Kết quả bước đầu điều trị một thì dị dạng hậu môn trực tràng thể cao và trung gian ở nữ

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tính khả thi, an toàn và kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình hậu môn qua ngả sau và ngả tầng sinh môn, sửa chữa hoàn toàn một thì các trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao và trung gian ở trẻ gái.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ MỘT THÌ DỊ DẠNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG THỂ CAO VÀ TRUNG GIAN Ở NỮ Đào Trung Hiếu*, Huỳnh Công Tiến*, Huỳnh Thị Phương Anh*, Tạ Huy Cần* TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá tính khả thi, an tồn kết bước đầu phẫu thuật tạo hình hậu mơn qua ngả sau ngả tầng sinh mơn, sửa chữa hồn tồn trường hợp dị dạng hậu mơn trực tràng dạng cao trung gian trẻ gái Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 40 bệnh nhi nữ thực phẫu thuật thì, tạo hình hậu mơn ngả sau ngả tầng sinh môn từ 01/2007 đến 06/2011, Bệnh viện Nhi đồng Chúng tơi ghi nhận phân tích kiện lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán, thuận lợi khó khăn lúc mổ, kết sau mổ biến chứng Kết quả: 40 bệnh nhi nữ tạo hình hậu mơn trực tràng ngả sau ngả tầng sinh mơn thì, với tuổi phẫu thuật trung bình 9,18 ngày (1 đến 26 ngày) Thời gian phẫu thuật trung bình 54,38phút (20 đến 90 phút), 100% qua ngả sau hay ngả tầng sinh mơn đơn Thời gian hậu phẫu trung bình 14,23 ngày Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ 25%, 5% tử vong Kết luận: Tuy có số biến chứng, phẫu thuật tạo hình hậu mơn ngả sau sửa chữa hồn tồn trường hợp dị dạng hậu mơn trực tràng dạng cao trung gian nam cho thấy tính an tồn khả thi Từ khóa: Hậu môn không thủng, dị dạng hậu môn trực tràng, tạo hình hậu mơn trực tràng ngả sau ABSTRACT PRELIMINARY RESULT OF ONE STAGE CORRECTION OF HIGH AND INTERMEDIATE IMPERFORATE ANUS IN GIRL Dao Trung Hieu, Huynh Cong Tien, Huynh Thi Phuong Anh, Ta Huy Can * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No – 2012: 141 - 144 Objectives: The aim of this study was to examine the feasibility, safety, and short term outcome of complete one-stage repair of high and intermediate anorectal malformations by posterior sagittal anorectoplasty procedure (PSARP) and fistula transposition in girl Materials and methods: 40 girls underwent one stage PSARP and fistula transposition in the period between January 2007 and June 2011 in Children hospital No.1 Noted and analysed clinical and paraclinical data to diagnose; avantages and disavantages during surgery; postoperative outcomes and complications Results: There were 40 patients The median age at operation was 9.18 days (range from to 26 days) Mean operating time was 54.38 minutes, 100% PSARP and fistula transposition approach Mean postoperative time was 14.23 days Complications: wound infection in 2.5%, 5% died after surgery Conclutions: The 1-stage PSARP and fistula transposition in girl involves fewer short-term complications Complete 1-stage repair using the PSARP and fistula transposition to treat high and intermediate-type anorectal malformations is safe and feasible Keywords: Imperforate anus, anorectal malformation, posterior sagittal anorectoplasty, fistula transposition * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: Ths.Bs Đào Trung Hiếu Ngọai Nhi ĐT: 0903750083 Email: thuy070237@yahoo.com.vn 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ Số * 2012 Phương pháp phẫu thuật: ĐẶT VẤN ĐỀ Theo kinh điển, phẫu thuật tạo hình hậu môn cho dị dạng cao trung gian thực nhiều thì, bao gồm: làm hậu mơn tạm lúc sơ sinh, tạo hình hậu mơn cuối đóng hậu mơn tạm Tuy nhiên, với tiến phương pháp phẫu thuật, phát triển gây mê hồi sưc sơ sinh, phẫu thuật thực an tồn Bên cạnh đó, phẫu thuật bước đầu cho thấy nhiều ưu điểm: giảm số lần mổ, phục hồi tốt, không biến chứng liên quan đến hậu môn tạm, kinh tế, giảm gánh nặng tâm lý Chính vậy, chúng tơi áp dụng phẫu thuật tạo hình hậu mơn ngả sau theo Pa (có cải biên) chuyển vị đường dò điều trị dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao trung gian từ năm 2006 Trong phạm vi báo cáo trình bày số kinh nghiệm kết bước đầu thực phẫu thuật trẻ nữ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất bệnh nhi nữ dị dạng hậu môn trực tràng thể cao trung gian phẫu thuật tạo hình hậu mơn từ tháng Các trường hợp dạng cao bất sản hậu mơn khơng dò: phẫu thuật theo Penã cải biên Các trường hợp bất sản hậu mơn, rò trực tràng-tiền đình tạo hình hậu mơn chuyển vị đường dò: rạch chung quanh lỗ dò âm hộ, bóc tách quanh đường dò đến trực tràng Giải phóng trực tràng lên chiều dài 4-6cm Qua đường rạch thắt hậu mơn, dùng kềm kéo trực tràng giải phóng, chuyển xuống tầng sinh mơn qua thắt ngồi, sau khâu đính lại quanh rìa hậu mơn Còn đường rạch âm hộ khâu khép lại KẾT QUẢ Trong vòng ba năm, chúng tơi tiến hành phẫu thuật tạo hình hậu mơn theo ngã sau 40 bệnh nhi nữ Các yếu tố dịch tễ Tuổi thai: 82,5% (33 trường hợp) trẻ sinh đủ tháng 17,5% (7 trường hợp) trẻ sinh thiếu tháng Sanh thường 85% (34 trường hợp), sanh mổ 15% (6 trường hợp) Con so 57,5% (23 trường hợp), rạ 42,5% (17 trường hợp) 1/2007 đến tháng 1/2011 BV Nhi Đồng I Cân nặng trung bình 2748 ± 490g (từ 1900g đến 3800g) Phương pháp nghiên cứu Triệu chứng lâm sàng Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu mô tả Thời gian nghiên cứu: 1/2007 đến tháng 6/2011 Các liệu nghiên cứu bao gồm Vàng da 35% (14 trường hợp), khơng vàng da 65% (26 trường hợp) Rò phân âm hộ 67,5% (27 trường hợp), khơng rò 32,5% (13 trường hợp) Tuổi thai, cân nặng, dị tật phối hợp, phân loại dị dạng, tình trạng nhiễm trùng trước mổ Nôn gặp 7,5% (3 trường hợp), không nôn 92,5% (37 trường hợp) Thời điểm thời gian mổ, vị trí đường rò, vị trí túi cùng, biến chứng lúc mổ Bụng trướng nhẹ 32,5% (13 trường hợp), trướng vừa 65% (26 trường hợp), trướng nặng 2,5% (1 trường hợp) Thời điểm cho ăn sau mổ, tiêu sau mổ, biến chứng sớm, thời gian nằm viện sau phẫu thuật Tái khám theo dõi tình trạng hẹp hậu mơn chức tiêu 142 Khơng có dị tật phối hợp 17,5% (7 trường hợp), có dị tật 82,5% (33 trường hợp) Trong bệnh nhi có dị tật phối hợp, tim bẩm sinh chiếm đa số, 51,52% (17/33 trường Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 hợp), hội chứng Down 12,12% (4/33 trường hợp) Các dị tật khác bao gồm: thận nước, thận đôi, thận đa nang, bất sản thận, trào ngược bàng quang niệu quản, tắc tá tràng, tử cung đôi, bướu mỡ vùng tầng sinh môn, chân khoèo Chẩn đốn trước mổ: 17,5% bất sản hậu mơn khơng dò (7 trường hợp), bất sản hậu mơn có dò 67,5% (27 trường hợp), bất sản hậu môn trực tràng không dò 10% (4 trường hợp), bất sản hậu mơn trực tràng có dò 5% (2 trường hợp) Phẫu thuật: Tuổi phẫu thuật trung bình 9,18 ± 6,23 ngày tuổi, sớm ngày muộn 26 ngày tuổi, 50% trẻ phẫu thuật tuần lễ đầu sau sinh Phương pháp tiếp cận: 100% (40 trường hợp) không cần kết hợp ngả bụng Thời gian phẫu thuật trung bình 54,38 ± 16,26 phút, ngắn 20 phút, dài 90 phút Phân loại dị dạng lúc mổ: Dạng cao Bất sản hậu môn-trực tràng không rò: trường hợp (10,00%) Bất sản hậu mơn-trực tràng, rò trực tràng-âm đạo: trường hợp (10%) Dạng trung gian Bất sản hậu mơn khơng rò: trường hợp (17,5%) Bất sản hậu mơn, rò trực tràng-hõm thuyền: 25 trường hợp (62,50%) Hậu phẫu: Ăn đường miệng sau mổ: trung bình 3,14 ± 1,61 ngày, sớm ngày, muộn ngày, 65% (26 trường hợp) cho ăn vòng ngày đầu sau phẫu thuật Biến chứng sau mổ Nhiễm trùng vết mổ 2,5% (1 trường hợp), Các biến chứng khác bao gồm : tử vong trường hợp (5%) nhiễm trùng huyết Ngọai Nhi Nghiên cứu Y học Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 14,23 ± 8,4 ngày, ngắn ngày, lâu 43 ngày 60% (24 trường hợp) xuất viện vòng tuần sau phẫu thuật BÀN LUẬN Tạo hình hậu mơn theo kinh điển chia làm ba giai đoạn vài tuần đến vài tháng sau sinh, bao gồm: làm hậu mơn tạm, tạo hình hậu mơn đóng hậu mơn tạm Nhiều tác giả chưa chấp nhận phẫu thuật điều trị dị dạng cao trung gian cho thắt hậu mơn trẻ sơ sinh mỏng nên khó phân biệt dễ bị làm tổn thương Hơn nữa, để bảo vệ nơi mổ, giảm bớt tình trạng nhiễm trùng giảm bớt tình trạng tổn thương vùng đáy chậu, hậu môn tạm thực Hậu mơn tạm giúp cho việc chẩn đốn xác loại dị dạng lần phẫu thuật tạo hình hậu mơn qua việc chụp x quang cản quang đầu Tuy nhiên, số tác giả cho hầu hết dị dạng hậu môn trực tràng thể cao trung gian bé gái có rò nên vấn đề mở hậu môn tạm để khảo sát đầu khơng hợp lý khơng cần thiết Ngồi ra, nước phát triển đội ngủ điều dưởng chuyên nghiệp để hướng dẩn chăm sóc hậu mơn tạm q ít, túi chứa phân (colostomy bags) khơng đủ đáp ứng cho bệnh nhi mở hậu mơn tạm vấn đề khó khăn cho cha mẹ Thêm vào đó, phẫu thuật tạo hình hậu mơn theo kinh điển với đầu làm hậu mơn tạm có nhiều biến chứng(1,4,6) Theo Patwardhan(6) tỷ lệ biến chứng liên quan đến hậu môn tạm 32% nhiễm trùng tiểu 29%.Theo Sowande cộng hồi cứu 67 bệnh nhi làm hậu môn tạm Đại học Obafemi Awolowo, Nigeria ghi nhận 50 /32 trường hợp biến chứng (47,8%).Theo Novr biến chứng 28-72% Guochang Liu(5) biến chứng lô nghiên cứu ông 39,6% bao gồm sa hậu môn tạm, tắc ruột, hăm lở da, nhiễm trùng tiểu Chính vậy, việc làm hậu mơn tạm giúp tránh tình trạng 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ Số * 2012 nhiễm trùng bảo vệ miệng nối không tránh khỏi biến chứng phạm vi phẫu tích hẹp nên hạn chế thấp tình trạng nhiễm trùng chức tiêu tốt Hơn nữa, theo số tác giả khác, tiêu biểu Albasnese(2), việc khơi phục tính liên tục sớm giúp vùng đáy chậu hoạt động tốt cải thiện tình trạng tiêu sau Ngược lại, tạo hình hậu mơn muộn, thời gian hồi phục qua chức hệ thống thần kinh synapes Theo Moore(6), thành lập phản xạ tiêu từ não quan trọng, việc tái lập lưu thơng đường tiêu hố sớm có lợi cho việc phục hồi chức tiêu sau Trong 40 bệnh nhi chúng tơi, có trường hợp tử vong (5%) Cả viêm phổi nhiễm trùng huyết sau mổ (nhiễm trùng bệnh viện, không liên quan biến chứng sau mổ) Theo Goon(3) với 32 bệnh nhi, Guochang Liu(5) với 65 bệnh nhi, tỷ lệ 0% Ngày nay, phẫu thuật sơ sinh ngày trở nên an toàn khơng nhờ tiến phương pháp phẫu thuật mà cò nhờ phát triển lĩnh vực gây mê hồi sức sơ sinh Về phương pháp phẫu thuật điều trị dị dạng hậu môn trực tràng thể cao trung gian bé gái có cách tiếp cận: tạo hình hậu môn trực tràng qua ngả dọc sau (Posterior Sagittal Anorectoplasty), tạo hình hậu mơn trực tràng qua ngả dọc trước (Anterior Sagittal Anorectoplasty), chuyển vị dường dò (fistula transposition) Trong lô nghiên cứu chọn phương pháp: Tạo hình hậu mơn trực tràng qua ngả dọc sau tình huống: Bất sản hậu mơn trực tràng khơng rò, bất sản hậu mơn trực tràng có rò âm đạo (thể cao) bất sản hậu mơn khơng rò (dạng trung gian).Đối với đường tiếp cận cho phép bộc lộ rõ phức hợp cơ, bộc lộ rõ lỗ rò có cuối đưa bóng trực tràng xun qua thắt ngồi vị trí chỗ cách dễ dàng Chuyển vị đường rò: Trong tình bất sản hậu mơn có rò hõm thuyền (thể trung gian) Đối với đường tiếp cận này, chúng tơi phẫu tích sát dường rò, tách đường rò khỏi âm đạo đưa trực tràng xuyên qua thắt ngồi vị trí chỗ Lý chúng tơi chọn phương pháp hồn tồn khơng làm tổn thương thắt, 144 Ngoài tử vong, biến chứng tạo hình hậu mơn vấn đề cần quan tâm Với phẫu thuật tạo hình hậu mơn thì, biến chứng thường gặp nhiễm trùng vết mổ, thật hầu hết vết mổ thường tự lành nhờ khả liền sẹo mạnh thời kỳ sơ sinh Theo tác giả Guochang Liu(5), 65 bệnh nhi lô nghiên cứu khơng có tai biến, trừ trường hợp túi trực tràng nằm cao phải tạo hình hậu môn qua ngã bụng Chúng ghi nhận trường hợp nhiễm trùng vết mổ (2,5%) Không ghi nhận trường hợp tổn thương âm đạo, bàng quang, niệu quản… KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình hậu mơn giúp giảm yếu tố nguy nhiều lần mổ, nhiều lần gây mê (đặc biệt bệnh nhi có dị tật phối hợp) đồng thời giúp giảm gánh nặng sinh lý, tâm lý kinh tế cho bệnh nhi, gia đình TÀI LIỆU THAM KHẢO Adenrian JO (2002), One – stage correction of Imperforate Anus and Rectovestibular fistula in girls J Pediatr Surg 37: 16-19 Albanese C et al (1999), One- stage correction of high imperate anus the male neonate J Pediatr Surg 34: 834-836 Goon H (2004), Repair of anorectal anomalies the neonatal period Pediatr Surg Int 5: 246-249 Gangopadhyay AN (2005), Single-stage management of all pouch colon (anorectal malformation) in newborns J Pediatr Surg 40: 1151-1155 Guochang L (2004), The treatment of high and intermediate anorectal malformations: one stage or there proceduces J Pediatr Surg 39: 1466-1471 Moore T (1990), Advantages of performing the sagittal anoplasty operation for imperforate anus at birth J Pediatr Surg 25: 276-277 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em ... chuyển vị đường dò điều trị dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao trung gian từ năm 2006 Trong phạm vi báo cáo chúng tơi trình bày số kinh nghiệm kết bước đầu thực phẫu thuật trẻ nữ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG... nhi nữ dị dạng hậu môn trực tràng thể cao trung gian phẫu thuật tạo hình hậu mơn từ tháng Các trường hợp dạng cao bất sản hậu mơn khơng dò: phẫu thuật theo Penã cải biên Các trường hợp bất sản hậu. .. tạo hình hậu mơn qua việc chụp x quang cản quang đầu Tuy nhiên, số tác giả cho hầu hết dị dạng hậu môn trực tràng thể cao trung gian bé gái có rò nên vấn đề mở hậu mơn tạm để khảo sát đầu không