Bài viết phân tích chỉ định và đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
Tạp chí y - dợc học quân số 2-2018 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẸT VAN TIM NHÂN TẠO CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI Nguyễn Sinh Hiền*; Nguyễn Khánh** TĨM TẮT Mục tiêu: phân tích định đánh giá kết bước đầu điều trị phẫu thuật BN kẹt van tim nhân tạo học Bệnh viện Tim Hà Nội Đối tượng phương pháp: từ tháng 11 2014 đến 11 - 2017, 25 bệnh nhân (BN) kẹt van nhân tạo học phẫu thuật Bệnh viện Tim Hà Nội Kết quả: tuổi trung bình 44 ± 10 (26 - 59 tuổi); mức độ khó thở: NYHA I-II: BN (32%), NYHA III-IV: 17 BN (68%); phù phổi cấp BN (12%); rung nhĩ 11 BN (44%); số INR không nằm vùng điều trị 22 BN (88%); nguyên nhân kẹt van: huyết khối 14 BN (56%), pannus BN (4%), huyết khối + pannus 10 BN (40%); kích thước huyết khối 0,92 ± 0,6 (0,12 2,4 cm ) Phương pháp phẫu thuật: thay lại van học 12 BN (48%), thay lại van sinh học BN (20%), lấy bỏ huyết khối BN (28%), lấy bỏ pannus BN (4%); Biến chứng: viêm phổi BN (20%), tử vong BN Kết luận: kẹt van tim nhân tạo học biến chứng gặp nghiêm trọng Nguyên nhân kẹt van thường huyết khối gây Việc chẩn đoán sớm điều trị kịp thời mang lại kết tốt * Từ khóa: Kẹt van nhân tạo học; Huyết khối; Pannus Evaluate Result of Surgical Treatment of Prosthetic Heart Valve Obstruction at Hanoi Heart Hospital Summary Objectives: To analyze indication and evaluate result surgical treatment of prosthetic heart valve obstruction (PHVO) at Hanoi Heart Hospital Subjects and method: 25 cases of PHVO were operated from 11 - 2014 to 11 - 2017 at Hanoi Heart Hospital Results: The mean age 44 ± 10 (26 - 59 years old); NYHA I-II: patients (32%), NYHA III-IV: 17 patients (68%); acute pulmonary oedema: patients (12%); atrial fibrillation: 11 patients (44%); INR not in treatment’s area 22 patients (88%); cause of PHVO: thrombus 14 patients (56%), pannus: patients (4%), thrombus + pannus: 10 patients (40%); thrombus size 0.92 ± 0.6 (0.12 - 2.4 cm ); operation: valve re-replacement: mechanical valve 12 patients (48%), biological valve: patients (20%), thrombectomy: patients (28%), remove pannus: patients (4%); complication: pneumonia: patients (20%), mortality: patients Conclusion: Although PHVO is rare, it is a serious complication The most common cause of PHVO is thrombus Early diagnosis and timely treatment bring good results * Keywords: Prosthetic heart valve obstruction; Thrombus; Pannus * Bệnh viện Tim Hà Nội ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Sinh Hiền (nguyensinhhien@gmail.com) Ngày nhận bài: 08/11/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 06/01/2018 Ngày báo đăng: 25/01/2018 71 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2018 T VN Kẹt van biến chứng gặp nghiêm trọng, ảnh hưởng đến tính mạng BN mang van tim nhân tạo Nguyên nhân gây kẹt van hình thành huyết khối van pannus (hiện tượng tăng sinh nội mạc mức phủ trùm lên van), kết hợp hai Ngay BN dùng thuốc chống đơng liều đầy đủ, có tỷ lệ kẹt van dao động từ 2,3%, tùy theo nghiên cứu Việc chẩn đoán kẹt van học giai đoạn sớm chủ yếu dựa khám xét cận lâm sàng siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản, soi huỳnh quang động… Bên cạnh đó, việc chẩn đốn phân biệt kẹt van huyết khối hay pannus vấn đề khó khăn cần thiết [6] Điều trị kẹt van nhân tạo học gồm phương pháp: thuốc tiêu sợi huyết phẫu thuật Trong đó, dùng thuốc tiêu sợi huyết ngày ưa dùng tỷ lệ thành công cao đơn giản so với phẫu thuật Tuy nhiên, pannus, điều trị thuốc khơng có giá trị, đòi hỏi phải phẫu thuật thay lại van Lựa chọn phương pháp điều trị kẹt van nhân tạo học phụ thuộc vào kích thước huyết khối tình trạng lâm sàng [7] Nghiên cứu nhằm: Phân tích định kết bước đầu điều trị phẫu thuật BN kẹt van tim nhân tạo học * Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất BN không phân biệt tuổi, giới, chẩn đoán kẹt van tim nhân tạo học (hai lá, động mạch chủ), điều trị phẫu thuật Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 11 - 2014 đến 11 - 2017 * Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án không ghi nhận đầy đủ biến số cần cho nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 BN mẫu nghiên cứu với kết sau Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ Đặc điểm Kết Giới: Nam (24%) Nữ 19 (76%) Tuổi Thời gian từ lúc mổ đến kẹt van: - tháng - 24 tháng > 24 tháng 44 ± 10 (26 - 59) (12%) 10 (40%) 12 (48%) Khó thở: NYHA I, II (32%) NYHA III, IV 17 (68%) Rung nhĩ 11 (44%) Nhịp xoang 14 (56%) Phù phổi cấp (12%) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Chỉ số INR BN thời điểm nhập viện: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu, không đối chứng INR: < 2,5: 17 BN (68%); 2,5 - 3,5: BN (12%); > 3,5: BN (20%) 72 Tạp chí y - dợc học quân sè 2-2018 Bảng 2: Đặc điểm siêu âm tim trước mổ Nguyên nhân Van hai Van động mạch chủ 19 (70%) (5%) Pannus (5%) (10%) Huyết khối + pannus (5%) (5%) Chênh áp tối đa (mmHg) 34 ± 10 (19 - 51) 94 ± 21 (71 - 111) Chênh áp trung bình (mmHg) 24 ± (10 - 37) 56 ± 11 (45 - 68) Phân suất tống máu (%) 55 ± 12 (31 - 78) 64 ± (61 - 68) Huyết khối 0,92 ± 0,6 (0,12 - 2,4) Kích thước huyết khối (cm ) > 0,8 cm 10 < 0,8 cm Không đo Bảng 3: Nguyên nhân kẹt van phát phẫu thuật Vị trí kẹt van Van hai Van động mạch chủ Cả van Tổng Huyết khối 12 1 14 (56%) Pannus 1 (4%) Kết hợp hai 10 (40%) 21 (84%) (12%) (4%) 25 Nguyên nhân Tổng * Phương pháp phẫu thuật: Thay lại van: van học: 12 BN (48%); van sinh học: BN (20%); lấy bỏ huyết khối: BN (68%); lấy bỏ pannus: BN (4%) * Kết phẫu thuật: - Thời gian cặp động mạch chủ: 62 ± 23 phút (26 - 123 phút); thời gian chạy CEC: 108 ± 60 phút (53 - 300 phút) - Thời gian thở máy: 44 ± 40 (2 - 152 giờ); thời gian hậu phẫu: 14 ± ngày (8 - 35 ngày) - Thành công: 100%; tử vong: BN; biến chứng: viêm phổi: BN (20%); chảy máu: BN; khác: BN 73 T¹p chí y - dợc học quân số 2-2018 BN LUẬN Kẹt van tim biến chứng gặp khơng phát xử trí kịp thời gây nguy hiểm cho tính mạng người mang van tim nhân tạo Nghiên cứu tổng kết 25 trường hợp kẹt van tim điều trị phẫu thuật Bệnh viện Tim Hà Nội năm Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán Trong nghiên cứu chúng tôi, đặc điểm tuổi, giới, thời gian phát kẹt van không khác biệt so với nghiên cứu khác [4, 6] Triệu chứng lâm sàng kẹt van không đặc hiệu BN đến muộn có dấu hiệu bật khó thở, mệt mỏi van nhân tạo gián đoạn hoạt động hay nhiều Tỷ lệ NYHA III-IV chiếm đến 68%, BN nhập viện tình trạng phù phổi cấp Kết tương tự nghiên cứu Roudaut CS [5] Những yếu tố thuận lợi gây kẹt van nhắc tới là: rung nhĩ, tình trạng tăng đơng, đề kháng thuốc chống đông máu đường uống, đặc biệt người bệnh không tuân thủ sử dụng thuốc chống đông theo hướng dẫn Trong nghiên cứu này, 5% BN rung nhĩ phát lúc vào viện (3 BN xuất hiện); số INR BN lúc nhập viện < 2,5 chiếm 68%, chứng tỏ đa số BN kẹt van dùng thuốc chống đông không đạt yêu cầu, tạo điều kiện cho hình thành huyết khối, tương tự kết nghiên cứu khác [5, 6] Cũng đa số nghiên cứu, chúng tơi chẩn đốn xác định kẹt van tim học dựa vào hình ảnh siêu âm tim Có thể dễ dàng xác định tình trạng hoạt động cánh van hồn tồn hay khơng 74 hồn tồn, mức chênh áp qua van bao nhiêu, có huyết khối hay khơng tình trạng tăng sinh pannus Đa số BN cần siêu âm qua thành ngực xác định kẹt van Tuy nhiên, số trường hợp van kẹt khơng hồn tồn, cần xác định qua siêu âm thực quản Một số tác giả lấy siêu âm thực quản làm tiêu chuẩn vàng nghiên cứu [4, 5] Chúng gặp huyết khối gây kẹt van 75%, pannus 15%, kết hợp nguyên nhân 10% Việc xác định nguyên nhân gây kẹt van học huyết khối hay pannus vấn đề khó khăn, quan trọng liên quan đến lựa chọn phương pháp điều trị Theo Barbetseas, hình ảnh pannus siêu âm tim thường nhỏ, tăng âm so với huyết khối khoảng 30% BN khơng có hình ảnh rõ ràng; huyết khối có độ cản âm tương tự tim, thấp so với pannus có kích thước lớn pannus [4] Chênh áp qua van nhân tạo cao yếu tố gợi ý kẹt van Trong nghiên cứu này, chênh áp trung bình BN kẹt van hai học 24 ± mmHg (10 - 37 mmHg), van động mạch chủ học 56 ± 11 mmHg (45 68 mmHg) Kết tương tự nghiên cứu Roudaut [3] Tác giả cho cần nghĩ tới kẹt van chênh áp trung bình van hai học > mmHg van động mạch chủ học > 45 mmHg Chỉ định phẫu thuật Điều trị kẹt van nhân tạo học dựa nhiều yếu tố tình trạng lâm sàng, ngun nhân, vị trí kẹt van Khuyến cáo Hội Tim mạch New York v ch nh Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 2-2018 phẫu thuật kẹt van nhân tạo học: - Kẹt van học pannus huyết khối với kích thước huyết khối > 0,8 cm2 - Tình trạng lâm sàng nặng (NYHA IV, phù phổi cấp) - Chống định thất bại với điều trị tiêu sợi huyết - Huyết khối tái phát sau điều trị tiêu sợi huyết [1, 6] Chỉ định phẫu thuật BN kẹt van mẫu nghiên cứu tương đồng với khuyến cáo trên: 68% BN nhập viện có NYHA III-IV, BN phù phổi cấp, trường hợp khác có huyết khối > 0,8 cm2; BN có kích thước huyết khối < 0,8 cm2, BN có tiền sử xuất huyết não, BN tái phát kẹt van huyết khối, trường hợp khác nghi ngờ kẹt pannus Tỷ lệ NYHA III-IV nghiên cứu Roudaut 62,5% [3] Tác giả cho rằng, huyết khối mạn tính, điều trị tiêu sợi huyết, khả thành công thấp G Huang cho huyết khối mạn tính coi pannus đáp ứng với điều trị tiêu sợi huyết không hiệu [6] Kết phẫu thuật Chúng thấy tỷ lệ kẹt van huyết khối cao (56%), pannus thấp (4%), kết hợp nguyên nhân chiếm 40% Theo thống kê Deviri: 78% kẹt van huyết khối, 8,7% pannus 11,6% nguyên nhân kết hợp [1] Như vậy, huyết khối nguyên nhân hàng đầu gây kẹt van Về lý hình thành pannus, nhiều ý kiến cho phản ứng sinh học xảy vật liệu nhân tạo làm tăng sinh sợi xơ, collagen kèm theo xâm nhập tế bào nội mơ, dẫn đến hình thành sợi tơ huyết bề mặt vòng van nhân tạo Cục máu đơng xảy thứ phát pannus [1, 5] Trong nghiên cứu này, vị trí van động mạch chủ, BN kẹt van, BN pannus, trường hợp lại pannus kết hợp huyết khối Vitale cho van động mạch chủ nhân tạo học có nguy bị kẹt huyết khối, lại gặp tượng pannus nhiều so với van hai [2] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ kẹt van hai học 84%, van động mạch chủ 12%; tỷ lệ tương tự Roudaut (62,2%; 37,8%) [2], Barbetseas 58,3% 41,7% [3] Có lẽ, vị trí van động mạch chủ, tốc độ dòng máu lớn nên khả hình thành huyết khối thấp so với vị trí van hai lá, tỷ lệ kẹt van thấp Điều trị phẫu thuật kẹt van nhân tạo học gồm: thay lại van, lấy bỏ huyết khối pannus Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố tình trạng tổn thương van, kinh nghiệm phẫu thuật viên, khả tuân thủ điều trị BN… Trong nghiên cứu này, thay lại van cho 17 BN (68%), lấy bỏ huyết khối cho BN (28%), lấy bỏ pannus cho BN (4%) Đặc biệt 17 BN thay lại van, BN thay lại van sinh học, BN xuất huyết tiêu hóa nặng trước thời điểm kẹt van, BN khác sống miền núi, trước vào viện cấp cứu kẹt van học, BN ngừng uống thuốc chống đông tháng hết thuốc Theo chúng tôi, yếu tố vùng miền khả tuân thủ điều trị 75 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2018 ngi mang van tim nhân tạo học yếu tố định lựa chọn phương pháp phẫu thuật Theo Roudaut CS, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 10,3% BN NYHA III-IV 4,7% với NYHA I-II [5] Trong nghiên cứu này, 25 BN phẫu thuật khơng có tử vong, phần lớn BN nhập viện tình trạng NYHA III-IV có BN phù phổi cấp Có kết sau nghi ngờ kẹt van, BN tiến hành chẩn đoán ngay, định phẫu thuật kịp thời, có phối hợp nhịp nhàng phẫu thuật, gây mê, tuần hoàn thể hồi sức Q trình phẫu thuật chúng tơi diễn an tồn, khơng gặp tai biến đáng kể BN bị viêm phổi trình hậu phẫu BN nằm thở máy dài ngày KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 25 BN phẫu thuật Bệnh viện Tim Hà Nội, nhận thấy kẹt van tim nhân tạo học biến chứng gặp, nghiêm trọng, BN chủ yếu vào viện tình trạng cấp cứu tối khẩn cấp Nguyên nhân kẹt van thường huyết khối yếu tố nguy lớn việc không tuân thủ điều trị thuốc chống đơng sau phẫu thuật Vấn đề chẩn đốn ngun nhân 76 đánh giá tình trạng hoạt động van nhân tạo góp phần quan trọng vào lựa chọn phương thức điều trị Điều trị sớm, lựa chọn phương pháp xác, kịp thời mang lại kết tốt cho người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Ehud Deviri Obstruction of mechanical heart valve prostheses: Clinical aspects and surgical management lACC 1991, 17 (3), pp.646-650 Roudaut R Surgery for prosthetic valve obstruction A single center study of 136 patients European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2006, Vol 24, pp.868-872 Caceres-Loriga F.M et al Prosthetic heart valve thrombosis: pathogenesis, diagnosis and management Int J Cardiol 2006, 110 (1), pp.1-6 Roudaut R et al Management of prosthetic heart valve obstruction: Fibrinolysis versus surgery Early results and long-term follow-up in a single-centre study of 263 cases Arch Cardiovasc Dis 2009, 102 (4), pp.269-277 Huang G et al Treatment of obstructive thrombosed prosthetic heart valve J Am Coll Cardiol 2013, 62 (19), pp.1731-1736 Separham A et al Prosthetic valve thrombosis J Card Surg 2015, 30 (3), pp.246-250 ... BN kẹt van tim nhân tạo học * Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất BN khơng phân biệt tuổi, giới, chẩn đốn kẹt van tim nhân tạo học (hai lá, động mạch chủ), điều trị phẫu thuật Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng... Kẹt van tim biến chứng gặp không phát xử trí kịp thời gây nguy hiểm cho tính mạng người mang van tim nhân tạo Nghiên cứu tổng kết 25 trường hợp kẹt van tim điều trị phẫu thuật Bệnh viện Tim Hà. .. nghiên cứu 25 BN phẫu thuật Bệnh viện Tim Hà Nội, nhận thấy kẹt van tim nhân tạo học biến chứng gặp, nghiêm trọng, BN chủ yếu vào viện tình trạng cấp cứu tối khẩn cấp Nguyên nhân kẹt van thường huyết