NGHIÊN cứu HÌNH ẢNH TEO NIÊM mạc dạ dày TRÊN nội SOI THEO PHÂN LOẠI KIMURA TAKEMOTO ở NGƯỜI CAO TUỔI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm dày bệnh thường gặp bệnh lý ống tiêu hoá Tại Châu Âu viêm dày mạn chiếm tỷ lệ 30-50% người 60 tuổi, Nhật Bản Mỹ tỷ lệ viêm dày mạn người 50 tuổi 79% 38% [1],[2] Ở Việt Nam viêm dày tổn thương hay gặp nội soi Viêm dày mạn chiếm tỷ lệ 89,5% tuổi 29 - 59 tuổi [3-5] Viêm teo niêm mạc dày tuổi 30 66,6% [3] Viêm dày mạn tính tiến triển tiềm tàng với tuổi đời người bệnh, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, ảnh hưởng tới chất lượng sống, sinh hoạt, khả lao động người bệnh, đồng thời tăng chi phí khám chữa bệnh hàng năm [6] Người cao tuổi bình thường có tình trạng viêm teo niêm mạc dày, mức độ teo tăng dần theo tuổi Tuy nhiên người cao tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp làm nặng thêm tình trạng viêm teo niêm mạc suy dinh dưỡng, thiếu máu, suy thận, viêm gan mạn, xơ gan, sử dụng thuốc chống viêm không steroid, thuốc ức chế bơm proton [7] Tỉ lệ tái phát viêm dày mạn tính cao nhiều nguyên nhân gây nên Từ năm 1983 B Marshall R.Warren chứng minh vi khuẩn Helicobacter Pylori (H.Pylori) tác nhân gây viêm dày mạn tính loét dày - hành tá tràng Nhiều cơng trình nghiên cứu H.Pylori tới công nhận 90% viêm dày mạn tính H.Pylori [8-11] Viêm dày mạn đặc biệt viêm teo niêm mạc dày thường có tiến triển liên tục với thay đổi lớp biểu mơ, dẫn tới phát triển dị sản ruột (DSR) loạn sản (LS) Tỉ lệ cao nhiều người cao tuổi thời gian mắc bệnh kéo dài Đó dấu hiệu tiền ung thư quan trọng [12],[13] Phân loại viêm dày nội soi theo hệ thống Sydney phổ biến đạt thống cao mô tả tổn thương, chưa giúp tiên lượng nguy ung thư Chẩn đốn xác viêm teo niêm mạc dày dựa vào mô bệnh học [14] Nhiều nghiên cứu giới cố gắng tìm đặc điểm nội soi có tương quan với viêm dày mạn tính mơ bệnh học Hệ thống đánh giá teo niêm mạc dày nội soi theo Kimura đời từ năm 1969 nhiên giá trị lâm sàng hệ thống khẳng định cách rõ rệt vài thập niên qua, nhờ cơng trình nghiên cứu cỡ mẫu lớn, kéo dài [2],[15] Những kết nghiên cứu cho thấy teo niêm mạc nội soi từ mức độ trung bình đến nặng có nguy ung thư dày cao, sau tiệt trừ H.Pylori [16],[17] Tuy vậy, Việt Nam có nghiên cứu mức độ lan rộng teo niêm mạc nội soi theo phân loại Kimura-Takemoto với teo niêm mạc dày mơ bệnh học Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hình ảnh teo niêm mạc dày nội soi theo phân loại Kimura-Takemoto người cao tuổi” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá tình trạng viêm teo niêm mạc dày theo phân loại Kimura Takemoto người cao tuổi Đối chiếu mức độ viêm teo niêm mạc dày theo phân loại Kimura Takemoto với đặc điểm mô bệnh học Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương 1.1.1 Cấu tạo bình thường niêm mạc dày Niêm mạc dày lớp thành dày có độ dày từ 670µm - 829µm, chia thành phần theo cấu tạo tuyến: tâm vị, thân vị hang vị Niêm mạc dày cấu tạo lớp: lớp biểu mô phủ, lớp mô đệm lớp niêm Lớp biểu mơ phủ Phủ tồn dày từ tâm vị tới môn vị, gồm tế bào chế nhầy hình trụ, nhân nhỏ lệch đáy có chứa số lượng lớn muxin trung tính dễ dàng phát phản ứng axit Periodie Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào hình trụ có viền nhung mao ngắn Ở vùng ranh giới, niêm mạc dày chuyển sang dạng biểu mô Malpighi (biểu mô lát tầng) thực quản (ở tâm vị) biểu mô trụ đơn niêm mạc ruột tá tràng (ở mơn vị) Bề mặt dày có chỗ lõm xuống gọi khe (crypte) Những khe sâu hang vị nông phần lại dày Các tế bào biểu mô phủ tới tận đáy khe, nơi tuyến đổ vào Lớp mô đệm Cấu tạo từ mô liên kết giầu mạch máu dây thần kinh Có liên bào sợi lympho, tương bào Các nang lympho hay gặp hang vị Mô liên kết gồm tế bào sợi, sợi tạo keo, sợi trơn mạch máu, mạch bạch huyết nhỏ Mơ liên kết có chứa nhiều tuyến: - Tuyến tâm vị: tuyến hình ống đổ vào khe ngắn, có vùng hẹp vài mm niêm mạc thực quản thân vị, gồm tế bào hình trụ có chứa muxin trung tính tiết chất nhày - Tuyến thân vị: tuyến hình ống chạy thẳng từ bề mặt tới lớp niêm thường có từ 3-4 ống đổ vào khe Các tuyến có lòng hẹp cấu tạo từ loại tế bào đặc biệt:  Tế bào chế nhày: tập trung nhiều phần nông cổ tuyến hình thái giống tế bào hang vị chứa muxin trung tính muxin axit  Tế bào thành: tập trung tuyến tế bào hình đa diện ưa axit, có nhiều nhung mao ngắn lồi vào lòng ống, làm tăng bề mặt tiết dịch tế bào Các tế bào thành tiết axit chlohydic phần lớn nước, chất điện giải dày  Tế bào chính: số lượng tế bào thành, tế bào hình trụ ưa kiềm thường tập trung nhiều đáy tuyến có kích thước nhỏ tế bào thành Các tế bào tiết men thuỷ phân pepsinogen thành pepsin  Tế bào nội tiết: tiết serotonin - Tuyến hang vị: tuyến hình ống ngắn, chia nhánh, cong có tế bào tiết muxin trung tính pepsinogen, xen lẫn có tế bào nội tiết-tế bào G tiết gastrin Lớp niêm Lớp trơn mỏng đan chéo với mạch máu, bạch mạch dây thần kinh 1.1.2 Dịch tễ học viêm dày Chẩn đoán viêm dày mạn tính dựa vào chẩn đốn mơ bệnh học Bệnh tiến triển với biến đổi biểu mô phủ dần tuyến hang vị thân vị Sự biển đổi biểu mô dẫn tới phát triển DSR LS Thực tế bệnh viêm dày khơng gây triệu chứng lâm sàng Viêm dày hậu kích thích niêm mạc yếu tố ngoại sinh nội sinh như: nhiễm độc chất, nhiễm khuẩn, rối loạn miễn dịch,… Bệnh chia thành nhóm viêm dày cấp tính viêm dày mạn tính Mỗi nhóm có đặc điểm riêng - Viêm dày cấp: tình trạng viêm cấp tính niêm mạc dày, thường có tính chất tạm thời, kèm xuất huyết niêm mạc nặng kèm viêm loét niêm mạc dày - Viêm dày mạn: tình trạng viêm lớp niêm mạc dày, tượng diễn từ từ tồn thời gian dài Tại Châu Âu viêm dày mạn chiếm tỷ lệ 30-50% người 60 tuổi, Nhật viêm dày mạn tính chiếm tỷ lệ 79%, Mỹ 38% người 50 tuổi [1], [2] Ở Việt Nam viêm dày tổn thương hay gặp nội soi Viêm dày mạn chiếm tỷ lệ 89,5% tuổi 29 - 59 tuổi [3-5] Viêm teo niêm mạc dày tuổi 30 66,6% [3] Trong thực tế khám chữa bệnh hàng ngày, thầy thuốc gặp chủ yếu viêm dày mạn tính Tình trạng bệnh lý tăng dần theo độ tuổi chiếm tỷ lệ từ 40-70% bệnh lý dày, tá tràng 1.1.3 Nguyên nhân viêm dày mạn tính - Từ trước năm 1983 yếu tố coi nguyên nhân VDDM:  Các chất độc hại cho niêm mạc dày: rượu, thuốc lá, số loại thuốc (aspirin, corticoid, chống viêm khơng có corticoid,…)  Nhiễm trùng  Trào ngược dịch mật dịch tá tràng  Chế độ ăn thiếu đạm thiếu mỡ vitamin, thói quen dùng nhiều chất gia vị cay, chua - Từ năm 1983 việc tìm thấy H.Pylori gần 90% bệnh nhân VDDM phục hồi thay đổi MBH niêm mạc dày sau điều trị khỏi H.Pylori VDDM đưa kết luận: H.Pylori nguyên nhân 90% VDDM 1.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm dày mạn 1.2.1 Lâm sàng Triệu chứng Các triệu chứng VDDM thường không đặc hiệu không tương xứng với thay đổi nội soi MBH Đau thượng vị triệu chứng hay gặp nguyên nhân buộc bệnh nhân khám bệnh Đau không dội mà thường cảm giác nóng rát âm ỉ cảm giác đầy tức sau ăn - Cảm giác đầy bụng ợ hơi, ợ chua - Các triệu chứng giảm sau dùng thuốc khơng dùng thuốc kéo dài vài ngày vài tuần Bệnh hay tái phát lại thời tiết thay đổi nhịp điệu làm việc căng thẳng thường kéo dài nhiều năm Thể trạng chung bệnh nhân thay đổi nhiều khơng phải tiến triển bệnh Khám lâm sàng Không có đặc hiệu ngồi cảm giác đau tức khám vùng thượng vị 1.2.2 Cận lâm sàng Thăm dò hình thái dày - Chụp XQ: có giá trị Cho bệnh nhân uống barit, chụp tư vị trí khác dày-tá tràng Phương pháp sử dụng khơng phát tổn thương viêm ổ loét trợt - Soi dày-tá tràng: ống soi mềm có giá trị để xác định chẩn đốn Qua nội soi người thầy thuốc quan sát tổn thương mắt, trường hợp nghi ngờ sinh thiết làm mô bệnh học Việc nhận định kết phụ thuộc vào người làm nội soi Thăm dò chức dày - Hút dịch vị lúc đói: đánh giá tình trạng tiết dịch vị qua khối lượng dịch, màu sắc, độ Định lượng HCl tự toàn phần, đo hoạt lực pepsin - Nghiệm pháp kích thích đánh giá tình trạng tiết dày - Nghiệm pháp histamin (tiêm 0,5mg histamin da) hút dịch vị giờ: ống (mỗi ống 15 phút) bình thường độ toan tăng cao tối đa ống thứ từ 44 - 84 mEq/l 1,6- 3g% Số lượng dịch vị từ 150-290 ml - Nghiệm pháp insulin (tiêm TMC 29 đơn vị insulin) định lượng dịch vị thời gian 1.3 Mô bệnh học viêm dày Trên mơ bệnh học có nhóm lớn viêm dày mạn: - Viêm dày mạn thông thường, tiến triển dẫn đến viêm teo tuyến niêm mạc, chiếm tới 90% tổng số viêm dày mạn Viêm teo mức độ nặng thường coi nguy ung thư - Viêm dày mạn khơng dẫn đến viêm teo gặp tiến triển kéo dài bao gồm: VDDM dạng đậu mùa-lympho, VDD bạch cầu toan, VDD hóa học Trong VDDM có loại tổn thương coi tổn thương tiền ung thư là: dị sản ruột (DSR) loạn sản (LS) Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy nguy chuyển thành ung thư thường gặp tổn thương DSR hay LS mức độ nặng 1.3.1 Dị sản ruột 1.3.1.1 Định nghĩa Dị sản có biến đổi hình thái chức từ mơ sang mơ khác Dị sản xảy phản ứng mô trước kích thích sinh lý hay bệnh lý Ở dày, tá tràng có hai loại dị sản: DSR dày dị sản dày tá tràng Dị sản ruột: biển đổi niêm mạc dày sang trạng thái biểu mô ruột non, xuất tế bào hình chén chế nhày tế bào hấp thu có xu hướng hình thành nhung mao với viền bàn chải đỉnh tế bào Dị sản ruột bắt đầu quan tâm nghiên cứu từ năm 1883, Kupffur lần thông báo tìm thấy đảo nhỏ tế bào ruột non dày 10 năm sau, Schmidt quan sát thấy niêm mạc dày vùng bị viêm teo có kèm với thay đổi niêm mạc dày sang niêm mạc ruột Trước nghiên cứu Magnus có giả thuyết nguyên nhân dị sản ruột Một giả thuyết cho dị sản ruột vùng niêm mạc ruột lạc chỗ bẩm sinh, giả thuyết khác lại cho dị sản ruột tổn thương thứ phát xuất sau tổn thương niêm mạc dày Magnus khơng tìm thấy chứng có dị sản ruột dày bào thai, cho dị sản ruột tổn thương mắc phải Dị sản ruột trình phức tạp, biểu mô phủ bề mặt biểu mô phủ khe tuyến thay đổi hình thái tính chất hố mơ Bình thường tế bào hình trụ biểu mơ dày có chức tiết nhày, tế bào biểu mơ ruột vừa có chức tiết nhày vừa hấp thu Khi có dị sản ruột, tế bào hình trụ chuyển thành tế bào hấp thu có xu hướng tạo nhung mao với bờ hình bàn chải điển hình Các khe phủ tế bào hình trụ tế bào hình chén đáy Có hai loại dị sản ruột chính: dị sản ruột non dị sản đại tràng Trong dị sản ruột non sialomuxin sản xuất ra, dị sản đại tràng tìm thấy sialomuxin sulfomuxin [18] Dị sản ruột tổn thương có tần số tăng theo tuổi DSR kèm tổn thương lành tính tổn thương ác tính, DSR đơn độc trừ người lớn tuổi Trong thực tế, tổn thương khu trú loét, polyp, adenome, … dễ dàng tiến hành sinh thiết để phát DSR vùng có tổn thương, trường hợp VDDM, bác sỹ nội soi thường khó khăn việc đánh giá tổn thương chọn lựa vị trí để sinh thiết Tuy nhiên bác sỹ bệnh viện Charing tìm thấy có mối liên hệ chặt chẽ hình ảnh nội soi với thay đổi mơ bệnh học DSR Hình ảnh điển hình vùng có DSR vùng niêm mạc nhạt màu, mạch máu nhìn thấy rõ, màu sắc loang lổ khơng xen kẽ với chỗ niêm mạc gồ cao hơn, đỏ Cũng theo kinh nghiệm bác sỹ bệnh viện Charing Cross (Anh), DSR thường phân bố khu trú Do cần phải sinh thiết nhiều nơi [19] DSR hay tìm thấy hang vị phía bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ thân vị phía bờ cong nhỏ 1.3.1.2 Phân loại DSR Nhuộm hố mơ miễn dịch phân biệt loại DSR - Dị sản ruột type I (hoàn toàn) Niêm mạc dày biến đổi hoàn toàn sang niêm mạc ruột Gồm tế bào hấp thu có bờ hình bàn chải, tế bào hình chén tiết sialomuxin Các khe tuyến thẳng, cấu trúc đặn - Dị sản ruột type II (khơng hồn tồn) Các tế bào hấp thu khơng có có Có mặt tế bào hình trụ trung gian giai đoạn biệt hố, tiết muxin trung tính sialomixin axit Các tế bào hình chén tiết sialomuxin và/hoặc sulfomuxin Cấu trúc tuyến khơng thẳng đặn - Dị sản ruột type III (khơng hồn tồn) Các tế bào khơng biệt hố có nhiều type II, tế bào trung gian tiết chủ yếu sulfomuxin, tế bào hình chén tiết sialomuxin và/hoặc sulfomuxin 10 Không gặp tế bào hấp thu Cấu trúc tuyến bị biến đổi với mức độ khác 1.3.1.3 Mối liên quan DSR viêm teo niêm mạc dày DSR thường gặp viêm teo niêm mạc dày tập trung nhiều vùng hang vị, tiền môn vị Souquet nhận xét DSR phát triển hậu viêm teo niêm mạc bệnh nhân có nhiều H.Pylori Eitd Stolte nghiên cứu tình trạng DSR 1446 bệnh nhân VDDM thấy tỉ lệ DSR hang vị cao hẳn thân vị: 22,9% so với 2,8% Cũng với kết tương tự nghiên cứu Souquet 150 bệnh nhân loét dày, tỷ lệ DSR hang vị thân vị 22,3% 7,01% Ở Việt Nam bước đầu có số nghiên cứu tìm hiểu DSR bênh nhân dày Năm 1997, Tạ Long cs tiến hành nghiên cứu hai nhóm lt dày khơng lt dày, cho kết quả: tỷ lệ DSR nhóm loét dày 23,3% nhóm khơng lt dày 17,1% Sự phân bố DSR theo vị trí sinh thiết rìa ổ loét cao vùng xa ổ loét (37,2% 28,9%) DSR loét dày có viêm teo vừa nặng cao so với viêm teo nhẹ viêm nông (27,7% 27,6% so với 7% 2,9%) [20] 1.3.1.4 Mối liên quan DSR UTDD DSR coi yếu tố tiền ung thư quan trọng, ung thư phát triển từ DSR nghiên cứu Theo kết nghiên cứu nhiều tác giả, DSR gặp nhiều bệnh lý lành tính ác tính dày Craanen nghiên cứu 533 bệnh nhân tìm thấy DSR 29,5% bệnh nhân VDDM, 55,2% bệnh nhân loét dày 100% bệnh nhân UTDD type ruột [21] Trong nghiên cứu Filip, tỉ lệ 24%, 39%, 71%, nghiên cứu mối liên quan DSR với tình trạng bệnh lý 66 4.4 Đối chiếu mức độ lan rộng TNMNS với hình thái mơ bệnh học 4.4.1 Mối tương quan mức độ TNMNS viêm teo mô bệnh học Trong nghiên cứu chúng tôi, viêm teo mơ bệnh học chiếm tỷ lệ 100%, viêm teo nhẹ chiếm 60% (42/70), viêm teo trung bình-nặng chiếm 40% (28/70) Theo Quách Trọng Đức viêm teo chiếm tỷ lệ 45% [3], theo Mai Minh Huệ viêm teo chiếm tỷ lệ 79,5% (136/171)[39].Theo tác giả Phạm Quang Cử tỷ lệ viêm teo niêm mạc dày cao bệnh nhân có nhiễm H.Pylori dịch mật trào ngược với 53%, bệnh nhân nhiễm H.Pylori tỷ lệ viêm teo dày 40%, bệnh nhân trào ngược dịch mật không nhiễm H.Pylori tỷ lệ viêm teo niêm mạc dày 29,05% [48] Theo tác giả Hoàng Thanh Tuyền Phạm Quang Cử tỷ lệ viêm teo dày bệnh nhân nhiễm H.Pylori trào ngược tá tràng- dày 90,9% cao có ý nghĩa so với tỷ lệ viêm teo dày bệnh nhân có trào ngược tá tràng - dày (58,6%) với p < 0, 05 [49] Theo biểu đồ 3.4, TNMNS mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 67,1% (47/70), mức độ vừa chiếm tỷ lệ 28,6% (20/70), mức độ nặng 4,3%(3/70) Theo Quách Trọng Đức TNMNS nhẹ chiếm tỷ lệ 55% (154/280), mức độ vừa 41,4% (116/280), mức độ nặng 3,6% (10/280) [3] Các chứng y học khẳng định mối liên quan mức độ lan rộng TNMNS theo phân loại Kimura-Takemoto teo niêm mạc mô bệnh học với nguy UTDD [24],[25],[57] Ở phần lớn nước giới, mức độ teo niêm mạc dày xác định chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn mô bệnh học Trong kinh nghiệm đánh giá TNMNS ứng dụng phổ biến quốc gia có nhiều kinh nghiệm đánh giá teo niêm mạc ung thư dày sớm nội soi Nhật Bản Hàn Quốc Vì vậy, việc nghiên cứu mối tương quan mức độ lan rộng 67 TNMNS teo niêm mạc mô bệnh học theo tiêu chuẩn cập nhật cần thiết nhằm hiểu rõ biểu teo niêm mạc dày nội soi mô bệnh học Tác giả Liu Y cs [28] chứng minh có mối liên quan mức độ TNMNS mức độ teo niêm mạc mô bệnh học dựa theo phân loại Sydney cải tiến Tuy nhiên nghiên cứu Liu Y, độ nặng TNMNS đánh giá dựa mức độ nặng teo niêm mạc mô bệnh học lại dựa mức độ tuyến vị trí sinh thiết Do so sánh có khập khiễng Nghiên cứu Quách Trọng Đức cho thấy tình trạng teo niêm mạc rộng đến vùng thân vị mức độ teo niêm mạc vùng hang vị nặng [59] Những tiến gần ngành giải phẫu bệnh làm sáng tỏ diễn tiến tự nhiên trình teo niêm mạc dày thường vùng góc bờ cong nhỏ vùng hang vị, sau lan dần lên thân vị tốc độ tiến triển phía bờ cong nhỏ thường nhanh so với phía bờ cong lớn Khi tình trạng teo niêm mạc ảnh hưởng đền thân vị, teo niêm mạc biểu tình trạng tuyến, kèm khơng kèm với DSR chuyển sản giả môn vị Các tuyến chuyển sản giả mơn vị có hình thái giống dễ nhầm lẫn với tuyến hang vị bình thường vị trí lấy mẫu khơng xác định rõ Vào năm 2002, El-Zimaity cs [1] công bố nghiên cứu quan trọng đặc điểm niêm mạc dày trường hợp UTDD dạng ruột Trong nghiên cứu này, niêm mạc dày khảo sát công phu: bệnh viêm dày xẻ dọc theo phía bờ cong nhỏ, cách khoảng 5mm Số lát cắt trung bình khảo sát bệnh phẩm dày 108 Kết nghiên cứu cho thấy 88% trường hợp UTDD dạng ruột, tình trạng teo niêm mạc hướng phía tâm vị phía bờ cong lớn Mảng teo niêm mạc hình thành từ tuyến giả môn vị, mảng teo niêm mạc có diện DSR Chỉ có 12% trường hợp UTDD dạng ruột có niêm 68 mạc thân vị bình thường niêm mạc vùng hang vị trường hợp thay gần hồn tồn tuyến DSR Hình thái mảng teo niêm mạc có nhiều điểm tương đồng với mô tả Kimura Takemoto mức độ lan rộng tình trạng teo niêm mạc dày nội soi Do đó, El-Zimaity đề xuất cần có nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò TNMNS ý nghĩa mảng teo niêm mạc mô bệnh học tầm soát UTDD Điều chứng minh dựa kết nghiên cứu có cỡ lớn kéo dài năm [24], [25] 4.4.2 Mối tương quan mức độ TNMNS với dị sản ruột loạn sản Trong nghiên cứu chúng tơi, TNMNS mức độ nhẹ có dị sản ruột nhẹ chiếm tỷ lệ 31,9% (15/47), có dị sản ruột trung bình - nặng chiếm tỷ lệ 4,3% (2/47) TNMNS mức độ vừa-nặng có dị sản ruột nhẹ chiếm tỷ lệ 21,7% (5/23), có dị sản ruột trung bình-nặng chiếm tỷ lệ 69,7% (16/23) Trong nhóm dị sản ruột mức độ trung bình-nặng, TNMNS vừa-nặng chiếm tỷ lệ 88,9% (16/18), TNMNS nhẹ chiếm tỷ lệ 11,1% (2/18) Trong nhóm dị sản ruột mức độ nhẹ, TNMNS mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 75% (15/20), TNMNS mức độ trung bình-nặng chiếm tỷ lệ 25% (5/20) Theo Quách TrọngĐức [3], nhóm TNMNS mức độ nhẹ dị sản ruột chiếm tỷ lệ 7,1% (11/154), không dị sản ruột chiếm tỷ lệ 92,9% (143/154), nhóm TNMNS mức độ vừa-nặng tỷ lệ dị sản ruột chiếm 55,6% (70/126), không dị sản ruột chiếm tỷ lệ 44,4% (56/126) Kết nghiên cứu cho thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê mức độ lan rộng TNMNS với DSR (p