Giáo trình Điều trị học nội khoa (Tập I): Phần 2

Nối tiếp phần 1, phần 2 của giáo trình Điều trị học nội khoa (Tập I) tiếp tục trình bày các nội dung về điều trị bệnh khớp - rối loạn chuyển hóa và bệnh mô liên kết, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa, bướu tuyến giáp đơn thuần, bệnh Basedow, bệnh mắt do Basedow,... Mời các bạn cùng tham khảo.

Chương III ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP - RỐI LOẠN CHUYỂN HỐ VÀ BỆNH MƠ LIÊN KẾT 210 THẤP TIM Đại cương Thấp tim bệnh có biểu mơ liên kết viêm cấp tính sau viêm họng nhiễm liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A Bệnh có chế tự miễn dịch tự miễn gây tổn thương nhiều quan: khớp, tim, hệ thần kinh, mô da, mạch máu Bệnh thường gặp trẻ em từ - 15 tuổi, đợt thấp xảy trước tuổi sau 40 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh lứa tuổi trẻ em số nước sau: + Ở nước châu Phi: 5,1 - 15% + Ở nước châu Á: 2,7 - % + Ở Nhật: 0,1% + Ở Mỹ: 0,2% + Ở Việt Nam: 2,2 - 9,4% (1988) Thấp tim diễn biến cấp tính khớp, thường không để lại di chứng khớp, lại để lại tổn thương nặng nề tim, bệnh van chiếm tới 70 - 80% trường hợp, van động mạch chủ gặp 30%, bệnh van động mạch phổi chiếm 5%, van gặp hơn: gọi bệnh van tim thấp Bệnh sinh + Viêm họng liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A tác nhân có liên quan đến khởi phát tái phát thấp tim + Bệnh có chế tự miễn dịch thể sinh kháng thể chống lại tế bào tim với số lý sau: - Có giống nhóm carbonhydrat liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A thành phần glycoprotein van tim - Có giống màng tế bào vi khuẩn (protein M) màng tế bào, màng tiểu thể tế bào tim người + Tổn thương mô van tim thấp: - Giai đoạn cấp: van tim bị viêm, lắng đọng fibrin, phù nề, có hình ảnh hạt Aschoff (+) 211 - Giai đoạn sau thấp tim: van tim xơ dày, co rút, bề mặt xù xì, dính mép van, vơi hóa mép van, dây chằng, ngắn lại dính thành khối Lâm sàng cận lâm sàng 3.1 Lâm sàng: Đây bệnh có tổn thương nhiều quan + Viêm tim: biểu viêm tim toàn (màng tim, màng tim, tim) Có thể biểu viêm màng tim, tim… Viêm tim thấp có dấu hiệu: nhịp tim nhanh, có có tiếng ngựa phi, có tiếng thổi tâm thu mỏm hở van Có thể có tiếng cọ màng ngồi tim, có khó thở triệu chứng suy tim, có rối loạn nhịp tim dạng blốc tim + Viêm khớp thoáng qua: chiếm 80% trường hợp thấp tim; hay gặp khớp cổ tay, khuỷu tay, gối, cổ chân, háng; có viêm khớp nhỏ Khớp sưng, nóng, đỏ, đau khơng đối xứng, di chuyển nhanh - ngày Bệnh nhân không lại Sau - tuần, khớp hết sưng đau dù điều trị hay không Giai đoạn sưng đau khớp có bị bỏ qua, triệu chứng hết nhanh "nên gọi thấp thể ẩn" + Múa vờn Sydenham: gặp khoảng 3%, có sốt, múa vờn biểu tổn thương não thấp, rối loạn vận động ngoại tháp + Hạt thấp da: gặp bề mặt khớp, nốt có đường kính 0,5 - cm da, di động tự do, không đau Thường gặp bệnh nhân thấp tim tái phát có thời gian bị bệnh kéo dài Hay gặp hạt thấp khớp khuỷu tay, khớp đầu gối + Ban đỏ vòng, thường thay đổi nhanh chóng sau vài ngay, có bờ màu đỏ, đối xứng hay gặp đùi, lưng, bụng khơng thấy có mặt 3.2 Cận lâm sàng: + BC tăng, VS tăng, fibrinogen tăng + Cấy nhầy họng lần trước dùng kháng sinh có liên cầu khuẩn nhóm A (tỉ lệ 25 - 40%) + ASLO (+) + Điện tim: có PQ kéo dài > 0,20", blốc A - V độ II, độ III, có ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ + Siêu âm tim: đường kính buồng tim to Có thể có tổn thương hở, hẹp van động mạch chủ 212 Chẩn đoán Jones - Bland (1944) lần đưa tiêu chuẩn chẩn đốn thấp tim Đã có nhiều lần sửa đổi, gần (1992) nhóm chuyên viên Hội tim Mỹ đưa tiêu chuẩn Jones sửa đổi Xác định chẩn đoán thấp tim khi: + tiêu chuẩn có chứng nhiễm liên cầu + tiêu chuẩn + tiêu chuẩn phụ có chứng nhiễm liên cầu 4.1 Tiêu chuẩn chính: + Viêm tim + Viêm nhiều khớp + Múa giật + Hạt thấp da + Ban đỏ vòng 4.2 Tiêu chuẩn phụ: + Lâm sàng: - Sốt - Đau khớp + Xét nghiệm pha cấp tính: - VS tăng, BC tăng, fibrin tăng, CPR (+) - PQ kéo dài > 0,20 4.3 Bằng chứng nhiễm liên cầu : + Cấy nhầy họng (+) + ASLO (+), ASK (+) Chẩn đoán phân biệt: Thấp tim cần phân biệt với: + Bệnh hệ thống + Bệnh viêm khớp dạng thấp + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp (Osler) 213 + Viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên + Nhiễm khuẩn huyết + Viêm khớp lậu cầu + Viêm khớp chấn thương + Phản ứng thuốc + Bệnh tim bẩm sinh Điều trị 6.1 Điều trị đợt thấp tim cấp: + Bất động: bệnh nhân cần bất động tuyệt đối giường hết sốt tốc độ lắng máu trở bình thường + Điều trị thuốc: - Aspirin: thuốc chống viêm giảm đau không steroid dùng để điều trị thấp tim có tác dụng giảm đau, chống viêm hạ sốt; trẻ em liều aspirin dùng 60 mg/kg/24 giờ, chia làm lần ngày, uống lúc no sau ăn Thời gian dùng thuốc kéo dài - tuần Có thể dùng thuốc chống viêm giảm đau khơng steroid khác naproxen liều 20 mg/kg/24 indomethacin liều mg/kg/24 Các thuốc chống viêm giảm đau khơng steroid thường có tác dụng phụ gây viêm, lt, chảy máu chí gây thủng ống tiêu hố, cần cho uống thuốc bảo vệ niêm mạc dày thuốc giảm tiết dịch dày - Glucocorticoid: thường dùng cho bệnh nhân có biểu viêm tim, suy tim viêm tim Liều dùng: 0,5 - mg/kg/24 đến liều 60 mg/ngày Nếu dùng với liều cao sau ngày biểu viêm tim chưa cải thiện, dùng methyl prednisolon liều 30 mg/kg/24 tiêm tĩnh mạch ngày, sau chuyển sang dùng uống prednisolon đạt hiệu lâm sàng Khi tốc độ máu lắng bình thường sau tuần bắt đầu giảm dần liều prednisolon 5mg/ngày Hai tuần trước ngừng hoàn toàn corticoid cần phối hợp aspirin, thuốc chống viêm không steroid khác - Kháng sinh: 214 Penicillin G: benzathin penicillin 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp thịt lần procain penicillin 600.000 đơn vị tiêm bắp thịt 10 ngày Nếu dị ứng với penicillin dùng erythromycin 250 mg  lần /ngày 6.2 Điều trị dự phòng thấp tim: + Dự phòng cấp 1: - Penicillin thuốc lựa chọn để phòng thấp tim cho trẻ có nguy bị bệnh, nhiễm liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A - Benzathin penicillin G: 600.000 đơn vị tiêm bắp thịt lần sau nhắc lại cho trẻ cân nặng < 2,7 kg 1,2 triệu cho trẻ lớn người lớn Penicillin đường uống lần 125 - 250 mg, uống - lần/ngày Nếu trẻ không uống dùng procain penicilin 600.000 đơn vị cho trẻ cân nặng < 2,7kg tiêm bắp thịt ngày thứ nhất, ngày thứ tư ngày thứ Nếu trẻ bị dị ứng với penicillin dùng erythromycin 250 mg  lần/ngày clindamycin 300 mg  lần/ ngày vòng 10 ngày Hoặc sulfadiazin gam/ngày liều + Dự phòng thấp cấp 2: - Dùng kháng sinh cho bệnh nhân bị thấp tim, van tim thấp - Benzathin penicillin 1.2 triệu đơn vị tiêm bắp thịt lần, cách tuần tiêm lần tuần tiêm lần cho bệnh nhân có nguy tái phát cao - Hoặc penicillin V: 250 mg uống lần/ngày - Hoặc sulfadiazin 500 mg  viên/ngày cho trẻ cân nặng < 2,7 kg - Hoặc erythyromycin 250mg  lần/ngày Thời gian điều trị dự phòng năm từ bị thấp tim lần đầu 25 tuổi, quan niệm có thay đổi phòng thấp kéo dài nhiều năm Khi bệnh nhân bị bệnh van tim thấp có thủ thuật can thiệp cắt amidan, nhổ răng, phẫu thuật… cần dùng kháng sinh sớm tùy thuộc bệnh nhân cho kháng sinh sau: 215 Bảng 3.1: Dùng kháng sinh dự phòng thấp tim táI phát Tình trạng bệnhnhân Thuốc Liều lượng - Khơng có chống định Amoxicillin 50 mg/kg uống trước thủ thuật - Không uống Ampicilin 50 mg/kg tiêm bắp thịt tiêm tĩnh mạch 30 phút trước thủ thuật - Dị ứng penicillin Clindamycin 50 mg/kg uống trước thủ thuật 50 mg/kg uống trước thủ thuật Cephalexin cefadrocin Hoặc azithromycin clarithromycin 15 mg/kg tiêm bắp thịt tĩnh mạch 30 phút trước thủ thuật h o ặc Bảng 3.2: Dự phòng viên nội tâm mạc phẫu thuật bụng tiết niệu Tình trạng bệnh nhân Bệnh nhân có nguy cao Thuốc Liều lượng Ampicillin + 50 mg/kg bắp thịt tĩnh mạch (không gam) Gentamycin 1,5 mg/kg (không 120mg) tiêm trước làm thủ thuật Ampicillin 35mg/kgtiêmbắpthịthoặctĩnhmạch (sau giờ) Amocillin 25 mg/kg uống Bệnh nhân có nguy cao dị ứng kháng sinh Penicillin Vancomycin + 20mg/kg tiêm bắp thịt tĩnh mạch trước - kết thúc 30 phút trước thủ thuật (không 1g) Gentamycin 1,5 mg/kg tiêm bắp thịt tĩnh mạch không 120 mg trước 30 phút trước thủ thuật Bệnh nhân có nguy trung bình Amoxicillin Ampicillin 50 mg/kg uống trước thủ thuật; Nguy trung bình, dị ứng với penicilin Vancomycin 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch - kết thúc truyền 30 phút trước thủ thuật liều không gam 50 mg/kg tiêm bắp thịt tĩnh mạch 30 phút trước thủ thuật 216 VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP Đại cương + Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) bệnh có biểu viêm mạn tính cột sống khớp (chủ yếu viêm khớp - chậu cột sống), dẫn đến hạn chế cử động cột sống hình thành cầu xương thân đốt sống, dính khớp mỏm phía sau vơi hố dây chằng cột sống + Từ viêm cột sống dính khớp xuất phát từ tiếng Hy Lạp: ankylos nghĩa dính, cứng; spondylous nghĩa cột sống Nhưng dính cứng cột sống thấy giai đoạn muộn bệnh, không thấy bệnh nhân bị bệnh nhẹ giai đoạn sớm bệnh + Cơ chế bệnh sinh bệnh VCSDK chưa biết rõ, có mối liên quan với nhóm kháng ngun hồ hợp mơ (HLA B27) + Tỉ lệ mắc bệnh VCSDK chiếm 0,1 - 2% dân số Bệnh chủ yếu gặp nam giới, trẻ, bệnh thường khởi phát tuổi từ 17 - 30, khởi phát sau 45 tuổi + Tỉ lệ bệnh nhân nam/bệnh nhân nữ 5/1 9/1, phụ nữ bệnh diễn biến thầm lặng, nhẹ so với nam giới nên dễ chẩn đốn nhầm bỏ sót + Sau 10 năm kể từ khởi phát có khoảng 27% số bệnh nhân bị tàn phế Sau 20 năm tỉ lệ tàn phế vào khoảng 43% tổng số bệnh nhân + VCSDK thường chẩn đoán muộn, khoảng 50% tổng số bệnh nhân chẩn đoán sau - 10 năm kể từ khởi phát bệnh Giải phẫu bệnh 2.1 Tổn thương khớp dây chằng giai đoạn sớm: Có tổn thương khớp - chậu, đĩa liên đốt sống, khớp mỏm gai sau, khớp sống - sườn, dây chằng liên đốt sống dây chằng cột sống 2.2 Tổn thương viêm mạn tính: Biểu hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm, thoái hoá dạng fibrin, tăng sinh mô liên kết cạnh khớp, phát triển loạn sản sụn mô cạnh khớp dây chằng, cuối calci hố mơ sụn loạn sản dẫn đến cứng, dính hạn chế cử động khớp + Viêm khớp - chậu hai bên xảy sớm thường xuyên 217 + Viêm đĩa liên đốt sống phát triển từ ngoại vi vào trung tâm: biểu thoái hoá, loạn sản sụn, calci hoá vòng xơ, vơi hố vòng xơ phần rìa, kích thích màng xương thân đốt sống dẫn đến hình thành cầu xương (syndesmophytes) làm dính thân đốt sống, giai đoạn muộn có nhiều đốt sống dính liền tạo thành khối giống “cây tre” + Các thân đốt có biến đổi sớm, hình thành ổ khuyết xương phía trước, xơ hố, vơi hố mô quanh thân đốt làm cho thân đốt đường cong chụp phim Xquang cột sống tư nghiêng + Các khớp mỏm phía sau (apophyseal), khớp sống - sườn bị viêm xơ hoá calci hố cuối dính cứng làm cử động khớp + Các dây chằng liên đốt sống, dây chằng liên mỏm gai, dây chằng cột sống bị viêm - xơ calci hoá Tổn thương viêm xuất sớm, calci hoá xảy giai đoạn muộn bệnh + Các khớp ngoại vi có tổn thương viêm mạn tính, hình ảnh giải phẫu bệnh giống viêm khớp dạng thấp, viêm khớp ngoại vi thường thoáng qua hay tái phát Giai đoạn muộn tổn thương khớp xơ hố, calci hố gây dính phần hay tồn khớp, cứng dính khớp háng thể bệnh nặng gây tàn phế cho bệnh nhân 2.3 Tổn thương khớp: + Viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi tổn thương ngồi khớp xuất trước, đồng thời với triệu chứng khớp Ở châu Âu tỉ lệ 20 - 30% số bệnh nhân VCSDK có viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi Ở Việt Nam gặp tổn thương + Hở van động mạch chủ tổn thương vòng xơ gốc động mạch chủ, van bị tổn thương + Tổn thương phổi biểu xơ hoá phổi giai đoạn muộn, tạo thành hang nhỏ, dễ nhầm tổn thương lao phổi, vị trí thường gặp đỉnh thùy phổi Nguyên nhân, chế bệnh sinh Cho đến nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VCSDK chưa rõ tiếp tục nghiên cứu Một số yếu tố sau đóng vai trò định chế bệnh sinh bệnh 218 3.1 Yếu tố di truyền: + Nhiều gia đình có nhiều người bị VCSDK, tỉ lệ người có quan hệ huyết thống với bệnh nhân mắc bệnh VCSDK cao gấp 30 - 40 lần so với tỉ lệ mắc bệnh chung quần thể + 90 - 95% số bệnh nhân VCSDK có kháng nguyên HLA B27 (+), HLA B27 (+) 7% quần thể + Một số giả thuyết vai trò HLA B27 VCSDK: - HLA B27 nằm bề mặt tế bào, làm cho mô liên kết dễ nhạy cảm với tác nhân nhiễm khuẩn - Kháng nguyên vi khuẩn tác động HLA B27 dễ bị chuyển thành tự kháng ngun kích thích thể gây q trình tự miễn dịch - Các gen điều hoà phức kháng ngun hồ hợp mơ (bao gồm HLA B27) nằm nhiễm sắc thể số Các gen chịu trách nhiệm điều hoà đáp ứng miễn dịch - Mặc dù có mối liên quan chặt chẽ HLA B27 với VCSDK, tất người mang HLA B27 bị VCSDK HLA B27 thấy bệnh nhân bị bệnh cột sống viêm khớp vẩy nến, hội chứng Reiter, viêm khớp mạn tính tuổi thiếu niên 3.2 Vai trò nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu - sinh dục, nhiễm khuẩn tiêu hố Klebsiella, Chlamydia, Salmonella, Shigella giữ vai trò yếu tố khởi động q trình bệnh VCSDK Nhưng chưa tìm chứng trực tiếp điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn biến bệnh 3.3 Vai trò yếu tố miễn dịch: Trong VCSDK xét nghiệm miễn dịch IgA; IgG, IgM huyết bệnh nhân có thay đổi, vai trò yếu tố miễn dịch VCSDK biểu 3.4 Yếu tố loạn sản sụn calci hố mơ sụn loạn sản: Ngun nhân loạn sản calci hố mơ sụn loạn sản chưa xác định rõ Giả thuyết cho bị VCSDK thể bệnh nhân xuất chất đặc biệt có khả kích thích làm tăng biệt hố mơ liên kết dẫn đến loạn sản sụn; chất hình thành hậu tác nhân: chấn thương, nhiễm 219 ... 8 .2 Các biện pháp điều trị cụ thể : Chẩn đoán sớm, điều trị sớm yếu tố quan trọng giúp điều trị đạt mục tiêu Vì chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu 22 7 + Biện pháp điều trị không dùng thuốc (chế... khớp - Phương pháp điều trị truyền nhiệt nóng, bó nến - Dùng tia laser lượng thấp với bước sóng 820 – 920 nm có tác dụng điều trị VCSDK kết khả quan - Tia Xquang dùng để điều trị VCSDK - Tia phóng... tiêu điều trị: + Làm giảm đau, giảm trình viêm + Dự phòng hạn chế biến dạng cột sống khớp Duy trì chức vận động khả lao động bệnh nhân Nếu bị tàn phế điều trị để phục hồi chức 8 .2 Các biện pháp điều