Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá đặc điểm, lâm sàng, cận lâm sàng của A. baumannii ở bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn huyết (NKH): tại 6 bệnh viện Việt Nam, qua đó góp phần đưa ra biện pháp phòng ngừa thích hợp.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTER BAUMANNII TẠI MIỀN BẮC - TRUNG - NAM VIỆT NAM Nguyễn Thị Thanh Hà*; Nguyễn Trọng Chính** TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá đặc điểm, lâm sàng, cận lâm sàng A baumannii bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn huyết (NKH): bệnh viện Việt Nam, qua góp phần đưa biện pháp phòng ngừa thích hợp Đối tượng phương pháp: nghiên cứu cắt ngang BN chẩn đốn NKH có kết cấy máu dương tính với A baumannii bệnh viện miền Bắc, Trung Nam Việt Nam từ - - 2011 đến 31 - - 2012 Kết quả: xác định 287 trường hợp NKH A baumannii Tuổi trung bình người lớn 55 ± 21, trẻ em: 2,6 ± 3,6 tuổi Ngày nằm viện trung bình 27 ± 32 ngày 55% từ bệnh viện khác chuyển đến Thời gian cấy máu dương tính trung bình 11 ngày, 57% BN thực thủ thuật xâm lấn (TTXL) nằm viện Khi phân tích hồi quy đa biến hiệu chỉnh theo tuổi giới, yếu tố nguy gia tăng tử vong: nằm khoa hồi sức tích cực nguy gấp 1,7 lần; thời gian cấy máu dương tính sau 48 2,5 lần; APACHE II người lớn ≥ 20 nguy 2,1 lần; có sốc nguy 38 lần; tổn thương đa quan 39,8 lần; có TTXL 10 lần, đặc biệt đặt catheter mạch máu trung tâm, thở máy, lọc máu đặt thông tiểu nguy tăng gấp lần có ý nghĩa thống kê với OR > 1, p < 0,05 Về cận lâm sàng, có thay đổi rõ rệt giá trị trung bình xét nghiệm huyết học, đơng máu, sinh hóa chức gan BN sống tử vong thời điểm cấy máu dương tính Trong đó, xét nghiệm sinh hóa creatinin INR có giá trị tiên lượng tử vong với AUC > 0,7 p < 0,05 Nồng độ ức chế tối thiểu cho A baumannii với IMP.MEM (0,5 - 16 µg/ml) độ nhạy: 25 - 30% CAZ, CFP (1 - 32 µg/ml) độ nhạy: 18 - 38%, nhạy với AMK (45%), CIP (40%), LVX (20%) COL (100%) Kết luận: NKH A baumannii xảy quanh năm, cao điểm từ tháng đến tháng 9, tình trạng lâm sàng thường nặng, ngày nằm viện kéo dài nguy tử vong cao Áp dụng biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện cần thiết * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Acinetobacter baumannii; Yếu tố nguy cơ; Kiểm soát nhiễm khuẩn; Nồng độ ức chế tối thiểu Clinical and Laboratory Characteristics of Septicemia due to Acinetobacter Baumannii in Hospitals in Vietnam Summary Objectives: To evaluate clinical and subclinical manifestations in patients with A baumannii-induced septicemia in hospitals in Vietnam from which contributes to propose the appropriate preventive measures Subjects and methods: A cross-sectional study on patients diagnosed with bacteremia due to A baumanii were conducted in six northern, central and southern hospitals in Vietnam from January 2011 to June 2012 A baumannii was identified * Bệnh viện Nhi đồng 1, TP Hồ Chí Minh ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trọng Chính (chinhvmmu@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/02/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/03/2017 Ngày báo đăng: 20/03/2017 120 Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 using recent standard methods and antimicrobial susceptibility testing was performed in accordance with laboratory standards from departments of microbiology in hospitals Results: Identify 287 cases of A baumannii-induced septicemia Mean age of the adults was 55 ± 21 years, that of children: 2.6 ± 3.6 years Average hospital stay was 27 ± 32 days 55% of the patients were transferred from other teritary hospitals Duration of positive blood culture was 11 days 57% of them underwent invasive procedures during hospitalization After multivariate regression analysis adjusted for age and sex, risk factors of increased mortality included ICU stay (1.7 times), duration of positive blood culture after 48 hours (2.5 times), APACHE II in adults ≥ 20 (2.1 times), shock (38 times), MODS (39.8 times), invasive procedures (10 times), especially central venous catheter, mechanical ventilation, blood filtration, urinary catheters (5 times, which was statistically significant with OR > 1, p < 0.05 In terms of subclinical tests, there was an obvious change in liver function, hematological, biochemical indexes in the survival and mortality at the time of positive blood culture Of them, creatinine and INR had prognostic value for mortality (AUC > 0.7 and p < 0.05) Minimum inhibitor concentration (MIC) for A baumannii with IMP, MEM (0.5 - 16 µg/mL) and sensitivity (25 - 30%) CAZ, CFP (1 - 32 µg/mL) and sensitivity: 18 - 38%, sensitivity to AMK (45%), CIP (40%), LVX (20%) and COL (100%) Conclusion: A baumannii-induced septicemia happens all the year, the peak from May to September It is often severe in clinical test with prolonged hospitalization stay, high risk of death Applying measures of hospital-acquired infection control is of great necessity * Key words: Bacteremia; Septicema; Acinetobacter baumannii; Risk factors; Infection control measures; Minimum inhibitor concentration ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng, nguy tử vong cao sốc suy nhiều quan Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, tiến triển nặng, bệnh không tự khỏi có chiều hướng nặng khơng điều trị kịp thời Trên giới, có khoảng 1.500.000 trường hợp NKH năm Con số ngày gia tăng Năm 1970 Mỹ, có 164.000 ca NKH/năm, 15 năm gần tăng lên 750.000 ca/năm, tử vong tăng từ 18.500 ca/năm lên 31.000 ca/năm tăng dần theo tuổi (10% trẻ em 38,4% người > 85 tuổi) Chi phí điều trị trung bình 50.000 USD/BN 17 tỷ USD năm cho tất ca NKH, thời gian nằm viện trung bình 19,6 ngày Tác nhân gây NKH vi khuẩn Gram (+) Gram (-) Thường gặp vi khuẩn Gram (-) [4] Một tác nhân gây NKH vi khuẩn Gram (-) A baumannii, vi khuẩn có khả gây bệnh nặng nhiều quan, tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn cao, chi phí điều trị, thời gian nằm viện, kháng thuốc tử vong cao so với loại vi khuẩn khác Hầu hết NKH A baumannii nhiễm khuẩn bệnh viện, điều trị khoa hồi sức tích cực, BN nặng có nhiều TTXL thở máy, đặt catheter mạch máu, đặt thông tiểu, phẫu thuật, bỏng [1, 12] Mặc dù, A baumannii vi khuẩn toàn giới quan tâm, song Việt Nam nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng, giúp chủ động tiếp cận chẩn đoán, điều trị phòng ngừa Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiờn cu ny nhm: 121 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2017 - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy làm gia tăng tử vong BN NKH A baumannii có liên quan - Xác định nồng độ ức chế tối thiểu cho A baumannii kháng thuốc đốn NKH có cấy máu dương tính với A baumannii Hội nghị Quốc tế thảo luận thống định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán NKH thời gian nghiên cứu, nằm viện 24 có đủ hồ sơ theo dõi * Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất BN người lớn trẻ em nhập viện vào khoa lâm sàng điều trị có cấy máu dương tính với A baumannii từ - - 2011 đến 30 - - 2012 BN hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH dựa theo định nghĩa tiêu chuẩn chẩn BN NKH có kết cấy máu dương tính với nhiều loại vi khuẩn khơng có đủ hồ sơ nghiên cứu (do mất, thất lạc nằm nhiều khoa không lấy đủ liệu) Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, mơ tả có phân tích nghiên cứu sinh học phân tử Nghiên cứu thực bệnh viện miền Bắc, Trung Nam Việt Nam KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng NKH A baumannil Trong thời gian từ - - 2011 đến 30 - - 2012, 287 BN NKH có kết cấy máu dương tính với A baumannii có đầy đủ tiêu chí chọn bệnh từ bệnh viện miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam đưa vào nghiên cứu với đặc điểm sau: Bảng 1: Đặc điếm chung NKH A baumannii (n = 287) Tỷ lệ chung Người lớn Trẻ em n (%) n (%) n (%) Nam 170 (50) 78 (65) 92 (55) Nữ 117 (140) 42 (35) 75 (45) 120 (42) 167 (58) Nhóm tuổi Tuổi trung bình (năm) 25 ± 30 55 ± 21 2,6 ± 3,6 Từ bệnh viện khác chuyển đến 157 (55) 72 (60) 58 (35) Bệnh mạn tính lúc vào 134 (46,7) 77 (64,2) 57 (34) Có tình trạng đáp ứng viêm q mức 174 (60,6) 63 (52,5) 111 (66,5) Có tình trạng sốc nhiễm khuẩn 100 (34,8) 48 (40) 52 (31,1) APACHE II lúc nhập viên 20,1 ± 7,5 Tỷ lệ sử dụng TTXL* 166 (58) 99 (83) 67 (40) Số TTXL trung bình/BN 1.4 ± 1,5 2,2 ± 1,5 0,8 ± 1,2 122 Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2017 Cấy dương tính 48 qiờ nhập viện 114 (40) 19 (15,83) 95 (56,89) Thời gian cấy dương tính 48 qiờ nhập viện 11 ± 16 13,8 ± 15,9 8,4 ± 16,3 27,4 ± 32,4 27,2 ± 35,6 27,6 ± 27,5 95 (33) 61 (50) 34 (20) Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Tử vong (*p < 0,05) Biểu đồ 1: Phân bố theo cách nhập viện Biểu đồ 2: Phân bố theo khoa điều trị Biểu đồ 3: Phân bố theo đường vào NKH A baumannii 123 Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2017 Đặc điểm cận lâm sàng NKH A baumannii Bảng 2: Giá trị trung bình hồng cầu NKH A baumannii Nhập viện 4,48 ± 1,99 4,14 ± 1,24 0,04 4,38 ± 1,9 4,25 ± 1,28 0,47 Cấy AB (+) 4,25 ± 1,9 3,57 ± 0,84 0,000 4,16 ± 1,88 59 ± 0,95 0,000 Sốc 3,88 ± 0,99 3,45 ± 0,7 0,04 3,95 ± 0,88 3,6 ± 0,89 0,1 Bạch cầu (.10 BC/ml) Nhập viện 15,1 ± 10,3 13,6 ± 10,3 0,02 14,7 ± 10,5 14,6 ± 10,0 0,8 Cấy AB (+) 15,0 ± 10,9 11,2 ± 6,5 0,009 14,29 ± 9,8 11,71 ± 8,9 0,02 Sốc 15,1 ± 12,4 10,8 ± 8,3 0,08 15,4 ± 13,3 12,4 ± 9,98 0,31 Tiểu cấu (.10 TC/ml) Nhập viện 269 ± 162 222 ± 147 0,008 253 ± 158 241 ± 157 0,41 Cấy AB (+) 250 ± 180 185 ± 155 0,002 251 ± 179 167 ± 148 0,000 Sốc 163 ± 166 134 ± 129 0,97 191 ± 181 136 ± 138 0,21 Hemoglobin (g/l) Nhập viện 11,92 ± 3,2 12,6 ± 5,7 0,48 12,1 ± 4,2 12,4 ± 4,97 0,8 Cấy AB (+) 11,23 ± 2,8 10,31 ± 2,3 0,008 11,12 ± 2,6 10,3 ± 2,8 0,01 Sốc 11,03 ± 3,2 13,8 ± 17,9 0,333 11,5 ± 3,07 12,6 ± 14,3 0,1 Hematocrit (%) Nhập viện 35,7 ± 9,0 35,8 ± 10,3 0.09 35,4 ± 8,6 36,6 ± 11,3 0,6 Cấy AB (+) 33,33 ± 8,2 31,02 ± 7,4 0,02 32,8 ± 7,5 31,5 ± 8,8 0,05 Sốc 32,0 ± 6,0 30,8 ± 6,4 0,02 32,2 ± 6,8 31,1 ± 6,3 0,58 (Với Mann-Whitey test p < 0,05 có ý nghĩa thống kê) Bảng 3: Giá trị trung bình đơng máu, điện giải đồ Thời điểm xét nghiệm Nhóm tuối Trẻ em Người lớn Kêt điều trị p* Sơng Tử vong p* Đơng máu tồn phần (s) Nhập viện Cấy AB (+) Sốc 17,8 ± 7,2 15,1 ± 3,6 0,003 16,6 + 6,3 16,5 ± 6,3 0.4 19,7 ± 11,0 17,00 ± 4,5 0,3 16,3 ± 5,92 21,6 ± 11,7 0,000 30 ± 25,2 30,8 ± 6,47 0,02 32,2 ± 35,4 23,7 ± 13,0 0,3 Taux prothrombin (%) 67,3 ± 28 73,2 ± 19,7 0,2 72,5 ± 26,2 61,32 ± 25,1 0,04 Cấy AB (+) 61,7 ± 29,5 56,1 ± 19,8 0,46 69,3 ± 27,2 43,5 ± 20,1 0,000 Sốc 36,2 ± 19,7 46,4 ± 16,1 0,2 43,1 ± 19,2 39,36 ± 19,1 0,5 Nhập viện 124 T¹p chí y - dợc học quân số 4-2017 Aptt (giây) Nhập viện 42,0 ± 20,5 34,1 ± 10,6 0,01 37,0 ± 13,1 42,0 ± 23,29 0,45 Cấy AB (+) 51,3 ± 30,1 36,0 ± 16,4 0,01 44,1 ± 26,7 48,9 ± 27,95 0,18 Sốc 78,3 ± 34,6 39,2 ± 18,3 0,000 72,6 ± 38,B 58,94 ± 33,1 0,31 INR Nhập viện 2,8 ± 11,1 1,8 ± 3,2 0,4 1,43 ± 0,81 3,77 ± 13,3 0,02 Cấy AB (+) 1,78 ± 1,5 1,6 ± 0,75 0,3 1,41 ± 0,81 2,09 ± 1,54 0,000 Sốc 2,73 ± 2,1 2,0 ± 1,15 0,1 1,77 ±0,48 2,05 ± 1,81 0,3 (Với Mann-Whitney test p < 0,05 có ý nghĩa thống kê) Bảng 4: Đặc điểm xét nghiệm chức gan Còn sống Tử vong Trunq bình ± độ lệch chuẩn Trung bình ± độ lệch chuẩn 102,8 ± 542 55,7 ± 69,7 0,8 Bilirubin trực tiếp 119,6 ± 249,54 162,2 ± 379,4 0,3 Bilirubin gián tiếp 25,22 ± 50,34 34,8 ± 48,83 0,5 AST (U/l) 314 ± 1004 293 ± 825 0,2 ANT (U/l) 119 ± 249 162 ± 379 0,3 Xét nghiệm Bilirubin toàn phần (umol/l) p (Mann-Whitney test, p < 0,05 có ý nghĩa thống kê) Yếu tố nguy gia tăng tử vong NKH A baumannii Bảng 5: Yếu tố nguy lâm sàng lúc nhập viện Kết điều trị Sống Tử vong 60 (50) 60 (50) Trẻ em 132 (79,0) 35 (20,9) Khoa hồi sức tích cực 38 (38,4) 61 (61,6) Khoa khác 154 (81,9) 34 (18,1) Đơn biến Hồi quy đa biến hiệu chỉnh theo tuổi, giới OR (95%CI) p* 3,7 (2,1 - 6,5) 0,000 0,1 (0,07 - 0,25) < ngày 32 (49,23) 33 (50,77) > nqày 160 (72,1) 62 (27,93) 0,4 (0,21 - 0,66) Người lớn OR (95%CI) p* 0,000 0,2 (0,09 - 0,3) 0,000 0,000 0,3 (0,17 - 0,58) 0,000 0,000 2,5 (0,34 - 4,7) 0,02 Thời gian cấy (+) ≥ ngày 101 (58,3) 72 (41,7) ≤ ngày 91 (79,82) 23 (20,2) 2,8 (1,58 - 5,12) 125 Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2017 Tổn thương đa quan** Có 27 (24,77) 82 (75,2) Không 165 (92,7) 13 (7,3) ≥3 76 (77,55) 22 (22,4) ≤2 171 (90,5) 18 (9,5) Có 24 (24,0) 76 (76,0) Không 168 (89,8) 19 (10,16) 38,5 (18,0 - 84,6) 0,000 39,8 (18 - 84,3) 0,000 35 (16,7 - 73,4) 0,000 43 (19,7 - 94,3) 0,000 31 (13,8 - 57,3) 0,000 38 (17,5 - 82,8) 0,000 Số quan tổn thương Sốc nhiễm khuẩn APACHE II* ≥ 20 25 (40,3) 37(59,7) ≤ 19 35 (60,3) 23 (39,7) 2,3 (1,1 - 5,0) 0,02 - 2,1 (1,0 - 4,7) 0,04 (*p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, ** bệnh mạn tính, *** tổn thương đa quan, người lớn) Bảng 6: Yếu tố TTXL BN Kết quà điều trị Sống Tử vong Hồi quy đa biến hiệu chỉnh theo tuổi, giới Đơn biên OR (95%CI) p OR (95%CI) p 0,000 10,2 (4,0 - 26,1) 0,000 0,000 3,3 (1,8 - 5,9) 0,000 0,000 (2,7 - 8,8) 0,000 0,000 (2,63 - 8,8) 0,000 0,000 (2,89 - 9,3) 0,000 TTXL* Có 100 (52,9) 89 (47,1) Khơng 92 (93,88 (6,12) 14 (5,6 - 39,7) Số lần TTXL ≥ TTXL 31 (40,79) 45 (59,2) ≤ TTXL 160 (76,2) 50 (23,8) 4,6 (2,6 - 8,42) TMTT** Có 48 (42,5) 65 (57,5) Không 144 (82,7) 30 (17,3) 6,6 (3,6 - 11,6) Mở khí quản Có 34 (37,78) 56 (62,2) Không 158 (80,2) 39 (19,8) 6,6 (3,7 - 12,0) Thở máy Có 42 (40,38) 62 (59,6) Khơng 150 (81,9) 33 (18,1) 126 6,7 (3,7 - 12,1) T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 Lc mỏu Cú Khụng (44,4) 10 (55,6) 184 (68,4) 85 (31,6) 2,7 (0,9 - 8,16) 0,03 2,2 (0,8 - 6,2) 0,01 0,88 0,9 (0,4 - 1,61) 0,65 Phẫu thuật Có 46 (67,7) 22 (32,3) Không 146 (66,7) 73 (33,3) (0,5 - 1,767) (*Thủ thuật xâm lấn, ** Catheter trung tâm (TMTT), *** Mở khí quản (MNKQ)) Biểu đồ 4: Đường cong ROC yếu tố cận lâm sàng tiên lượng tử vong BN NKH A baumannii Bảng 7: Đường cong ROC số sinh hóa máu tiên lượng tử vong BN NKH A baumannii Xét nqhiêm AUC OR (95%CI) p Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu Creatinin (mq/dl) 0,711 1,4 (1,12 - 1,66) 0,003 > 3,5 10,6% 96,0% CRP (mg/dl) 0,554 (0,99 - 1,01) 0,1 > 37,7 100% Procalcitonin (nq/dl) 0,731 1,03 (0,99 - 1,08) 0,1 > 24,8 33,3% 86,7% Lactat 0,462 (0,9 - 1,03) 0,2 > 14,8 77,8% 25% INR 0,734 2,4 (1,3 - 4,05) 0,007 > 1,9 40% 89,9% 127 T¹p chí y - dợc học quân số 4-2017 Bng 8: Nồng độ ức chế tối thiểu cho A baumannii với kháng sinh thử nghiệm Mã Nồng độ ức chế tối thiểu (ng/ml) R (%) I (%) S (%) Imipenem IMP 0,5 - > 16 72,6 1,6 25,8 Meronem MRM 0,25 - > 16 61,46 6,25 32,29 Ceftazidin CAZ 2-32 7,29 73,96 18,75 Cefepim CFP < - > 32 31,25 30,21 38,54 Amikacin AMK - > 64 45,83 8,33 45,83 Ticarcilin TAC 3,5 - > 64 53,49 13,95 32,56 AM/SUL 4/2 - 16/8 57,78 2,22 40,00 Piperacin/tazocin TAZ 4/4 - 64/4 61,64 13,70 24,66 Ciprofloxacin CIP 0,25 - > 2,5 52,08 5,21 42,71 Levofloxacin LVX 0,5 - > 36,99 26,03 36,99 Colistin COL Kháng sinh Ampicillin/sulbactam BÀN LUẬN Đặc điểm chung BN NKH A baumannii Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình người lớn: 55 ± 21, trẻ em: 2,6 ± 3,6 tuổi Ngày nằm viện trung bình 27 ± 32 ngày, thời gian nằm viện trẻ em dài người lớn 55% BN từ bệnh viện khác chuyển đến thời gian cấy máu dương tính vòng 48 nhập viện chiếm 40% Ở trẻ em, tỷ lệ cao người lớn (57% so với 16%) Thời gian cấy máu trung bình 11 ngày người lớn dài trẻ em (14 ngày so với ngày) Tình trạng nặng lúc vào viện có sốc: (35%), người lớn cao trẻ em (40% so với 31%) Đáp ứng viêm mức: 60%, trẻ em cao người lớn (67% so với 53%) Thang điểm đánh giá tình trạng nặng người lớn lúc vào trung 128 100 bình 20 điểm 57% BN có thực TTXL nằm viện, số lượng TTXL BN trung bình 1,4 ± 1,5, người lớn nhiều trẻ em (2,2 ± 1,6 so với 0,8 ± 1,2) Tuổi trung bình người lớn nghiên cứu José-Luis GarciaGamendia (Tây Ban Nha) 56,4 ± 15,4; Sang Oh Lee (Hàn Quốc): 56,6; Yu-Chen Tseng Bệnh viện Đại học Taipei (Đài Loan): 65,5 ± 16; Stilianos Katsagakis (Hy Lạp): 68,4 ± 6,2 [8, 9] Tuy nhiên, có nghiên cứu thực trẻ em Tất nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ nam nhiều nữ Thời gian nằm viện trung bình Lee (Hàn Quốc) 25,33 ± 10,56; YuChen Tseng (Đài Loan): 92,8 ± 7,6 ngày; Wisplinghoff (Đức): 50 ± 27 ngày Yi Ye Jung (Hàn Quốc): 32 ngày [9] Trong đó, thời gian nằm viện trung bình trường hợp NKH tỏc nhõn Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2017 khác thấp hơn, nghiên cứu Phạm Ngọc Thảo Bệnh viện Chợ Rẫy 15,9 ± 15,4 ngày [2] Về TTXL, tương tự nghiên cứu Ye Jung cho thấy thực TTXL người lớn cao (97,2%); Garcia-Gạmendia thực TTXL trung bình 2,5 - lần/BN Điều cho thấy NKH A baumannii người lớn gây tổn thương nhiều để lại hậu nặng nề trẻ em [8] Thời gian xuất NKH A baumanii người lớn thường muộn (chỉ 15% xuất thời điểm nhập viện, trẻ em 58%) thời gian kể từ nhập viện đến cấy máu dương tính người lớn gấp đơi thời gian so với trẻ em (14 ngày so với ngày) Nhiều yếu tố nguy dẫn đến NKH xuất muộn hay sớm phần lớn nhiễm khuẩn bệnh viện Trong đó, NKH vi khuẩn khác thường xuất sớm Do vậy, vấn đề tuân thủ nghiêm ngặt q trình chăm sóc điều trị vơ khuẩn suốt q trình nằm viện việc làm cần thiết Phân bố NKH A baumannii NKH A baumannii xảy quanh năm miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam Tuy nhiên, cao điểm gặp từ tháng đến tháng Ở miền Bắc, cao điểm tháng 5, 6, 9; miền Trung miền Nam xảy quanh năm, cao điểm từ tháng đến tháng 10 tháng năm Nghiên cứu Pierre Fournier năm Pháp cho thấy tháng cao điểm từ tháng đến tháng năm Đây tháng hè, nóng ẩm mưa nhiều, thích hợp cho A baumannii tồn mơi trường bên ngồi, từ tạo hội lây nhiễm ngồi cộng đồng bệnh viện Việc xác định khuynh hướng theo mùa giúp nhà lâm sàng kiểm soát nhiễm khuẩn chủ động đưa biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn A baumannii nói chung phòng ngừa NKH vi khuẩn nói riêng Nghiên cứu cho thấy 54,7% trường hợp NKH A baumannii từ bệnh viện khác chuyển đến NKH A baumannii gặp tẩt khoa lâm sàng, nhiều đối tượng, khoa có tỷ lệ nhiễm cao khoa hồi sức tích cực (34,5%) Nghiên cứu tương tự tác giả khác: tỷ lệ NKH khoa hồi sức tích cực chiếm 40 - 70% [6, 13] Kết phù hợp, khoa có nhiều BN nặng, suy giảm miễn dịch, phải sử dụng nhiều TTXL loại kháng sinh Bên cạnh đó, cường độ làm việc khoa cao, nguy lây nhiễm A baumannii từ môi trường BN nhân viên y tế mang nguồn bệnh cao Việc thiết lập biện pháp kiểm sốt nhiễm khuẩn tồn diện khoa quan trọng, cần thiết phải trì thường xuyên, đặc biệt ý đến đối tượng từ bệnh viện khác chuyển đến, (> 50% nguồn lây nhiễm tiềm tàng), cần áp dụng biện pháp cách ly phòng ngừa thích hợp, từ tiếp nhận [6, 8], Yếu tố nguy gia tăng tử vong NKH A baumannii Phân tích đơn biến cho thấy người lớn bị NKH A baumannii có nguy tử vong cao gấp lần so với trẻ em Nam giới nguy tử vong cao gấp 1,1 lần so với nữ Kết tương đồng với tác giả khác: tỷ lệ NKH nam 129 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2017 A baumannii cao nữ Phân tích hồi quy đa biến hiệu chỉnh theo tuổi giới cho thấy nguy tử vong cao gấp 10 lần BN điều trị khoa hồi sức tích cực Kết cao nghiên cứu tác giả khác Thời gian nằm viện > ngày có nguy tử vong gấp lần so với nằm viện < ngày Nguy tử vong tăng gấp 2,5 lần thời gian cấy máu dương tính với A baumanii sau 48 Có tổn thương đa quan, nguy tử vong gia tăng 39 lần tăng lên 43 lần có ≥ quan bị tổn thương Nguy gia tăng 38 lần có sốc Kết thấp nghiên cứu Jose M Cisneros [12] NKH A baumannii Bệnh viện Seville (Tây Ban Nha), tình trạng có sốc chiếm 90% tử vong gấp 50 lần so với khơng có sốc Ở người lớn, tình trạng nặng lúc vào với APACHE II > 20 có nguy tử vong gấp 2,4 lần TTXL thực BN có NKH A baumannii làm gia tăng nguy tử vong lên 10 lần, đặt catheter mạch máu trung tâm, thở máy đặt thông tiểu làm gia tăng nguy lên lần có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu tương đồng với tác giả khác nguy gia tăng tử vong TTXL BN NKH A banmannii [7, 9, 10] Yếu tố cận lâm sàng tiên lượng tử vong A baumannii Phân tích hồi quy đa biến phương trình hồi quy, tính diện tích ROC cho thấy: xét nghiệm cận lâm sàng creatinin, procalcitonin INR có độ phân tách tốt (> 0,7) Tuy nhiên, có xét nghiệm creatinin INR có ý nghĩa thống kê, PCT xét nghiệm điểm có giá trị cao tiên lượng tử vong NKH lại khơng có ý nghĩa thống kê 130 Nghiên cứu xác định ngưỡng gia tăng nguy tử vong NKH A baumannii với xét nghiệm đánh giá rối loạn chức thận (creatinin > 3,5 mg/dl), độ nhạy 10,6% độ đặc hiệu cao (96%) Với xét nghiệm đánh giá rối loạn chức đơng máu INR 1,9 có độ nhạy 40% độ đặc hiệu 90%, hai có ý nghĩa thống kê Còn procaicitonin với ngưỡng 24,8 ng/dl; CRP ngưỡng 377 mg/dl, lactat 14,8; tất khơng có ý nghĩa thống kê Qua cho thấy dấu ấn nhiễm khuẩn sử dụng rộng rãi CRP, lactat, PCT có giá trị chẩn đốn tốt tình trạng nhiễm khuẩn Tuy nhiên, khả tiên lượng tử vong BN có giới hạn [2, 7] Đánh giá đề kháng.kháng sinh MIC cho A baumannii nghiên cứu với IPM (66,7%),.MER.(61,5), CAZ (73,9%), CFP (31,3%), CIP (55,2%), LVX (37%), AMK (45,8%), TIC (52,3%), TA20 (61,4%) Với colistin, A baumannii nhạy 100% Nghiên cứu Đinh Công Tráng [3] thực tất bệnh phẩm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW cho thấy tỷ lệ kháng thuốc cao (IPM 91,5%, MEM 91,5%, CAZ 98,6%, CFP 97,2%, CIP 97,2%, LVX 90,2%, TZP 95,8%) Nồng độ ức chế tối thiểu nghiên cứu đo thấp tác giả khác châu Á, Thái Lan (2009) Nồng độ ức chế tối thiểu IPM - 128 pg/ml, MEM 64 256 pg/ml, nước châu Âu: nồng độ ức chế tối thiểu cao Nồng độ ức chế tối thiểu IPM - 32 µg/ml MEM - 16 µg/ml; CA2 125 250 µg/ml; CFP 16 - 250 µg/ml; AMK 125 - 250 µg/ml; CIP 32 - 250 àg/ml Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2017 KẾT LUẬN Nhiễm khuẩn huyết A baumannii gặp người lớn trẻ em, tỷ lệ cao khoa hồi sức tích cực, khoa bỏng Các yếu tố lâm sàng làm gia tăng nguy tử vong gồm: tình trạng bệnh nặng lúc vào (APACHE II người lớn, có sốc, tổn thương đa quan), có TTXL, đặc biệt đặt catheter mạch máu trung tâm, thở máy, lọc máu đặt thông tiểu Về cận lâm sàng, có khác biệt giá trị trung bình huyết học, đơng máu, sinh hóa chức gan BN sống tử vong vào thời điểm cấy máu dương tính Trong đó, xét nghiệm creatinin INR máu thời điểm cấy máu dương tính với A baumannii có giá trị tiên lượng tử vong Nồng độ ức chế tối thiểu cho A baumannii Việt Nam thấp nước châu Á, châu Âu có xu hướng ngày gia tăng kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn TÀI LIỆU THAM KHẢO Đoàn Mai Phương, Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng Tỷ lệ, nguyên tinh hình sử dụng kháng sinh BN NKH Bệnh viện Bạch Mai năm 2002 - 2009 Tạp chí Y học thực hành Bộ Y tế 2012 Phạm Thị Ngọc Thảo Đặc điểm BN NKH điều trị Khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy Y học TP Hồ Chí Minh 2010, 14 (2), tr.348-352 Văn Đình Tráng, Nguyễn Văn Kính, Nguyễn Vũ Trung Nghiên cứu mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng Acinetobacter baumannil phân lập Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW năm 2009 Y học thực hành 781 2011, tr.41-44 Anton Y Peleg and David C Hooper et al Hospital-acquired infections due to Gramnegative bacteria The New England Journal of Medicine 2010, 362, pp.1804-1813 Apisarnthanarak et al A multifaceted intervention to reduce pandrug-resistant Acinetobacter baumannii colonization and infection in intensive care units in a Thai tertiary care center: A 3-year study Clinical Infectious Diseases 2008, 47, pp.760-767 Baran G, Erbay A, Bodur H, Ongùrũ P et al Risk factors for nosocomial imipenemresistant Acinetobacter baumannii infections Int J Infect Dis 2008, 12 (1), pp.16-21 Beggs, Kerr, Snelling et al Acinetobacter Spp and the clinical environment Indoor Built Environ 2006, 15, pp.19-24 Garcia-Garmendia J.L, Ortiz-Leyba C et al Risk factors for Acinetobacter baumannii nosocomial bacteremia in critically ill patients: a cohort study Clin Infect Dis 2001, 33, pp.939-946 J.H.S You, T.C.P Chow et al Acinetobacter baumannii bacteraemia in Hong Kong Journal of Hospital Infection 2010, 75 (1), p.81 10 Mariana Lima Prata-Rocha et al Factors influencing survival in patients with multi drug resistant Acinetobacter baumannii infection Brazj Infect Dis 2012, 16 (3), pp.237-241 131 ... phân tử Nghiên cứu thực bệnh viện miền Bắc, Trung Nam Việt Nam KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng NKH A baumannil Trong thời gian từ - - 2011 đến 30 - - 2012, 287 BN NKH có kết... A baumannii NKH A baumannii xảy quanh năm miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam Tuy nhiên, cao điểm gặp từ tháng đến tháng Ở miền Bắc, cao điểm tháng 5, 6, 9; miền Trung miền Nam xảy quanh năm, cao điểm. .. máu dương tính với A baumannii có đầy đủ tiêu chí chọn bệnh từ bệnh viện miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam đưa vào nghiên cứu với đặc điểm sau: Bảng 1: Đặc điếm chung NKH A baumannii (n = 287) Tỷ