Giáo trình Điều trị học nội khoa (Tập I): Phần 2

Nối tiếp phần 1, phần 2 của giáo trình Điều trị học nội khoa (Tập I) tiếp tục trình bày các nội dung về điều trị bệnh khớp rối loạn chuyển hóa và bệnh mô liên kết, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa, bướu tuyến giáp đơn thuần, bệnh Basedow, bệnh mắt do Basedow,... Mời các bạn cùng tham khảo.

Chương III ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP - RỐI LOẠN CHUYỂN HỐ VÀ BỆNH MƠ LIÊN KẾT 210 THẤP TIM Đại cương Thấp tim bệnh có biểu mơ liên kết viêm cấp tính sau viêm họng nhiễm liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A Bệnh có chế tự miễn dịch tự miễn gây tổn thương nhiều quan: khớp, tim, hệ thần kinh, mô da, mạch máu Bệnh thường gặp trẻ em từ - 15 tuổi, đợt thấp xảy trước tuổi sau 40 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh lứa tuổi trẻ em số nước sau: + Ở nước châu Phi: 5,1 - 15% + Ở nước châu Á: 2,7 - % + Ở Nhật: 0,1% + Ở Mỹ: 0,2% + Ở Việt Nam: 2,2 - 9,4% (1988) Thấp tim diễn biến cấp tính khớp, thường không để lại di chứng khớp, lại để lại tổn thương nặng nề tim, bệnh van chiếm tới 70 - 80% trường hợp, van động mạch chủ gặp 30%, bệnh van động mạch phổi chiếm 5%, van gặp hơn: gọi bệnh van tim thấp Bệnh sinh + Viêm họng liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A tác nhân có liên quan đến khởi phát tái phát thấp tim + Bệnh có chế tự miễn dịch thể sinh kháng thể chống lại tế bào tim với số lý sau: - Có giống nhóm carbonhydrat liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A thành phần glycoprotein van tim - Có giống màng tế bào vi khuẩn (protein M) màng tế bào, màng tiểu thể tế bào tim người + Tổn thương mô van tim thấp: - Giai đoạn cấp: van tim bị viêm, lắng đọng fibrin, phù nề, có hình ảnh hạt Aschoff (+) 211 - Giai đoạn sau thấp tim: van tim xơ dày, co rút, bề mặt xù xì, dính mép van, vơi hóa mép van, dây chằng, ngắn lại dính thành khối Lâm sàng cận lâm sàng 3.1 Lâm sàng: Đây bệnh có tổn thương nhiều quan + Viêm tim: biểu viêm tim toàn (màng tim, màng tim, tim) Có thể biểu viêm màng tim, tim… Viêm tim thấp có dấu hiệu: nhịp tim nhanh, có có tiếng ngựa phi, có tiếng thổi tâm thu mỏm hở van Có thể có tiếng cọ màng ngồi tim, có khó thở triệu chứng suy tim, có rối loạn nhịp tim dạng blốc tim + Viêm khớp thoáng qua: chiếm 80% trường hợp thấp tim; hay gặp khớp cổ tay, khuỷu tay, gối, cổ chân, háng; có viêm khớp nhỏ Khớp sưng, nóng, đỏ, đau khơng đối xứng, di chuyển nhanh - ngày Bệnh nhân không lại Sau - tuần, khớp hết sưng đau dù điều trị hay không Giai đoạn sưng đau khớp có bị bỏ qua, triệu chứng hết nhanh "nên gọi thấp thể ẩn" + Múa vờn Sydenham: gặp khoảng 3%, có sốt, múa vờn biểu tổn thương não thấp, rối loạn vận động ngoại tháp + Hạt thấp da: gặp bề mặt khớp, nốt có đường kính 0,5 - cm da, di động tự do, không đau Thường gặp bệnh nhân thấp tim tái phát có thời gian bị bệnh kéo dài Hay gặp hạt thấp khớp khuỷu tay, khớp đầu gối + Ban đỏ vòng, thường thay đổi nhanh chóng sau vài ngay, có bờ màu đỏ, đối xứng hay gặp đùi, lưng, bụng khơng thấy có mặt 3.2 Cận lâm sàng: + BC tăng, VS tăng, fibrinogen tăng + Cấy nhầy họng lần trước dùng kháng sinh có liên cầu khuẩn nhóm A (tỉ lệ 25 - 40%) + ASLO (+) + Điện tim: có PQ kéo dài > 0,20", blốc A - V độ II, độ III, có ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ + Siêu âm tim: đường kính buồng tim to Có thể có tổn thương hở, hẹp van động mạch chủ 212 Chẩn đoán Jones - Bland (1944) lần đưa tiêu chuẩn chẩn đốn thấp tim Đã có nhiều lần sửa đổi, gần (1992) nhóm chuyên viên Hội tim Mỹ đưa tiêu chuẩn Jones sửa đổi Xác định chẩn đoán thấp tim khi: + tiêu chuẩn có chứng nhiễm liên cầu + tiêu chuẩn + tiêu chuẩn phụ có chứng nhiễm liên cầu 4.1 Tiêu chuẩn chính: + Viêm tim + Viêm nhiều khớp + Múa giật + Hạt thấp da + Ban đỏ vòng 4.2 Tiêu chuẩn phụ: + Lâm sàng: - Sốt - Đau khớp + Xét nghiệm pha cấp tính: - VS tăng, BC tăng, fibrin tăng, CPR (+) - PQ kéo dài > 0,20 4.3 Bằng chứng nhiễm liên cầu : + Cấy nhầy họng (+) + ASLO (+), ASK (+) Chẩn đoán phân biệt: Thấp tim cần phân biệt với: + Bệnh hệ thống + Bệnh viêm khớp dạng thấp + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp (Osler) 213 + Viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên + Nhiễm khuẩn huyết + Viêm khớp lậu cầu + Viêm khớp chấn thương + Phản ứng thuốc + Bệnh tim bẩm sinh Điều trị 6.1 Điều trị đợt thấp tim cấp: + Bất động: bệnh nhân cần bất động tuyệt đối giường hết sốt tốc độ lắng máu trở bình thường + Điều trị thuốc: - Aspirin: thuốc chống viêm giảm đau không steroid dùng để điều trị thấp tim có tác dụng giảm đau, chống viêm hạ sốt; trẻ em liều aspirin dùng 60 mg/kg/24 giờ, chia làm lần ngày, uống lúc no sau ăn Thời gian dùng thuốc kéo dài - tuần Có thể dùng thuốc chống viêm giảm đau khơng steroid khác naproxen liều 20 mg/kg/24 indomethacin liều mg/kg/24 Các thuốc chống viêm giảm đau khơng steroid thường có tác dụng phụ gây viêm, lt, chảy máu chí gây thủng ống tiêu hố, cần cho uống thuốc bảo vệ niêm mạc dày thuốc giảm tiết dịch dày - Glucocorticoid: thường dùng cho bệnh nhân có biểu viêm tim, suy tim viêm tim Liều dùng: 0,5 - mg/kg/24 đến liều 60 mg/ngày Nếu dùng với liều cao sau ngày biểu viêm tim chưa cải thiện, dùng methyl prednisolon liều 30 mg/kg/24 tiêm tĩnh mạch ngày, sau chuyển sang dùng uống prednisolon đạt hiệu lâm sàng Khi tốc độ máu lắng bình thường sau tuần bắt đầu giảm dần liều prednisolon 5mg/ngày Hai tuần trước ngừng hoàn toàn corticoid cần phối hợp aspirin, thuốc chống viêm không steroid khác - Kháng sinh: 214 Penicillin G: benzathin penicillin 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp thịt lần procain penicillin 600.000 đơn vị tiêm bắp thịt 10 ngày Nếu dị ứng với penicillin dùng erythromycin 250 mg  lần /ngày 6.2 Điều trị dự phòng thấp tim: + Dự phòng cấp 1: - Penicillin thuốc lựa chọn để phòng thấp tim cho trẻ có nguy bị bệnh, nhiễm liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A - Benzathin penicillin G: 600.000 đơn vị tiêm bắp thịt lần sau nhắc lại cho trẻ cân nặng < 2,7 kg 1,2 triệu cho trẻ lớn người lớn Penicillin đường uống lần 125 - 250 mg, uống - lần/ngày Nếu trẻ không uống dùng procain penicilin 600.000 đơn vị cho trẻ cân nặng < 2,7kg tiêm bắp thịt ngày thứ nhất, ngày thứ tư ngày thứ Nếu trẻ bị dị ứng với penicillin dùng erythromycin 250 mg  lần/ngày clindamycin 300 mg  lần/ ngày vòng 10 ngày Hoặc sulfadiazin gam/ngày liều + Dự phòng thấp cấp 2: - Dùng kháng sinh cho bệnh nhân bị thấp tim, van tim thấp - Benzathin penicillin 1.2 triệu đơn vị tiêm bắp thịt lần, cách tuần tiêm lần tuần tiêm lần cho bệnh nhân có nguy tái phát cao - Hoặc penicillin V: 250 mg uống lần/ngày - Hoặc sulfadiazin 500 mg  viên/ngày cho trẻ cân nặng < 2,7 kg - Hoặc erythyromycin 250mg  lần/ngày Thời gian điều trị dự phòng năm từ bị thấp tim lần đầu 25 tuổi, quan niệm có thay đổi phòng thấp kéo dài nhiều năm Khi bệnh nhân bị bệnh van tim thấp có thủ thuật can thiệp cắt amidan, nhổ răng, phẫu thuật… cần dùng kháng sinh sớm tùy thuộc bệnh nhân cho kháng sinh sau: 215 Bảng 3.1: Dùng kháng sinh dự phòng thấp tim táI phát Tình trạng bệnhnhân Thuốc Liều lượng - Khơng có chống định Amoxicillin 50 mg/kg uống trước thủ thuật - Không uống Ampicilin 50 mg/kg tiêm bắp thịt tiêm tĩnh mạch 30 phút trước thủ thuật - Dị ứng penicillin Clindamycin 50 mg/kg uống trước thủ thuật 50 mg/kg uống trước thủ thuật Cephalexin cefadrocin Hoặc azithromycin clarithromycin 15 mg/kg tiêm bắp thịt tĩnh mạch 30 phút trước thủ thuật h o ặc Bảng 3.2: Dự phòng viên nội tâm mạc phẫu thuật bụng tiết niệu Tình trạng bệnh nhân Bệnh nhân có nguy cao Thuốc Liều lượng Ampicillin + 50 mg/kg bắp thịt tĩnh mạch (không gam) Gentamycin 1,5 mg/kg (không 120mg) tiêm trước làm thủ thuật Ampicillin 35mg/kgtiêmbắpthịthoặctĩnhmạch (sau giờ) Amocillin 25 mg/kg uống Bệnh nhân có nguy cao dị ứng kháng sinh Penicillin Vancomycin + 20mg/kg tiêm bắp thịt tĩnh mạch trước - kết thúc 30 phút trước thủ thuật (không 1g) Gentamycin 1,5 mg/kg tiêm bắp thịt tĩnh mạch không 120 mg trước 30 phút trước thủ thuật Bệnh nhân có nguy trung bình Amoxicillin Ampicillin 50 mg/kg uống trước thủ thuật; Nguy trung bình, dị ứng với penicilin Vancomycin 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch - kết thúc truyền 30 phút trước thủ thuật liều không gam 50 mg/kg tiêm bắp thịt tĩnh mạch 30 phút trước thủ thuật 216 VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP Đại cương + Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) bệnh có biểu viêm mạn tính cột sống khớp (chủ yếu viêm khớp - chậu cột sống), dẫn đến hạn chế cử động cột sống hình thành cầu xương thân đốt sống, dính khớp mỏm phía sau vơi hố dây chằng cột sống + Từ viêm cột sống dính khớp xuất phát từ tiếng Hy Lạp: ankylos nghĩa dính, cứng; spondylous nghĩa cột sống Nhưng dính cứng cột sống thấy giai đoạn muộn bệnh, không thấy bệnh nhân bị bệnh nhẹ giai đoạn sớm bệnh + Cơ chế bệnh sinh bệnh VCSDK chưa biết rõ, có mối liên quan với nhóm kháng ngun hồ hợp mơ (HLA B27) + Tỉ lệ mắc bệnh VCSDK chiếm 0,1 - 2% dân số Bệnh chủ yếu gặp nam giới, trẻ, bệnh thường khởi phát tuổi từ 17 - 30, khởi phát sau 45 tuổi + Tỉ lệ bệnh nhân nam/bệnh nhân nữ 5/1 9/1, phụ nữ bệnh diễn biến thầm lặng, nhẹ so với nam giới nên dễ chẩn đốn nhầm bỏ sót + Sau 10 năm kể từ khởi phát có khoảng 27% số bệnh nhân bị tàn phế Sau 20 năm tỉ lệ tàn phế vào khoảng 43% tổng số bệnh nhân + VCSDK thường chẩn đoán muộn, khoảng 50% tổng số bệnh nhân chẩn đoán sau - 10 năm kể từ khởi phát bệnh Giải phẫu bệnh 2.1 Tổn thương khớp dây chằng giai đoạn sớm: Có tổn thương khớp - chậu, đĩa liên đốt sống, khớp mỏm gai sau, khớp sống - sườn, dây chằng liên đốt sống dây chằng cột sống 2.2 Tổn thương viêm mạn tính: Biểu hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm, thoái hoá dạng fibrin, tăng sinh mô liên kết cạnh khớp, phát triển loạn sản sụn mô cạnh khớp dây chằng, cuối calci hố mơ sụn loạn sản dẫn đến cứng, dính hạn chế cử động khớp + Viêm khớp - chậu hai bên xảy sớm thường xuyên 217 + Viêm đĩa liên đốt sống phát triển từ ngoại vi vào trung tâm: biểu thoái hoá, loạn sản sụn, calci hoá vòng xơ, vơi hố vòng xơ phần rìa, kích thích màng xương thân đốt sống dẫn đến hình thành cầu xương (syndesmophytes) làm dính thân đốt sống, giai đoạn muộn có nhiều đốt sống dính liền tạo thành khối giống “cây tre” + Các thân đốt có biến đổi sớm, hình thành ổ khuyết xương phía trước, xơ hố, vơi hố mô quanh thân đốt làm cho thân đốt đường cong chụp phim Xquang cột sống tư nghiêng + Các khớp mỏm phía sau (apophyseal), khớp sống - sườn bị viêm xơ hoá calci hố cuối dính cứng làm cử động khớp + Các dây chằng liên đốt sống, dây chằng liên mỏm gai, dây chằng cột sống bị viêm - xơ calci hoá Tổn thương viêm xuất sớm, calci hoá xảy giai đoạn muộn bệnh + Các khớp ngoại vi có tổn thương viêm mạn tính, hình ảnh giải phẫu bệnh giống viêm khớp dạng thấp, viêm khớp ngoại vi thường thoáng qua hay tái phát Giai đoạn muộn tổn thương khớp xơ hố, calci hố gây dính phần hay tồn khớp, cứng dính khớp háng thể bệnh nặng gây tàn phế cho bệnh nhân 2.3 Tổn thương khớp: + Viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi tổn thương ngồi khớp xuất trước, đồng thời với triệu chứng khớp Ở châu Âu tỉ lệ 20 - 30% số bệnh nhân VCSDK có viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi Ở Việt Nam gặp tổn thương + Hở van động mạch chủ tổn thương vòng xơ gốc động mạch chủ, van bị tổn thương + Tổn thương phổi biểu xơ hoá phổi giai đoạn muộn, tạo thành hang nhỏ, dễ nhầm tổn thương lao phổi, vị trí thường gặp đỉnh thùy phổi Nguyên nhân, chế bệnh sinh Cho đến nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VCSDK chưa rõ tiếp tục nghiên cứu Một số yếu tố sau đóng vai trò định chế bệnh sinh bệnh 218 3.1 Yếu tố di truyền: + Nhiều gia đình có nhiều người bị VCSDK, tỉ lệ người có quan hệ huyết thống với bệnh nhân mắc bệnh VCSDK cao gấp 30 - 40 lần so với tỉ lệ mắc bệnh chung quần thể + 90 - 95% số bệnh nhân VCSDK có kháng nguyên HLA B27 (+), HLA B27 (+) 7% quần thể + Một số giả thuyết vai trò HLA B27 VCSDK: - HLA B27 nằm bề mặt tế bào, làm cho mô liên kết dễ nhạy cảm với tác nhân nhiễm khuẩn - Kháng nguyên vi khuẩn tác động HLA B27 dễ bị chuyển thành tự kháng ngun kích thích thể gây q trình tự miễn dịch - Các gen điều hoà phức kháng ngun hồ hợp mơ (bao gồm HLA B27) nằm nhiễm sắc thể số Các gen chịu trách nhiệm điều hoà đáp ứng miễn dịch - Mặc dù có mối liên quan chặt chẽ HLA B27 với VCSDK, tất người mang HLA B27 bị VCSDK HLA B27 thấy bệnh nhân bị bệnh cột sống viêm khớp vẩy nến, hội chứng Reiter, viêm khớp mạn tính tuổi thiếu niên 3.2 Vai trò nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu - sinh dục, nhiễm khuẩn tiêu hố Klebsiella, Chlamydia, Salmonella, Shigella giữ vai trò yếu tố khởi động q trình bệnh VCSDK Nhưng chưa tìm chứng trực tiếp điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn biến bệnh 3.3 Vai trò yếu tố miễn dịch: Trong VCSDK xét nghiệm miễn dịch IgA; IgG, IgM huyết bệnh nhân có thay đổi, vai trò yếu tố miễn dịch VCSDK biểu 3.4 Yếu tố loạn sản sụn calci hố mơ sụn loạn sản: Ngun nhân loạn sản calci hố mơ sụn loạn sản chưa xác định rõ Giả thuyết cho bị VCSDK thể bệnh nhân xuất chất đặc biệt có khả kích thích làm tăng biệt hố mơ liên kết dẫn đến loạn sản sụn; chất hình thành hậu tác nhân: chấn thương, nhiễm 219 + Thay oestrogen vô sinh nữ giới: bệnh nhân nữ suy tuyến yên tuổi < 50 cần dùng oestrogen để trì hoạt động tình dục, cảm giác thoải mái giúp q trình chuyển hố đặc biệt đề phòng lỗng xương Ở phụ nữ cắt bỏ tử cung dùng estrogen - Ở phụ nữ lại sử dụng phối hợp oestrogen progesteron Có nhiều biệt dược estrogen song nên dùng liều nhỏ mà có tác dụng: ethinyl estradiol 0,02 - 0,05 mg/ngày, estrogen hỗn hợp 0,3 - 1,25 mg/ngày Nên nghỉ - ngày cuối tháng để tránh nguy ung thư tử cung Progesteron (medroxyprogesteron) 10mg/ngày uống từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 25 chu kỳ kinh nguyệt để tránh sản màng tử cung - Có thể phối hợp FSH (gonadotropin màng - HCG) để tránh phóng nỗn + Thay hormon tăng trưởng: - Để thay thiếu hụt GH, người ta tổng hợp cơng nghệ di truyền hồn tồn giống với GH người - Thường dùng GH để điều trị cho trẻ em bị thiếu hormon tăng trưởng Liều dùng - IU/m2 thể/ngày  tháng lâu Nồng độ IGF - số theo dõi để định liều lượng GH + Điều trị tình trạng nguy hiểm đến tính mạng gây nên suy tuyến yên: - Cơn khủng hoảng thượng thận: Nếu bệnh nhân suy tuyến yên nặng kết hợp với nhiễm khuẩn virus nhanh chóng dẫn đến mệt nặng, hạ huyết áp, chí bất tỉnh Trong tình trạng thường hạ glucose natri huyết tăng kali Xử trí: truyền tĩnh mạch hydrocortison 100 mg 25 mg prednisolon pha với dung dịch NaCl dextrose Tổng liều hydrocortison tới 100 - 200 mg/ngày Những ngày số lượng dịch bồi phụ dựa vào tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương Trong trường hợp hôn mê suy tuyến n có biểu suy giáp nặng trước tiên phải bồi phụ hydrocortison, sau truyền thyroxin - Giảm natri triệu chứng: Trong suy tuyến yên vasopressin có xu hướng tăng tiết bệnh nhân suy tuyến yên kèm theo nhiễm khuẩn hạ glucose huyết hậu nơn, buồn 410 nơn Nếu bệnh nhân tiếp tục uống nước rơi vào tình trạng giảm natri huyết nặng dẫn đến tiền mê mê Xử trí: dùng hydrocortison prednisolon liều cao Truyền dung dịch NaCl để đạt nồng độ Na+  12 mmol/lít/ngày Thường xuyên bồi phụ hydrocortison biện pháp dự phòng hạ Na+ huyết Nếu suy tuyến yên không chẩn đốn kịp thời bệnh cảnh lâm sàng giống trụy tim mạch, suy tim Bệnh nhân đơn vị điều trị tích cực thường có nồng độ cortisol huyết tăng cao đạt tới 800 - 1500 mmol/l để đáp lại stress nặng Nếu khơng có chấn thương tâm lý nặng nồng độ cortisol huyết dao động khoảng 84 - 237 mmol/l vào lúc sáng Xử trí: hydrocortison liều 100mg, truyền tĩnh mạch, ngày hôm sau 200mg hydrocortison + 100 g iod/ngày Nếu có biểu đái tháo nhạt cần dùng thêm desmopressin liều từ 0,05 - 0,1 ml/lần  lần/ngày + Bệnh nhân suy tuyến yên chưa chẩn đoán: bệnh nhân suy tuyến yên chưa chẩn đốn có tình trạng nặng khơng điều trị có biểu giống hạ huyết áp suy tim Nồng độ cortisol huyết tương khoảng 800 1500 nmol/l (29 - 54g/dl) Trong trường hợp này, biện pháp đảm bảo cho chức sống cần phải dùng ngày 100mg hydrocortison tiêm tĩnh mạch 200 mg/ngày truyền tĩnh mạch ngày Dùng thêm 100 mcg thyroxin/ngày tiêm tĩnh mạch Bảng 4.12: Tóm tắt phương pháp điều trị bảo tồn suy tuyến yên Bồi phụ thiếu hụt hormon TSH ACTH Thuốc liều dùng L - thyroxin 50 - 200 mcg/ngày, đường uống Hydrocortison  15 mg/sáng 10 mg/chiều (nếu prednisolon mg/sáng 2,5 mg/chiều) DHEA (dehydroepiandrosteron) 50mg/sáng nữ LH FSH - Nam: testosteron enanthat 200 - 300 mg/2 - tuần - Nữ: oestrogen progesteron 0,625 mg/ngày  từ ngày đến 25 theo lịch tháng cộng với medroxyprogesteron acetat 10 mg/ngày, từ ngày 16 đến 25 411 tháng, kết hợp với thuốc tránh thai để tạo khoái cảm sinh hoạt tình dục, dùng FSH người HCG đường tiêm, đợt vài tháng GH - 25 g/kg/ngày người lớn 412 BỆNH TO ĐẦU CHI Định nghĩa Bệnh to đầu chi bệnh mạn tính, thường gặp tuổi trung niên, nguyên nhân tiết nhiều thời gian dài hormon tăng trưởng growth horrmon - GH dẫn đến tượng phát triển mức xương, tổ chức liên kết quan nội tạng Ngoài tăng tiết GH, bệnh to đầu chi thường thấy tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng giống insulin - IGF - (insulin like growth factor - 1) Tỷ lệ gặp 50 - 70 trường hợp triệu dân Nguyên nhân + Tại tuyến yên: - Adenoma tế bào toan kết hợp với tế bào không bắt màu - Cường sản tế bào toan + Nguyên nhân tuyến yên: - Tổn thương vùng đồi u viêm - Chấn thương sọ não Lâm sàng Biểu lâm sàng bao gồm triệu chứng khối u chèn ép, tăng tiết GH, prolactin + Triệu chứng chủ quan: - Đau đầu thoáng qua thường xuyên gặp > 80% trường hợp, ngừng thở ngủ - Đau nhức xương - khớp - Mệt mỏi, ù tai, hoa mắt, chóng mặt - Rối loạn thị giác, hẹp thị trường, nhìn đơi - Tăng cân, tăng tiết mồ hôi - Rối loạn kinh nguyệt phụ nữ + Triệu chứng khách quan: - Bộ mặt thay đổi: xương phát triển không đều, to xương gò má, hàm dưới, trán to nhơ làm hố mắt sâu, tai lưỡi to 413 - Da dày, nhiều nếp nhăn, xạm da, da ẩm nhớt, tóc cứng, mọc nhiều lơng, sau tóc lại rụng nhiều - Giai đoạn đầu phì đại, tăng trương lực sau teo, thoái hoá - Các xương sống, xương sườn, xương chân - tay phát triển mạnh, to dài, biến dạng - Các tạng tim, gan, thận, tuyến giáp, tuyến cận giáp to bình thường - Có thể chảy sữa bệnh lý hai giới vú to; bất lực nam giới; tăng huyết áp; dễ bị polyp ung thư đại tràng Cận lâm sàng + Xét nghiệm hoá sinh: - Rối loạn dung nạp glucose gặp 50% trường hợp, đái tháo đường gặp 10% GH có tác dụng chống lại việc tiết insulin, dễ có tượng kháng insulin - Nồng độ calci huyết bình thường calci niệu tăng, tăng phospho huyết tương + Định lượng hormon: - Bình thường nồng độ GH < ng/ml (8g/l), bệnh to đầu chi nồng độ GH tăng cao > 10 ng/l, chí có đến 200 - 300 ng/ml lúc đói vào buổi sáng, nhịp tiết bình thường 24h GH không tăng vào đầu giấc ngủ người bình thường - Phần lớn tác dụng tăng trưởng GH thông qua yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF - 1) hay somatomedin C Vì tiết GH thay đổi giai đoạn thời gian bán hủy ngắn, định lượng nồng độ IGF - số có giá trị chẩn đốn bệnh to đầu chi Bình thường, nồng độ IGF - 10 - 50 nmol/l - Các hormon khác ACTH, TSH, PRF, hormon sinh dục tăng + Xquang: hố yên xoang trán rộng, dày màng xương, thưa xương, gù vẹo cột sống, gai xương Biến chứng + Thoái hoá khớp, thưa xương + Tim to, tăng huyết áp dẫn đến suy tim + Sỏi thận, sỏi niệu quản tăng calci niệu + Đái tháo đường có kháng insulin + Tổn thương thần kinh thị giác 414 + Rối loạn chức tuyến nội tiết khác dẫn đến suy tuyến n tồn Chẩn đốn Dựa vào triệu chứng lâm sàng xét nghiệm + Đau đầu, đau xương khớp, hẹp thị trường, nhìn đơi + Sự phát triển mức không cân đối xương quan + Nồng độ IGF - GH tăng + X.quang: hố yên rộng, dày màng xương Điều trị 7.1 Mục tiêu điều trị: + Đưa nồng độ GH IGF - mức bình thường + Ổn định giảm kích thước khối u + Bình thường hố chức tuyến n + Giảm bớt số triệu chứng, dấu hiệu 7.2 Phương pháp điều trị: + Phẫu thuật khối u + Phóng xạ + Nội khoa 7.2.1 Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: - Điều trị bảo tồn không hiệu - Nghi u ác tính - Bệnh nặng dần - Tổn thương thần kinh thị giác + Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ + Đề phòng suy thượng thận cấp tính sau mổ cần phải dùng hydrocortisol liều cao ngày trước mổ Trong trình mổ dùng hydrocortison với liều 50 - 100mg đường tĩnh mạch, sau phải bổ sung thêm với liều tương tự giờ, tổng liều ngày phải đạt tới 300 mg 415 Những ngày giảm dần liều sau chức tuyến thượng thận hồi phục dần + Sau mổ nồng độ GH thường giảm < 10 g/l, chí < g/l + Kết tốt 80% khối u nhỏ (microadenoma), khối u có đường kính > 1cm kết tốt 50% trường hợp phẫu thuật Tỷ lệ tử vong khoảng 10% Bệnh tái phát khối u kích thước lớn và/hoặc xâm lấn, nồng độ GH trước mổ cao > 50 g/l 7.2.2 Điều trị phóng xạ: + Chỉ định chiếu xạ cho trường hợp sau: - GH tiếp tục tăng cao sau phẫu thuật - Tái phát sau phẫu thuật - Bệnh nhân từ chối phẫu thuật - Có chống định phẫu thuật thể trạng - Đáp ứng với điều trị nội khoa - U với kích thước nhỏ trung bình + Chống định: - Khối u kích thước lớn - Bệnh nhân với biểu rối loạn thị trường chủ yếu - Bệnh nhân có nồng độ GH > 50 ng/ml trước điều trị - Bệnh nhân với u tiết prolactin có nguyện vọng sinh đẻ + Liều phóng xạ: - Liều thơng thường không 180 rad/ngày  5ngày tuần, tổng liều cho đợt điều trị xạ 4680 rad/5 - tuần Khoảng 90% bệnh nhân chiếu xạ có nồng độ GH < g/l trì 15 - 20 năm - Tác dụng phụ chiếu xạ xuất thiếu hụt nhiều hormon tuyến yên, nguyên nhân dẫn đến suy chức sinh dục, suy thượng thận, và/hoặc suy chức tuyến giáp Suy chức tuyến yên sau chiếu xạ gặp khoảng 20%, thường hay gặp bệnh nhân điều trị ngoại khoa trước chiếu xạ Ngoài ra, chiếu xạ gây tổn thương thần kinh thị giác chỗ phân chia dẫn đến thị lực 416 7.2.3 Điều trị nội khoa: + Chỉ định: - U tiết prolactin - Liên quan nhiều đến hậu thần kinh u lớn tiết prolactin - U tiết prolactin co nhỏ lại tạo điều kiện cho điều trị nội khoa dễ dàng - Phụ nữ mang thai với u tiết prolactin - Biện pháp điều trị bổ sung bệnh nhân to đầu chi u tiết TSH - Phối hợp sau phẫu thuật chờ điều trị phóng xạ - Bệnh nhân từ chối chống định với phẫu thuật + Thuốc dùng: để điều trị bệnh to đầu chi, thường sử dụng thuốc đối kháng với dopamin tương tự somatostatin - Thuốc đối kháng với dopamin: Bao gồm bromocriptin, pengolid, cabergolin Tuy vậy, thuốc có khả đưa IGF - bình thường ức chế cách thoả đáng GH Hiệu điều trị phụ thuộc vào có mặt thụ thể dopamin u tiết GH Thuốc có tác dụng tốt trường hợp u tiết prolactin Bromocriptin đóng viên, hàm lượng 2,87 mg; parlodel viên nang 11,47 mg (dạng mesylat, tương ứng với 10 mg dạng base) Liều khởi đầu 1,25 - 2,5 mg, uống vào buổi tối để tránh tác dụng phụ hạ huyết áp tư đứng Sau tăng dần liều đạt tới 20 mg/ngày, chia lần Tuy vậy, tác dụng thuốc xuất từ sau tuần thứ kể từ dùng thuốc 50% bệnh nhân dùng bromocritin giảm GH, song khoảng 20% hạ GH xuống < g/l khoảng 10% làm cho nồng độ IGF - bình thường Kích thước khối u co nhỏ lại - Thuốc tương tự somatostatin: Octreotid có cấu trúc tượng tự somatostatin Thuốc có tác dụng hoạt hố thụ thể somatostatin bề mặt u tuyến yên, thông qua ức chế tiết GH Liều khởi đầu 50 - 100 g, sau - tuần tăng liều lên gấp đôi thấy cần thiết Ở số bệnh nhân với liều 100 g/8h ức chế GH đưa IGF - mức bình thường Tuy vậy, số bệnh nhân tác dụng ức chế 417 chưa đủ hiệu lực, sau tuần tăng liều lên 500 g/8h (1500g/ngày) Đa số bệnh nhân, liều dùng trung bình thường  800 g/ngày Octreotid giảm GH 80 - 90% trường hợp, bình thường hố IGF - 60 - 70% trường hợp, IGF - bình thường sau tuần dùng thuốc Các triệu chứng đau đầu, nhiều mồ hôi, đau khớp, mệt mỏi cải thiện 64 - 82% số bệnh nhân Sau tháng điều trị, nồng độ GH đo thứ sau tiêm octreotid giảm xuống < g/l 65% trường hợp g/l 40%, nồng độ IG F - trở bình thường 64%, 26% tăng nhẹ Ngồi ra, octreotid có tác dụng làm giảm kích thước khối u khoảng 50% trường hợp, thể tích khối u teo lại từ 20 - 40% Tác dụng khơng mong muốn octreotid là: ỉa lỏng, trướng bụng, buồn nôn, phân nát gặp 30 - 58% bệnh nhân Đa số biểu sau 10 ngày điều trị Sandostatin thuốc tác dụng kéo dài, làm giảm nồng độ GH bình thường hố IGF -1, liều dùng 100 g/lần  lần/ngày, tiêm da, tác dụng mạnh bromocriptin Trường hợp cần thiết dùng hormon thay hydrocortisol, hormon sinh dục Bảng 4.13: Tóm tắt phương pháp điều trị bệnh acromegaly Phương pháp Phẫu thuật Kết Biến chứng Khỏi 50% trường hợp Nếu u nhỏ kết cao - Suy chức thùy trước tuyến yên (18%) - Đái tháo nhạt (2,6%) - Chảy dịch não tủy qua mũi (1,5%) - Biến chứng thần kinh (< 1%) Phóng xạ Giảm GH < g/l từ 15 - 20 năm - Suy chức tuyến yên (> 50%) - Biến chứng thần kinh (hiếm gặp) Octreotid (sandostatin) Đưa nồng độ IGF - mức bình thường 60 - 70% trường hợp Ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn (thường tự hết); sỏi mật (24%) Bromocriptin Đưa nồng độ IGF - mức bình thường 10% trường hợp Buồn nôn, trướng bụng, hạ huyết áp tư đứng, ngạt mũi 418 419 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân Các bệnh chất tạo keo hay hệ thống: Bệnh thấp khớp cấp Nhà xuất Y học, 1999 Bài giảng bệnh học nội khoa Nhà xuất Y học Hà Nội, 2000 Phạm Tử Dương Thuốc Tim mạch Nhà xuất Y học Hà Nội, 1999 Phạm Tử Dương Những hiểu biết bệnh tăng huyết áp.Tạp chí y học quân sự, 1993 Phạm Tử Dương, Nguyễn Thế Khánh Cấp cứu nội khoa - Nhà xuất Y học Hà Nội, 2000 Đoàn Văn Đệ Viêm khớp dạng thấp - Bài giảng tập huấn - Cục quân y: 1992; 148 - 59 Đặng Xuân Lang Tiếp cận thông thường với bệnh nhân, trì sức khoẻ, dự phòng bệnh tật, triệu chứng chung Chẩn đoán điều trị y học đại, tập 1, trang - 14 Nhà xuất Y học; 2001.(tài liệu dịch) Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt Ứng dụng tiến kỹ thuật chẩn đoán điều trị số rối loạn nhịp tim Đề tài cấp Nhà nước: KHCN, 11 - 15 2002 Nguyễn Phú Kháng Lâm sàng Tim mạch - NXBYH Hà Nội, 2001 10 Miller S B Suy thận mạn Cẩm nang điều trị nội khoa NXB Y học, 2000 Tr 376 - 381 11 Thái Hồng Quang Bệnh nội tiết - Nhà xuất Y học Hà Nội, 1997 12 Bùi Xuân Tám, Phạm Khuê Bài giảng bệnh học nội khoa sau đại học NXBYH Hà Nội, 2000 13 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê.Nội tiết học đại cương NXBYH - Thành phố Hồ Chí Minh, 1999 14 Trần Đỗ Trinh Điều trị loạn nhịp tim sốc điện Nhà xuất Y học, 1984 Nhà xuất Y học -Thành phố Hồ Chí Minh, 2001 15 Nguyễn Văn Xang Thận hư Bách khoa thư bệnh học tập Từ điển bách khoa Việt Nam , 1991 420 16 Adam D.H, Adu D Non-steroidal anti - imflamatory drugs and the kidney Oxfort textbook of clinical nephrology Vol 819 - 825 17 AHS :Guidlines for coronary angiography ACC\AHa task force May -1999 18 Al pert J S; Ewy G.A Physical Examination of the cardiovascular system Manual of cardiovascular diagnosis and therapy Lippincott williams & wilkins 2002 - p3 - 23 19 Bernard L Ethical issues in clinical medicine Harrison's principles 14th, 15th, 16th international Edition Vol.1 1998, 2001, 2004 p6 - 20.Braunwald.Heart disease WB - Sauders company: 1997 21.Brenner B.M Mackenzie H S, Disturbance of renal funtion Harrinson pinciples of imternal medicine 14th ed Mc Graw-hill - 1998, 1498 -1503 22 Brawn TC , Berman MM Adrenal adenoma and hypertention Lancet: 1997 23 Buse JB, Polonsky KS, Burant CF Williams textbook of endocrinology, 2003 24 Carpenter C B.; Lazarus J M Dialysis and transplantation in treatment of renal failure Harrison’s principle of internal medicine 15th edition (2002) P 1520 - 1525 25 Coasts A, Cleland J.G.F Controversy in the managerment of heart failure Churchill living stone - 1997, -115 26 Edward L Kaplan Rheumatic fever Harrison’s 15th ed 2001 1340 - 43 27 Elliot M Autman et al Acute Myocardial Infarction - Ischemic Heart disease Harrison’s principles of international medicine 15th ed 2001;1386 -1410 28 Kaplan N.M Clinical Hypertension - 1998; 1- 421 29 Lazarus J M.; Brenner B M (2002) Chronic renal failure Harrison’s principle of internal medicine 15th edition P 1513 - 1515 30 Libby P Atherosclerosis Harrison’s principles of internal medicine 14th ed Mc Graw hill -1998; 1345 - 52 31 Lipsky P.E Rheumatoid Arthritis Harrison’s principles of internal medicine 14 ed Mc Graw hill 1998; 1880-88 th 421 32 Mehta R L Continuous dialysis therapeutic techniques Principles and practice of dialysis 2nd edition Williams and Wilkine Waverly company - (1999) P 141 152 33 Poitout V, Robertson RP Endocrinology - 2002 34 Robert Haiat, Geraid Leroy Hypertension- Cardiovascular therapeutics 1999; 17 - 81 35 Rosen bloom A.L Hawas R Diabetic ketoacidosis (DKA) Treatment guidelines Clinical Pediatrics -1996; 261 - 66 36 Sharpe N Heart failure management - 2000; - 267 37 Tomino Y Textbook of glomerular disease based on renal biopsy Tokyo 1999; 45 - 51 38 Wamock D.G Chronic renal failure Cecil textbook of Medicine W.B Sauder company - 1996; 556 - 62 39 WHO - ISH Guidelines for the management of hypertension - 1999; 181 - 85 40 Zimmet P Cohen M Failure of control and use of insulin clinican’s on Non IDDM Sciencepress 1997; 19 - 21 422 ĐIỀU TRỊ HỌC - TẬP I (GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC VÀ SAU ĐẠI HỌC) Chịu trách nhiệm xuất bản: Chịu trách nhiệm thảo: Học viện Quân y Biên tập: Phòng biên tập sách Quân - NXB QĐND BS Nguyễn Văn Chính BS Trịnh Nguyên Hoè BS Nguyễn Duy Hùng Trình bày: Vũ Thị Kim Hoa Bìa: BS Trịnh Nguyên Hoè Sửa in: CN Trần Thị Tường Vi BS Trịnh Nguyên Hoè BS Nguyễn Duy Hùng Tác giả NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN 23 - Lý Nam Đế - Hà Nội Điện thoại: 8.455.766 In xong nộp lưu chiểu tháng năm 2008 Số xuất bản: 423 Số trang: 394 Số lượng: 1.000 In Xưởng in - Học viện Quân y 424 Khổ sách: 19 x 27 ... 8 .2 Các biện pháp điều trị cụ thể : Chẩn đoán sớm, điều trị sớm yếu tố quan trọng giúp điều trị đạt mục tiêu Vì chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu 22 7 + Biện pháp điều trị không dùng thuốc (chế... khớp - Phương pháp điều trị truyền nhiệt nóng, bó nến - Dùng tia laser lượng thấp với bước sóng 820 – 920 nm có tác dụng điều trị VCSDK kết khả quan - Tia Xquang dùng để điều trị VCSDK - Tia phóng... tiêu điều trị: + Làm giảm đau, giảm trình viêm + Dự phòng hạn chế biến dạng cột sống khớp Duy trì chức vận động khả lao động bệnh nhân Nếu bị tàn phế điều trị để phục hồi chức 8 .2 Các biện pháp điều