Đề tài này được tiến hành nhằm xác định mức độ tương quan và tương đồng giữa siêu âm tim và cộng hưởng từ tim trong đánh giá khối lượng cơ thất trái. Nghiên cứu tiến hành phân tích mô tả trên 108 bệnh nhân được siêu âm tim và cộng hưởng từ tim từ tháng 2-12/2010.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học SIÊU ÂM TIM VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ KHỐI LƯỢNG CƠ THẤT TRÁI Nguyễn Thị Quỳnh Như*, Trần Kim Trang** TÓM TẮT Mở đầu: Tăng khối lượng thất trái (KLCTT) liên quan đến bệnh tim mạch tử vong bệnh tim mạch, ảnh hưởng đến kết phẫu thuật tim Để đánh giá KLCTT, siêu âm tim (SAT) thường sử dụng xác cộng hưởng từ tim (CHTT) Mục tiêu: Xác định mức độ tương quan tương đồng siêu âm tim cộng hưởng từ tim đánh giá khối lượng thất trái Phương pháp: Mô tả phân tích 108 bệnh nhân SAT CHTT từ tháng 2-12/2010 Kết quả: Khi đánh giá KLCTT, SAT M-mode CHTT tương quan chặt (r = 0,83), giới hạn tương đồng – 2,17g + 98,9g SAT 2D CHTT tương quan chặt (r = 0,9), giới hạn tương đồng – 19,32g + 52,63g Mức độ biến thiên hai người đo KLCTT CHTT thấp SAT 2D (4,1% so với 8,4%) Mức độ biến thiên hai lần đo KLCTT người thực CHTT thấp SAT 2D (3,6% so với 6,7%) Kết luận: CHTT có độ tin cậy xác SAT 2D đánh giá KLCTT Từ khoá: Khối lượng thất trái, siêu âm tim, cộng hưởng từ tim ABSTRACT ECHOCARDIOGRAPHY AND CARDIAC MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE ASSESSMENT OF LEFT VENTRICULAR MASS Nguyen Thi Quynh Nhu, Tran Kim Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 175 - 180 Background: Increased left ventricular mass (LVM) is involved in cardiovascular disease and cardiovascular death as well as affects on cardiosurgery outcome.To determine LVM, echocardiography has been the most commonly imaging modality but cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) is the most accurately one Aims: To determine correlation and agreement between echocardiography and CMRI in the assessment of LVM Method: A descriptive analysis on 108 patients performed echocardiography and CMRI during February – December 2010 Result: Assessment LVM with M- mode echocardiography and CMRI: close correlation(r = 0.83), agreement limit -2.17g +98.9g Of 2D echocardiography and CMRI: close correlation(r = 0.9), agreement limit -19.32g + 52.63g Interobserver variability of CMRI is lower than that of 2D- echocardiography (4.1% vs 8.4%) Intraobserver variability of CMRI is lower than that of 2D- echocardiography (3.6% vs 6.7%) Conclusion: CMRI is more reliable and more precise than 2D echocardiography in evaluating LVM Key words: Left ventricular mass, echocardiography, cardiac magnetic resonance imaging Bệnh viện Nhân dân 115 TPHCM Bộ môn nội Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: TS BS Trần Kim Trang ĐT: 0989694263 Email: bskimtrang@yahoo.com.vn Chuyên Đề Nội Khoa I 175 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Có gia tăng đáng kể biến chứng tim mạch bệnh nhân phì đại thất trái Đáng tiếc việc đo khối lượng thất trái (KLCTT) lại bị đánh giá thấp lâm sàng Thường dùng thực tế siêu âm tim (SAT) M-mode, cộng hưởng từ tim (CHTT) kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh hấp dẫn khảo sát tim mạch Tại Việt Nam, CHTT đưa vào ứng dụng chưa rộng rãi Chúng tơi chưa tìm cơng bố đánh giá KLCTT CHTT Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát mức độ tương quan tương đồng SAT CHTT đánh giá KLCTT PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mơ tả có phân tích Nơi thực Khoa tim mạch bệnh viện Nhân dân 115 Thời gian nghiên cứu Tháng 02/2010 đến tháng 12/2010 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chụp CHTT điều trị khoa có Áp dụng cơng thức tính tương quan: c r 0, 25log r 3 Với: r = 0,63 (nghiên cứu “CHT so sánh với SAT để đánh giá KLCTT BN THA” tác giả Bottini, n = 34)(1) Sai lầm loại I: α = 0.01, sai lầm loại II: β = 0,02 c=13,33, n > 33 Tiêu chuẩn lọai trừ Rối loạn nhịp tim, blốc nhánh trái Hội chứng sợ vây kín Chống định chụp CHT: Có đặt máy tạo nhịp, cấy máy phá rung tự động, có dị vật kim 176 Phương pháp thu thập số liệu Cộng hưởng từ tim mạch(2,4) Máy Magnetom Avanto 1,5 Tesla (Siemens, Đức) tốc độ xử lý 3773 ảnh/giây, ma trận 256 x 256, trường khảo sát rộng công nghệ Audio Comfort mặt phẳng khảo sát: ngang, đứng dọc đứng ngang Lát cắt theo trục ngắn định vị mặt phẳng nhĩ thất Hình cine chụp bệnh nhân nín thở, lát cắt cách 1cm từ đáy tim đến mỏm tim Chuỗi xung FLASH sử dụng để chụp hình cine Các thơng số: thời vọng (TE) 3,8ms, thời lặp (TR) = khoảng RR, bề dày lát cắt 8mm, khoảng cách hai lát cắt 2mm, trường quan sát 35 x 35cm, góc lật 35O Hình ảnh cuối tâm trương hình có thiết diện vùng cắt ngang buồng thất trái lớn hình cine (cinematic display) Bờ nội tâm mạc cuối tâm trương hình trục ngắn vẽ tay lát cắt Những phần nhân với khoảng cách lát cắt (10mm) tích phân chúng giúp thu diện tích cuối tâm trương Siêu âm tim: Cỡ mẫu n loại quan quan trọng kẹp phình mạch não, vật cấy ghép hốc mắt Máy EnViser C (Philip-AT-HP, Mỹ) đầu dò tự điều chỉnh tần số 1,8MHz -3,6MHz, có tính thâu nhận hòa âm SAT 2D đo KLCTT theo phương pháp chiều dài - diện tích(6): Vẽ bờ nội ngoại mạc tay vào cuối tâm trương mặt cắt cạnh ức trục ngang ngang van hai Tại mặt cắt bốn buồng từ mỏm vào cuối tâm trương, đo chiều dài thất trái từ trung tâm van hai đến mỏm Xác định thời điểm cuối tâm thu cuối tâm trương dựa vào điện tâm đồ ghi đồng thời Phần mềm máy chia thất trái thành nhiều lát cắt với bề dầy lát 3mm tính tốn KLCTT theo chương trình cài đặt Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học SAT M-mode đo KLCTT theo phương pháp Devereaux (hình ảnh mờ, vị trí tim khơng thể cắt TM vng góc vách liên thất thành sau) Liệt kê định nghĩa biến số So sánh kỹ thuật khảo sát KLCTT Biến định tính: Tuổi: gồm giá trị: < 40, 40 – 60 >60 tuổi Giới tính: gồm giá trị nam nữ Bảng 1: Giá trị KLCTT đo kỹ thuật khác N KLCTT (g) 300 Chất lượng hình ảnh đánh giá kỹ thuật SAT: thấy rõ > 20% nội mạc tim SAT M mode SAT 2D CHT 105 98 108 176,3 ± 46.0 145,5 ± 41,2 127,6 ± 36,4 p < 0,001 200 Siêu âm M-mode (TM) KLCTT đo SAT với phương pháp chiều dài – diện tích 150 KLCTT đo SAT với phương pháp Devereaux 250 Biến định lượng: 100 KLCTT đo CHT Xử lý số liệu Các biến định tính trình bày dạng tỷ lệ% Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê 200 250 150 200 250 Biểu đồ 1: Đồ thị hồi quy tuyến tính SAT Mmode CHTT Siêu âm 2D Đánh giá tương đồng hai kỹ thuật: dùng phương pháp Bland-Altman với giới hạn tương đồng trung bình sai biệt ± 1,96 × độ lệch chuẩn sai biệt 150 CHT (CMR) 100 Đánh giá tương quan hai kỹ thuật: tính hệ số tương quan, sai số chuẩn ước lượng Phép kiểm t-test chiều sử dụng để so sánh hệ số tương quan kỹ thuật 100 50 Các biến định lượng trình bày dạng trung bình độ lệch chuẩn 50 50 100 150 200 250 CHT (CMR) Hồi quy tuyến tính để dự đốn khác biệt giá trị KLCTT SAT CHTT Biểu đồ 2: Đồ thị hồi qui tuyến tính SAT 2D CHTT Nhập số liệu phân tích số liệu phần mềm Stata 10.0 Hệ số tương quan Pearson SAT M-mode CHTT: r = 0,83; r2 = 0,69 Hệ số tương quan Pearson SAT 2D CHTT: r = 0,9; r2 = 0,81 KẾT QUẢ 108 bệnh nhân, nam 66,7%, tuổi trung bình 57,8 ± 13,5, lớn 85 nhỏ 17 Mức tương đồng SAT M-mode CHTT 105 trường hợp đo KLCTT thể hiện: Có 10 trường hợp SAT 2D chất lượng hình ảnh khơng tốt (khơng thấy rõ > 20% hình ảnh nội mạc tim) trường hợp SAT M – mode Giới hạn tương đồng (KTC 95%) = - 2,17g + 98,9g Chuyên Đề Nội Khoa I 177 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Trung bình sai biệt = 48,37g (KTC 43,48g 53,26g) Khoảng biến thiên = 82,05g 271g Mức tương đồng SAT 2D CHTT 98 trường hợp đo KLCTT thể sau: Giới hạn tương đồng (KTC 95%) = -19,32g + 52,63g Khoảng dao động tương đồng = 71,95g Trung bình sai biệt = 16,66g (KTC 13,05g 20,27g) Khoảng biến thiên = 78,05g 247,5g Bảng 2: Đánh giá KLCTT người Siêu âm tim CHT tim 2D Sai biệt lần đo (TB ĐLC) - 1,9 18,3 3,6 6,9 (g) Giới hạn tương đồng (KTC 95%) -10,3 -37,9 +34 (g) 17,5 Khoảng dao động tương đồng (g) 71,9 27,2 Sai số đo lường chuẩn – SEM (g) 12,7 5,4 KLCTT (TB ĐLC) (g) 151,2 46,8 Hệ số biến thiên – CV (%) Hệ số tin cậy – R 8,4 0,89 131,8 37,9 4,1 0,99 Biến thiên người khảo sát KLCTT lần 250 200 100 150 Siêu âm 2D lan (echo1) 250 200 150 Siêu âm 2D lan (echo1) 300 300 Biến thiên người khảo sát KLCTT 100 150 200 250 300 100 150 200 250 Siêu âm 2D lan (echo2) Biểu đồ 5: Đồ thị hồi qui tuyến tính SAT 2D người đo KLCTT lần CHT lan (CMR1) 200 100 150 CHT lan (CMR1) 200 Biểu đồ 3: Đồ thị hồi qui tuyến tính SAT 2D người thực 150 100 Siêu âm 2D lan (echo1') 100 100 100 150 200 CHT lan (CMR2) Biểu đồ 4: Đồ thị hồi qui tuyến tính CHTT người thực Hệ số tương quan Pearson người đo SAT 2D: r = 0,92; r2 = 0,84; Hệ số tương quan Pearson người đo CHTT: r = 0,98; r2 = 0,96 178 150 200 CHT lan (CMR1') Biểu đồ 6: Đồ thị hồi qui tuyến tính CHTT người đo KLCTT lần Hệ số tương quan Pearson người đo SAT lần: r = 0,95; r2 = 0,9 Hệ số tương quan Pearson người đo CHTT lần: r = 0,99; r2 = 0,98 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bảng 3: Đánh giá KLCTT hai lần đo người Siêu âm 2D CHT tim mạch Sai biệt lần đo (TB -2,1 14,5 - 2,3 6,6 ĐLC) (g) Giới hạn tương đồng (KTC -31,1 +27 -15,2 10,6 95%) (g) Khoảng dao động tương 56,9 25,8 đồng (g) Sai số đo lường chuẩn – 10,1 4,8 SEM (g) KLCTT (TB ĐLC) (g) 151,3 46,9 134,7 37,9 Hệ số biến thiên – wCV (%) 6,7 3,6 Hệ số tin cậy – R 0,95 0,98 BÀN LUẬN SAT M mode(6) Kết cho thấy so sánh với CHTT đánh giá KLCTT, SAT M-mode có tương quan chặt (r = 0,83, r2 = 0,69) tương đồng mức trung bình (giới hạn tương đồng KTC 95% –2,17g +98,9g) Giới hạn tương đồng KTC 95% diễn giải sau: 95% trường hợp, đo KLCTT SAT M-mode hai lần đối tượng kết lần đo lường thứ thấp lần đo thứ hai 2,17g, cao 98,9g so với kết đo từ CHTT Áp dụng lâm sàng, thấy giới hạn rộng, nghĩa khác biệt đo KLCTT SAT M-mode lớn so với CHTT SAT M-mode đo KLCTT theo công thức Devereaux dựa vào số đo mặt cắt, nhiều trường hợp không đại diện cho tồn thất trái Với trường hợp có phì đại thành thất khu trú, đơn độc hay rối loạn vận động vùng, KLCTT đo từ kỹ thuật cao hay thấp thực tế, tùy vào thành thất cắt qua có phì đại hay rối loạn vận động hay khơng Ngồi ra, sai số SAT M-mode cấu trúc hình học thất trái bị bất thường trường hợp dãn buồng tim Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học SAT 2D(3) Điểm hạn chế lớn đánh giá KLCTT SAT 2D theo phương pháp chiều dài – diện tích phải xác định rõ hình ảnh nội mạc tim Kỹ thuật thâu nhận hòa âm giúp cải thiện chất lượng hình ảnh, tăng khả xác định nội mạc nên lý thuyết giúp đánh giá KLCTT xác Trong đánh giá KLCTT, nghiên cứu chứng minh SAT 2D theo phương pháp chiều dài - diện tích có tương quan chặt (r = 0,9, r2 = 0,81) mức độ đồng thuận trung bình (giới hạn tương đồng KTC 95% từ -19,32g +52,63g) so với CHTT Giới hạn tương đồng rộng, nghĩa 95% trường hợp so với kết KLCTT đo từ CHTT, KLCTT đo SAT 2D theo phương pháp chiều dài – diện tích thấp 19,3g hay cao 52,6g So với CHTT, SAT 2D theo phương pháp chiều dài - diện tích đánh giá KLCTT xác SAT M-mode, thể qua hệ số tương quan cao (r = 0,9 so với r = 0,82) giới hạn tương đồng hẹp (khoảng dao động tương đồng 71,95g so với 101,07g) Biến thiên người đo(5) Kết nghiên cứu nhận thấy hệ số tương quan đánh giá KLCTT hai người thực SAT 2D CHTT r = 0,92 0,98 Tuy khác biệt không đáng kể mức độ tương quan CHTT có mức độ tương đồng tốt SAT 2D đánh giá KLCTT với giới hạn tương đồng KTC 95% tương ứng – 10,3g +17,5g so với -37,9g +34g Khoảng dao động tương đồng hẹp (27,9g so với 71,9g) CHTT SAT 2D có mức độ tin cậy tốt (R = 0,98 0,89 > 0,8) CHTTcó độ tin cậy cao SAT 2D với mức biến thiên hai người đo 4,1% so với 8,4% Có cải thiện đáng kể mức biến thiên hai người so SAT 2D với CHT, thể qua việc cải thiện đáng kể hệ số biến thiên Do khả tương đối hạn chế hình ảnh SAT so với CHT quan sát nội mạc ngoại mạc 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tim Như vậy, kết luận CHTT phản ánh giá trị KLCTT đáng tin cậy SAT ứng dụng rộng rãi thực tế tương quan chặt tương đồng trung bình với CHTT Biến thiên người đo lần(5) TÀI LIỆU THAM KHẢO So với kết hai người khác đo KLCTT cho kỹ thuật SAT 2D CHTT kết người đo hai lần tốt hơn, thể qua giới hạn tương đồng KTC 95% nhỏ khoảng dao đồng hẹp (SAT 2D: 25,8g so với 27,2g CHT tim mạch: 56,9g so với 71,9g) CHTT SAT 2D ghi nhận có mức độ tin cậy tốt (R = 0,98 0,95 > 0,8) Khi khảo sát độ biến thiên người đo KLCTT hai lần khác nhau, thấy CHT đáng tin cậy SAT, thể qua hệ số biến thiên tương ứng 3,6% 6,7%, tương tự mức biến thiên hai lần đo KLCTT hai người thực KẾT LUẬN Bottini PB, Carr AA, et al (1995) "Magnetic resonance imaging compared to echocardiography to assess left ventricular mass in the hypertensive patient" American Journal of Hypertension, 8(3), pp 221-228 Celebi AS, H Yalcin, et al (2010) "Current cardiac imaging techniques for detection of left ventricular mass" Cardiovascular ultrasound, 8(0), pp 19 Hazirolan T (2007) "Comparison of short and long axis methods in cardiac MR imaging and echocardiography for left ventricular function" Diagnostic and Interventional Radiology, 13(1), pp 3338 Kalra, M K (2006) "Cardiovascular MRI: Physical Principles to Practical Protocols" Am J Roentgenol., 187(4), pp 443 Margulescu, M (2006) "Reproducibility in echocardiography: clinical significance, assessment, and comparison with other imaging methods" A Journal of Clinical Medicine, 1(4), pp 29-36 Nguyễn Anh Vũ (2000) "Nghiên cứu so sánh phương pháp đo số thông số tim trái siêu âm M-mode hai bình diện" Kỷ yếu tồn văn đề tài khoa học Đại hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII tr.1429-1436 CHT có độ tin cậy xác đánh giá KLCTT SAT 2D có giá trị 180 Chuyên Đề Nội Khoa I ... biến chứng tim mạch bệnh nhân phì đại thất trái Đáng tiếc việc đo khối lượng thất trái (KLCTT) lại bị đánh giá thấp lâm sàng Thường dùng thực tế siêu âm tim (SAT) M-mode, cộng hưởng từ tim (CHTT)... tâm trương, đo chiều dài thất trái từ trung tâm van hai đến mỏm Xác định thời điểm cuối tâm thu cuối tâm trương dựa vào điện tâm đồ ghi đồng thời Phần mềm máy chia thất trái thành nhiều lát cắt... định rõ hình ảnh nội mạc tim Kỹ thuật thâu nhận hòa âm giúp cải thiện chất lượng hình ảnh, tăng khả xác định nội mạc nên lý thuyết giúp đánh giá KLCTT xác Trong đánh giá KLCTT, nghiên cứu chứng