Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng cách bờ hậu môn từ 5cm trở lên. Nghiên cứu tiến hành với 132 trường hợp ung thư trực tràng được phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng cách bờ hậu môn từ 5cm trở lên tại bệnh viện Bình Dân từ 06/2007 đến 02/2011.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG CÁCH BỜ HẬU MÔN TỪ 5CM TRỞ LÊN Đinh Quang Tâm*, Trần Thiện Hòa*, Nguyễn Trần Uyên Thy*, Văn Tần** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng phát triển khắp giới thập kỷ qua Tại Việt Nam, phẫu thuật ngày phát triển rộng rãi Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng cách bờ hậu môn từ 5cm trở lên Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang, 132 trường hợp ung thư trực tràng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng cách bờ hậu môn từ 5cm trở lên bệnh viện Bình Dân từ 06/2007 đến 02/2011 Kết quả: Hồi cứu 132 bệnh nhân: 73 nam, 59 nữ Tuổi trung bình: 58,4 ± 14,1 Triệu chứng lâm sàng bật tiêu phân đàm máu (81,8%) Vị trí bướu ≤ 10cm (58,3%), > 10cm (42,7%).Giải phẫu bệnh: carcinom tuyến (99,2%) Phân loại TNM: I (2,6%), II (14,5%), III (72,7%), IV (9,1%) Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ (28,8%), xì rò miệng nối (9,1%) Tỷ lệ tử vong 0,8% Kết luận: Đây phẫu thuật an toàn hiệu với tỷ lệ biến chứng sau mổ tử vong thấp Từ khóa: rò miệng nối – phẫu thuật nội soi – ung thư trực tràng ABSTRACT OUTCOME OF LAPAROSCOPIC SURGERY FOR RECTAL CANCER TREATMENT WITH TUMOR POSITION 5CM FROM THE ANAL VERGE Đinh Quang Tam, Tran Thien Hoa, Nguyen Tran Uyen Thy, Van Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 ‐ Supplement of No ‐ 2012: 160 ‐ 166 Background: Laparoscopic surgery for rectal cancer is increasingly practiced worldwide in the last decades In Vietnam, this surgery is increasingly widespread Objective: To evaluate the results of laparoscopic surgery for rectal cancer treatment with tumor position 5cm from the anal verge Method: Retrospectively studied 132 patients of rectal cancers undergoing low anterior resection surgery at Binh Dan hospital from 06/2007 to 02/2011 Results: There were 132 patients including 73 males and 59 females, mean age was 58.4 ± 14.1 The common symptom was melena (81.8%) Tumor position: ≤ 10cm (58.3%), > 10cm (42.7%) Pathologic result: adeno carcinoma (99.2%) TNM classification: I (2.6%), II (14.5%), III (72.7%), IV (9.1%) The common postoperative complications were: wound infection 28.8%, anastomotic fistula 9.1% The mortality rate was 0.8% Conclusion: This is the safe and effective surgery with low of the postoperative complications and mortality Khoa Tổng Quát I Bệnh Viện Bình Dân – TPHCM Khoa Tổng Quát III Bệnh Viện Bình Dân ‐ TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Thiện Hoà, ĐT: 0903749415, Email: bsthienhoa@yahoo.com * ** Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 161 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 rate Key words: Anastomotic fistula – Laparoscopic surgery – rectal cancer thư trực tràng phẫu thuật Miles ĐẶT VẤN ĐỀ nối ống hậu môn bệnh viện Bình Dân Ung thư đại trực tràng bệnh thường gặp bệnh án lưu trữ không đầy đủ yếu tố nghiên Trực tràng vị trí thường gặp ung cứu theo bệnh án mẫu thư đại trực tràng Chẩn đoán ung thư đại trực Xử lý kết nghiên cứu tràng nước ta nói chung thường giai đoạn Các số liệu lâm sàng lưu trữ tính trễ tốn phần mềm SPSS 16.0 Vì kết điều trị thường hạn chế Điều trị ung thư trực tràng chủ yếu phẫu thuật, phương pháp khác có vai trò hỗ trợ Hiện nhờ phẫu thuật nội soi thao tác dễ dàng, cầm máu tốt, dùng máy khâu nối ruột áp dụng vùng thấp, miệng nối kín dùng máy kỹ thuật, sau nối dễ kiểm tra hai mặt cắt hai đầu ruột Kỹ thuật cắt đoạn đại trực tràng nối máy nội soi ngày áp dụng rộng rãi đạt nhiều kết khả quan(1,2,8,9,11) Tại Việt Nam(3,5,10) có số nghiên cứu bước đầu lĩnh vực dường chưa đưa nhiều kết thuyết phục Vì tiến hành nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng cách bờ hậu môn từ 5cm trở lên bệnh viện Bình Dân ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, hồi cứu theo bệnh án mẫu nghiên cứu Địa điểm thời gian nghiên cứu Bệnh viện Bình Dân từ 06/2007 đến 02/2011 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân chẩn đoán ung thư trực tràng phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng nội soi bệnh viện Bình Dân Bệnh án lưu trữ phải đầy đủ yếu tố nghiên cứu theo bệnh án mẫu Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân chẩn đoán ung 162 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu có 132 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi trung bình: X = 58,4 (26 ‐ 86), SD = 14,1 Nữ = 59 (44,7%), Nam = 73 (55,3%), nam/nữ = 73/59 (1,2/1) Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng-phương pháp phẫu thuật Các bệnh lý kèm Không Tăng huyết áp ĐTĐ Bệnh tim mạch Tính chất phân Bình thường Tiêu đàm máu Tiêu đàm nhớt Tiêu phân dẹt Tính chất khối u Sần sùi Loét Thâm nhiễm K/cách u so với rìa hậu mơn cm – 10 cm >10 cm So với chu vi trực tràng ≤ 1/3 chu vi 1/2 chu vi 2/3 chu vi ≥ 3/4 chu vi Giải phẫu bệnh: Carcinom tuyến biệt hóa tốt Carcinom tuyến biệt hóa vừa Carcinom tuyến biệt hóa Carcinom tế bào nhẫn Phương pháp phẫu thuật: n 113 11 5 % 84,1 8,3 3,8 3,8 108 12 6,8 81,8 9,1 2,3 126 3 95,5 2,3 2,3 59 68 3,8 44,7 51,5 26 27 19 60 19,7 20,5 14,4 45,5 35 87 26,5 65,9 6,8 0,8 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Các bệnh lý kèm PTNS, nối máy PTNS, nối tay PTNS chuyển mổ mở, nối máy PTNS chuyển mổ mở, nối tay n 95 21 % 71,9 6,1 15,9 6,1 Bảng 2: Kết sau phẫu thuật Độ dài cắt u 10cm Độ dài cắt u: 2cm 5cm Không biến chứng Tai biến mổ Biến chứng sau mổ: Xì rò miệng nối Thốt vị vết mổ Dính ruột sớm sau mổ Bung thành bụng Nhiễm trùng vết mổ Tử vong TNM T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 M0 M1 Nghiên cứu Y học niêm mạc, 12 TH (9,1%) xâm lấn cơ, 10 TH (7,6%) xâm lấn quan lân cận CTscan bụng: thực 63/132 (47,7%), 51 TH (38,6%) phát u chưa di căn, 12 TH (9,1%) phát u di n 133 % 100 BÀN LUẬN 78 55 79 58,6 41,4 59,7 12 1 38 9,1 0,8 0,8 0,8 28,8 0,8 Tuổi Nguy bị ung thư trực tràng tăng theo tuổi Qua khảo sát,chúng ghi nhận tuổi mắc bệnh trung bình 58,4 ± 14, lứa tuổi mắc bệnh thường gặp từ 50 – 70 tuổi Kết phù hợp với y văn ngồi nước: tuổi trung bình nghiên cứu Nguyễn Minh An(5) 51 tuổi, nghiên cứu Floris(2) 60 tuổi, nghiên cứu C.A.Sartori(9) 64,2 tuổi 50 74 18 74 40 120 12 1,5 4,5 37,8 56,2 13,6 56,1 30,3 90,9 9,1 Siêu âm bụng 14 trường hợp (10,6%) phát có u Ngồi trường hợp (3,8%) phát di gan, 113 trường hợp (85,6%) không phát bất thường Thời gian mổ Trung bình 178,14 phút (65‐360), độ lệch chuẩn 59,9 phút Thời gian điều trị Trung bình 17,09 ngày (10‐37), độ lệch chuẩn 7,9 ngày CEA máu < 5ng/ml: 61 trường hợp (46,2%), ≥5ng/ml: 71 trường hợp (53,8%) Siêu âm qua ngã trực tràng Được thực 27/132 (20,5%), TH (3%) chưa xâm lấn, TH (0,8%) xâm lấn Đặc điểm bệnh nhân Giới Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ theo giới nam/nữ = 1,2/1 Qua so sánh tỉ lệ nam/ nữ với tác giả khác, nhận thấy kết tương tự với kết tác giả khác(6,9) Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng bật nghiên cứu tiêu phân đàm máu (81,8%) Triệu chứng tác giả ghi nhận nhiều 95,6% ‐96,6% theo nghiên cứu Phan Anh Hoàng(7), Nguyễn Văn Hiếu(6) Đây triệu chứng khiến bệnh nhân đến khám bệnh viện Tuy nhiên số bệnh nhân có tiêu phân đàm máu nghĩ bị bệnh trĩ kiết lỵ nên chưa đến khám lần đầu có triệu chứng, dẫn đến tình trạng bệnh nhân phẫu thuật giai đoạn muộn Tính chất – hình dạng khối u Sần sùi chiếm 126/132 (96,5%) cao so với kết Nguyễn Minh An(5) (79,4%) Khoảng cách u so với rìa hậu mơn Khối u cách rìa hậu môn 5cm chiếm tỷ lệ 3,8% (5TH), tỷ lệ thấp nghiên cứu Nguyễn Minh An(5) (14,7%‐5TH) Khối u cách rìa hậu mơn 5‐10cm chiếm tỷ lệ 44,7% (59TH), tỷ lệ thấp nghiên cứu Nguyễn Minh Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 163 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 An(5) (73,5% ‐ 25TH) Khối u cách rìa hậu mơn từ 10cm trở lên chiếm tỷ lệ 51,5% (68TH) Lý nghiên cứu thực u từ 5cm trở lên, không đưa vào nghiên cứu trường hợp ung thư trực tràng thấp điều trị phẫu thuật cắt trực tràng, nối đại tràng ống hậu môn phẫu thuật Miles giống nghiên cứu Nguyễn Minh An(5) Kích thước u so với trực tràng Nhiều nghiên cứu kích thước u so với chu vi trực tràng yếu tố tiên lượng độc lập với thời gian sống thêm sau mổ(1,2,8) Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi kích thước u chiếm ½ chu vi 80,3% thể có tỉ lệ lớn bệnh nhân chẩn đoán điều trị tương đối muộn Kháng nguyên phôi (CEA) Chúng tơi có 132 bệnh nhân (100%) làm xét nghiệm kháng ngun phơi trước mổ, ghi nhận có 71 bệnh nhân (53,8%) có nồng độ CEA trước mổ cao 5ng/ml Tỷ lệ cao so nghiên cứu Trần Minh Hoàng (9) (25,5%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 Tăng nồng độ CEA máu yếu tố giúp hướng đến việc tìm kiếm ung thư đại trực tràng CEA sau mổ thường báo hiệu tình trạng tái phát xuất di Siêu âm bụng Chúng tơi có 19 trường hợp phát u (14,4%), 14 trường hợp phát u, trường hợp phát di gan Điều cho thấy siêu âm phương tiện rẻ tiền, không xâm lấn kết giúp ích bác sĩ lâm sàng hướng đến ung thư Siêu âm qua ngã trực tràng Được thực 27/132 (20,5%), CTscan bụng thực 63/132 (47,7%) Đây phương tiện đại giúp xác định giai đoạn bệnh Vì ngày nên thực xét nghiệm thường quy để đưa 164 phương hướng giải cho bệnh nhân cách xác an tồn Giải phẫu bệnh Các tác giả ghi nhận giải phẫu bệnh chủ yếu carcinôm tuyến (từ 92,2% đến 100%) Chúng ghi nhận kết giải phẫu bệnh Hầu hết carcinom tuyến (99,2%), carcinom biệt hóa vừa chiếm 65,9% chiếm tỉ lệ nhiều nhất, carcinom biệt hóa tốt 26,5% kết phù hợp với nghiên cứu Trần Minh Hoàng(10): carcinom tuyến (92,1%), nghiên cứu Nguyễn Văn Hiếu(6) (89,8%) Trong nghiên cứu chúng tơi có 13 trường hợp trước mổ chẩn đoán u tuyến ống tăng sản tuyến kèm viêm, nghịch sản nặng, kết sau mổ carcinom tuyến Có trường hợp trước mổ chẩn đốn carcinom tuyến biệt hóa kém, sau mổ biệt hóa vừa, sinh thiết qua nội soi khơng phản ánh xác đặc điểm mơ học tồn khối u Giai đoạn bệnh Phân loại giai đoạn bệnh ung thư trực tràng theo TNM Giai đoạn I chiếm 3%, giai đoạn II chiếm 15,2%, giai đoạn III chiếm 72,7% giai đoạn IV chiếm 9,1% Điều có nghĩa đa số BN (81,8% ‐ giai đoạn III‐IV) đến điều trị giai đoạn muộn Theo tác giả nước áp dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi kể khối u giai đoạn T4 (mà trước chống định mổ nội soi) Trong nghiên cứu áp dụng PTNS cho 74TH cho u T4, có 29 TH chuyển mổ mở tỷ lệ áp dụng PTNS cho u T4 34,1% (45/132) Tỷ lệ nghiên cứu cao nghiên cứu C.A.Sartori(9) 12,1% (12/174) Theo nghiên cứu Floris(2), C.A.Sartori(9), tỷ lệ phẫu thuật nội soi cao T2 (39,3% ‐ 68/174), T3 (29,9% ‐ 52/174), tiếp đến T1 (18,7% ‐ 32/174) Như nước ngồi chương trình tầm sốt bệnh tốt nước nên tỷ lệ bệnh nhân phát điều trị sớm Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Phương pháp phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi có 16 BN khâu nối tay qua đường mổ nhỏ bệnh nhân có hồn cảnh khó khăn, lại khơng có bảo hiểm y tế nên sử dụng máy nối 29 trường hợp chuyển mổ mở phần nhiều giai đoạn đầu, gặp khó khăn khối u lớn, xâm lấn sang tổ chức xung quanh Ở giai đoạn sau, thục, trường hợp khả phẫu thuật PTNS Thời gian mổ Trung bình 178,14 phút, nhan 65 phút chậm 360 phút.Yếu tố phù hợp với nghiên cứu tác giả C.A.Sartori(9) 218,9 phút (140‐360), theo Nguyễn Minh An(5) 134,5 phút (105‐220), Pugliese R.(8) 239 phút (110‐460) Đánh giá diện cắt u Các nghiên cứu trước cho diện cắt cách rìa u cm tương đối an tồn việc cắt đoạn áp dụng cho u cách rìa hậu mơn cm Nhờ giảm khoảng cách giới hạn an toàn mà phần lớn phẫu thuật Miles tránh khỏi Theo Phan Anh Hồng(7), khơng có trường hợp 78 bệnh nhân khảo sát có tế bào ung thư 2cm Trong nghiên cứu có 78TH (58,6%) có diện cắt u 2cm, ngồi 55TH (41,4%) có diện cắt u 5cm Và kết giải phẫu bệnh sau mổ trường hợp bờ phẫu thuật diện tế bào ác tính Tai biến Chúng tơi khơng gặp phải tai biến mổ biến chứng sau mổ: Nhiễm trùng vết mổ Là nhiễm trùng mắc phải bệnh viện thường gặp Trong nghiên cứu chúng tơi chiếm 28,8% (38/132), Tất trường hợp điều trị nội thành công: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng vết mổ nhiều lần ngày Biến chứng không nguy hiểm biến chứng khác làm tăng kinh phí điều Nghiên cứu Y học trị kéo dài thời gian nằm viện Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nghiên cứu cao so với nghiên cứu Nguyễn Minh An(5) (5,9%), Hoàng Mạnh An(3) (4,6%), khả 2/3 TH chuyển từ PTNS sang mổ mở, khả dễ bị nhiễm trùng vết mổ Xì rò miệng nối Xì rò miệng nối biến chứng lưu tâm phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng, định thành công hay thất bại phẫu thuật, lảm tăng nguy tử vong, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí, tăng khả tái phát giảm thời gian sống Tỷ lệ xì rò miệng nối khác tác giả nước ngoài(1,2,8,9,11,4) khơng thể so sánh xác với phác đồ điều trị, vị trí u, kỹ thuật mổ khác nghiên cứu Tại bệnh viện Bình Dân chúng tơi khơng mở hồi tràng giải áp thường quy mà áp dụng dẫn lưu giải áp lòng trực tràng dẫn lưu cạnh miệng nối, nhiên tỉ lệ biến chứng cao Trong nghiên cứu, chúng tơi có 12 trưởng hợp xì rò miệng nối, chiếm tỷ lệ 9,1% Tỷ lệ thấp so với số nghiên cứu tác giả khác: theo C.A.Sartori(9) 13,7%, khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo nghiên cứu C.A.Sartori(9) yếu tố có liên quan đến xì rò miệng nối giới tính, vị trí u, yếu tố khác chưa tìm thấy mối liên quan Trong nghiên cứu chúng tôi: nhận thấy tỷ lệ nam/nữ nhóm xì rò 3/1, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (χ2 = 2,13 ‐ bậc tự 1) Vị trí khối u chiếm tỷ lệ cao nhóm ≤ 10cm (58,3%), thấp nhóm > 10cm (41,7%), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (χ2 = 0,53 ‐ bậc tự 1) Kích thước u so với lòng trực tràng: tỷ lệ nhóm ≥1/2 đường kính cao gấp lần nhóm