Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng (thoracodorsal arterial perforator flap) điều trị sẹo co kéo vùng nách do di chứng bỏng. Nghiên cứu tiến hành từ 2009-2013 chúng tôi sử dụng 32 vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị cho 32 bệnh nhân tuổi từ 4-70 tuổi, bị sẹo co kéo vùng nách (SCKVN) do di chứng độ III, IV, V, VI.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học SỬ DỤNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƯNG ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG Ngơ Đức Hiệp* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng (VDCNXĐMNL) (thoracodorsal arterial perforator flap) điều trị sẹo co kéo vùng nách di chứng bỏng Đối tượng phương pháp: Từ 2009 – 2013 sử dụng 32 VDCNXĐMNL điều trị cho 32 bệnh nhân tuổi từ – 70 tuổi, bị sẹo co kéo vùng nách (SCKVN) di chứng độ III, IV, V, VI Kết quả: Vạt có chiều dài lấy đến 20cm chiều rộng tối đa 11cm, có 27 vạt da lành, vạt sẹo, vạt da lành sẹo Kết sau mổ vạt da sống hoàn toàn 96,9%, tỷ lệ biến chứng 6,2% (1 vạt da bị hoại tử mép vạt đầu xa, trường hợp vết mổ liền kém) Kết xa sau mổ: 84,4% tốt, 15,6% khá, ROM (Ranger Of Motion) trung bình trước mổ 53,40, sau mổ 155,90 Kết luận: VDCNXĐMNL điều trị SCKVN cho kết tốt Từ khóa: Vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng, sẹo co kéo vùng nách ABSTRACT USING THORACODORSAL ARTERIAL PERFORATOR FLAP TO TREATMENT THE AXILLARY SCAR BURN CONTRACTURES Ngo Duc Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 535 - 538 Objective: Assessing the effectiveness of thoracodorsal arterial perforator flap (TAPF) recontruction of axillary scar burn contracture Material and Method: From 2009 – 2013, we used TAPF in 32 cases with age from - 70 years old who have retractable scar at the axilary region caused by the sequelae of burn with grade III, IV, V, VI Results: The vertical axis till to 20cm and the maximum of the width is 11cm All of them have 27 flaps are normal skin flap, cases are scar flap and case is mix of normal and scar flap The results post operation: skin flaps fully alive is 96.9%, complications rate is 6.2% (1 case with the necrosis at the distal of skin flap, case with a long of period time for healing) Follow up results post operation: 84.4% is good, 15.6 is quite good, average of ROM pre-operation is 53.40, Post operation is 155.90 Conclusions: TAPF for treatment the axillary scar burn contractures give the good results Key words: Thoracodorsal arterial perforator flap, axillary scar burn contractures Nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ ứng dụng vạt da cân lưng rộng SCKVN di chứng bỏng ảnh hưởng nhiều cấp máu nhánh xuyên ĐM ngực lưng tới chức vận động khớp vai Qua điều trị SCKVN nặng di chứng bỏng ảnh hưởng đến chức lao động, sinh hoạt Mục tiêu nghiên cứu bệnh nhân Phẫu thuật điều trị SCKVN sau Đánh giá hiệu việc ứng dụng bỏng cần thiết có nhiều phương pháp VDCNXĐMNL điều trị SCKVN di * Khoa Bỏng – Phẫu thuật Tạo hình - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Ngô Đức Hiệp ĐT: 0903730612 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Email: hiep.ngoduc@yahoo.com 535 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học chứng bỏng ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Nghiên cứu tiến cứu 32 bệnh nhân (BN) có SCKVN di chứng bỏng điều trị phẫu thuật VDCNXĐMNL Viện Bỏng Quốc gia Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh từ 2009 đến 2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 22 BN nam, chiếm 68,8%; 10 BN nữ, chiếm 31,2% Đa số BN đến phẫu thuật độ tuổi 18 – 60 tuổi, tuổi lao động Tác nhân gây bỏng: Nhiệt ướt 25 trường hợp # 78,1%, nhiệt khô # 21,9% Mức độ co kéo trung bình 24 # 75% # 25%, nặng Độ co kéo: độ III BN # 25%, IV: BN # 25%, V: 12 BN # 37,5%, VI: BN # 12,5% Kích thước vạt da NXĐMNL: Dài # 15,22 ± 3,27cm, dài 20cm, ngắn 10cm Rộng # 8,14 ± 1,33cm, rộng 11cm, hẹp 5cm Tuổi trung bình 36,6 ± 14,2 tuổi (tuổi nhỏ 15, lớn 75 tuổi) Bảng 1: Liên quan đặc điểm vạt phương pháp mổ Phương pháp mổ Đặc điểm vạt Đóng da kỳ đầu Khâu da ghép da Ghép da mỏng vùng cho vạt Tỷ lệ (%) 22 (84,6%) (11,5%) (3,8%) 26 0 (25%) (75%) 25 (78,1%) (18,8%) (3,1%) 32 (100%) Vạt da Vạt sẹo Vạt kết hợp Tổng Trong 32 VDCNXĐMNL có 28 trường hợp vạt da lành, số có trường hợp phải ghép da phần vùng cho vạt trường hợp sử dụng vạt kết hợp da lành da sẹo có trường hợp chúng tơi sử dụng vạt sẹo hồn tồn Kết tất trường hợp sử dụng vạt da sẹo khơng thể đóng kín vùng cho vạt Bảng 3: ROM sau mổ tháng Bảng 2: Tình trạng vạt Trung bình ROM sau mổ tháng = 155,9 ± 23,9 Lớn 1800, nhỏ 1000 Tình trạng vạt Vạt sống hoàn toàn Vạt hoại tử phần Vạt có phẫu Vạt khơng tích cuống phẫu tích Tổng mạch cuống mạch Tỷ lệ % 24 (96%) (100%) 31 96,9% (4%) (3,1%) Có nhiều trường hợp (24/32 # 81,25%) chúng tơi tìm nhánh xun rõ ràng vạt phẫu tích cuống Trung bình ROM trước mổ = 53,4 ± 25,1, Lớn 900, nhỏ 00 Trung bình ROM sau mổ = 98,9 ± 23,30, lớn 1750, nhỏ 750 536 ROM 90- 109 110- 129 130 - 149 150 – 169 170 Tổng Tỷ lệ (%) 3,1% 15 n = 32 12,5% 9,4% 28,1% 46,9% 100% Kết so sánh ROM sau mổ cho thấy hiệu rõ rệt, theo tiêu chuẩn đánh giá dựa ROM sau mổ - 12 tháng, tốt: 75 - 100%, khá: 50 < 74%, trung bình: 25 – 49%, kém: < 25% Kết quả: tốt 84,6% 26,6 Thất bại biến chứng gần sau mổ Vết mổ liền 1# 3,1%, vạt thiểu dưỡng, hoại tử mép vạt # 3,1% Kết sớm sau mổ: Tốt 26 # 81,2%, Khá # 12,5%, trung bình # 6,3% Kết xa sau mổ: Tốt 27 trường hợp # 84,4%, # 15,6% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 BÀN LUẬN Lý chọn vạt da cân nhánh xuyên ĐM ngực lưng VDCNXĐMNL mềm, cuống dài, khả cung cấp máu tốt, làm mỏng vạt có màu da tương đương da vùng nách Vùng cho vạt đóng kín đầu, lấy vạt khơng làm tổn thương chức lưng rộng Thời điểm phẫu thuật Quan điểm tác giả cho phẫu thuật SCKVN cần tiến hành sớm, giai đoạn đầu hình thành sẹo co kéo Nhận định nhánh xuyên trước phẫu thuật Có nhiều phương pháp khác siêu âm Doppler, siêu âm màu, chụp mạch máu cắt lớp (computed tomagraphic angiography) chụp mạch máu xóa (digital subtraction angiography), chụp cộng hưởng từ mạch máu (magnetic resonance angiography) Nhưng hầu hết tác giả sử dụng siêu âm Doppler cầm tay tiện lợi hiệu tốt nó(1,1) Thiết kế vạt, chọn vạt Trong nhóm nghiên cứu có số BN bị bỏng nặng với BN phải chọn vạt da sẹo Tác giả Li Z cộng (2007) (4), từ 2001 - 2005 sử dụng 44 vạt da sẹo điều trị SCKVN Kết sau mổ vạt da sẹo sống tốt, có vạt da hoại tử mép vạt điều trị lành thay băng Tác giả cho sử dụng vạt da sẹo phương pháp thay tốt để điều trị SCKVN Nên lấy vạt theo trục dọc khâu da dễ dàng làm giảm thiểu co kéo nâng cao kết phẫu thuật Mặt khác theo nghiên cứu nhiều tác giả đa số NXĐMNL xuất phát từ nhánh xuống thiết kế vạt theo trục dọc có nhiều thuận lợi tìm NX Kích thước VDCNXĐMNL nghiên cứu chúng tơi có chiều dài # 15,22 + 3,27cm, dài Nghiên cứu Y học 20cm, ngắn 10cm chiều rộng # 8,14 + 1,33cm, rộng 11cm, hẹp 5cm, vạt lớn có kích thước 11 x 20cm Qua báo cáo tác thực tế lâm sàng thấy chiều dài vạt đáp ứng đủ yêu cầu che phủ tổn thương Tác giả E Er (1) cho đóng vùng cho vạt chiều ngang vạt lớn đến 15cm Đối với chúng tơi đóng da vùng cho vạt có kích thước chiều ngang 11cm khó khăn, số để lại sẹo xấu vùng cho vạt Phương pháp phẫu tích cuống, lấy vạt Có quan điểm nhận định khó khăn thuận lợi phẫu tích lấy VDCNXĐMNL Vì có tác giả khun nên siêu âm trước, mổ, bóc tách tỉ mỉ kính lúp(7)… Hamdi M (2006) (3) cho để bảo đảm an toàn cho cuống nên lấy kèm dải có kích thước x 4cm, khơng suy giảm chức lưng rộng mổ không thiết phải bộc lộ hoàn toàn cuống vạt Nhưng trường hợp cuống không đủ dài để xoay, tiến hành phẫu tích lưng rộng, giải phóng cuống vạt, thắt đầu xa phân nhánh ĐM ngực lưng, sử dụng phân nhánh ĐMNL làm tăng chiều dài cuống Những trường hợp phẫu tích có nhiều NX cấp máu cho vạt, cần chọn mạch cho vạt Nhưng NX gần bảo tồn nhiều NX cho cuống tốt Để bảo đảm vạt da sau mổ mỏng, mềm mại, loại bỏ lớp mỡ cân sâu cách lấy bỏ mỡ từ vào với cuống vạt trung tâm cách cuống 2cm Xử trí nơi cho vạt Có phương thức bao gồm đóng kín vùng cho vạt, ghép da vùng cho vạt đóng kín phần vùng cho vạt, ghép da bổ sung Những trường hợp phải ghép da bổ sung trường hợp sử dụng vạt sẹo Tác giả Li Z cộng (2007)(4) cho sử dụng vạt sẹo vấn đề đóng da vùng cho vạt thách thức không nên cố gắng đạt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 537 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Kết phẫu thuật So sánh ROM trước sau mổ ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên Bảng Năm 2005 2011 2013 Tác giả E Er (5) T V Hưng Chúng Số BN 15 15 32 Tình trạng vạt Tốt Tốt 64,51% Tốt Ghép da vùng cho vạt ROM trước mổ 46,6 + 19,3 90 53,4 + 25,1 ROM sau mổ 159 + 12,4 166 155,9 + 23,9 Như so với tác giả nước chúng tơi có kết tương đương Kết sau mổ vạt da sống hoàn toàn 96,9%, tỷ lệ biến chứng 6,2% Tác giả Wael M Sakr, M.D cộng năm (2007)(6) PT cho 20 BN bị SCKVN phương pháp kinh điển cho kết sau: Kết sớm sau mổ: 81,2% tốt, 12,5% khá, 6,3% trung bình, khơng có trường hợp Kết xa sau mổ: 84,4% tốt, 15,6% ROM sau mổ phương pháp PT kinh điển (5,6) ROM trung bình trước mổ 53,40 so với sau mổ 155,90 cải thiện nhiều Phương pháp PT Tạo hình đa Z Vạt ngẫu nhiên Vạt cạnh bả Vạt bả vai Ghép da mỏng Số BN ROM sau mổ 5 120 – 140 120 – 150 120 – 150 140 – 150 120 – 130 ROM trung bình sau mổ 130 140 130 145 125 Như phương pháp điều trị SCKVN kinh điển có kết mức độ dạng sau mổ ROM dao động từ 125 - 1450, khác biệt rõ ràng so với ứng dụng vạt da cân NXĐMNL có ROM > 159,60 Biến chứng thất bại TÀI LIỆU THAM KHẢO Bravo FG, Schwarze Hctures with thoracodorsal perforator island flap”, Burns 31, pp726–730 Hallock GG (2003) “A Primer of Schematics to Facilitate the Design of the Preferred Muscle Perforater Flaps”, British Journal of Plastic Surgery 56, 100–105 Hamdi M., De Frene B (2006) “Pedicled perforator flaps in breast reconstruction”, Semin Plast Surg., 20(2), pp 73 – 78 Li Z, Duran W, Wang H (2007) “Reconstruction of scar constractures in axilla and chest with local scar skin flap, 21(7):707-9 Chinese Ogawa R, Hyakusoku H (2003) “Reconstruction of axillary scar contractures—retrospective study of 124 cases over 25 years” British Journal of Plastic Surgery, Vol 56, pp 100–105 Sakr WM, Mageed MA (2007) “Options for Treatment of Post Burn Axillary Deformities”, Egypt, J Plast Reconstr Surg., Vol 31, No 1, pp 63-71 Schwarbegger AH, Bodner G, Ninkovic M (2002) “Thoracodorsal perforator (TDA) flap: report of ouf experience and review of the literature”, British journal of Plastic Surgery 55, 390- 395 Trần Vĩnh Hưng (2011) “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da – cân nhánh xuyên hình cánh quạt điều trị sẹo co kéo khớp vận động lớn” Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân Y Trong 32 BN phẫu thuật chúng tơi có trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ đáp ứng tốt với kháng sinh Một trường hợp vết mổ liền kém, BN sử dụng vạt sẹo, vạt da sống tốt tuần hồn tĩnh mạch khơng tốt nên thời gian hồi phục tuần hồn kéo dài Chúng tơi có trường hợp hoại tử phần vạt da, phía đầu xa vạt, nguyên nhân cho vấn đề kỹ thuật làm mỏng vạt Ngày nhận báo: Ngày phản biện đánh giá báo: 24/02/2014 26/03/2014 KẾT LUẬN Ngày báo đăng: 30/05/2014 VDCNXĐMNL điều trị sẹo co kéo vùng nách có trục dọc chiều dài lấy đến 20cm chiều rộng tối đa 11cm 538 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 ... - 2005 sử dụng 44 vạt da sẹo điều trị SCKVN Kết sau mổ vạt da sẹo sống tốt, có vạt da hoại tử mép vạt điều trị lành thay băng Tác giả cho sử dụng vạt da sẹo phương pháp thay tốt để điều trị SCKVN... hợp vạt da lành, số có trường hợp phải ghép da phần vùng cho vạt trường hợp sử dụng vạt kết hợp da lành da sẹo có trường hợp chúng tơi sử dụng vạt sẹo hoàn toàn Kết tất trường hợp sử dụng vạt da. .. kín vùng cho vạt, ghép da vùng cho vạt đóng kín phần vùng cho vạt, ghép da bổ sung Những trường hợp phải ghép da bổ sung trường hợp sử dụng vạt sẹo Tác giả Li Z cộng (2007)(4) cho sử dụng vạt sẹo