Mục đích của đề tài nhằm nghiên cứu, đánh giá vai trò của những biến đổi ECG trong chẩn đoán và tiên lượng COPD và mối liên hệ giữa chúng với các phân bậc của GOLD. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Trần Quốc Hồn*, Hồ Thượng Dũng* TĨM TẮT Giới thiệu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân tử vong xếp thứ tư giới COPD định nghĩa trình viêm làm giới hạn vĩnh viễn đường dẫn khí, ln ln tiến triển không phục hồi phục hồi phần điều trị Việc chẩn đốn xác định hơ hấp ký nghiệm pháp dùng để phân bậc mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí COPD thường làm thay đổi điện học tim mà thấy qua ECG bề mặt Mục đích chúng tơi nghiên cứu, đánh giá vai trò biến đổi ECG chẩn đoán tiên lượng COPD mối liên hệ chúng với phân bậc GOLD Chất liệu phương pháp nghiên cứu Chúng tơi phân tích 290 ECG bệnh nhân có bệnh phổi mạn có 196 bệnh nhân mắc COPD đánh giá thông số FEV1, FEV1/FVC, XQ ngực chuẩn, độ cao sóng P, trục vơn sóng P QRS, block nhánh, kiểu qR aVR, kiểu rS V5, V6, phì đại thất phải, thay đổi ST-T Kết Trong 196 bệnh nhân COPD, thấy thay đổi ECG nói chung chiếm 61,3% Những thay đổi ECG hay gặp rS V5, V6 chiếm 47,5%, p “phế” 42%, qR aVR 37,2%, biến đổi STT 35,8%, block nhánh 28,6% điện QRS thấp 12,8% Trục lệch phải trục lệch trái QRS chiếm 16,3% 13,8%, tương ứng Cuối cùng, biến đổi ECG có mối tương quan nghịch cách rõ rệt với phân bậc GOLD Kết luận Trong COPD, biến đổi ECG nên tầm soát nhằm bổ sung cho dấu hiệu lâm sàng khác chẩn đoán tiên lượng điều trị Từ khoá: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, biến đổi ECG SUMMARY EVALUATING THE DIAGNOSTIC VALUE OF ECG CHANGES IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Tran Quoc Hoan, Ho ThuongDung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 3- 2014: 135-140 Introduction Chronic obstructive pulmonary disease is the fourth leading cause of mortality worldwide It is defined as a persistent airflow limitation usually progressive and not fully reversible to treatment The diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease and severity of disease is confirmed by spirometry Chronic obstructive pulmonary disease produces electrical changes in the heart which shows characteristic electrocardiogram pattern The aim of this study was to observe, evaluate diagnostic values of electrocardiogram changes in chronic obstructive pulmonary disease patients and relationship between those changes with the grades of GOLD Material and Methods We analyzed 290 electrocardiogram findings in the patients with clinically chronic pumonary disease, 196 of whom suffering from chronic obstructive pulmonary disease and evaluated the forced expiratory volume in the first second, ratio of forces expiratory volume in the first second to the fixed vital capacity, chest radiographs as well as electrocardiogram changes such as p wave height, P and QRS axises and voltages, bundle branch block (includes right bundle branch block and left bundle branch block), qR pattern in aVR, rS pattern in V5,V6, right ventricular hypertrophy, ST-T changes * Bệnh viện Thống Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS CKII Trần Quốc Hoàn ĐT: 0984989902 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Email: hermybin@gmail.com 135 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Results The 196 patients with COPD, we found electrocardiogram changes in 61.3% (122 ps) patients, while 38.7% (74 ps) had normal electrocardiogram The most frequent electrocardiogram changes observed were rS pattern in V5, V6 (47.5%), p pulmonale (42%), qR pattern in aVR (37.2%), ST-T changes (35.8%), bundle branch block (28.6%), and low QRS (12.8%) Right axis deviation and left axis deviation were observed in 16.3% and 13.8% patients, respectively Eventually, Of the 196 patients with COPD, incidence of those electrocardiographic features showed significant negative correlations with FEVl/FVC ratio as well as with the grades of GOLD Conclusion Diagnostic values of electrocardiogram in patients with chronic obstructive pulmonary disease suggest that chronic obstructive pulmonary disease patients should be screened electrocardiographically in addition to other clinical investigations Key words: Electrocardiographic changing; Chronic Obstructive Pulmonary Disease; COPD vừa biến chứng vừa ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh đồng mắc chiếm tỷ lệ cao Trong thực hành lâm sàng, hô hấp tuần nguyên nhân gây tử vong COPD Tuy hồn hai quan có mối liên quan mật thiết nhiên, qua tham khảo từ ATS, EURS, WHO, USvới Sự thay đổi quan hơ hấp NHLBI, AHA, NYHA; thu sớm hay muộn dẫn đến thay đổi quan khiêm tốn khuyến cáo, cơng trình tuần hồn ngược lại Bệnh phổi tắc nghẽn nghiên cứu liên quan tim mạch COPD mạn tính (COPD), bệnh lý ảnh hưởng mạn nghiên cứu ECG tính quan hơ hấp cách nặng nề COPD Do vậy, lĩnh vực mà GOLD ngày gia tăng có tính thời tồn cầu khuyến cáo cần nghiên cứu thêm để bổ sung cho COPD bệnh tiến triển đặc trưng phiên tới Vì lý chúng tắc nghẽn giới hạn đường thở có hay tơi đưa mục tiêu nghiên cứu khía cạnh khơng phục hồi hồn toàn phần quan trọng COPD sau: COPD liên quan chặt chẽ đến đáp ứng viêm 1, Khảo sát biến đổi ECG bệnh phổi tiếp xúc lâu dài với thuốc lá, bụi bẩn nhân COPD 2, Khảo sát mối liên hệ các chất nhiễm khơng khí khác COPD biến đổi ECG phân bậc GOLD 2012 bệnh lý có đặc điểm khó thở ngày tăng, tốc PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU độ tùy cá thể Các bàn luận COPD cập nhật hàng năm GOLD Đối tượng nghiên cứu Qua thập kỷ, nỗ lực nhóm chuyên gia GOLD, biện pháp nỗ lực dừng lại mức độ làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng sống; làm giảm đợt cấp cải thiện tỷ lệ tử vong Năm 2000, GOLD đề xuất phân loại mức độ nặng bệnh theo giai đoạn suy giảm FEV1 thực theo thời gian người ta phát bảng phân loại khơng hồn tồn liên quan rõ rệt đến mức độ trầm trọng khó thở, giới hạn gắng sức tình trạng suy giảm sức khỏe Vì vậy, năm chuyên gia GOLD đề nghị hệ thống phân loại tốt GOLD 2011 đưa vai trò bệnh tim mạch 136 196 bện nhân COPD chẩn đoán từ 12/2011-12/2012 (trong tổng 290 bệnh nhân bệnh phổi mạn) Phương pháp tiến hành Test chức phổi tính tốn FEV1 FEV1/FVC Chẩn đốn đánh giá mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2012 Điện tâm đồ đo 12 chuyển đạo tiêu chuẩn Các cân lâm sàng khác cần thiết Các đặc tính nghiên cứu gồm: P “phế”, trục sóng P, phức QRS biên độ chúng, block nhánh, kiểu qR aVR, kiểu rS V5, V6, thay đổi ST- T Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nhập xử lý số liệu Phần mềm Microsoft office-Exel Version 2010 Mọi khác biệt xem có ý nghĩa thống kê xác suất p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các biển đổi điện tâm đồ trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bảng Các biến đổi nhịp tim COPD Các loại nhịp tim Nhịp xoang bình thường Nhịp nhanh xoang Nhịp chậm xoang Ngoại tâm thu nhĩ Ngoại tâm thu thất Rung nhĩ/cuồng nhĩ Nhịp nhanh thất Tổng Số lượng 74 82 01 11 09 16 01 196 Tỉ lệ % 38,7% 41,2% 0,3% 5,6% 5,1% 8,1% 0,3% 100% Bảng Các biến đổi ECG COPD Thông số Thời gian Biên độ Trục Thời gian Điện ngoại biên Trục QRS qR aVR Kiểu rS V5, V6 Biến đổi ST/T Biến đổi ECG Trạng thái Số lượng Sóng P Bình thường 136 Kéo dài 60 Bình thường 84 P “phế” 82 Khác 30 111 > 60 Bình thường 77 ≤ 60 Phức QRS Bình thường 140 Block nhánh 56 Bình thường 171 Thấp 25 Trung gian 134 RAD 32 LAD 27 Vơ định Có 73 Khơng 123 Có 93 Khơng 103 Bình thường 127 Thấp/dẹt/ ngược 69 chiều Có 181 Không 15 Tỉ lệ % 69 31 43 42 15 56,6 4,1 39,3 71,4 28,6 87,2 12,8 68,3 16,3 13,8 1,6 37,2 62,8 47,5 52,5 64,8 35,2 92,4 7,6 Nghiên cứu Y học So sánh biến đổi điện tâm đồ theo phân bậc GOLD Bảng Rối loạn nhịp theo phân bậc GOLD Rối loạn Nhịp xoang thường Nhịp xoang nhanh Nhịp xoang chậm Khác TỔNG GOLD II 30(51%) 24(41%) 2(3,3%) 3(4,7%) 59 GOLD III 38(32%) 53(45%) 0(0%) 28(23%) 119 GOLD IV 8(44%) 6)33%) 0(0%) 4(23%) Bảng Tương quan biến đổi khác ECG với FEV1 FEV1 P “phế” Block nhánh P Trục QRS lệch P Nhịp tim nhanh R -0,05 -0,02 -0,16 -0,16 P < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 BÀN LUẬN Bệnh nhân COPD có nguy tim mạch cao Điện tâm đồ (ECG) cung cấp nhiều thơng tin có giá trị bệnh tim có giá trị tiên lượng Trong nghiên cứu chúng tôi, nhịp nhanh xoang chiếm tỷ lệ 41,2% Trong nghiên cứu Miriam J Warnier cộng sự, nhịp nhanh xoang chiếm 50% cao rõ rệt nhóm khơng COPD 36% Greenber, Yisachar J cộng tìm thấy phân tích gộp nhịp nhanh xoang tình trạng rối loạn nhịp phổ biến bệnh nhân COPD nhập viện, chiếm 61% trường hợp Nhịp nhĩ đa ổ theo tác giả này, chiếm 617%; rung nhĩ cuồng nhĩ chiếm 2,5-18% nhịp nhanh nhĩ chiếm 16% bệnh nhân Nghiên cứu chúng tơi có rung nhĩ/cuồng nhĩ chiếm 8,6% ngoại tâm thu nhĩ chiếm 5,6%; đặc biệt có xuất ngoại tâm thu thất 5.1% trường hợp Chỉ có trường hợp nhịp chậm xoang trường hợp nhịp nhanh kịch phát thất (0,3%) Nhóm nhịp tim bất thường xuất phần lớn COPD so với nhịp tim bình thường (61,3% 38,7%), p < 0,05 Theo Jenten MT cộng sự, rối loạn nhịp có liên quan đến tỷ lệ tử vong tim mạch tất nguyên nhân tất giai đoạn bệnh COPD Rối loạn nhịp xuất COPD thường lý giải: (1) Thiếu ô xy trường diễn COPD làm co mao Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 137 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học mạch phổi gây tăng áp phổi tăng tiền gánh tim tăng nhịp tim để tăng nhu cầu ô xy cho tổ chức (2)Thuốc COPD làm tăng nguy tim mạch có rối loạn nhịp, (3) Đồng vận β2 thường dùng COPD góp phần làm tăng gánh hệ tim mạch kích thích hệ tim mạch Những thuốc làm tăng tần số tim huyết áp, làm tăng nguy thiếu máu cục tim, tai biến mạch máu não rối loạn nhịp tim rung nhĩ, nhịp nhĩ đa ổ rối loạn nhịp khác Trong nghiên cứu chúng tôi, P “phế” chiếm tỉ lệ cao (42%) Đây kiểu biến đổi điện tim tương đối chuyên biệt COPD Trong nghiên cứu Spodicks, 13.9% bệnh nhân COPD có sóng P ≥ 0.25mV, Carid Wilcken, 15,5%, Scott cộng ; Pinto cộng ghi nhận tỷ lệ 32,7% Kết chúng tơi tương đồng với Rachaiah Nhiều tác giả xem P “phế” dấu hiệu tiên lượng COPD: Sóng P “phế” dùng dấu hiệu gián tiếp dày thất phải (Winternitz, I935; Hecht, I937; Katz, 1946; Wood, 1948; Kilpatrick, 1951 Lepeschkin, I951; Phillips, 1958) Một số tác giả khác đề nghị: P “phế” thay đổi vị trí tim quay dọc phổi căng phồng đẩy hoành xuống thấp (Spodick,1959; Caird Wilcken, I962; Phillips,I958) Ram Abhishek Sharma nghiên cứu đề nghị sóng P “phế” xuất kết luận COPD giai đoạn nặng điều trị không thực hơ hấp kí sóng P “phế” xuất hiện; bệnh nhân bắt đầu điều trị corticosteroids đồng vận beta hoạt động kéo dài dạng hít Trục sóng P chuyển sang phải (trục P>+600) xuất nửa trường hợp (56,6%) Đây hai thơng số sóng P có giá trị đánh giá tim mạch COPD, chúng gián tiếp đánh giá tình trạng dày giãn tim phải tăng áp phổi đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí Tỷ lệ trục P > +600 nghiên cứu khác: 80% Zuckermann cộng (1948) 48,6% S Padmavati Veena Raizada(1972) Trục P lệch 138 phải dùng để định nghĩa dày nhĩ phải (Caird and Wilcken, I962; Coelho cộng sự, 1962) Trong tác giả khác cho thay đổi tư tim liên quan chặt chẽ đến tắc nghẽn kiểm định test hơ hấp kí X-quang (Calatayud cộng sự, 1970; Tibblin, Rose, 1968) Trong nghiên cứu chúng tơi, trục QRS lệch phải có tỷ lệ 16,3% Trục QRS lệch phải theo số tác giả dấu hiệu dày giãn thất phải biểu tâm phế mạn (Phillips Burch, 1963; Oram Davies, 1967) Theo tác giả, mối liên quan chặt chẽ dấu hiệu gián tiếp tăng áp động mạch phổi Trong nghiên cứu so sánh trục lệch phải 1123 trường hợp dày thất phải ba nhóm bệnh nhân, tỷ lệ trục lệch phải vượt trội hẳn nhóm tâm phế mạn (53,4%) so với hai nhóm suy tim xung huyết hẹp hai (47,3% 20,7% tương ứng, Raizada Padmavati, 1971) Các tác giả cho COPD, dày giãn thất phải thường xuất đồng thời điều làm cho tầm quan trọng dấu hiệu trục lệch phải vấn đề đánh giá tim mạch COPD Trong nghiên cứu chúng tôi, dạng rS V5-6 tỷ lệ 47,5% so sánh với S Padmavati Veena Raizada, 1997 (77,8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Theo nhiều tác giả (A O Obasohan cộng sự, 2005 Gabriel Gregoratos, MD, 2004) cho thay đổi ECG COPD biến cố động, khác biệt phân bố biến cố kết tác giả khác có lẽ họ lấy kết ECG thời kỳ bệnh nhân vào phòng cấp cứu, chúng tơi bệnh nhân phần lớn khỏi tình trạng suy hô hấp cấp Trong nghiên cứu Assad cộng sự, cho thấy thay đổi rõ rệt thông số ghi nhận lần đầu vào viện lần cuối xuất viện Nhiều tác giả cho phần lớn xuất sóng S trội V5-6 xem dấu hiệu khác dày thất phải (Spodick, 1959; Selvester Rubin,1965) Silver Calatayud Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 (1971), nghiên cứu 173 bệnh nhân COPD với suy giảm chức hô hấp nặng tìm thấy đặc hiệu tốt biên độ QRS ≤ 0,5mV R/S V6 ≤ Kết kiểu nghiên cứu 37,2% Đây dấu hiệu tương đương dày thất phải theo nhiều tác giả (Kilpatrick, 1951; Myers cộng sự, 1948; Coelho cộng sự, 1962; Padmavati, 1970), họ cho xuất kiểu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ với dấu hiệu kinh điển dày thất phải mức xác suất 5% phải coi dày thất phải vắng mặt dấu hiệu kinh điển Kết điện thấp nghiên cứu chúng tơi 12,8% Trong tác giả khác (Murphy Hutcheson, 1974 58,3%, Suma K.S, 2006 28%) Theo tác giả Silver Calatayud, Mark Snider cho điện QRS thấp tăng lượng khí ứ trệ phổi tạo tư tim vng góc với mặt phẳng trán đồng thời căng phồng khơng khí điện cực thành tim làm tăng điện trở gây nên giảm biên độ QRS Điều chứng tỏ bệnh nhân có khí phế thũng nặng điện QRS thấp xem dấu hiệu đánh giá tiên lượng giá trị Bloch nhánh nghiên cứu chiếm tỷ lệ 29%.Theo Padmavati Raizada (1972) thu kết 15,4% hai tác giả có nhận xét block nhánh thường xuất với dạng qR ghi ECG Các tác giả nhận thấy block nhánh thường xuất thống qua phần lớn trường hợp phì đại thất phải kinh điển Tuy nhiên, theo Lazović B cộng sự, april- 2013; Block nhánh phải khơng hồn tồn (nghiên cứu chúng tôi, 20/196, 10,2%) dấu hiệu sớm COPD người ta chứng minh tình trạng COPD trầm trọng khơng thể tạo dấu hiệu ECG Theo Richard N Fogoros, M.D 2011, block nhánh phải diện phần lớn người khỏe mạnh gia tăng xuất theo tuổi Ở tuổi 80, 11% người xuất Block nhánh phải Tuy nhiên, tồn Nghiên cứu Y học với COPD Block nhánh phải lại liên quan đến mức độ trầm trọng bệnh Điều giải thích tăng áp suất thất phải mạn tính tăng áp suất động mạch phổi cấp tính trường hợp thuyên tắc động mạch phổi Ở đây, theo tác giả Block nhánh phải phối hợp với Block nhánh trái dễ xảy Block AV hoàn toàn, loại rối loạn nhịp nguy hiểm cần thiết trợ giúp máy tạo nhịp Như vậy, xuất Block nhánh thiết phải tìm bệnh lý tim kèm theo huyết khối phổi cần thiết sử dụng phương tiện ECHO, MRI nhiều kỹ thuật khác để nhanh chóng đưa phương án điều trị kịp thời thích hợp Cuối cùng, COPD kèm Block nhánh coi diễn tiến nặng bệnh có nguy tim mạch kèm theo Thay đổi ST-T nghiên cứu chúng 35% so sánh với 57,7% S Padmavati Veena Raizada Biến đổi ST-T, dấu hiệu thay đổi không ổn định tất các dấu hiệu ECG Sóng T ngược chiều chuyển đạo trước tim phải minh chứng cho dãn căng mức thất phải (Coelho cộng sự, I962; Armen, Kantor, Weiser, I958) Tuy nhiên nghiên cứu Padmavati Veena Raizada lại chứng tỏ chẳng có mối liên hệ T ngược chiều V1-3 với dày giãn thất phải Nhiều tác giả cho thay đổi sóng T gặp nhiều bệnh lý bệnh lý bệnh tim thiếu máu cục bộ, thuyên tắc phổi… nói Phillip S Cuculich, Andrew M Kates 2009, có đến 20 lý thay đổi ST-T Các biến đổi ECG COPD đơn độc (6%) Đại đa số bệnh COPD có từ ≥ biến đổi ECG Sự biến đổi đơn độc đặc hiệu phối hợp dấu hiệu Nhịp nhanh xoang phân đoạn GOLD chiếm tỷ lệ cao (41%, 45%, 33% nhóm), phân bậc cao xuất rối loạn nhịp rung nhĩ/cuồng nhĩ, nhanh thất (những rối loạn nhịp chết người) nhiều Các thông số ECG P “phế”, trục P lệch Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 139 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học phải, điện QRS ngoại biên thấp, Block nhánh phải, trục QRS lệch phải, kiểu qR/aVR rS/V5V6 có liên quan nghịch với FEV1 (hệ số tương quan r âm) Nhiều tác giả thừa nhận thông số ECG liên quan nghịch đến mức độ nặng COPD theo phân bậc GOLD Cuối cùng, điều đặc biệt nghiên cứu chúng tôi, GOLD III GOLD IV bệnh nhân xuất biến đổi điện tâm đồ động mạch phổi tiên lượng có giá trị đánh giá sớm tình trạng tắc nghẽn TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Các rối loạn nhịp thất như: nhanh xoang, RN/CN, NTT nhĩ có mặt COPD Các thơng số P ‘phế’, trục P >600, block nhánh, trục QRS lệch phải, điện ngoại biên thấp, qR/aVR, rS/V5,V6 thay đổi ST-T xuất COPD với tần suất tương đối cao Biến đổi ECG COPD vừa biểu biến chứng tim vừa biểu tăng áp 140 Đại học Y khoa Hà Nội Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Website: Web YHVN.vn Handa R, et al (2012) The Role of Heart Rate Variability in Assessing the Evolution of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Rom J Internal Medicine, 2012, 50, 1, 83– 88 Rachaiah NM, et al (2012) A correlative study of spirometric parameters and ECG changes in patients with chronic obstructive pulmonary disease Int J Biol Med Res 2012; 3(1): 1322-1326 Tudoran M, et al (2011) Particularities of arrhythmias in patients with coronary artery disease and chronic obstructive pulmonary disease Journal of Experimental Medical & Surgical Research Cercetãri Experimentale & Medico-Chirurgicale Year XVIII· Nr.3/2011 · Pag 103 – 106 Ngày nhận báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 15-04-2014 Ngày báo đăng: 20 – 05 - 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 ... QUẢ NGHIÊN CỨU Các biển đổi điện tâm đồ trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bảng Các biến đổi nhịp tim COPD Các loại nhịp tim Nhịp xoang bình thường Nhịp nhanh xoang Nhịp chậm xoang Ngoại tâm. .. Cuối cùng, điều đặc biệt nghiên cứu chúng tôi, GOLD III GOLD IV bệnh nhân xuất biến đổi điện tâm đồ động mạch phổi tiên lượng có giá trị đánh giá sớm tình trạng tắc nghẽn TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT... cục bộ, thuyên tắc phổi nói Phillip S Cuculich, Andrew M Kates 2009, có đến 20 lý thay đổi ST-T Các biến đổi ECG COPD đơn độc (6%) Đại đa số bệnh COPD có từ ≥ biến đổi ECG Sự biến đổi đơn độc đặc