Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tác dụng phụ và thời gian sống còn không bệnh 6 tháng sau điều trị của phương pháp hóa-xạ đồng thời hỗ trợ ung thư dạ dày giai đoạn II-III. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu 16 bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn II,III tại BV Chợ Rẫy đã phẫu thuật và đủ tiêu chuẩn đã điều trị hoá - xạ đồng thời hỗ trợ từ 1/11/2007 đến 30/12/2008.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học HOÁ – XẠ ĐỒNG THỜI HỖ TRỢ UNG THƯ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN II, III Lê Thị Thu Sương* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tác dụng phụ thời gian sống khơng bệnh tháng sau điều trị phương pháp hóa-xạ đồng thời hỗ trợ ung thư dày giai ñoạn II-III Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca lâm sàng Qua hồi cứu 16 bệnh nhân chẩn đốn ung thư dày giai ñoạn II,III BV Chợ Rẫy ñã phẫu thuật ñủ tiêu chuẩn ñã ñiều trị hố – xạ đồng thời hỗ trợ từ 1/11/2007 đến 30/12/2008 Kết quả: 15 bệnh nhân hồn thành tất chu kỳ, bệnh nhân phải ngừng chu kỳ hoá trị cuối men gan cao Tác dụng phụ cấp quan trọng mệt (81,25%), buồn nôn, nơn (50%), viêm dày (43,75%) Độc tính huyết học độc tính khác vừa phải chấp nhận ñược Các tác dụng phụ xảy trễ bao gồm viêm dày, rối loạn tiêu hoá Đa số triệu chứng kiểm sốt ñiều trị nội khoa Trong thời gian theo dõi khơng có bệnh nhân tử vong tác dụng phụ Sống khơng bệnh tháng 93, 75% Kết luận: Có thể thực an tồn hố – xạ cho ung thư dày ñã phẫu thuật, nhiên cần có phối hợp với BS ngoại khoa để lựa chọn bệnh nhân trước điều trị Từ khóa: Ung Thư dày, hóa - xạ đồng thời hỗ trợ ABSTRACTS CONCURRENT CHEMORADIOTHERAPY FOR STAGE I AND STAGE II GASTRIC CANCER Le Thi Thu Suong* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 704 - 708 Objective: Study side effects and the rate relapse free survival at months after the treatment of the adjuvant concurrent radiochemotherapy method for stage II, III of gastric cancer Patients and method: Report of series of clinical cases Retrospective study of 16 eligible patients who were diagnosed gastric cancer at stage II, III and operated at the Cho Ray hospital from Nov 2007 to 30 Dec.2008 These patients were treated by adjuvant concurrent radiochemotherapy Results: 15 patients were completed all cycles of the regimen, patient had to stop the last cycle of chemotherapy because of increased transaminase The important acute side effects are tiredness (81.25%), nausea and vomitting (50%), stomachache (43.75%) Hematological and other toxicities are moderate and acceptable The late side effects are gastroadenitis and gastrointestinal dysfunctions We can control all of that conditions by medical care No person died during the treatment because of side effects Relapse free survival at months: 93.75% Conclusions: We can safely apply the adjuvant concurrent radiochemotherapy for gastric cancer, however the most important thing is to co-operate with surgeon in selecting patients before starting adjuvant concurrent radiochemotherapy is really necessary Keywords: Gastric cancer, adjuvant concurrent radiochemotherapy MỞ ĐẦU Ung thư dày bệnh ung thư thường gặp Việt Nam toàn giới(1) Theo ghi nhận ung thư TP.HCM năm 2003, ung thư dày ñứng hàng thứ tư với xuất ñộ chuẩn tuổi 19,4/100000 dân, ñứng hàng thứ bệnh ung thư nam giới nữ giới(1) Đối với ung thư dày giai ñoạn sớm phẫu thuật phương pháp ñiều trị triệt ñể chủ yếu Tuy nhiên, phân nửa số bệnh nhân ghi nhận hạch vùng thời ñiểm phẫu thuật Tỷ lệ sông năm, khoảng 10% với bệnh lý hạch N3, 10- 15 % với hạch N2 50% với T3N0(4) Kết xấu với phẫu thuật ñơn ñộc bệnh nhân có hạch di Điều xác lập vai trò khuynh hướng ñiều trị hỗ trợ và/hoặc tân hỗ trợ sử dụng hóa trị, xạ trị, kết hợp 2(Error! Reference source not found.) Chúng tơi thực đề tài nhằm bước ñầu khảo sát yếu tố độc tính sớm trễ, ghi nhận tình trạng tiến triển tử vong thời gian theo dõi tháng sau ñiều trị hướng tới việc mở rộng ứng dụng phương pháp ñiều trị ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Khảo sát 16 bệnh nhân chẩn đốn ung thư dày giai ñoạn II –III ñã ñược phẫu thuật tận gốc nhập ñiều * Khoa Ung Bướu, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS CKI.Lê Thị Thu Sương ĐT: 090.3.868.380 Email: thusuongub@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 704 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học trị Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/06/2007 ñến tháng 30/12/2008 Phác ñồ Xạ trị: 45 Gy/25 phân liều với tuần xạ trị(7) Hoá trị:1 chu kỳ FU/LV trước xạ, chu kỳ 5FU/LV thời gian xạ (liều 425 mg/m2 5FU + 20 mg/m2 LV ngày ñến ngày [tuần 5] chu kỳ 5FU/LV - tuần sau xạ trị(Error! Reference source not found.) Tiêu chí chọn bệnh: Giải phẫu bệnh lý carcinơm tuyến, bệnh nhân có tổng trạng tốt (KPS 90 - 100), đồng ý điều trị, khơng có bệnh lý nội khoa nặng mãn tính Thời điểm ghi nhận kết ngày 15/7/2009 Xử lý số liệu: theo chương trình STATA KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh học Đặc ñiểm bệnh học Số bệnh Tỷ lệ phần trăm nhân (n= 16) Nam/nữ 13/3 81,25/18,75 Nhóm tuổi cao 50 - 59 Sụt cân 56,25 KPS > 80 16 100 Vị trí bướu 1/3 11 78,57 Dạng đại thể Borrrmann II 10 62,5 Carcinơm tuyến 16 100 Cắt dày bán phần 13 81,25 Cắt dày toàn phần 18,75 Grad II 50 Giai ñoạn hạch N1,N2 8/7 50/43,75 Giai ñoạn T3 14 87,5 Bệnh giai đoạn III 15 93, 75 - Hóa – xạ: Số chu kỳ hóa trị – xạ trị Tất bệnh nhân nhóm khảo sát dùng phác ñồ Fluorouracil phối hợp Leucovorin (5-FU/FA) ñồng thời với xạ trị Số chu kỳ hóa tri Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đủ chu kỳ 15 93,75 < chu kỳ 6,25 Tổng cộng 16 100 Có bệnh nhân khơng điều trị chu kỳ men gan cao Tất bệnh nhân ñều xạ trị ñủ liều tia qui định Tác dụng phụ hóa – xạ trị: (Theo tiêu chuẩn WHO) Tác dụng phụ xảy thời gian hóa, xạ: Độc tính Grad Grad Grad Grad Grad Buồn (50%) 2(12,5%) 4(25%) nôn/Nôn (12,5%) Tiêu chảy 11 (25%) 0 (8,75%) (6,25%) Tăng men 0 1(6,25%) 1(6,25%) 1(6,25%) gan Giảm bạch 0 1(6,25%) 1(6,25%) cầu Giảm hồng 0 0 cầu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 705 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Giảm tiểu cầu 0 1(6,25%) Nghiên cứu Y học Có bệnh nhân (56%) bị sụt cân khoảng kg thời gian hóa – xạ buồn nơn, chán ăn, mệt Sau bệnh ổn ñịnh dần chu kỳ ñiều trị kế 13 bệnh nhân than phiền mệt mỏi chủ quan thời gian hóa – xạ, khơng cần trợ giúp y tế Gần phân nửa số bệnh nhân có than ñau quặn bụng thời gian hóa – xạ có đáp ứng với thuốc chống co thắt giảm đau thơng thường Độc tính huyết học kiểm sốt ổn trước điều trị tiếp Có trường hợp tăng men gan có ca grad hồi phục sau tuần điều trị nội khoa, phải ngưng hóa tri đợt cuối, Theo dõi bệnh Thời gian theo dõi bệnh Tháng Số bệnh nhân Tỷ lệ % < tháng 6,25 – 12 tháng 12 75 > 12 tháng 18,75 Tổng cộng 16 100 Tất bệnh nhân ñều liên hệ ñược cho ñến thời ñiểm kết thúc ñiện thoại trực tiếp bệnh lên tái khám Thời gian theo dõi trung bình 8,5 tháng ±2,88 Số lần tái khám Số lần Số bệnh nhân (Tỷ lệ %) 0 31,25 37,5 18,75 >4 12,5 Tổng cộng 16 100 Đa số bệnh nhân tn thủ lịch hẹn tái khám, có bệnh nhân tái khám lần sau ngưng ñiều trị lâu (14 tháng), lâm sàng ổn theo lời khai qua điện thoại, chúng tơi xếp vào nhóm bệnh ổn định Độc tính xảy trễ Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Viêm dày 25 Rối loạn tiêu hóa 18,75 Đau bụng 6,25 Không triệu chứng 50 Đa số khơng than phiền sau điều trị, có bệnh nhân than viêm dày phải dùng thuốc thường xuyên, bệnh nhân than phiền táo bón tiêu chảy, bệnh nhân ñau quặn bụng phải sử dụng thuốc chống co thắt Tình trạng bệnh Tất 16 bệnh nhân ñều theo dõi ñược, có bệnh tiến triển < tháng (6,25%), trướng hợp bệnh tái phát - 12 tháng (12,5%).Còn lại 13 bệnh nhân có 10 bệnh nhân ổn ñịnh theo dõi ñến thời ñiểm (15/7/2009), có bệnh nhân tử vong tiến triển 13, 14 tháng sau ñiều trị bệnh ñang ñiều trị bước Kết ñiều trị Tính tỷ lệ sống khơng bệnh (tái phát) theo phương pháp Kaplan-Meier: tháng: 93,75% Sống khơng tái phát trung vị toàn dân số: 16,2 tháng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 706 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 1.00 Nghiên cứu Y học Sống khơng bệnh tất BN nghiên cứu 0.75 0.50 0.25 0.00 10 12 14 16 18 20 Tháng theo dõi Thời gian bệnh không tiến triển trung bình: 8.27 ± 3,28 Thời gian trung bình bệnh ổn ñịnh tháng: 9,29 ± 3,12 BÀN LUẬN Trước đây, xạ trị vào vùng dày khó khăn mặt kỹ thuật nên vai trò phương pháp chưa ñược quan tâm Ngày nay, với việc phát triển lĩnh vực xạ trị, với kỹ thuật xạ trị sát hợp mơ đích, người ta dễ dàng xạ trị vào vùng Đối với ung thư dày cắt ñược, tỉ lệ tái phát chỗ vùng thường cao: 3– 38% ghi nhận lâm sàng, 54–70% phẫu thuật thám sát xem lại 52– >90% mổ tử thi(3).Vấn ñề xạ trị bổ túc ñã ñược ñặt từ lâu xạ trị cho ung thư tiến triển chỗ, vùng ñã ñang ñược nghiên cứu Theo kết bước ñầu Moertel (Mayo Clinic) cộng sự, nhóm nghiên cứu Ung Thư Tiêu Hóa (GITSG) ñã thực thử nghiệm lâm sàng cho thấy hố-xạ trị đồng thời có ích lợi hóa trị ñơn thuần, việc kết hợp mang lại nhiều biến chứng Tuy nhiên, nghiên cứu sau Klaassen (ECOG)(5) Bleiberg (EORTC) không cho thấy lợi ích mặt sống Vai trò hố–xạ trị ñồng thời ñối với ung thư dày tiến xa chỗ, vùng hạn chế Những nghiên cứu gần ñây nhằm vào ñiều trị hỗ trợ cho ung thư dày mổ với hố-xạ trị đồng thời mà khơng thực cho bệnh nhân ung thư dày tiến xa (ASCO 2006)(2) Nhóm nghiên cứu John S Macdonald cộng sự(Error! Reference source not found.) cho kết ñiều trị ung thư dày nghiên cứu INT 0116/SWOG 9008 (NEJM 2001, ASCO 2004) giai đoạn IB – IV M0 cắt ñược với tham gia 556 bệnh nhân ñã ñược cắt bỏ carcinôm tuyến dày với 54% có nạo hạch D0, 10% có nạo hạch D2 chổ nối dày - thực quản (20%) ñược hóa – xạ ñồng thời sau phẩu thuật theo dõi MacDonald –SWOG -9008 Điều trị Số Thờigian Sống Sống Tái Độc sau mỗ bệnh sống thêm tồn phát tính nhân trung bình (3 năm) không (tháng) (%) bệnh chỗ (%) Không 275 27 41 31 29 Grad ñiều trị (41%) 5FU/LV 281 36 50 48 19 Grad + XTN (30%) P=0,005 P=0,005 Trong nghiên cứu chúng tôi, 16 bệnh nhân ñược phẫu thuật Bệnh viện Chợ Rẫy, chọn lọc bệnh nên khơng ghi nhận trường hợp có biến chứng liên quan đến phẫu thuật Lợi ích ñiều trị cần phải có thời gian lâu dài cở mẫu lớn để thống kê có ý nghĩa Bước đầu chúng tơi ghi nhận số van đề độc tính điều trị Theo nghiên cứu Intergroup 116- phương pháp hố – xạ có độc tính xảy nhiều có 17% khơng thể hồn tất ñiều trị tác dụng phụ Cho ñến thời ñiểm mốc khảo sát, không ghi nhận biến chứng nặng nề gây tử vong Biến chứng sớm ñược ghi nhận bao gồm ña số ñau quặn bụng, buồn nôn, chán ăn, mệt mỏi 13 bệnh nhân (81,25%) than phiền mệt mỏi chủ quan thời gian hóa – xạ, khơng cần trợ giúp y tế Có bệnh nhân (56%) bị sụt cân khoảng kg thời gian hóa – xạ buồn nôn, chán ăn, mệt nhiên thông thường triệu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 707 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học chứng thường xảy khoảng chu kỳ ñiều trị lúc bệnh nhân ngoại trú, ña số bệnh nhân ñược chăm sóc nhà sử dụng thuốc điều trị thơng thường giảm ñau, chống co thắt, an thần nhẹ, chống tiêu chảy Sau bệnh ổn định dần chu kỳ ñiều trị kế Riêng có bệnh nhân rối loạn men gan, bệnh nhân bị tăng men gan nặng có tiền nghiện rượu ghi nhận Đây yếu tố gây ảnh hưởng ñến chất lượng điều trị - Độc tính huyết học kiểm sốt ổn trước điều trị tiếp Độc tính xảy trễ bao gồm triệu chứng ñược bệnh nhân than phiền ñến tái khám, trường hợp ñau dày lập ñi lặp lại thường xuyên chiếm 25%,thường có kiểm tra nội soi dày ghi nhận phù nề, loét nông,… Rối loạn tiêu hố 18,75% bao gồm tiêu chảy, táo bón, đầy bụng, khó tiêu,… kiểm sốt chế độ ăn thích hợp, dùng thuốc điều trị triệu chứng Theo dõi bệnh nhân Chúng tơi theo dõi tồn bệnh nhân (100%) ñịnh kỳ ñiện thoại kết phòng khám, đa số bệnh tái khám ñúng lịch hẹn Thời gian theo dõi từ ñến 14 tháng, trung bình 8,5 tháng ± 2,88 tháng Có bệnh nhân theo dõi 12 tháng Số lại trung bình khoảng tháng Chúng tơi biết ñược tin tức cuối tất bệnh nhân, có bệnh tử vong Chúng tơi ghi nhận tỷ lệ có thơng tin cuối 100%, tỷ lệ tương ñối cao (khi lập hồ sơ bệnh nhân bệnh nhân ñang tiếp tục ñiều trị chúng tơi cố gắng trì liên lạc bệnh nhân qua thăm khám bệnh, liên lạc hỏi thăm tin tức, ) Tồn bệnh nhân có điều kiện liên lạc cá nhân cao (> 90% số bệnh nhân) Thời gian bệnh ổn ñịnh tháng Do nhóm bệnh khảo sát chúng tơi có thời gian theo dõi ngắn nên kết chủ yếu ghi nhận biến cố xảy gần Thời gian theo dõi tối đa chúng tơi 14 tháng tối thiểu tháng ñối với bệnh nhân theo dõi bệnh ổn định bệnh tái phát ñang ñiều trị bước Ghi nhận chúng tơi trung bình bệnh ổn định tháng thời ñiểm là: 9,92 ± 6,25 tháng KẾT LUẬN Phương pháp dù có chứng minh lợi ích sống giảm tỷ lệ tái phát trung tâm ung thư lớn, sở chúng tơi mẻ Chúng thực khảo sát với số lượng bệnh nhỏ ñưa vào ñiều trị nên chưa có ý nghĩa mặt thống kê chúng tơi mong muốn ghi nhận ban ñầu biến chứng xảy thời gian ñiều trị, qua số ghi nhận chúng tơi nhận thấy thực an tồn hố – xạ cho ung thư dày ñã phẫu thuật, nhiên cần có phối hợp với BS ngoại khoa ñể lựa chọn bệnh nhân trước ñiều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Cabebe EC, (2008) Postdoctoral Fellow, Department of Internal Medicine, Division of Medical Oncology, Stanford University School of Medicine.“Gastric Cancer” Updated: Jul 21 Fuschs CS, (2006) “Adjuvants Chemotherapy in Gastric Cancer”, In ASCO Education Book, Sanofi Synthelabo Oncology, pp.222-225 Karpeh MS, Kelsen DP., Tepper JE (2003), “Cancer of the Stomach”, In Cancer: Principles & Practice of Oncology, edited by Devita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A., Lippincott Williams & Wilkins 6th edition, Section 3, Chapter 33-3, pp.1092-1126 Karpeh, MS, Kelsen, DP, Tepper, JE (2001) Cancer of the stomach In: Principles and Practice of Oncology, 6th ed Devita, VT Jr, Hellman, S, Rosenberg, SA (Eds), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia p.1100 Klaassen DJ, Maclntyre JM, Carton GE, Engstrom PF, Moertel CG (1985), “Treatment of locally unresectable cancer of the stomach and pancreas: a randomized comparison of 5-fluorouracil alone with radiation plus concurrent and maintenance 5-fluorouracil—an Eastern Cooperative Oncology Group study”, J Clin Oncol 3, pp.373–378 Nguyễn Chấn Hùng, Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh (2008) Y học TPHCM chuyên ñề Ung Bướu – Giải gánh nặng ung thư cho TPHCM –.Hội thảo Phòng Chống Ung Thư lần thứ 11, Phụ tập 12, số 4, trang iv) Tepper, JE, Gunderson, LL., (2002) “ Radiation treatment parameters in the adjuvant postoperation therapy of gastric cancer Semin Radiat Oncol; 12; 187- 195 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 708 ... hố xạ trị đồng thời ung thư dày tiến xa chỗ, vùng hạn chế Những nghiên cứu gần ñây nhằm vào ñiều trị hỗ trợ cho ung thư dày ñã mổ với hố -xạ trị đồng thời mà khơng thực cho bệnh nhân ung thư dày. .. 50/43,75 Giai ñoạn T3 14 87,5 Bệnh giai ñoạn III 15 93, 75 - Hóa – xạ: Số chu kỳ hóa trị – xạ trị Tất bệnh nhân nhóm khảo sát dùng phác ñồ Fluorouracil phối hợp Leucovorin (5-FU/FA) ñồng thời với xạ. .. với việc phát triển lĩnh vực xạ trị, với kỹ thuật xạ trị sát hợp mơ đích, người ta dễ dàng xạ trị vào vùng Đối với ung thư dày cắt ñược, tỉ lệ tái phát chỗ vùng thư ng cao: 3– 38% ghi nhận lâm