Giáo trình Điều trị học nội khoa (Tập I): Phần 1 trình bày các nội dung chính sau: Đại cương về y học lâm sàng, tiếp xúc với người bệnh và đạo đức trong y học lâm sàng, dự phòng bệnh tật, ảnh hưởng của môi trường và địa dư môi trường đến bệnh nội khoa, điều trị bệnh tim - mạch, điều trị rối loạn nhịp tim, suy tim mạn tính,... Mời các bạn cùng tham khảo.
Chương I ĐẠI CƯƠNG VỀ Y HỌC LÂM SÀNG 13 TIẾP XÚC VỚI NGƯỜI BỆNH VÀ ĐẠO ĐỨC TRONG Y HỌC LÂM SÀNG Phương pháp tiếp xúc với người bệnh đạo đức y học lâm sàng chủ đề mở đầu trước thực hành vi khác người thầy thuốc Đã mở đầu "bao khó khăn (vạn khởi đầu nan) nhờ có nguyên lý y học đúc kết giúp thầy thuốc vượt qua Chúng giới thiệu nguyên lý chương đại cương điều trị học Tiếp xúc với người bệnh + Quan hệ người bệnh thầy thuốc quan hệ người với người Vì có giao tiếp, bình đẳng, khách quan, tôn trọng, trách nhiệm, giúp đỡ để đạt mục tiêu cuối chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh đạt hiệu cao - Quan hệ giao tiếp khoa lâm sàng có nhiều đối tượng khác nhau: gia đình người bệnh, đồng nghiệp, học sinh quan trọng với người bệnh Chào hỏi thân tình, mực lễ độ khởi đầu thiếu; nước phát triển, người bệnh người lớn, tuổi thầy thuốc xưng hơ ơng - bà; nước ta có phân biệt cụ, ông, bà, chú, bác, anh, chị - Quan hệ bình đẳng khách quan đáng ý người bệnh trẻ tuổi, chiến sỹ, công nhân, nông dân quan trọng tránh áp đặt bệnh tật, thiếu kiên nhẫn thấy người bệnh có nhiều bệnh, khó tính, nóng nảy, đưa nhiều yêu cầu mức - Tôn trọng người bệnh: bệnh tật nên người bệnh bị giảm sút sức khoẻ, thay đổi tâm sinh lý, nên có việc bình thường dù cố gắng khơng thực được, khơng mà thiếu tơn trọng với người bệnh - Trách nhiệm cao người thầy thuốc bảo đảm sức khoẻ cho người bệnh thể chất lẫn tinh thần - Giúp đỡ: người bệnh cần giúp đỡ việc bệnh viện, giúp đỡ thực biện pháp điều trị ý đến giường nằm, dây dẫn khí thở, ánh sáng, ống thơng, dây dẫn kim loại Những người phục vụ: y tá điều dưỡng, y tá cấp cứu, trợ việc cho bác sỹ tiến hành kỹ thuật, nhân viên xã hội, kỹ thuật viên, bác sỹ điều trị vật lý, ngư ời vận chuyển, xét nghiệm viên, buồng tối Xquang, tín hiệu âm tất tác động đến người bệnh + Hiện xã hội đòi hỏi y tế phát triển theo xu hướng sau: 14 - Giảm chi phí y tế - Phát triển tự động hóa chẩn đốn điều trị - Nâng cao tỷ lệ sống tùy thuộc địa phương (vùng địa lý) - Phát triển sở theo dõi trì sức khoẻ (HMOs: health - maintenance organizations) - Tăng số lượng bác sỹ bảo vệ sức khoẻ riêng - Tăng cường biện pháp vận chuyển, cấp cứu nhanh kịp thời (express) + Khi tiếp xúc với người bệnh, người thầy thuốc phải làm đưa định: - Khai thác bệnh sử - Khám lâm sàng - Phương pháp cận lâm sàng: Xét nghiệm máu Xét nghiệm nước tiểu Xét nghiệm phân Xét nghiệm dịch, tổ chức chất thải tiết khác Điện tim đồ, theo dõi monitoring, Holter Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh: Xquang, siêu âm, CT - scanner, MRI, xạ hình, mơ bệnh học + Chẩn đốn bệnh + Những vấn đề điều dưỡng cần ý: - Đưa biện pháp điều trị - Lựa chọn thuốc điều trị - Điều trị bệnh người già - Bệnh phụ nữ - Lời khuyên người bệnh - Điều trị thời gian nằm viện - Hướng dẫn người bệnh vận động - Điều trị bệnh khác kết hợp - Chi phí điều trị mức - Những vấn đề phục vụ nghiên cứu giảng dạy - Bệnh không chữa - Chết não, chết lâm sàng, chết sinh vật - Đưa mệnh lệnh ngừng cấp cứu điều trị 15 Đạo đức y học lâm sàng + Tôn trọng quyền tự chủ người bệnh, trao đổi thông tin mà người bệnh quan tâm như: chẩn đoán, tiên lượng, hy vọng điều trị bệnh Trong tình trạng cấp cứu họ muốn sớm điều trị chịu đựng đau đớn kéo dài, nguy hiểm đến tính mạng Khi người bệnh đưa yêu cầu thầy thuốc không từ chối, mà cần đáp ứng không mức, liên quan đến máy tim - phổi thể, kỹ thuật can thiệp + Khả vượt qua phương pháp cứu chữa: - Thầy thuốc phải hỏi người bệnh có nguyện vọng gì? Nếu tình trạng người bệnh bị suy giảm trí tuệ, rối loạn ý thức phải hỏi người trả lời thay, thường người thân gia đình người bệnh tin cậy bố, mẹ, vợ, họ - Thông báo cho người bệnh biết người thay họ, người thực can thiệp y học, đối thoại miệng trước can thiệp Hầu hết người bệnh cứu chữa trở với sống, tiếp tục cơng việc mình, niềm hạnh phúc cao quý người bệnh thầy thuốc + Quyết định can thiệp hỗ trợ sống: y học có nhiều tiến kể trình độ thầy thuốc trang bị, người bệnh trạng thái nặng, não khả cứu sống người bệnh khó khăn Trước tình hình người thầy thuốc định sử dụng biện pháp can thiệp: máy thở, kích thích tạo nhịp tim, tim - phổi nhân tạo, bóp tim ngồi lồng ngực hay trực tiếp… chết sinh vật ngừng hồi sức cấp cứu Sau trao đổi với đồng nghiệp nhóm tham gia cấp cứu, trao đổi với người gia đình, trao đổi với đại diện tơn giáo (nếu có), đại diện quan pháp luật (nếu có), giải đáp khúc mắc Phải thực tốt quy định giải trường hợp tử vong, việc “ổn thỏa” tiến hành công tác tử thi Đây điều bất hạnh người bệnh thầy thuốc Nhưng người thầy thuốc phải thể đạo đức y học lâm sàng đến DỰ PHÒNG BỆNH TẬT Mục đích phòng bệnh kéo dài tuổi thọ, giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng sống Để dự phòng bệnh phải có hiểu biết người bệnh, thầy thuốc đóng vai trò quan trọng: giáo dục, điều trị, khám sàng lọc 16 Phòng bệnh chia ra: dự phòng tiên phát (dự phòng cấp 1) để tránh nguyên nhân nguy gây bệnh, dự phòng thứ phát (dự phòng cấp 2) có bệnh cần phải tránh tái phát biến chứng bệnh Dự phòng tiên phát: + Các yếu tố nguy cơ: - Thuốc lá: năm giới có 400.000 người tử vong hút th uốc, tiêu tốn 50 tỷ đô la số bệnh liên quan đến thuốc lá, ngừng hút 70 - 90% khỏi bệnh Theo số liệu Tổ chức Y tế giới công bố năm 2000 nguyên nhân tử vong xác định với tỷ lệ sau: Bảng 1.1: Tỷ lệ tử vong nguyên nhân năm 2000 Số ước lượng tử vong năm Tỷ lệ % tử vong chung Thuốc 400.000 19 Chế độ ăn 300.000 14 Uống rượu 100.000 Nhiễm trùng 90.000 Nhiễm độc 60.000 Bỏng 35.000 Bệnh lây theo tình dục 30.000 Tai nạn giao thông 25.000 Do dùng thuốc 20.000 40 tuổi - Sàng lọc bệnh lồng ngực, cổ - Kiểm sốt tình dục từ 18 - 65 tuổi - Kiểm soát ung thư đại tràng - Kiểm soát: thuốc lá, đau ngực, nhồi máu tim, rối loạn lipid máu - Sau mạn kinh: bổ sung hormon giảm 40 - 50% bệnh thiếu máu tim, bổ sung calci tránh gãy xương, xẹp đốt sống loãng xương, bổ sung vitamin + Bệnh tim thiếu máu cục bộ: phụ nữ trẻ bị bệnh so với nam giới, tuổi 35 - 85 Mỹ có 250.000 phụ nữ bị bệnh thiếu máu cục tim; tỷ lệ nữ bị rối loạn lipid, béo thấp nam; nữ giới có nguy như: tăng huyết áp, đái tháo đường, lại có yếu tố bảo vệ oestrogen, nồng độ HDL cao nam Khi có hội chứng đau ngực tiến hành nghiệm pháp gắng sức tỷ lệ (+) nữ thấp nam giới Khi điều tra biện pháp chống đơng máu thấy nữ có tỷ lệ chảy máu cao nam giới Khi nong động mạch vành phẫu thuật bắc cầu nối cho thấy thời gian tái hẹp phụ nữ dài nam giới + Tăng huyết áp: tăng huyết áp (THA) hẹp xơ hoá động mạch thận phụ nữ hay gặp nam, THA thứ phát nữ hay gặp nam, điều trị THA nữ kháng trị, bị nhồi máu tim nữ giới có tỷ lệ sốc cao nam, nữ cao tuổi hay 21 bị THA đơn độc tâm thu nam, phụ nữ dùng thuốc tránh thai có tỷ lệ THA cao + Bệnh trung gian miễn dịch viêm khớp dạng thấp, lupus, xơ cứng bì, Basedow, viêm tuyến giáp hay gặp nữ nam + Loãng xương: sau mạn kinh tỷ lệ loãng xương nữ cao + Rối loạn tâm thần: mệt mỏi, biếng ăn, suy giảm trí tuệ nữ có tỷ lệ cao nam + Lạm dụng rượu: khoảng 1/3 phụ nữ Mỹ uống rượu, nồng độ rượu máu cao nam, tỷ lệ tử vong rượu nữ cao nam, phụ nữ có thai lạm dụng rượu gây nhiễm độc thai nghén + Nhiễm virus suy giảm miễn dịch người: Mỹ 20.000 phụ nữ bị AIDS, 80.000 140.000 phụ nữ nhiễm HIV, thường bị bệnh nấm Kaposi sarcoma + Bạo lực chống phụ nữ: vấn đề đạo đức xã hội phụ nữ phải gánh chịu bạo lực về: tình dục cưỡng bức, đánh đập, hãm hại, hình làm ảnh hưởng tới trí tuệ Nghiên cứu sức khoẻ phụ nữ + Nghiên cứu dự phòng: có nhiều vấn đề cần nghiên cứu để phòng bệnh cho phụ nữ ung thư ngực, thiếu máu cục tim, đột qụy, đái tháo đường, gãy xương, hút thuốc, lao động thể lực, chế độ ăn bổ sung oestrogen sau mạn kinh + Thuốc điều trị: nghiên cứu loại thuốc đặc thù để điều trị bệnh phụ nữ Hàng năm Hoa Kỳ chi tới 30 tỷ đô la cho nghiên cứu sản xuất thuốc cho phụ nữ + Thành lập hiệp hội phụ nữ giúp đỡ lẫn Đẩy mạnh công tác tập thể, xã hội chăm sóc sức khoẻ phụ nữ 22 - Tirofiban (aggrastat): liều công 0,6 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch 30 phút,sau truyền tĩnh mạch 0,15 mcg/kg/phút 12 - 24 - Lamifiban: dùng 0,1 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch 24 6.2.4 Các nitrat: Các nghiên cứu cho thấy nitrat không làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định làm giảm đau ngực tốt cho bệnh nhân làm cải thiện triệu chứng Có thể dùng xịt lưỡi, ngậm lưỡi sau truyền tĩnh mạch nitroglycerin 10 - 20 mcg/phút, tăng liều - 10 phút tùy đáp ứng bệnh nhân, lần tăng - 10 mcg/phút Có thể dùng thuốc dán ngực (nitroderm) bôi, uống (imdur 30 mg, nitromint 2,6 mg, lenitral 2,5 mg) 6.2.5 Các thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm: Dùng thuốc chẹn thụ thể bêta chọn lọc metoprolol, atenolol để làm giảm đau ngực, giảm nhịp tim Dùng liều thấp, theo dõi sát Metoprolol tiêm tĩnh mạch mg sau tăng dần liều theo đáp ứng sau - 10 phút, trì metoprolol 25 50 mg 12 6.2.6 Thuốc chẹn kênh calci: Thuốc làm giãn mạch, chậm nhịp tim, giảm sức co bóp tim Nếu dùng đơn độc đau thắt ngực không ổn định làm tăng nguy tử vong nhồi máu tim Chỉ dùng có tăng huyết áp nhiều và/hoặc chức thất trái tốt, nhịp khơng chậm có yếu tố co thắt động mạch vành, đáp ứng với nitrat không dùng thuốc ức chế thụ thể bêta giao cảm 6.2.7 Thuốc ức chế men chuyển: Không phải thuốc định thường xuyên đau thắt ngực khơng ổn định Chỉ dùng có rối loạn chức thất trái mà huyết áp bình thường cao 6.2.8 Thuốc tiêu huyết khối: Không dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định làm tăng tỷ lệ nhồi máu tim tử vong Lý đau thắt ngực khơng ổn định, chưa tắc hồn tồn động mạch vành nên thuốc không làm cải 195 thiện thêm dòng chảy mà làm tan cục máu đơng bao lấy chỗ vỡ mảng xơ vữa, làm lộ lớp nội mạc gây hoạt hóa ngưng kết tiểu cầu trở lại 196 6.2.9 Điều trị can thiệp động mạch vành: Làm tốt trường hợp tổn thương ngắn, khơng vơi hóa, tổn thương mạch, không tổn thương thân chung động mạch vành trái, chức thất trái tốt Thường nong bóng, đặt stent thường stent bọc thuốc Chú ý dùng thuốc phối hợp aspirin, ticlid, clopidogrel, thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, thuốc chống đông heparin thường heparin trọng lượng phân tử thấp 6.2.10 Phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành: Nên làm tổn thương nhiều thân động mạch vành mà đoạn xa tốt, tổn thương thân chung động mạch vành trái, tổn thương phức tạp vơi hóa, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh can thiệp qua da, can thiệp qua da thất bại Các yếu tố liên quan đến tiên lượng kết phẫu thuật là: tuổi cao, bệnh nặng kèm theo, chức thất trái giảm nhiều, đái tháo đường, trang thiết bị kinh nghiệm phẫu thuật viên Nói chung, nghiên cứu bệnh nhân có đái tháo đường, suy giảm chức thất trái, tổn thương nhiều động mạch vành phẫu thuật làm cầu nối tỏ ưu can thiệp động mạch vành qua da 197 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH Định nghĩa Nhồi máu tim cấp tính tắc nghẽn hoàn toàn hay nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu nhánh động mạch vành Sinh lý bệnh Trái tim ni dưỡng động mạch vành: động mạch vành trái động mạch vành phải Động mạch vành trái sau đoạn thân chung chia thành nhánh nhánh liên thất trước nhánh mũ Vì vậy, người ta thường gọi thân động mạch vành Khi thành động mạch vành có mảng xơ vữa động mạch mảng xơ vữa từ từ âm thầm phát triển gây hẹp nhiều tắc hoàn toàn động mạch vành khơng gây nhồi máu tim cấp có hình thành tuần hồn bàng hệ Cơ chế chủ yếu nhồi máu tim cấp tính khơng ổn định có nứt vỡ mảng xơ vữa gây lộ lớp nội mạc, lớp tích điện khác dấu với tiểu cầu, hồng cầu bạch cầu máu dẫn đến ngưng tập tế bào máu tạo nên huyết khối gây lấp tồn lòng mạch Nếu cục máu đơng chưa lấp kín tồn lòng động mạch vành gây nên đau thắt ngực không ổn định lâm sàng Triệu chứng lâm sàng 4.1 Triệu chứng năng: + Cơn đau thắt ngực điển hình: đau bóp nghẹt phía sau xương ức, có đau lệch sang trái lan lên vai trái, mặt tay trái đến tận ngón nhẫn ngón út Đơi đau lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải có lại đau thượng vị Cơn đau thường kéo dài 20 phút không đỡ dùng thuốc giãn nở động mạch vành nitroglycerin + Trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu tim khơng cảm thấy đau ngực, nhồi máu tim thầm lặng Những trường hợp thường gặp người già, người có đái tháo đường sau mổ + Có thể gặp khó thở, vã mồ hơi, nơn, buồn nôn, vật vã, lú lẫn Nếu nhồi máu tim thành sau thất phải thấy rối loạn tiêu hóa 198 + Đột tử thường xảy nhồi máu thân chung động mạch vành trái, nhồi máu tim diện rộng nhồi máu tim thất phải 4.2 Triệu chứng thực thể: Thường thấy nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng tụt, xuất tiếng thổi tim, rối loạn nhịp tim, ran ứ đọng phổi, biểu suy tim, phù phổi cấp Có thể có tiếng cọ màng ngồi tim hội chứng Dressler sau vài ngày khởi phát nhồi máu tim Triệu chứng thực thể giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, phát biến chứng, tiên lượng giúp theo dõi điều trị 4.3 Triệu chứng cận lâm sàng: 4.3.1 Điện tim: Điện tim có giá trị chẩn đốn nhồi máu tim cấp chẩn đốn vị trí nhồi máu tim Điện tim cần làm sớm bệnh nhân tới bệnh viện, làm nhắc lại nhiều lần để chẩn đốn theo dõi tình trạng diễn biến nhồi máu tim cấp Các biểu nhồi máu tim cấp điện tim bao gồm: + Có sóng Q xuất số miền chuyển đạo DII, DIII, aVF; V1 đến V6; DI aVL Sóng Q rộng 30 ms sâu 0,20 mV + Hoặc xuất đoạn ST chênh lên chênh xuống > 0,10 mV số miền chuyển đạo nói + Hoặc xuất blốc nhánh trái hồn tồn bệnh cảnh lâm sàng nói Một số trường hợp nhồi máu tim khơng có sóng Q thấy khơng có sóng Q hoại tử, có biến đổi đoạn ST Khi có hình ảnh nhồi máu tim thành sau phải làm thêm V3R V4R để xem có nhồi máu tim thất phải không? 4.3.2 Xét nghiệm men sinh học huyết thanh: + Creatine kinase (CK): chủ yếu tăng CK-MB (là men đại diện cho tim) Bình thường CK - MB chiếm 5% CK toàn phần, CK - MB < 24 UI/l CK bắt đầu tăng sau - 12 nhồi máu, cao sau nhồi máu 24 trở bình thường sau 48 - 72 CK tăng viêm tim, viêm màng tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương cơ, tiêu vân, viêm cơ, suy thận mạn, luyện tập thể dục thể thao nhiều 199 + Troponin: thường xét nghiệm troponin T I, loại men có giá trị chẩn đốn cao đặc hiệu cho tim có giá trị tiên lượng Men tăng sau nhồi máu tim - 12 giờ, cao sau 24 - 48 kéo dài - 14 ngày + Lactat dehydrogenase (LDH): tăng từ - 12 sau nhồi máu, cao 24 48 sau nhồi máu tim, kéo dài 10 - 14 ngày Có iso enzym, có nhiều mơ khác thể LDH1/LDH2 > có ý nghĩa chẩn đốn nhồi máu tim + SGOT SGPT: đặc hiệu cho tim Trong nhồi máu tim SGOT tăng nhiều SGPT 4.3.3 Siêu âm tim: Siêu âm tim để đánh giá rối loạn vận động thành tim: giảm vận động, vận động, vận động nghịch thường, phình vách Đây thăm dò có giá trị chẩn đốn nhồi máu tim khơng sóng Q có blốc nhánh Siêu âm tim đánh giá chức tim, biến chứng học nhồi máu tim (như thủng vách, hở van đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối thất… Điều trị 5.1 Điều trị nội khoa: + Nhanh chóng đánh giá tình trạng bệnh nhân, chẩn đoán biến chứng để điều trị kịp thời Nhịn ăn, uống ngụm nước nhỏ đến tình trạng tương đối ổn định, sau ăn chế độ giảm muối, chất béo bão hòa, cholesterol Chống táo bón thuốc nhuận tràng: sorbitol g gói/ngày + Bất động tuyệt đối; thở oxy - lít/phút Nếu suy hơ hấp đặt nội khí quản, thơng khí phổi nhân tạo Nếu điều trị tái tưới máu tốt, hết đau ngực sau 12 vận động nhẹ nhàng giường, sau 24 vận động nhẹ nhàng sau 48 phòng, sau tăng dần vận động cho phù hợp + Giảm đau: để bệnh nhân bớt vật vã, giảm tăng tiết catecholamin máu, giảm nhu cầu oxy tim Thường dùng morphin sulphat - mg tiêm tĩnh mạch sau nhắc lại sau - 10 phút bệnh nhân đau Cần theo dõi sát nhịp thở nhịp tim bệnh nhân Nếu nhịp tim chậm cho atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch Nếu tụt huyết áp morphin cho bệnh nhân nằm ngửa kê cao chân Khi có phù phổi nên dùng morphin làm giãn tĩnh mạch động mạch ngoại vi, giảm gắng sức hô hấp, giảm trương lực giao cảm, tăng trương lực phó giao cảm 200 + Nitroglycerin, chẹn thụ thể bêta thở ôxy biện pháp làm giảm đau tốt cho bệnh nhân - Nitrat: nitroglycerin 0,4 mg ngậm lưỡi, nhắc lại sau phút, tối đa dùng liều Tiếp theo truyền nitroglycerin với liều - 10 mcg/phút, chỉnh liều theo huyết áp bệnh nhân, thường dùng để làm giảm đau ngực điều trị phù phổi cấp - Không dùng nitroglycerin huyết áp tâm thu < 90 mmHg huyết áp giảm > 30 mmHg so với huyết áp nền, nghi ngờ nhồi máu tim thất phải, bệnh nhân dùng thuốc ức chế phosphodiesterase (viagra) vòng 24 - Thuốc làm giãn động mạch vành, giảm nhu cầu oxy làm giảm tiền gánh, tăng cường cung cấp máu cho tim giãn động mạch vành cải thiện dòng chảy tuần hồn bàng hệ Thuốc có tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu nhẹ - Thuốc dùng 48 đầu nhồi máu tim cấp để điều trị thiếu máu tim, suy tim ứ huyết tăng huyết áp + Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: cần cho sớm aspirin, uống viên không bọc 160 - 325 mg tiêm tĩnh mạch 500 mg Nếu khơng dung nạp aspirin dùng ticlopidin (ticlid) 250 mg viên/ngày clopidogrel (plavix) 300 - 600 mg/ngày đầu sau 75 mg/ngày Phối hợp aspirin với clopidogrel làm giảm tử vong đáng kể cho bệnh nhân nhồi máu tim + Thuốc chống đông: heparin tiêm tĩnh mạch 65 - 70 UI/kg sau truyền 15 18 UI/kg/giờ Duy trì thời gian aPTT 1,5 thời gian chứng (50 - 75 giây) Dùng heparin với thuốc tiêu huyết khối cho 5.000 UI tiêm tĩnh mạch, sau truyền 1.000 UI/giờ + Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm: làm giảm tử vong diện tim bị nhồi máu, bị hoại tử - Dùng metoprolol tiêm tĩnh mạch mg sau nhắc lại phút đến tổng liều 15 mg cho uống 25 - 50 mg Có thể dùng atenolol, esmolol - Chống định suy tim nặng, nhịp tim chậm < 60 ck/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, bloc nhĩ - thất độ - 3, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh động mạch ngoại vi, bệnh lý dày - tá tràng + Thuốc ức chế men chuyển: nên cho bệnh nhân nhồi máu tim thành 201 trước, ứ huyết phổi, EF < 40% (trừ huyết áp tâm thu < 100 mmHg hay giảm 30 mmHg so với huyết áp nền) + Statin: dùng statin, tỷ lệ tử vong giảm bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, hội chứng vành cấp nhồi máu tim cũ Đang có nhiều thử nghiệm lâm sàng tác dụng cuả statin giai đoạn cấp nhồi máu tim + Điều trị biến chứng có rối loạn nhịp tim; suy chức thất trái, sốc tim; nhồi máu tim thất phải; thông liên thất; hở van lá; viêm màng ngồi tim (sẽ trình bày cụ thể cuối bài) 5.2 Điều trị tái tưới máu: Trong nhồi máu tim cấp, điều trị làm tái lưu thông động mạch vành bị tắc sớm tốt để giảm mức độ hoại tử tim, giảm tỷ lệ tử vong bảo tồn chức thất trái Các phương pháp điều trị tái tưới máu bao gồm: dùng thuốc tiêu huyết khối; can thiệp nong đặt stent động mạch vành; mổ bắc cầu nối chủ - vành cấp cứu Lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào thời gian bệnh nhân đến bệnh viện, tình trạng chung bệnh nhân, trang thiết bị trình độ đội ngũ nhân viên y tế nơi tiếp nhận bệnh nhân Nói chung, tái tưới máu sớm có lợi cho bệnh nhân Tốt tái tưới máu thực đầu kể từ xuất đau Nếu thực - đầu kết tốt Hiện nay, vòng 12 đầu kể từ đau ngực có định điều trị tái tưới máu 5.2.1 Điều trị tái tưới máu động mạch vành thuốc tiêu huyết khối: + Là phương pháp đơn giản, dễ thực Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim, áp dụng cho khoảng 2/3 trường hợp nhồi máu tim cấp + Dùng thuốc sớm tốt, tốt đầu Trong vòng 12 dùng thuốc tiêu huyết khối thấy hoại tử tim lan rộng + Các chống định tuyệt đối thuốc tiêu huyết khối: - Đang có bệnh thủ thuật gây chảy máu nặng - Rối loạn yếu tố đông máu - Mới bị chấn thương nặng - Mới phẫu thuật, làm thủ thuật xâm lấn 10 ngày - Phẫu thuật thần kinh vòng tháng 202 - Chảy máu tiêu hóa vòng 10 ngày - Đột qụy vòng năm - Tiền sử u não, phình mạch não - Viêm màng tim cấp - Nghi ngờ tách thành động mạch chủ - Loét đường tiêu hóa tiến triển - Bệnh màng phổi cấp tính - Đang có thai + Các chống định tương đối thuốc tiêu huyết khối: - Huyết áp tâm thu 180 mmHg - Huyết áp tâm trương 110 mmHg - Viêm màng tim nhiễm khuẩn - Xuất huyết võng mạc đái tháo đường - Đột qụy 12 tháng - Có hồi sinh tim - phổi vòng 10 phút - Đang dùng kháng vitamin K kéo dài - Suy thận suy gan nặng - Rong kinh nặng + Các thuốc tiêu huyết khối thường dùng: - Alteplase (rt - PA): tiêm tĩnh mạch 15 mg, sau truyền 0,75 mg/kg 50 mg vòng 30 phút Tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,5 mg/kg 35 mg 60 phút Liều tối đa 100 mg 90 phút - Reteplase (r - PA): tiêm tĩnh mạch 10 UI phút, sau 30 phút lại tiêm nhắc lại - Streptokinase (SK): truyền tĩnh mạch 1,5 triệu UI vòng 60 phút - Anistreplase (APSAC): tiêm tĩnh mạch 30 UI vòng phút - Urokinase (UK): truyền tĩnh mạch triệu UI 60 phút + Phải dùng heparin phối hợp điều trị tái tưới máu thuốc tiêu huyết khối (trừ streptokinase khơng cần) Heparin làm giảm nguy tắc lại mạch sau 203 dùng thuốc tiêu huyết khối Cho 5.000 UI tiêm tĩnh mạch sau truyền tĩnh mạch 1.000 UI/giờ, điều chỉnh aPTT gấp 1,5 lần thời gian chứng + Tác dụng không mong muốn thuốc tiêu huyết khối: chảy máu Có thể chảy máu nội sọ, chảy máu nơi khác Phải theo dõi aPTT, chảy máu nhiều điều trị truyền máu tươi huyết tương tươi 5.2.2 Điều trị tái tưới máu động mạch vành can thiệp nong, đặt stent: Thuốc tiêu sợi huyết đắt tiền, có nhiều chống định, bệnh nhân đến viện muộn nên tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tiêu huyết khối không cao Nói chung, can thiệp động mạch vành qua da để nong, đặt stent động mạch bị tắc giai đoạn cấp tính có nhiều ưu việt tiến hành trung tâm có trang thiết bị tốt đội ngũ thầy thuốc có kinh nghiệm + Chỉ định: có ý kiến cho rằng, nên định cho bệnh nhân có chống định thuốc tiêu huyết khối có sốc tim, rối loạn nhịp tim Hiện nay, xu hướng can thiệp động mạch vành kỳ đầu, bệnh nhân đến bệnh viện, chưa dùng thuốc tiêu huyết khối Khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại, bệnh nhân đau ngực, ST chênh lên điện tim nên can thiệp động mạch vành - Các thuốc phối hợp can thiệp động mạch vành: aspirin ngày đầu 500 -1000 mg (uống tiêm), sau 100 - 325 mg kéo dài Phối hợp với clopidogrel (plavix) 300 - 600 mg ngày đầu, sau 75 mg/ngày - 12 tháng Có thể thay clopidogrel ticlopidin (ticlid) 250 mg lần/ngày 5.2.3 Điều trị tái tưới máu động mạch vành mổ làm cầu nối chủ - vành: Được áp dụng bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối khơng thích hợp cho can thiệp động mạch vành qua da (tổn thương nhiều thân động mạch, tổn thương thân chung động mạch vành trái, tổn thương phức tạp…), bệnh nhân có biến chứng học nhồi máu tim gây nên 5.3 Điều trị sau nhồi máu tim: + Tiếp tục loại bỏ yếu tố nguy tim mạch: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc + Aspirin clopidogrel + Nitrat: làm giảm tình trạng thiếu máu tim cục cải thiện suy tim, đau ngực 204 + Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm: nên dùng khơng có chống định Nên dùng chẹn thụ thể bêta chọn lọc + Thuốc ức chế men chuyển: cho dùng sớm, liều nhỏ sau tăng dần Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong trì chức thất trái Chú ý trì huyết áp bệnh nhân giới hạn bình thường + Phục hồi chức năng: bệnh nhân trước viện cần làm nghiệm pháp gắng sức để đánh giá khả hoạt động thể lực họ để thầy thuốc có lời khuyên mức độ hoạt động cho phù hợp với tình trạng bệnh tật + Giáo dục cho bệnh nhân ý thức bệnh tật, chế độ sinh hoạt hợp lý, trì thuốc theo định bác sĩ 5.3 Điều trị biến chứng nhồi máu tim: 5.3.1 Rối loạn nhịp tim: Rối loạn nhịp biến chứng thường gặp, gây tử vong nhanh chóng cho bệnh nhân + Ngoại tâm thu thất: cần theo dõi bệnh nhân sát monitoring, điều chỉnh rối loạn điện giải Nếu cần dùng thuốc amiodaron (cordaron) 150 mg ống pha với 150 ml ringer lactat truyền tĩnh mạch Bản thân việc dùng thuốc ức chế thụ thể bêta có tác dụng tốt để phòng điều trị rối loạn nhịp thất nói chung ngoại tâm thu thất nói riêng + Nhịp nhanh thất, rung thất: cấp cứu tối khẩn cấp - Dùng 150 mg cordaron tiêm tĩnh mạch 10 phút sau truyền tĩnh mạch cordaron 150 mg pha với 250 ml glucose 5% với liều mg/phút giờ, sau trì với liều 0,5 mg/phút - Hoặc lidocain - mg/kg tiêm tĩnh mạch sau truyền tĩnh mạch trì - mg lidocain/phút Tiêm bắp thịt thuốc có tác dụng sau - 10 phút, kéo dài - Thường dùng mg/kg tiêm vào delta có tác dụng dự phòng loạn nhịp thất - Nếu dùng lidocain, cordaron không cắt nhanh thất, rung thất nhanh chóng sốc điện không đồng 200 - 400 w/s - Các xử trí khác cấp cứu ngừng tuần hồn + Rối loạn nhịp thất: gặp nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát thất, rung nhĩ, nhịp nối, ngoại tâm thu nhĩ 205 - Nhịp nhanh xoang: thuốc ức chế thụ cảm thể bêta có tác dụng tốt - Các rối loạn nhịp lại điều trị cordaron đường tĩnh mạch điều trị nhịp nhanh thất uống cordaron 0,2 g - viên/ngày + Các rối loạn nhịp chậm: - Nhịp chậm xoang: atropin 0,5 mg - ống tiêm da tĩnh mạch - Blốc nhĩ - thất từ độ đến độ 3: bloc nhĩ - thất độ trở lên phải tạo nhịp tạm thời chờ, cần cho máy hoạt động Nếu blốc nhĩ - thất độ kiểu Mobitz độ cố định sau nhồi máu tim cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn - Vô tâm thu: cấp cứu ngừng tuần hoàn (hồi sinh tổng hợp, tạo nhịp tim) 5.3.2 Suy chức thất trái sốc tim: Khi nhồi máu tim diện rộng nhồi máu thành trước, nhồi máu tim thất phải, vỡ thành thất, hở van cấp, ép tim, nữ giới, người cao tuổi hay bị suy chức thất trái nặng sốc tim Bệnh nhân có khó thở, suy hô hấp, rét lạnh suy thất trái, có sốc tim biểu nặng hơn, thiểu niệu, rối loạn ý thức Khám thấy huyết áp hạ, ứ trệ tuần hoàn phổi, da lạnh, vã mồ hơi, tim nhịp nhanh, có tiếng ngựa phi Xử lý: + Khi có sốc tim nên đặt bóng ngược dòng động mạch chủ (IABP) giải nguyên nhân + Thuốc giãn mạch tốt suy tim trái nhồi máu tim: nitroglycerin truyền tĩnh mạch 10 - 20 mcg/phút, tăng liều 10 mcg/phút sau vài phút theo đáp ứng bệnh nhân trì huyết áp trung bình khoảng 70 mmHg Không dùng cho người bị nhồi máu tim thất phải + Ức chế men chuyển nên dùng sớm huyết áp khơng thấp, khơng dùng có sốc tim: perindopril (coversyl mg 1/2 - viên uống lisinopril mg 1/2 - viên/ngày uống) + Lợi tiểu tốt có phù phổi: furosemid (lasix) 20 mg - ống tiêm tĩnh mạch bắp thịt, ý bồi phụ đủ kali cho bệnh nhân + Khi bệnh nhân có suy tim nặng, tụt huyết áp sốc tim dùng thuốc giống giao cảm dopamin, dobutamin truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện với liều khở đầu 2,5 mcg/kg, tăng dần liều theo đáp ứng bệnh nhân + Nếu chưa trì huyết áp phải dùng thêm thuốc vận mạch khác norepinephrin truyền tĩnh mạch 206 5.3.3 Nhồi máu tim thất phải: Bệnh nhân có ứ trệ ngoại vi khó thở, suy thất phải nặng, giảm cung lượng tim (rét run, chân tay lạnh, rối loạn ý thức, thiểu niệu) Điện tim có nhồi máu tim thành sau kèm ST chênh lên V1, V3R, V4R Điều trị phải bù đủ dịch biện pháp quan trọng nhồi máu tim thất phải có giảm cung lượng tim giảm thể tích đổ đầy thất trái Nên theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương để truyền dịch, trì áp lực tĩnh mạch trung ương 14 15 cmH2O Chú ý truyền dịch nhiều có biểu suy tim trái Nên dùng dung dịch đẳng trương Thuốc giống giao cảm dopamin, dobutamin tốt để làm tăng cung lượng tim tăng phân số tống máu Can thiệp động mạch vành qua da sớm cải thiện rõ tỷ lệ tử vong chức thất phải Lưu ý: không dùng nitrat, ức chế men chuyển lợi tiểu có suy thất phải thuốc làm giảm cung lượng tim 5.3.4 Thủng vách liên thất: Gây thông liên thất, thường xảy bệnh nhân nhồi máu tim diện rộng, sau nhồi máu tim - ngày Bệnh nhân đột ngột xuất biểu lâm sàng nặng hơn, tụt huyết áp, phù phổi, sốc tim nghe thấy tiếng thổi tâm thu xuất vùng trước tim, lan rộng xung quanh Khi suy tim nặng khơng nghe tiếng thổi tâm thu Siêu âm có giá trị chẩn đoán xác định Điều trị nội khoa để chuẩn bị cho phẫu thuật đóng lỗ thơng Dùng nitroprussid truyền tĩnh mạch liều 0,5 - mcg/kg/phút, trì huyết áp trung bình khoảng 70 - 80 mmHg, đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ sớm tốt để làm giảm sức cản hệ thống, giảm lưu lượng shunt, tăng dòng máu vào động mạch vành, trì huyết áp tốt Phẫu thuật định tốt kể tình trạng huyết động không ổn định Tỷ lệ tử vong phẫu thuật cao 5.3.5 Hở van hai cấp tính: Hở van cấp nhồi máu tim biến chứng nặng, tiên lượng xấu, nguyên đứt dây chằng cột Biến chứng thường xuất sau nhồi máu 207 tim cấp - ngày, bệnh nhân nhồi máu tim thành sau Bệnh nhân thường có khó thở tăng lên, phù phổi, sốc tim, đột tử, tùy vào mức độ đứt dây chằng cột Nghe tim thấy xuất tiếng thổi tâm thu mỏm tim Xquang tim phổi thấy hình ảnh phù phổi Siêu âm Doppler có giá trị xác định chẩn đoán hở van lá, mức độ hở, đánh giá chức thất trái, ước lượng áp lực động mạch phổi tiên lượng bệnh Điều trị nội khoa tích cực định phẫu thuật sớm Thuốc chọn lựa hàng đầu nitroprussid truyền tĩnh mạch 0,5 - mcg/kg/phút, chỉnh liều cho huyết áp trung bình 70 - 80 mmHg Chú ý không dùng cho bệnh nhân huyết áp thấp, lúc nên đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ (IABP), sau xét cho thuốc giãn mạch Thuốc giãn mạch làm giảm sức cản ngoại vi, giảm phân số hở van hai lá, tăng cung lượng tim Điều trị phẫu thuật sửa thay van hai nên định đứt hoàn toàn cột Nên can thiệp động mạch vành trước phẫu thuật Tỷ lệ tử vong phẫu thuật cao 5.3.6 Vỡ thành tim tự do: Vỡ thành tim tự gây đột tử; thường xảy người già, nữ giới, tăng huyết áp, nhồi máu tim lần đầu Bệnh nhân đau ngực dội, ho, nấc, đột tử Có thể thấy biểu ép tim cấp tĩnh mạch cổ nổi, mạch đảo, tiếng tim mờ + Điện tim thường thấy nhịp tự thất, nhịp nối, điện ngoại vi thấp, sóng T cao nhọn chuyển đạo trước tim, có nhịp chậm, vô tâm thu, phân ly điện Siêu âm tim nhìn thấy chỗ vỡ, có hình ảnh ép tim + Điều trị: phải chẩn đoán nhanh, sớm để mổ cấp cứu (chỉ định tối cấp) Nội khoa hồi sức tạm thời dùng thuốc vận mạch truyền dịch Trong chờ mổ tiến hành chọc dịch màng ngồi tim có ép tim 5.3.7 Phình vách: + Thể cấp gây suy tim, sốc tim Thể mạn tính xảy sau tuần gây suy tim, loạn nhịp thất, máu đông thành tim gây tắc mạch đại tuần hoàn + Lâm sàng phát phình vách qua sờ mỏm tim, nghe thấy tiếng ngựa phi Điện tim thấy ST chênh lên tồn tuần Xquang thấy bóng tim phình Siêu âm có giá trị chẩn đoán xác định, định khu, đánh giá chức thất trái, máu đơng thành tim Chụp MRI có giá trị chẩn đoán tốt 208 + Điều trị: điều trị suy tim thuốc giãn mạch truyền tĩnh mạch, thuốc ức chế men chuyển (cho sớm 24 đầu, huyết áp khơng thấp), đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ với phình cấp Với phình mạn tính dùng ức chế men chuyển, lợi tiểu, dùng digoxin Thuốc chống đơng: thuốc kháng vitamin K liều dùng cho INR từ - 3, dùng - tháng Nên dùng heparin vài ngày đầu với thuốc kháng vitamin K Nếu phình vách lớn, chức thất trái dùng kháng vitamin K từ - tháng sau nhồi máu tim Can thiệp tái tưới máu sớm giúp ngăn chặn giãn thành thất tái cấu trúc Nếu có rối loạn nhịp thất nặng cấy máy phá rung tự động buồng tim (ICD) Nếu bệnh nhân phình vách có suy tim dai dẳng, rối loạn nhịp nặng cân nhắc điều trị ngoại khoa cắt đoạn phình, vá chỗ phình 209 ... tuổi 11 ,2 1, 6 năm; nam bắt đầu dậy tuổi 11 ,6 1, 1 năm + Phát triển chiều cao: trung bình nữ tăng 9,0 1, 03 cm/năm, từ 12 đến 16 tuổi cao trung bình 16 3 cm; nam tăng 10 ,3 1, 54 cm/năm, từ 14 ... hiệu điều trị, hạn chế tử vong 33 DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỌC NỘI KHOA Khi bị bệnh nội khoa yêu cầu dinh dưỡng quan trọng, khơng có người bệnh sống thuốc mà không "ăn - uống", nằm điều trị bệnh... mạch 3.3 Điều trị nội khoa truứơc phẫu thuật: + Điều trị nội khoa trước: Cần ý: - Tình trạng đơng máu - Rối loạn điện giải chức thận - Cổ trướng - Tình trạng não - Dinh dưỡng + Điều trị đái tháo