiều hơn, và khuynh
hướng kiểm soát ĐH ngày càng tích cực hơn so
với thời điểm 1995 – 1998, thể hiện qua tỉ lệ điều
trị thường xuyên và tỉ lệ phối hợp thuốc cao
(bảng 3) Mặt khác, 25,7% bệnh nhân đến từ các
tỉnh khác, đa phần do người nhà chuyển vượt
tuyến, trung bình mất 2,9 giờ để nhập viện
(bảng 1 và 4) Đây là điều rất đáng quan tâm Vì
HĐH là một cấp cứu khẩn, có thể xử trí tại tuyến
cơ sở, do đó cần phải giải thích cho bệnh nhân
và người nhà biết
Bảng 1 và 2 cho thấy bệnh nhân nhập viện vì
HĐH có các đặc điểm như sau: độ tuổi trung
bình cao (69,5 năm), trong đó giới nữ chiếm đa
số (71,6%) Nhóm bệnh nhân này có HbA1c gần
đạt mục tiêu điều trị (trung bình là 7,3%) Ngoài
ra họ có nhiều bệnh đi kèm, và độ thanh lọc
creatinin thấp Gần 1/3 trường hợp đã từng bị
HĐH ít nhất 1 lần trước đó Có thể do bệnh
nhân chưa thay đổi được các yếu tố nguy cơ,
dẫn đến HĐH tái phát Mặt khác, khi xuất viện,
có lẽ bệnh nhân đã chưa được hướng dẫn đầy
đủ về cách phòng tránh và sơ cứu, do vậy vẫn bị
HĐH tái phát phải nhập viện Bên cạnh đó,
HĐH tái phát cũng là yếu tố nguy cơ gây HĐH
nặng, do đáp ứng giao cảm và triệu chứng thần
kinh tự chủ đã giảm đi đáng kể sau lần HĐH
đầu tiên(3,2) Chính vì vậy, bệnh nhân từng bị
HĐH là những đối tượng cần phải tầm soát yếu
tố nguy cơ tích cực hơn
Chúng tôi xác định được tổng cộng 9 yếu
tố gây HĐH (hình 1) Mới tăng liều thuốc là
yếu tố thường gặp nhất (26,3%), cao hơn rõ rệt
so với nghiên cứu của Glen H Mutara là
1,6%(7) ĐH đói trung bình ở lần khám trước là
138 ± 44 mg/dl, cao hơn mục tiêu khuyến cáo
là 80 – 120 mg/dl Có thể đó là lí do bác sĩ tăng liều thuốc Tuy nhiên, có lẽ do những bệnh nhân này có nguy cơ cao nên đã bị HĐH Kết quả này cho thấy mục tiêu ĐH không thể cố định, mà phải điều chỉnh nếu bệnh nhân có nhiều nguy cơ HĐH
Ngay từ nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng (1995 – 1998), bỏ ăn, ăn kém đã là nguyên nhân thường gây HĐH, với tỉ lệ 47,2%(8) Đến nghiên cứu của tác giả Hồ Đắc Phương năm 2005(4) và nghiên cứu của chúng tôi năm
2007, tình trạng HĐH do bỏ ăn và ăn kém vẫn còn chiếm tỉ lệ cao (17,1% và 25%)
Lấy sai liều thuốc đứng hàng thứ 4, chiếm 14,5% Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Glen H Mutara, nhưng thấp hơn A Holstein(5,7) Nguyên nhân đa dạng, bao gồm : đọc sai toa thuốc (trình độ văn hóa thấp, thị lực kém do đục thủy tinh thể, tổn thương đáy mắt), uống nhầm liều thuốc, rút insulin quá liều, dùng ống chích U40 cho loại insulin U100 Người chích sai không chỉ là bệnh nhân, thân nhân, mà còn bao gồm y tá và các nhân viên y tế khác
5 yếu tố còn lại ít gặp hơn Tiêu chảy và ói mửa lần lượt chiếm tỉ lệ 5,3% và 3,9% Tiêu chảy làm giảm lượng carbohydrat hấp thụ qua ống tiêu hóa Ói mửa xảy ra do hội chứng urê huyết cao và hẹp môn vị, 1 trường hợp còn lại là say xe khi đến tái khám Như vậy, bệnh nhân nên được khuyến khích trình bày những rối loạn tiêu hóa
để bác sĩ có hướng xử trí thích hợp Uống rượu gây HĐH trong 3,9% trường hợp, thấp hơn so với báo cáo của A Holstein (Đức) là 13%, và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng là 9%(5,8) Nghiện rượu là yếu tố thuận lợi của HĐH, đặc biệt là HĐH tái phát, vì bệnh nhân khó thay đổi hành vi Mục tiêu ĐH cũng không thể chặt chẽ như ở những người không nghiện Ăn kiêng quá mức dẫn đến hạ đường huyết trong 2 ca (2,6%), do bệnh nhân hiểu sai về chế độ ăn của người ĐTĐ Sụt cân xảy ra ở 1 bệnh nhân (1,3%), với tiền sử đã được chẩn đoán bị K vú
Trang 5Trung bình của đường huyết lúc đói lần cuối
cùng ghi nhận được là 130 mg/dl, không khác
biệt có ý nghĩa thống kê so với trung bình
đường huyết lúc đói năm 2007 Điều đó phần
nào cho thấy đường huyết của những bệnh
nhân này vẫn được tiếp tục kiểm soát chặt
Nhưng để duy trì đường huyết ở mức độ như
vậy thì tỉ lệ hạ đường huyết nặng tái phát lên
đến 40% Đây là kết quả đáng lo ngại, vì phân
tích dịch tễ dựa trên dữ liệu từ nghiên cứu
ACCORD cho thấy, bệnh nhân đái tháo đường
đã từng bị hạ đường huyết có nguy cơ tử vong
cao hơn người chưa bao giờ bị biến cố này, dù ở
nhóm điều trị tích cực hay thường qui(1)
Xác suất sống còn của 43 bệnh nhân sau 12,
24 và 36 tháng lần lượt là 0,76; 0,6 và 0,47 (hình
2) Có thể giải thích do độ tuổi bệnh nhân khi
đưa vào nghiên cứu cao, trung bình 69,5 năm,
ngoài ra các bệnh nhân này còn có nhiều bệnh đi
kèm, nên xác suất sống còn sau 3 năm là thấp
Với kết quả quan trọng được trình bày trong
hình 2, nghiên cứu của chúng tôi chứng tỏ thời
gian sống còn của nhóm bệnh nhân dễ bị hạ
đường huyết là không còn dài, và do đó, đặt ra
câu hỏi liệu việc kiểm soát đường huyết tích cực
có thực sự đem lại lợi ích cho nhóm đối tượng
này hay không
Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ có
thể thực hiện với cỡ mẫu nhỏ, do thời gian
nghiên cứu hạn hẹp Mặt khác, vì lấy mẫu trong
bệnh viện nên các ca bệnh đều bị HĐH từ mức
trung bình đến nặng, không bao gồm các ca
HĐH nhẹ Đối với các trường hợp nhẹ, các yếu
tố gây HĐH có thể chiếm tỉ lệ khác với nghiên
cứu của chúng tôi Mặt khác, số ca theo dõi được
cũng chỉ chiếm 58% Tuy nhiên, với thời gian
theo dõi khá dài là 3 năm, việc phỏng vấn trực
tiếp bệnh nhân, hoặc thân nhân và tham khảo
hồ sơ bệnh án lưu trữ đã giúp chúng tôi ghi nhận được những kết quả có giá trị
KẾT LUẬN
Nghiên cứu này ghi nhận hạ đường huyết chủ yếu xảy ra trên bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh đi kèm Tỉ lệ hạ đường huyết tái phát cao Yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết
đa dạng, liên quan nhiều đến hành vi của bệnh nhân và gia đình, tuy nhiên cũng có vai trò của nhân viên y tế trong việc tiêm insulin không đúng cách Điều này cho thấy tầm quan trọng của vấn đề giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân
và thân nhân, cũng như đào tạo liên tục cho nhân viên y tế
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bonds DE., Miller ME., et al (2010) “The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the
ACCORD Study” BMJ, 340:b4909
2 Briscoe VJ, Davis SN (2006) "Hypoglycemia in Type 1 and Type 2 Diabetes : Physiology, Pathophysiology, and
Management." Clinical Diabetes, 24(3), pp 115 - 121
3 Cryer PE, Davis SN, et al (2003) "Hypoglycemia in Diabetes."
Diabetes Care, 26(6), pp 1902 - 1912
4 Hồ Đức Phương, Trần Thị Bích Thủy (2005), Khảo sát tình hình
hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội Tiết, bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ Chí Minh 2004 – 2005
Hội nghị hội Đái Tháo Đường và Nội Tiết mở rộng lần IV, tháng 8 năm 2006
5 Holstein A, Plaschke A., et al (2003) "Clinical characterisation
of severe hypoglycaemia - a prospective population - based
study." Experimental and clinical endocrinology & diabetes 111,
pp 364 - 369
6 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, ấn bản lần 3, tr 373 – 509, Nxb Y học, thành phố Hồ
Chí Minh
7 Murataa GH, Duckworth WC, et al (2005) "Hypoglycemia in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes - a
prospective study of 1662 episodes." Journal of Diabetes and Its
Complications, 19, pp 10 - 17
8 Nguyễn Bích Phượng, Nguyễn Thy Khuê (1998), Một số nhận xét về tình hình hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tiểu luận tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học
Y Dược thành phố Hồ Chí Minh