Đặc điểm teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo phân loại kimura

Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm TNMNS ở bệnh nhân Việt Nam và mối liên quan giữa TNMNS với tuổi, H. pylori và dạng viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến. Nghiên cứu cắt ngang trên 1109 bệnh nhân liên tiếp. Loại trừ những trường hợp viêm thực quản trào ngược, loét dạ dày - tá tràng và ung thư dạ dày. Đánh giá trên mỗi bệnh nhân mức độ TNMNS theo phân loại Kimura và dạng viêm dạ dày theo hệ thống Sydney cải tiến.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY TRÊN NỘI SOI THEO PHÂN LOẠI KIMURA Quách Trọng Đức* TÓM TẮT Cơ sở mục tiêu: Teo niêm mạc dày nội soi (TNMNS) mức độ trung bình đến nặng theo phân loại Kimura (TNMNS) chứng minh yếu tố nguy ung thư dày Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm TNMNS bệnh nhân Việt Nam mối liên quan TNMNS với tuổi, H pylori dạng viêm dày nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến Đối tượng phương pháp: nghiên cứu cắt ngang 1109 bệnh nhân liên tiếp Loại trừ trường hợp viêm thực quản trào ngược, loét dày – tá tràng ung thư dày Đánh giá bệnh nhân mức độ TNMNS theo phân loại Kimura dạng viêm dày theo hệ thống Sydney cải tiến Kết quả: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 43 ± 13 Mức độ TNMNS gồm: nhẹ 934 (84,2%), trung bình 156 (14,1%) nặng 19 (1,7%) Có mối liên quan mức độ nặng TNMNS với tuổi nhiễm H pylori (p < 0,0001) Tỉ số chênh TNMNS mức độ trung bình nặng dạng viêm dày là: phù nề xuất tiết (0,93), sung huyết (0,47), trợt phẳng (2,9), trợt (0,3), xuất huyết (0,3), phì đại nếp niêm mạc (0,8) teo niêm mạc (0,9) Kết luận: TNMNS mức độ trung bình-nặng chiếm 15,8%, có liên quan thuận với tuổi, nhiễm H pylori thường phối hợp với dạng viêm dày trợt phẳng ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF ENDOSCOPIC ATROPHIC BORDER ACCORDING TO THE KIMURA CLASSIFICATION Quach Trong Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 24 - 29 Background and aim: The moderate and severe grades of endoscopic gastric atrophy (EGA) according to the Kimura classification have been proved to be risk factors of developing gastric cancer This study aims to analyze the characteristics of EGA in Vietnamese patients and its relationship with age, H pylori status and endoscopic gastritis forms (EGFs) according to the revised Sydney system Methods: A cross-sectional study was conducted in 1109 consecutive patients at the department of endoscopy, University Medical Center at HCMC Patients with peptic ulcer disease, reflux esophagitis and gastric cancer were excluded Assessing the grade of EAG according to Kimura classification and endoscopic gastritis forms (EGF) according to the revised Sydney system were performed on each patient Results: The mean age was 43 ± 13 EAG was graded as mild, moderate and severe in 934 patients (84.2%), 156 (14.1%) and 19 (1.7%) respectively The severity of EAG was significantly related to advanced age and H pylori infection (p < 0.0001) Odd ratios for moderate and severe EAG in EGFs were as followed: edematous (0.93), erythematous (0.47), flat erosive (2.9), raised erosive (0.3), hemorrhagic (0.3), hyperplastic (0,8) and atrophic (0.9) Conclusion: The rate of moderate and severe EGA was 15.8% Its existence relates to advanced age, H pylori infection and flat erosive gastritis * Bộ Môn Nội –ĐHYD TP.HCM Chuyên Đề Nội Khoa 23 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ nội soi Chẩn đoán viêm dày mạn teo (VDDMT) xác dựa vào kết mô bệnh học Nhiều nghiên cứu giới cố gắng tìm đặc điểm nội soi có tương quan với VDDMT mô bệnh học Hệ thống đánh giá teo niêm mạc dày nội soi theo Kimura đời từ năm 1969(5) Tuy nhiên giá trị lâm sàng hệ thống khẳng định cách rõ rệt vòng thập niên qua với kết nghiên cứu cho thấy có tương quan chặt biểu teo niêm mạc nội soi (TNMNS) đánh giá theo phân loại Kimura VDDMT đánh giá theo hệ thống Sydney cải tiến(5); đánh giá nguy ung thư dày sau – 10 năm (8, 14, 16) Phương pháp nghiên cứu Hiện Việt Nam, hệ thống Sydney sử dụng phổ biến để đánh giá viêm dày Tuy chưa có nghiên cứu đặc điểm teo niêm mạc theo phân loại Kimura Nghiên cứu tiến hành nhằm: (1) Mô tả đặc điểm TNMNS theo phân loại Kimura bệnh nhân Việt Nam có biểu dyspepsia (2) nghiên cứu mối liên quan độ nặng TNMNS theo phân loại Kimura với tuổi tình trạng nhiễm Helicobacter pylori (3) Đánh giá tỉ số chênh mức độ TNMNS với dạng viêm dày nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng Tiêu chuẩn nhận bệnh Nghiên cứu tiến hành bệnh nhân Khoa khám bệnh, bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM từ tháng 03/2008 đến tháng 09/2008 có định nội soi tiêu hóa Tiêu chuẩn loại trừ Phối hợp bệnh tiêu hóa khác (loét dày – tá tràng, viêm thực quản trào ngược, ung thư dày) Đã cắt dày Còn nhiều thức ăn bọt khơng thể đánh giá xác đặc điểm teo niêm mạc 24 Chuyên Đề Nội Khoa Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Trước tiến hành nội soi phút, bệnh nhân uống simethicone 60mg pha với 20ml nước để làm bọt khí dày Tiến hành nội soi với máy video Olympus GIF-160 Trên nội soi đánh giá đặc điểm tổn thương viêm dày theo hệ thống Sydney cải tiến(2) ghi nhận dạng tổn thương bật bệnh nhân Đánh giá độ TNMNS theo phân loại Kimura(5) Tất soi nghiên cứu thực ghi nhận kết bác sĩ nội soi huấn luyện đọc tổn thương teo niêm mạc theo phân loại Kimura Trung Tâm Y Khoa Quốc Tế Nhật Bản (IMCJ), Tokyo tháng Đánh giá mức độ TNMNS theo phân loại Kimura Dựa vị trí bờ teo niêm mạc (atrophic border) Đây ranh giới phần dày không teo phần dày có teo niêm mạc Trên nội soi nhận bờ teo niêm mạc (BTNM) nhờ khác biệt màu sắc độ cao niêm mạc hai vùng: niêm mạc vùng teo nhạt màu thấy mạng mao mạch nằm phía bên dưới; niêm mạc vùng khơng teo có màu đỏ đồng trơn láng (hình 1) Hệ thống Kimura gồm hai dạng dạng đóng (close type) dạng mở (Open type) Khi bờ teo niêm mạc (BTNM) nằm bờ cong nhỏ gọi dạng C, BTNM khơng nằm bờ cong nhỏ mà lan rộng thành trước thành sau gọi dạng O Dạng C dạng O phân chia chi tiết thành dạng sau (hình 2,3): Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học C2 vượt ½ thân vị O1: BTNM nằm bờ cong nhỏ thành trước dày, song song với trục dọc dày bờ cong nhỏ O2: BTNM nằm thành trước dày O3: BTNM nằm thành trước bờ cong lớn Hình 1: Bờ teo niêm mạc dày nội soi bệnh nhân nam 40 tuổi Hình 3: Hệ thống phân loại teo niêm mạc nội soi theo Kimura(5) C1: BTNM ngang góc bờ cong nhỏ Dấu hiệu teo niêm mạc có vùng hang vị Đánh giá mức độ teo niêm mạc dày theo phân loại Kimura tương tự nghiên cứu đoàn hệ ứng dụng phân loại Kimura để đánh giá nguy ung thư dày(8,14,16) bao gồm: mức độ nhẹ (C1,C2), trung bình (C3,O1), nặng (O2, O3) C2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn hang vị, BTNMNS tiến đến phía mặt trước dày băng ngang qua phía bờ cong nhỏ tạo hình khép kín gần đối xứng Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất theo hình parabơn phía góc bờ cong nhỏ chưa vượt ½ thân vị Đánh giá nhiễm Helicobacter pylori dựa thử nghiệm urease sản xuất chỗ chứng minh có giá trị chẩn đốn tương tự PyloriTek® xét nghiệm thở(14) C PY test (10, 11, 12) Bệnh nhân xem nhiễm H pylori kết thử nghiệm dương tính vòng Hình Vị trí bờ teo niêm mạc phân loại Kimura(5) C3: BTNM nằm bờ cong nhỏ tương tự Chuyên Đề Nội Khoa 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Quản lý liệu phân tích thống kê phần mềm SPSS (phiên 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill) Sử dụng phép đếm tần suất, tính trung bình, tỉ số chênh, phép kiểm T để so sánh trung bình cho mẫu độc lập Phép kiểm xem có ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05 KẾT QUẢ Có 1109 bệnh nhân (408 nam 701 nữ) phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu Tỉ lệ nam: nữ 1: 1,7 Tuổi trung bình 43 ± 13 (nhỏ 13, lớn 79) Tỉ lệ nhiễm H pylori 31,3% Đặc điểm nội soi dày đánh giá theo hệ thống Sydney cải tiến trình bày theo bảng Đặc điểm bờ teo niêm mạc trình bày theo bảng Nghiên cứu Y học Nhẹ n 934 % 84,2 % cộng dồn 84,2 Trung bình 156 14,1 98,3 100 Nặng 19 1,7 Tổng cộng 1109 100 Nhận xét: Đa số trường hợp teo niêm mạc nội soi mức độ nhẹ (84,2%) Bảng 4: Liên quan tuổi mức độ teo niêm mạc nội soi theo phân loại Kimura Nhẹ Trung bình Nặng N 934 156 19 Phù nề, xuất tiết % 20,5 Sung huyết 199 17,9 Trợt phẳng 329 29,7 Trợt 52 4,7 Xuất huyết 50 4,5 Teo niêm mạc 16 1,4 Phì đại nếp niêm mạc 228 1109 0,7 20,6 100 Bình thường Tổng cộng Nhận xét: Dạng viêm dày theo phân loại Sydney thường gặp phù nề xuất tiết, sung huyết trợt phẳng Bảng 2: Các dạng teo niêm mạc nội soi theo phân loại Kimura C1 n 604 % 54,5 C2 330 29,8 P < 0,0001 Nhận xét: Mức độ nặng TNMNS tăng dần theo tuổi Bảng 5: Liên quan nhiễm Helicobacter pylori mức độ teo niêm mạc nội soi Bảng 1: Đặc điểm nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến n 227 Tuổi trung bình 41,6 ± 12,5 48,4 ± 12 63 ± 12,7 H Pylori Nhẹ Trung bình & nặng Tổng cộng - + 675 87 762 259 88 347 Tổng cộng P 934 < 0,0001 175 1109 Nhận xét: Nhiễm H pylori làm tăng mức độ nặng teo niêm mạc nội soi Bảng 6: Nguy teo niêm mạc nội soi mức độ trung bình & nặng dạng viêm dày theo hệ thống Sydney cải tiến Phù nề, xuất tiết Sung huyết Trợt phẳng Trợt Xuất huyết Phì đại nếp niêm mạc Teo niêm mạc Tỉ số chênh 0,93 0,47 2,9 0,3 0,3 0,8 0,9 Khoảng tin cậy 95% tỉ số chênh 0,6 – 1,4 0,29 – 0,77 2-4 0,1 – 0,1 – 1,1 0,82 – 0,85 0,86 – 0,95 C3 85 7,7 O1 71 6,4 Nhận xét: Dạng viêm trợt phẳng thường phối hợp với tình trạng TNMNSmức độ trung bình & nặng O2 17 1,5 BÀN LUẬN O3 ,2 Tổng cộng 1109 100 Về đặc điểm teo niêm mạc nội soi theo phân loại Kimura Nhận xét: số lượng bệnh nhân giảm dần mức độ TNMNS nặng Bảng 3: Mức độ teo niêm mạc nội soi theo phân loại Kimura 26 Chuyên Đề Nội Khoa Phần lớn trường hợp bệnh nhân Việt Nam đến khám có định nội soi có TNMNS mức độ nhẹ (bảng 3) Liu Y(6) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 nghiên cứu bệnh nhân Nhật nhận thấy mức độ thống đánh giá mức độ TNMNS theo phân loại Kimura đánh giá viêm dày mạn teo mô bệnh học theo Sydney cải tiến tốt (weight kappa = 0,51) Mức độ thống đọc kết tương đương với hai nhà giải phẫu bệnh so sánh kết đọc theo hệ thống Sydney cải tiến (weight kappa = 0,49) Cần tiến hành thêm nghiên cứu có kiểm chứng mô bệnh học bệnh nhân Việt Nam để khẳng định thêm giá trị ứng dụng phân loại Kimura Tuy tỉ lệ TNMNS mức độ trung bình nặng nhóm nghiên cứu chiếm 15,8%, nghiên cứu giới (chủ yếu người Nhật) cho thấy nhóm nguy cao ung thư dày Uemura(16) theo dõi 1526 bệnh nhân Nhật năm đánh giá mức độ teo niêm mạc ban đầu dựa theo phân loại Kimura Kết cho thấy nhóm teo nhẹ (C1,C2) nguy tương đối 1, nhóm teo trung bình 1,7 nhóm teo nặng 4,9 Cũng năm 2001, Hosokawa(8) công bố kết theo dõi 3672 bệnh nhân nội soi kiểm tra trở lại sau 1-2 năm sau nội soi lần đầu không phát ung thư Kết cho thấy có đến 17,2% trường hợp ung thư dày chẩn đốn, tỉ số chênh bị TNMNS mức độ nặng 3,255 Mới nghiên cứu Take(14) công bố vào năm 2007 Nghiên cứu cho thấy tiệt trừ thành công H pylori, nguy bị ung thư dày cao gấp 3,3 lần thời điểm tiệt trừ bệnh nhân có TNMNS mức độ trung bình nặng Trên 1342 bệnh nhân theo dõi năm, có 13 trường hợp ung thư dày phát tất trường hợp xảy teo niêm mạc nội soi mức độ trung bình / nặng; khơng có trường hợp teo niêm mạc nội soi nhẹ phát triển thành ung thư Tuy Việt Nam nội soi dày phát triển nhanh mạnh mẽ đến trung tâm y tế quận huyện với ưu điểm giá thành rẻ nhiều so với nước, đến 90% ung thư dày phát giai đoạn trễ (15), đặc biệt Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học đến 1/3 số trường hợp phát trễ nội soi dày trước khơng nhận thuộc nhóm nguy cao để khuyến cáo theo dõi(4) Nghiên cứu Hosokawa cho thấy lần nội soi phát nhóm bệnh nhân có nguy cao TNMNS mức độ trung bình đến nặng đáng quan tâm yếu tố góp phần xác định nhóm nguy cao Mối tương quan teo niêm mạc nội soi theo phân loại Kimura với tuổi tình trạng nhiễm Helicobacter pylori Kết nghiên cứu cho thấy mức độ TNMNS nặng nhóm bệnh nhân lớn tuổi nhiễm H pylori (bảng 5) Sakaki (13) cộng theo dõi diễn tiến TNMNS 22 bệnh nhân 13 năm Kết cho thấy mức độ TNMNS vị trí BTNM khơng thay đổi bệnh nhân không nhiễm H pylori tiến triển nặng dần nhóm có nhiễm H pylori khơng có liên quan với tuổi Nghiên cứu nước trước ghi nhận tỉ lệ nhiễm H pylori tăng dần nhóm tuổi lớn (3) Chúng tơi cho chất mối liên quan nhiễm H pylori Đây điểm lý thú nghiên cứu nước trước chứng minh rõ mối liên quan teo niêm mạc mô bệnh học với H pylori (7, 15) Nguy teo niêm mạc nội soi mức độ vừa / nặng dạng viêm dày theo phân loại Sydney cải tiến Đánh giá viêm dày nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến quen thuộc với bác sĩ nội soi Xác định vị trí BTNM nội soi đánh giá mức độ TNMNSkhơng khó đòi hỏi dày cần phải bọt, máy nội soi cần phải có cần Up hoạt động tốt để quan sát kỹ phía bờ cong nhỏ Điều đặc biệt quan trọng BTNM 98,3% trường hợp bệnh nhân Việt Nam từ C1 đến O1 (tức nằm phía bờ cong nhỏ) Trên thực tế, việc sử dụng simethicone để làm bọt tạo điều kiện để 27 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 khảo sát kỹ tổn thương dày chưa sử dụng phổ biến bệnh viện nước; thêm vào máy nội soi dày thường sử dụng với cường độ làm việc cao đưa đến việc đánh giá BTNM gặp nhiều khó khăn Việc đánh giá tì số chênh TNMNS dạng viêm dày nội soi theo hệ thống Sydney góp phần gợi ý nâng cao thái độ cảnh giác với TNMNS mức độ trung bình nặng Bảng cho thấy dạng viêm dày nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến, có dạng viêm trợt liên quan với TNMNS mức độ trung bình nặng; dạng viêm dày lại thường gặp phối hợp với NTMNS mức độ nhẹ KẾT LUẬN Đa số trường hợp teo niêm mạc nội soi theo phân loại Kimura bệnh nhân Việt Nam mức độ nhẹ Các trường hợp TNMNS mức độ trung bình & nặng chiếm 15,8%, có liên quan thuận với tuổi nhiễm H pylori, thường kèm viêm dày trợt phẳng theo phân loại Sydney cải tiến TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Chen XY et al (1999), “Interobserver variation in the histopathological scoring of Helicobacter pylori related gastritis”, J Clin Pathol, 52:612-615 Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P (1996), “Classification and grading of gastritis: the update Sydney system”, Am J Surg Pathol, 20 (10): pp 1161 Đỗ Dương Quân (2004), “Nghiên cứu mô bệnh học dị sản ruột bệnh nhân viêm dày mạn tính”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, 37-58 Đỗ Đình Cơng (2003), “Ngun nhân chẩn đốn muộn ung thư biểu mô tuyến dày”, Y học TP Hồ Chí Minh 7(1): 6-9 Kimura K, Takemoto T (1969), “An endoscopic recognition of the atrophic border and its significance in chronic gastritis”, Endoscopy 3, pp 87-97 Liu Y (2005), “Agreement between endoscopic and histological gastric atrophy scores”, J Gastroenterol 40, pp 123–127 Mai Thị Minh Huệ (2000), “Nghiên cứu tình trạng dị sản ruột, dị sản dày, loạn sản bệnh nhân viêm dày mạn tính” Luận văn tốt nghiệp CKII, Đại học Y Hà Nội, 36-56 Hosokawa K et al (2001), “Detection of gastric cancer by repeat endoscopy within a short time after negative examination”, Endoscopy 33(4): 301-305 Phạm Quang Cu (2000), “Helicobacter pylori and Precancerous Gastric Lesions”, Digestive Endoscopy 12 (3), pp 221-224 Quach Trong Duc (2006), “Evaluation of a local rapid urease test for Helicobacter pylori diagnosis in comparison with 28 Chuyên Đề Nội Khoa 11 12 13 14 15 16 Nghiên cứu Y học PyloriTek”, J Gastroenterol Hepatol 21: A390 (Abstract) Quách Trọng Đức, Trần Kiều Miên (2007), “So sánh giá trị chẩn đốn tình trạng H pylori sau điều trị tiệt trừ xét nghiệm thở 14C urease nhanh sản xuất chỗ”, Tạp chí Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam 2(8): 462 Quach DT (2006), “Optimal Gastric Biopsy Site for Helicobacter pylori diagnosis by using Rapid Urease Test”, Helicobacter 11 (Suppl 2): 38 (Abstract) Sakaki N et al (1997), “Relationship between progression of gastric mucosal atrophy andHelicobacter pylori infection: Retrospective long-term endoscopic follow-up study”, J Gastroenterol 32: 19-23 Take S (2007), “Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication therapy in patients with peptic ulcer diseases”, J Gastroenterol 42 Suppl XVII, Tạ Long cộng (2006), “Nghiên cứu mối liên quan ung thư dày nhiễm khuẩn Helicobacter pylori”, Tạp chí Khoa học Tiêu Hóa Việt Nam, 1(1): 10-20 pp 21–27 Uemura N et al (2001), “Helicobacter pylori infection and the development of gatsric cancer”, New Engl J Med 345, pp 784 – 789 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học 29 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 30 Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học ... ranh giới phần dày không teo phần dày có teo niêm mạc Trên nội soi nhận bờ teo niêm mạc (BTNM) nhờ khác biệt màu sắc độ cao niêm mạc hai vùng: niêm mạc vùng teo nhạt màu thấy mạng mao mạch nằm phía... nội soi huấn luyện đọc tổn thương teo niêm mạc theo phân loại Kimura Trung Tâm Y Khoa Quốc Tế Nhật Bản (IMCJ), Tokyo tháng Đánh giá mức độ TNMNS theo phân loại Kimura Dựa vị trí bờ teo niêm mạc. .. phổ biến để đánh giá viêm dày Tuy chưa có nghiên cứu đặc điểm teo niêm mạc theo phân loại Kimura Nghiên cứu tiến hành nhằm: (1) Mô tả đặc điểm TNMNS theo phân loại Kimura bệnh nhân Việt Nam có