Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của hình thái nhiễm trùng này tại mắt của microsporidia trên bệnh nhân (BN) Việt Nam.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KẾT GIÁC MẠC NƠNG DO MICROSPORIDIA Phạm Ngọc ơng* Nguyễn Nga Dư ng* ặng Minh Tuệ*; Lê Xuân Cung* TĨM TẮT Mục tiêu: mơ tả đặc điểm lâm sàng kết điều trị viêm kết giác mạc nông microsporidia Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân chẩn đoán điều trị viêm kết giác mạc nông microsporidia Bệnh viện Mắt Trung ương Các số ghi nhận gồm triệu chứng năng, dấu hiệu thực thể, kết xét nghiệm điều trị Kết quả: từ tháng 11 - 2016 đến - 2017, số 19 bệnh nhân viêm kết giác mạc nơng microsporidia chẩn đốn xác định nhuộm Gram chất nạo biểu mô giác mạc, có 10 bệnh nhân nữ (52,6%), tuổi trung bình 41 3/19 bệnh nhân (15,8%) bị bệnh hai mắt Thời gian khởi phát bệnh trung bình 7,6 ngày Triệu chứng thường gặp đỏ mắt (100%), kích thích mắt cộm, chói, chảy nước mắt (68,4%) Tất bệnh nhân có tổn thương biểu mơ giác mạc dạng chấm với đặc điểm gồ cao, thô, bắt màu fluorescein tập trung trung tâm giác mạc; 6/22 mắt (27,3%) có thâm nhiễm biểu mơ; 45,5% mắt có tủa sau giác mạc Điều trị nội khoa chủ yếu chỗ phối hợp nhiều loại thuốc gồm thuốc chống nấm, kháng sinh nhóm fluoroquinolon dinh dưỡng giác mạc 100% bệnh nhân điều trị khỏi sau thời gian điều trị trung bình 26,4 ngày Kết luận: viêm kết giác mạc nơng microsporidia có diễn biến cấp tính, gây tổn thương biểu mơ giác mạc dạng chấm Điều trị nội khoa cần phối hợp nhiều nhóm thuốc * Từ khóa: Viêm kết giác mạc nơng; Microsporidia; Viêm biểu mô giác mạc Clinical Characteristics and Treatment Outcomes of Microsporidial Superficial Keratoconjunctivitis Summary Objectives: To describe the clinical characteristics and treatment outcomes of microsporidial superficial keratoconjunctivitis Subjects and methods: A prospective follow-up approach to patients who have been diagnosed and treated for microsporidial superficial keratoconjunctivitis at Vietnam National Institute of Ophthalmology on clinical symptoms, signs and outcomes treatment of microsporidial superficial keratoconjunctivitis Results: From November 2016 to August 2017, 19 patients with microsporidial superficial keratoconjunctivitis that were identified by Gram staining of corneal epithelial scrub, there were 10 females (52.6%), the mean age was 41 and 3/19 (15.8%) had disease in both eyes The average time of onset was 7.6 days The most common symptom was redness (100%), irritating as foreign body sensation, photophobia and tearing was less often (68.4%) All patients had coarse, punctate corneal epithelial lesions concentrated * Bệnh viện Mắt Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Phạm Ngọc ông (dongpn69@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/03/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/05/2018 Ngày báo đăng: 29/05/2018 129 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 in the center of cornea, 6/22 eyes (27.3%) had sub-epithelial infiltration; keratic precipitates were seen in 45.5% of eyes Medical treatment was mainly based on a combination of topical drugs including antifungal, fluoroquinolone antibiotics and corneal healing 100% of epithelial lesions were resolved after an average of 26.4 days of treatment Conclusion: Microsporidial superficial keratoconjunctivitis has an acute course, mainly of epithelial corneal lesions Medical therapy should combine multiple group of topical drugs * Keywords: Keratoconjunctivitis; Microsporidia; Corneal epithelial inflammation ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần đây, nhiễm trùng mắt microsporidia ngày nhiều bác sỹ nhãn khoa ý Microsporidia họ ký sinh trùng đơn bào dạng bào tử, ký sinh nội bào bắt buộc tác nhân nhiễm trùng hội, có khả gây bệnh nhiều quan thể người Tại mắt, hai biểu bệnh gây ký sinh trùng viêm giác mạc nông viêm nhu mô giác mạc Tuy tác nhân nhiễm trùng hội, bệnh mắt microsporidia ngày gặp nhiều người có miễn dịch bình thường Nhiễm tác nhân có liên quan đến mơi trường gió, bụi, bùn đất nước bẩn, chúng tồn phổ biến tự nhiên [2] Ở nước ta, trường hợp xác định nhiễm microsporidia mắt hình thái viêm nhu mơ giác mạc [1], viêm kết giác mạc nơng tác nhân chưa báo cáo Vì vậy, chúng tơi thực đề tài nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng kết điều trị hình thái nhiễm trùng mắt microsporidia bệnh nhân (BN) Việt Nam ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 19 BN viêm kết giác mạc nơng microsporidia chẩn đốn xác định 130 nhuộm Gram chất nạo biểu mô giác mạc, tỷ lệ nữ/nam = 52,6%, tuổi trung bình 41, điều trị Bệnh viện Mắt Trung ương, thời gian từ tháng 11 - 2016 đến - 2017 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu Tiêu chuẩn chọn BN: tất BN bị viêm kết giác mạc, có bào tử microsporidia chất nạo biểu mô giác mạc, phát xét nghiệm nhuộm Gram chất nạo biểu mô giác mạc Các thông tin ghi nhận gồm: đặc điểm BN (tuổi, giới, nơi sinh sống), diễn biến bệnh (thời điểm mắc bệnh; yếu tố liên quan đến xuất bệnh chấn thương, dị vật kết giác mạc ; chẩn đoán điều trị trước đến Bệnh viện Mắt Trung ương), tiền sử, triệu chứng năng, thực thể, thuốc, biện pháp điều trị kết điều trị, tái phát bệnh sau điều trị Kết điều trị đánh giá theo tiêu chí sau: + Khỏi bệnh: kết mạc hết cương tụ, không tổn thương biểu mơ giác mạc, thâm nhiễm tiêu hết, tiền phòng + Khơng khỏi: khơng hết triệu chứng thực thể, tổn thương phát triển sâu vào nhu mơ giác mạc TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm BN Trong thời gian nghiên cứu, có 22 mắt 19 BN bị viêm kết giác mạc nông microsporidia, tỷ lệ nam/nữ = 9/10, mắt phải/mắt trái = 12/10 BN bị bệnh hai mắt với khoảng cách thời gian khởi phát hai mắt trung bình ngày (5 - 20 ngày), 94,7% BN sống nông thôn Tất BN có kết xét nghiệm HIV âm tính Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán Thời gian từ có biểu bị bệnh đến đến khám dao động từ - 20 ngày (trung bình 7,6 ngày) Hầu hết mắt có thị lực mức 20/100 đến 20/50, mắt (18,2%) có thị lực > 20/30 Hình 1: Bào tử microsporidia tiêu nhuộm Gram chất nạo biểu mô giác mạc * Tiền sử bệnh triệu chứng đến khám: - Tiền sử chấn thương: bụi thông thường: mắt (22,7%), côn trùng: mắt (13,6%), phân gia súc: mắt (4,6%), cây: mắt (4,6%), dùng kính tiếp xúc: mắt - Tiền sử điều trị: kháng sinh: 14 mắt (63,6%), corticoid: 10 mắt (45,5%), dùng kính tiếp xúc: mắt - Triệu chứng năng: nhìn mờ: 18 mắt (83,2%), cộm chói: mắt (36,8%), xuất tiết: mắt (31,6%) - Triệu chứng thực thể: cương tụ kết mạc: 22 mắt (100%), tổn thương giác mạc dạng chấm: 22 mắt (100%), nhú kết mạc nhãn cầu: 19 mắt (86,4%), thẩm lậu biểu mô: mắt (27,3%), tủa mặt sau giác mạc: mắt (27,3%) Hình 2: Tổn thương biểu mơ giác mạc microsporidia (mũi tên) giác mạc nạo phần biểu mô lấy bệnh phẩm xét nghiệm Xét nghiệm vi sinh để xác định nguyên nhân gây tổn thương kết giác mạc microsporidia nghiên cứu nhuộm Gram Vị trí nạo biểu mơ giác mạc lấy bệnh phẩm vùng mật độ tổn thương dạng chấm cao Trên tiêu nhuộm, quan sát thấy hình ảnh đặc trưng microsporidia (hình 1) 131 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 5-2018 Hình 3: Tổn thương kết mạc microsporidia Kết điều trị Tất BN điều trị kháng sinh nhóm quinolone nhỏ mắt (cravit 0,5%, mỡ oflovid 0,3%) x lần/ngày, thuốc chống nấm (amphotret 0,15%) x 10 lần/ngày kết hợp nước mắt nhân tạo suốt thời gian điều trị Những BN có phản ứng viêm tiền phòng bổ sung thuốc tra corticosteroiod (fluometholone 0,1%) x lần/ngày (sau tổn thương biểu mơ hóa hoàn toàn) thuốc giãn đồng tử (atropin 0,5% x lần/ngày) Thời gian điều trị trung bình 26,4 ngày; cuối thời điểm theo dõi, 10 mắt (45,5%) có thị lực mức 20/30 Các mắt có thâm nhiễm biểu mô, giác mạc tạo thành sẹo nông, không mắt tiến triển thành loét giác mạc, viêm nhu mô giác mạc hay viêm nội nhãn Trong thời gian theo dõi, chưa phát trường hợp tái phát BÀN LUẬN Nhiễm trùng mắt microsporidia ngày nhiều bác sỹ nhãn khoa quan tâm, vậy, hiểu biết bệnh tác nhân gây bệnh nâng cao Từ tháng 132 2002 đến 12 - 2004, tỷ lệ viêm kết giác mạc microsporidia tổng số trường hợp viêm kết giác mạc Viện Mắt L.V.Prasad, Ấn Độ 0,4% [3] Sujata D CS ghi nhận 278 trường hợp viêm kết giác mạc nông, chiếm 19,7% trường hợp viêm kết giác mạc nhiễm trùng Trung tâm thời gian 3,5 năm (từ tháng - 2007 đến 10 - 2010), cho thấy tác nhân không gặp [4] Trước đây, nhiễm trùng giác mạc microsporidia có hai hình thái lâm sàng, phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch cá thể bị bệnh viêm kết mạc, giác mạc nông người suy giảm miễn dịch viêm nhu mơ giác mạc người có miễn dịch bình thường Tuy nhiên, viêm kết giác mạc nông tác nhân gặp ngày nhiều người không suy giảm miễn dịch [5] Tại Việt Nam, tất trường hợp viêm kết giác giác mạc nông microsporidia ghi nhận người có miễn dịch bình thường, chưa phát có tình trạng suy giảm miễn dịch Do microsporidia phổ biến tự nhiên nên khả nhiễm tác nhân từ môi trường bùn, đất, nước bẩn… cao, TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 đặc biệt nước nhiệt đới, với tần suất mắc bệnh thường tăng lên mùa mưa [4] Trong nghiên cứu này, ghi nhận 47,6% mắt xuất bệnh sau chấn thương bụi, phân gia súc, côn trùng, cây; đa số BN (94,7%) sống nông thôn, dễ tiếp xúc với yếu tố Nếu BN có tiền sử bị nhiễm bẩn mắt chất bẩn từ môi trường, bị viêm kết giác mạc, cần ý tới khả nhiễm microsporidia Dùng corticoid nhỏ mắt yếu tố nguy bệnh [5], gặp 45,5% mắt dùng corticoid sau có triệu chứng viêm kết mạc Trong q trình điều trị, mắt (27,3%) có tủa mặt sau giác mạc tyndal tiền phòng, dùng fluometholone 0,1% lần/ngày, sau dùng kháng sinh nhỏ mắt ngày Việc dùng thuốc chống viêm phối hợp với kháng sinh giúp triệu chứng giảm rõ rệt khơng làm tình trạng viêm nặng Tổn thương điển hình viêm kết giác mạc microsporidia chấm gồ cao, thô bắt màu fluorescein biểu mô giác mạc, gặp 100% mắt Tổn thương gặp viêm giác mạc virut (Adenovirus, Herpes Simplex virus, Herpes zoster virus), vi khuẩn viêm giác mạc Thygeson Tổn thương biểu mô giác mạc microsporidia thường thô, không đều, lớn gồ so với tổn thương nguyên nhân khác [5] Nghiên cứu Sujata D CS: số BN chẩn đoán viêm kết giác mạc microsporidia lâm sàng, 89,1% mắt có kết dương tính với ký sinh trùng nhuộm Gram chất nạo biểu mô giác mạc, trường hợp lại khơng phát tác nhân gây bệnh Theo tác giả âm tính giả, lấy bệnh phẩm khơng vị trí [4], trường hợp có xét nghiệm PCR dương tính với microsporidia Adenovirus cho thấy có phối hợp nguyên nhân gây bệnh [4] Tuy nhiên, gặp tổn thương giác mạc có đặc điểm này, cần ý làm xét nghiệm để xác định nguyên nhân nhiễm trùng có phải microsporidia hay khơng Thâm nhiễm biểu mơ giác mạc phản ứng tiền phòng tủa sau giác mạc quan sát thấy viêm kết giác mạc nông microsporidia Tuy nhiên, nghiên cứu y văn chưa ghi nhận trường hợp viêm kết giác mạc nông microsporidia tiến triển thành viêm nhu mô giác mạc viêm nội nhãn Theo Raymond S Loh, phản ứng miễn dịch thứ phát nội mô giác mạc tác nhân gây bệnh [6] Phương pháp vi sinh thường dùng để chẩn đoán microsporidia nhuộm màu nhuộm ba màu cải tiến, nhuộm kháng axít, nhuộm Gram, nhuộm huỳnh quang kali hydroxit calcofluor trắng… để phát bào tử microsporidia, có độ nhạy độ đặc hiệu cao Ngồi ra, sử dụng phương pháp đại phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR), kính hiển vi điện tử kính hiển vi đồng tiêu Do đặc điểm ký sinh nội bào bắt buộc nên microsporidia cần ni cấy mơi trường đặc hiệu, phương pháp thường dùng nghiên cứu [5] Phương pháp nhuộm Gram thuận tiện, có giá trị chẩn đoán bào tử microsporidia, phương pháp nhuộm màu khác, giá trị chẩn đốn phụ thuộc vào 133 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 lượng sinh vật bệnh phẩm nên q trình làm xét nghiệm, chúng tơi cố gắng thu thập bệnh phẩm từ vùng có tổn thương nhiều Microsporidia chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, dạng gây bệnh chúng dạng bào tử nên có sức đề kháng cao Tuy nhiên, tác giả nhấn mạnh bệnh có tính chất tự giới hạn mà không cần điều trị người có miễn dịch bình thường [1], bệnh bị bỏ qua chẩn đốn nhầm với tác nhân khác vụ dịch Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều loại thuốc có tác dụng với hình thái viêm kết giác mạc nơng tác nhân kháng sinh nhóm quinolone [6], thuốc diệt ký sinh trùng [3], thuốc chống nấm [7] Trong điều kiện nước ta chưa có chế phẩm tra mắt dược chất diệt ký sinh trùng fumagillin, polyhexamethylene biguanide (PHMD) hay chlorhexidine nên phối hợp hai nhóm thuốc kháng sinh nhóm quinolone thuốc chống nấm nghiên cứu Ở BN suy giảm miễn dịch, bổ sung thuốc uống chống ký sinh trùng albendazole 0,4 g/ngày thuốc chống nấm itraconazole 0,2 g/ngày hữu ích điều trị nhiễm microsporidia, BN có miễn dịch bình thường khơng cần thiết [3] Nạo biểu mơ giác mạc, ngồi tác dụng lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm biện pháp giúp loại bỏ bớt tác nhân gây bệnh bề mặt nhãn cầu Joveeta J CS báo cáo BN khỏi bệnh phương pháp bóc biểu mô [3] Mặc dù vậy, biểu mô giác mạc bị bóc làm tăng nguy thâm nhập tác nhân vào lớp sâu hơn, gây nhiễm trùng thứ 134 phát, cần thực phối hợp với điều trị nội khoa [3] Fan CS đánh giá hồi cứu 14 mắt viêm kết giác mạc nông microsporidia điều trị nạo biểu mô, với số lần nạo biểu mơ trung bình 3,3 lần; kết hợp tra norfloxacin 0,3% để phòng nhiễm trùng, thời gian điều trị trung bình 6,6 ngày [8] Nghiên cứu chúng tơi, sau tháng theo dõi chưa gặp trường hợp tái phát, tương tự tổng kết Sujata D CS sau theo dõi 3,5 năm Ấn Độ [4] Tuy nhiên, bệnh ghi nhận tái phát tác nhân phổ biến tự nhiên [6] KẾT LUẬN Viêm kết giác mạc nông microsporidia xảy người có miễn dịch bình thường Tổn thương giác mạc chấm biểu mô thô, gồ cao bắt màu fluorescein Nhuộm Gram phương tiện hữu ích để tìm ngun nhân gây bệnh Điều trị thuốc kháng sinh, thuốc chống nấm có hiệu Cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, nhiều phương pháp xét nghiệm thời gian theo dõi dài để tìm hiểu thêm đặc điểm bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Ngọc Đông, Đặng Thị Minh Tuệ, Trần Anh Thư Microsporidia: tác nhân viêm giác mạc nhu mô lần phát Việt Nam Tạp chí Nhãn khoa 2015, 40, tr.13-20 Maria Luisa Loboa L.X, Francisco Antunesc, Olga Matos Microsporidia as emerging pathogens and the implication for public health: A 10-year study on HIV-positive and-negative patients International Journal for Parasitology 2012, 42 (2), pp.197-205 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 Joseph J, Sridhar M.S, Murthy S et al Clinical and microbiological profile of microsporidial keratoconjunctivitis in Southern India Ophthalmology 2006, 113 (4), pp.531-537 Loh R.S, Chan C.M.L, Ti S.E et al Emerging prevalence of microsporidial keratitis in Singapore: epidemiology, clinical features and management Ophthalmology 2009, 116 (12), pp.2348-2353 Das S, Sharma S, Sahu S.K et al Diagnosis, clinical features and treatment outcome of microsporidial keratoconjunctivitis British Journal of Ophthalmology 2012, 96 (6) Khandelwal S.S, Woodward M.A, Hall T et al Treatment of microsporidia keratitis with topical voriconazole monotherapy Archives of Ophthalmology 2011, 129 (4), pp.509-510 Tham A.C, Sanjay S Clinical spectrum of microsporidial keratoconjunctivitis Clinical & Experimental Ophthalmology 2012, 40 (5), pp.512-518 Fan N.W, Lin P.Y, Chen T.L et al Treatment of microsporidial keratoconjunctivitis with repeated corneal swabbing American Journal of Ophthalmology 2012, 154 (6), pp.927-933 135 ... định nhiễm microsporidia mắt hình thái viêm nhu mơ giác mạc [1], viêm kết giác mạc nông tác nhân chưa báo cáo Vì vậy, chúng tơi thực đề tài nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng kết điều trị hình thái... nhiễm biểu mô giác mạc phản ứng tiền phòng tủa sau giác mạc quan sát thấy viêm kết giác mạc nông microsporidia Tuy nhiên, nghiên cứu y văn chưa ghi nhận trường hợp viêm kết giác mạc nông microsporidia. .. phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch cá thể bị bệnh viêm kết mạc, giác mạc nông người suy giảm miễn dịch viêm nhu mô giác mạc người có miễn dịch bình thường Tuy nhiên, viêm kết giác mạc nông tác