Khảo sát tương quan giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (FULL TEXT)

MỞ ĐẦU Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là vấn đề sức khỏe cộng đồng, thể hiện qua tần suất bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế cao và đang tăng lên [82]. Phân tích gộp 67 nghiên cứu tại 28 nước từ 1990–2004 cho tần suất BPTNMT từ 4,9% – 9,2% [135]. Ngân hàng Thế giới năm 2001 công bố BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 5 tại các nước thu nhập cao, thứ 6 tại các nước thu nhập vừa – thấp [121]; gây tàn phế hàng thứ 7 tại các nước thu nhập cao, thứ 10 tại các nước thu nhập vừa – thấp [121]. Tổ chức Y tế Thế giới dự báo BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 và gây tàn phế hàng thứ 7 trên thế giới vào năm 2030 [136]. BPTNMT không chỉ là tắc nghẽn luồng khí như tên bệnh đề cập, mà là bệnh đa thành phần [25], [120] vì thế cần đánh giá toàn diện [165]. Trên lâm sàng, đánh giá toàn diện BPTNMT là để đáp ứng 6 mục tiêu điều trị: (1) giảm mức độ khó thở, (2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chất lượng cuộc sống, (4) chậm suy giảm chức năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp, (6) giảm tử vong của GOLD (Global Initiatives for Obstructive Lung Disease – Chiến lược toàn cầu quản lý BPTNMT) [82]. Trước 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên một thành phần hạn chế luồng khí với FEV (forced expiratory volume in the first second – thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) [79]. Đáng tiếc, FEV 1 chỉ tương quan yếu đến vừa với khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp [22], nên không thể đại diện đánh giá toàn diện BPTNMT. Papaioannou cho rằng cần bổ sung các thành phần khác nữa, ngoài FEV 1 1 , để đánh giá toàn diện BPTNMT [165]. Đề nghị này sau đó được khẳng định mạnh mẽ trong nghiên cứu ECLIPSE [209]. Từ 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần [80] và được cổ vũ nhiệt tình. Rodríguez–Roisin và Agusti kết luận: “GOLD 2011 thực sự là một cuộc cách mạng trong mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT” [178]. Tuy nhiên, Jadwiga A Wedzicha đề nghị tìm thêm chứng cứ bổ sung cho mô hình mới vì cho rằng còn thiếu chứng cứ ủng hộ các tiêu chí cụ thể phân loại BPTNMT thành 4 nhóm A, B, C, D [213]. Đề nghị này được khẳng định trong hướng dẫn của Anh năm 2010 vốn ủng hộ đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần nhưng không đưa tiêu chí phân loại cụ thể, quyết định như vậy vẫn không đổi tại lần xem xét lại hướng dẫn của Anh mới nhất vào tháng 7/2014 vì vẫn chưa đủ chứng cứ [148]. Thật vậy, GOLD 2014 đề nghị đánh giá triệu chứng lâm sàng BPTNMT dựa trên bộ câu hỏi khó thở cải biên mMRC (modified Medical Research Council), trắc nghiệm đánh giá BPTNMT CAT (COPD Assessment Test), bộ câu hỏi lâm sàng BPTNMT CCQ (COPD Clinical Questionaire) [81]. David Price [25] và Paul Jones [101] thấy kết quả phân loại BPTNMT dựa trên mMRC và CAT không đồng nhất. GOLD 2014 thừa nhận điểm cắt CCQ 1 – 1,5 là áp đặt [82]. GOLD 2014 đề nghị đánh giá chức năng hô hấp BPTNMT với FEV [82]. Gagnon nêu rõ chức năng hô hấp trong BPTNMT gồm hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế nang chứ không chỉ là hạn chế luồng khí [70]. GOLD 2014 đề nghị đánh giá toàn diện BPTNMT dựa trên 3 thành phần hạn chế luồng khí, triệu chứng lâm sàng, tiền căn đợt cấp [82]. Ba thành phần đề nghị có đánh giá toàn diện được BPTNMT? 1 Nghiên cứu tương quan đơn biến và đa biến giữa các triệu chứng lâm sàng gồm: khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, đợt cấp và các chỉ số chức năng hô hấp gồm: hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang trong BPTNMT có thể cung cấp chứng cứ cho các đề nghị trên của GOLD [193]. Trên thế giới, các nghiên cứu tương quan đơn biến giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng cho thấy hạn chế luồng khí tương quan yếu đến vừa với khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống [22], [102]; ứ khí phế nang tương quan vừa với khó thở [150] và khả năng gắng sức [158]; các nghiên cứu tương quan đa biến giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng để xây dựng mô hình đánh giá toàn diện [214] hoặc kiểu hình [44], [45] trong BPTNMT còn ít. Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu [2], [3], Lê Thị Tuyết Lan [7], Nguyễn Công Trung, Tô Vũ Khương [19], Đỗ Thị Vân [20] đã nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng và chức năng hô hấp trong BPTNMT; Nguyễn Thúy Nga, Đồng Khắc Hưng đã khảo sát đặc điểm thông khí đường thở nhỏ [11]; Nguyễn Đình Tiến đo thể tích khí cặn với phương pháp hòa loãng khí He [17]; Nguyễn Huy Lực khảo sát đặc điểm thông khí phổi và khí máu động mạch [9] trong BPTNMT. Tại Việt Nam cũng có các nghiên cứu tương quan đơn biến giữa hạn chế luồng khí với mức độ khó thở [6]; khả năng gắng sức [12], [16]; chất lượng cuộc sống [15] cho kết quả tương tự thế giới. Chúng tôi tìm được rất ít nghiên cứu khảo sát tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế nang trong BPTNMT [5]; chúng tôi cũng chưa tìm được nghiên cứu khảo sát tương quan đa biến giữa hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang và triệu chứng lâm sàng để xây dựng mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT. Xuất phát từ mong muốn góp phần bổ sung một số chứng cứ cho mô hình mới đánh giá toàn diện BPTNMT của GOLD, trên cơ sở tham khảo các nghiên cứu trong và ngoài nước, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tương quan giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ KHẮC BẢO

KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ PHẾ THÂN KÝ VỚI MỨC ĐỘ KHÓ THỞ, KHẢ NĂNG GẮNG SỨC, CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ KHẮC BẢO

KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ PHẾ THÂN KÝ VỚI MỨC ĐỘ KHÓ THỞ, KHẢ NĂNG GẮNG SỨC, CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Người cam đoan

1.4 Tương quan chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng trong BPTNMT 30

1.6 Phương pháp thống kê phân tích thành phần chính (PCA) 39

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Tương quan đơn biến giữa FEV1, FEV1/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt

cấp trong BPTNMT

67

3.2 Tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở, khả năng

gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

4.2 Tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở, khả năng

gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN i

Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu xxvii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

6MWD 6 minute walk distance Khoảng cách đi bộ 6 phút

6MWT 6 minute walk test Trắc nghiệm đi bộ 6 phút

ADO ADO (Age – Dyspnea –

Obstruction)

Thang điểm ADO (Tuổi – Khó thở – Tắc nghẽn)

ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BDI Baseline Dyspnea Index Chỉ số khó thở nền tảng

BODE BODE (BMI – Obstruction –

Dyspnea – Exercise tolerance)

Thang điểm BODE (BMI – Tắc nghẽn – Khó thở – Khả năng gắng sức) BPTNMT Chronic obstructive pulmonary

disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CAT COPD Assessment Test Trắc nghiệm đánh giá BPTNMT

CCQ Clinical COPD Questionnaire Bộ câu hỏi lâm sàng BPTNMT

CFA Confirmatory Factor Analysis Phân tích nhân tố khẳng định

COPD Chronic obstructive pulmonary

disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CPET CardioPulmonary Exercise

Testing

Trắc nghiệm tim phổi gắng sức

DOSE DOSE (Dyspnea – Obstruction –

Smoking – Exercise tolerance)

Thang điểm DOSE (Khó thở – Tắc nghẽn–Hút thuốc– Khả năng gắng sức) EFA Exploratory Factor Analysis Phân tích nhân tố khảo sát

ERS European Respiratory Society Hội hô hấp châu Âu

ERV Expiratory Reserve Volume Thể tích dự trữ thở ra

FEV1 Forced expiratory volume in the

first second

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FOT Forced oscillation technique Kỹ thuật dao động cưỡng bức

FRC Functional residual capacity Dung tích khí cặn chức năng

Fres Resonant Frequency Tần suất dao động cưỡng bức tạo phản

lực đường thở bằng không

FVC Forced Vital Capacity Dung tích sống gắng sức

GOLD Global initiative for chronic

Obstructive Lung Disease

Chiến lược toàn cầu quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

HAD Hospital Anxiety and

Depression

Bộ câu hỏi trầm cảm lo âu

IC Inspiratory Capacity Dung tích hít vào

ICCC Intraclass correlation Coefficient Hệ số tương quan trong cùng nhóm IOS Impulse Oscillometry System Hệ thống dao động xung ký

IRV Inspiratory Reserve Volume Thể tích dự trữ hít vào

MCID Minimum Clinically Important

Difference

Khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng

mMRC modified Medical Research

Council

Bộ câu hỏi khó thở cải biên của hội đồng nghiên cứu y khoa

MVV Maximal Voluntary Ventilation Thông khí tự ý tối đa

PaCO2 Pressure of arterial carbon

dioxide

Áp suất khí carbonic máu động mạch

PaO2 Pressure of arterial oxygene Áp suất khí oxy máu động mạch

PCA Principal Component Analysis Phân tích thành phần chính

PEF Peak Expiratory Flow Lưu lượng thở ra đỉnh

Post Post bronchodilator Sau trắc nghiệm giãn phế quản

Pre Pre bronchodilator Trước trắc nghiệm giãn phế quản

R5, 20 Airway Resistance at oscillation

frequency of 5 Hz, 20 Hz

Kháng lực đường thở tại tần số dao động cưỡng bức 5 Hz, 20 Hz Raw Airway Resistance Kháng lực đường thở

Rint Airway interruption technique Kỹ thuật gián đoạn luồng khí để đo

kháng lực đường thở

sGaw Specific Airway Conductance Suất dẫn đường thở đặc hiệu

SGRQ Saint George Respiratory

Questionnaire

Bộ câu hỏi hô hấp Saint George

SGRQ –

C

Saint George Respiratory

Questionnaire for COPD

Bộ câu hỏi hô hấp Saint George dành riêng cho BPTNMT

sRaw Specific Airway Resistance Kháng lực đường thở đặc hiệu

SWT Shuttle Walking Test Trắc nghiệm đi bộ hình thoi

TDI Transitional Dyspnea Index Chỉ số khó thở thay đổi

TLC Total Lung Capacity Tổng dung lượng phổi

V’O2 Oxygene consumption Mức tiêu thụ oxy

V’O2

max

Maximal oxygene consumption Mức tiêu thụ oxy tối đa

VAS Visual analog scale Thang tương ứng thị giác

VE Expiratory Minute Ventilation Thông khí phút thở ra

X5 Reactance at oscillation

frequency of 5 Hz

Phản lực đường thở tại tần số dao động cưỡng bức 5 Hz

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.2 Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ đo FEV1, FVC 13

1.3 Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ lưu lượng qua

miệng – áp suất buồng đo

15

1.4 Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ áp suất tại miệng –

áp suất buồng đo

16

2.7 Lời giải thích qui trình thực hiện 6MWT cho bệnh nhân 51 2.8 Các lỗi kỹ thuật và nguyên nhân thường gặp khi đo FRC và Raw 56 2.9 Các lỗi kỹ thuật và nguyên nhân thường gặp khi đo FEV1 và FVC 58 3.1 Đặc điểm dân số học của dân số nghiên cứu tại lần khám 1 64 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của dân số nghiên cứu tại lần khám 1 65 3.3 Đặc điểm chức năng hô hấp của dân số nghiên cứu tại lần khám 1 66

3.4 Hệ số tương quan giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng 67

3.5 Hệ số tương quan giữa mMRC, CCQ với BDI, 6MWD, SGRQ, tiền

3.8 Hệ số tương quan FEV1, sGaw, FRC tại ba lần khám 76 3.9 Ma trận tương quan đa biến giữa các biến số đánh giá toàn diện

BPTNMT

77

3.10 Ma trận 3 thành phần chính với phép xoay trực giao Varimax 79 3.11 Tỷ lệ đánh giá biến thiên toàn bộ của từng thành phần chính 80 3.12 Biến số đại diện ba thành phần chính đánh giá toàn diện BPTNMT 82

3.14 Khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân BPTNMT theo số tiêu chí nặng(+) 85 3.15 Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT tại 3 lần khám 86 4.1 Tương quan giữa hạn chế luồng khí với mức độ khó thở, khả năng

gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

91

4.2 Tương quan giữa tăng kháng lực đường thở với mức độ khó thở, khả

năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

94

4.3 Tương quan giữa ứ khí phế nang với mức độ khó thở, khả năng gắng

sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

96

4.4 Tương quan giữa mMRC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất

lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

101

4.5 Tương quan giữa CCQ với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất

lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

1.1 Biểu đồ lưu lượng – thể tích và biểu đồ thể tích – thời gian 13 1.2 Biểu đồ lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo 14 1.3 Biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo 16

3.1 Tương quan FEV1 với BDI, 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp 68 3.2 Tương quan sGaw với BDI , 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp 69 3.3 Tương quan FRC với BDI, 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp 70

3.9 Số thành phần chính đánh giá toàn diện BPTNMT 78 3.10 Tính ổn định của ba thành phần chính qua ba lần tái khám 87

Hình Tên hình Trang

1.5 Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT theo GOLD 2011 37

MỞ ĐẦU

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là vấn đề sức khỏe cộng đồng, thể hiện qua tần suất bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế cao và đang tăng lên [82] Phân tích gộp 67 nghiên cứu tại 28 nước từ 1990–2004 cho tần suất BPTNMT từ 4,9% – 9,2% [135] Ngân hàng Thế giới năm 2001 công bố BPTNMT là nguyên nhân gây

tử vong hàng thứ 5 tại các nước thu nhập cao, thứ 6 tại các nước thu nhập vừa – thấp [121]; gây tàn phế hàng thứ 7 tại các nước thu nhập cao, thứ 10 tại các nước thu nhập vừa – thấp [121] Tổ chức Y tế Thế giới dự báo BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 và gây tàn phế hàng thứ 7 trên thế giới vào năm 2030 [136]

BPTNMT không chỉ là tắc nghẽn luồng khí như tên bệnh đề cập, mà là bệnh

đa thành phần [25], [120] vì thế cần đánh giá toàn diện [165] Trên lâm sàng, đánh giá toàn diện BPTNMT là để đáp ứng 6 mục tiêu điều trị: (1) giảm mức độ khó thở, (2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chất lượng cuộc sống, (4) chậm suy giảm chức năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp, (6) giảm tử vong của GOLD (Global Initiatives for Obstructive Lung Disease – Chiến lược toàn cầu quản lý BPTNMT) [82]

Trước 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên một thành phần hạn chế luồng khí với FEV1 (forced expiratory volume in the first second – thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) [79] Đáng tiếc, FEV1 chỉ tương quan yếu đến vừa với khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp [22], nên không thể đại diện đánh giá toàn diện BPTNMT Papaioannou cho rằng cần bổ sung các thành phần khác nữa, ngoài FEV1, để đánh giá toàn diện BPTNMT [165]

Đề nghị này sau đó được khẳng định mạnh mẽ trong nghiên cứu ECLIPSE [209]

Từ 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần [80]

và được cổ vũ nhiệt tình Rodríguez–Roisin vàAgusti kết luận: “GOLD 2011 thực

sự là một cuộc cách mạng trong mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT” [178] Tuy nhiên, Jadwiga A Wedzicha đề nghị tìm thêm chứng cứ bổ sung cho mô hình mới vì cho rằng còn thiếu chứng cứ ủng hộ các tiêu chí cụ thể phân loại BPTNMT thành 4 nhóm A, B, C, D [213] Đề nghị này được khẳng định trong hướng dẫn của Anh năm 2010 vốn ủng hộ đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần nhưng không

đưa tiêu chí phân loại cụ thể, quyết định như vậy vẫn không đổi tại lần xem xét lại hướng dẫn của Anh mới nhất vào tháng 7/2014 vì vẫn chưa đủ chứng cứ [148]

Thật vậy, GOLD 2014 đề nghị đánh giá triệu chứng lâm sàng BPTNMT dựa trên bộ câu hỏi khó thở cải biên mMRC (modified Medical Research Council), trắc nghiệm đánh giá BPTNMT CAT (COPD Assessment Test), bộ câu hỏi lâm sàng BPTNMT CCQ (COPD Clinical Questionaire) [81] David Price [25] và Paul Jones [101] thấy kết quả phân loại BPTNMT dựa trên mMRC và CAT không đồng nhất GOLD 2014 thừa nhận điểm cắt CCQ 1 – 1,5 là áp đặt [82] GOLD 2014 đề nghị đánh giá chức năng hô hấp BPTNMT với FEV1 [82] Gagnon nêu rõ chức năng hô hấp trong BPTNMT gồm hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế nang chứ không chỉ là hạn chế luồng khí [70] GOLD 2014 đề nghị đánh giá toàn diện BPTNMT dựa trên 3 thành phần hạn chế luồng khí, triệu chứng lâm sàng, tiền căn đợt cấp [82] Ba thành phần đề nghị có đánh giá toàn diện được BPTNMT?

Nghiên cứu tương quan đơn biến và đa biến giữa các triệu chứng lâm sàng gồm: khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, đợt cấp và các chỉ số chức năng hô hấp gồm: hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang trong BPTNMT có thể cung cấp chứng cứ cho các đề nghị trên của GOLD [193]

Trên thế giới, các nghiên cứu tương quan đơn biến giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng cho thấy hạn chế luồng khí tương quan yếu đến vừa với khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống [22], [102]; ứ khí phế nang tương quan vừa với khó thở [150] và khả năng gắng sức [158]; các nghiên cứu tương quan

đa biến giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng để xây dựng mô hình đánh giá toàn diện [214] hoặc kiểu hình [44], [45] trong BPTNMT còn ít

Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu [2], [3], Lê Thị Tuyết Lan [7], Nguyễn Công Trung, Tô Vũ Khương [19], Đỗ Thị Vân [20] đã nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng và chức năng hô hấp trong BPTNMT; Nguyễn Thúy Nga, Đồng Khắc Hưng đã khảo sát đặc điểm thông khí đường thở nhỏ [11]; Nguyễn Đình Tiến đo thể tích khí cặn với phương pháp hòa loãng khí He [17]; Nguyễn Huy Lực khảo sát đặc điểm thông khí phổi và khí máu động mạch [9] trong BPTNMT Tại Việt Nam cũng có

các nghiên cứu tương quan đơn biến giữa hạn chế luồng khí với mức độ khó thở [6]; khả năng gắng sức [12], [16]; chất lượng cuộc sống [15] cho kết quả tương tự thế giới Chúng tôi tìm được rất ít nghiên cứu khảo sát tăng kháng lực đường thở và

ứ khí phế nang trong BPTNMT [5]; chúng tôi cũng chưa tìm được nghiên cứu khảo sát tương quan đa biến giữa hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang và triệu chứng lâm sàng để xây dựng mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT

Xuất phát từ mong muốn góp phần bổ sung một số chứng cứ cho mô hình mới đánh giá toàn diện BPTNMT của GOLD, trên cơ sở tham khảo các nghiên cứu

trong và ngoài nước, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tương quan

giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng

cuộc sống trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát:

Xây dựng mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT

Mục tiêu chuyên biệt:

(1) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa FEV1, FEV1/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

(2) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

(3) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa FEV1, sGaw, FRC trong BPTNMT

(4) Xác định mô hình tương quan đa biến giữa FEV1, FEV1/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC, mMRC, BDI, 6MWD, CCQ, SGRQ, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

1 CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa và gánh nặng bệnh tật BPTNMT:

1.1.1 Định nghĩa BPTNMT:

Định nghĩa BPTNMT liên tục thay đổi trong 10 năm kể từ phiên bản đầu tiên

của GOLD năm 2001 Đến nay đã có ba định nghĩa khác nhau [77], [78], [80]

Định nghĩa năm 2001: “BPTNMT là tình trạng bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí không phục hồi hoàn toàn Hạn chế luồng khí thường tiến triển nặng dần,

kết hợp đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại” [77]

Định nghĩa năm 2006: “BPTNMT là bệnh có thể ngăn ngừa và điều trị được với các biểu hiện toàn thân có thể góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân Tổn thương tại phổi đặc trưng bởi hạn chế luồng khí không phục hồi hoàn toàn Hạn chế luồng khí thường tiến triển nặng dần và kết hợp với đáp ứng viêm bất

thường của phổi đối với hạt và khí độc hại” [78]

Định nghĩa năm 2011: “BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể ngăn ngừa và điều trị Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi với khí và hạt độc hại Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân” [80] Định nghĩa mới nhất năm 2014 cũng không khác biệt so với định nghĩa năm 2011

và một lần nữa khẳng định quan điểm BPTNMT là bệnh toàn thân [82]

BPTNMT là bệnh đa thành phần, cần đánh giá toàn diện [165] Đáng tiếc, chúng tôi chưa tìm được định nghĩa thống nhất về đánh giá toàn diện BPTNMT Trên lâm sàng, đánh giá toàn diện BPTNMT là khi kết quả đánh giá đáp ứng được

cả 6 mục tiêu điều trị do GOLD đề nghị: (1) giảm khó thở, (2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chất lượng cuộc sống, (4) làm chậm suy giảm chức năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp và (6) giảm tử vong [82] Các biến số đánh giá toàn diện BPTNMT như thế phải gồm đồng thời các biến số chức năng hô hấp: hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang và các biến số triệu chứng lâm sàng: khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, đợt cấp

1.1.2 Gánh nặng bệnh tật BPTNMT:

Tần suất bệnh toàn bộ BPTNMT cao, phổ biến trên thế giới và Việt Nam Tỷ

lệ tử vong và tàn phế do BPTNMT cũng ở mức cao và đang gia tăng

Trên thế giới, phân tích gộp 67 nghiên cứu từ 28 nước cho tần suất BPTNMT

ở người > 40 tuổi từ 1990–2004 là 4,9% (lời khai bệnh nhân); 5,2% (chẩn đoán bác

sỹ); 9,2% (hô hấp ký) [135] Nghiên cứu PLATINO tại Brazil, Chile, Mexico,

Uruguay và Venezuela cho tần suất từ 7,8% ở Mexico City đến 20% ở Montevideo [139] Nghiên cứu BOLD cho tần suất từ 5,1% ở Quảng Châu đến 16,7% ở Cape Town (nữ giới); từ 8,5% ở Reykjavik đến 22,2% ở Cape Town (nam giới) [42] Nghiên cứu NICE ở Nhật cho tần suất 10,9% [69] Năm 2003, nghiên cứu tại châu

Á Thái Bình Dương cho tần suất BPTNMT là 6,3% trên người > 30 tuổi, dao động

từ 3,5% (Hong Kong, Singapore) đến 6,7% (Việt Nam) [196]

Năm 2001, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 – 3,8%

tử vong toàn bộ tại các nước thu nhập cao và hàng thứ 6 – 4,9% tử vong toàn bộ tại các nước thu nhập vừa và thấp [121] Dự báo, BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 vào năm 2020 [78] và hàng thứ 4 vào năm 2030 [136] Năm

2001, BPTNMT là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 7 tại các nước thu nhập cao và hàng thứ 10 tại các nước thu nhập vừa và thấp [121] Dự báo, BPTNMT là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 5 năm 2020 [78] và thứ 7 năm 2030 [136]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thu Phương, Ngô Quý Châu, Dương Đình Thiện trên 1012 người > 40 tuổi ở 5 xã thuộc huyện Lạng Giang, tỉnh Bắc Giang, Việt Nam cho tần suất BPTNMT là 3,85% (nam 6,9% và nữ 1,4%) [13] Tần suất này không khác kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung vốn cho tần suất BPTNMT trên người > 40 tuổi tại Việt Nam

1.2 Chức năng hô hấp trong BPTNMT:

1.2.1 Các chỉ số chức năng hô hấp trong BPTNMT:

1.2.1.1 Hạn chế luồng khí:

Hạn chế luồng khí thở ra (expiratory airflow limitation) định nghĩa bởi tỷ

số FEV1/FVC (forced vital capacity: dung tích sống gắng sức) < giới hạn dưới của bình thường [167] hoặc bởi FEV1/FVC < 70% theo khuyến cáo GOLD [82]

Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là có đáp ứng trắc nghiệm giãn phế quản khi FEV1  FVC tăng 200 ml và 12% sau 15 phút hít 400 mcg thuốc kích thích

2 giao cảm [167] Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là không phục hồi hoàn toàn là khi FEV1/FVC < 70% sau trắc nghiệm giãn phế quản [82]

Hạn chế luồng khí thở ra là hậu quả kết hợp của viêm tiểu phế quản và khí phế thủng mà mức độ đóng góp của từng phần thay đổi giữa các cá nhân [80] Viêm tiểu phế quản gây hẹp lòng đường thở, tăng kháng lực đường thở, cản trở luồng khí

đi ra khỏi phổi; khí phế thủng do giảm và/hoặc đứt gãy sợi đàn hồi quanh phế nang làm giảm đàn hồi của phổi, giảm áp lực đẩy khí từ trong phế nang ra ngoài, hậu quả chung làm giảm lưu lượng khí thở ra [90]

Hạn chế luồng khí thở ra được phân loại nặng nhẹ dựa trên tỷ lệ % FEV1 dự đoán, có khác biệt giữa các khuyến cáo của GOLD [82] và ERS/ATS [167]

Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng hạn chế luồng khí [82], [167]

Nhẹ 70% ≤ Pre FEV1 GOLD 1 80% ≤ Post FEV1

Vừa 60% ≤ Pre FEV1 < 70% GOLD 2 50% ≤ Post FEV1 < 80% Vừa – Nặng 50% ≤ Pre FEV1 < 60% GOLD 3 30% ≤ Post FEV1 < 50% Nặng 35% ≤ Pre FEV1 < 50% GOLD 4 30% > Post FEV1

Rất nặng 35% > Pre FEV1

ERS/ATS Hội hô hấp châu Âu/ Hội lồng ngực Hoa Kỳ

GOLD Chiến lược toàn cầu quản lý BPTNMT

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

Pre/ Post Trước / Sau trắc nghiệm giãn phế quản

1.2.1.2 Tăng kháng lực đường thở:

Kháng lực đường thở Raw (airway resistance) được định nghĩa bởi tỷ số

chênh lệch áp suất P (pressure) giữa phế nang và miệng trên lưu lượng khí F

(flow) đi qua miệng: Raw = P/F [63] Đơn vị của Raw là cmH2O/L/s [146] Raw

với thể tích phổi có tương quan nghịch theo đường cong: Raw thấp nhất khi thể tích

phổi ở mức tổng dung lượng phổi TLC (total lung capacity) và Raw cao nhất khi

thể tích phổi ở mức thể tích khí cặn RV (residual volume) [96]

Suất dẫn đường thở Gaw (airway conductance) được định nghĩa bởi lưu

lượng khí F tạo ra khi có thay đổi một đơn vị áp suất qua đường thở [146] Đơn vị

của Gaw là L/s/cmH2O [146] Gaw là nghịch đảo của Raw: Gaw = 1/Raw Gaw với

thể tích phổi có tương quan thuận theo đường thẳng (tuyến tính) nên được ưa

chuộng hơn Raw trong đánh giá kháng lực đường thở ở nhiều mức thể tích phổi tại

cùng thời điểm hoặc ở bệnh hô hấp mà thể tích phổi thay đổi theo thời gian [96]

Do Raw và Gaw thay đổi theo thể tích phổi, kháng lực đường thở đặc hiệu

sRaw (specific airway resistance) và suất dẫn đường thở đặc hiệu sGaw (specific

airway conductance) được dùng để hiệu chỉnh theo thể tích phổi [146] Trong đó,

sRaw = Raw x V, sGaw = Gaw/V với V là thể tích phổi tương ứng [146] Đơn vị

của sRaw là L.cmH2O/L/s (rút gọn là cmH2O/s), đơn vị của sGaw là L/s/cmH2O/L

(rút gọn là s/cmH2O) [146] sGaw độc lập với thể tích phổi [96] và biến thiên thấp <

10% [34] nên tin cậy để đánh giá kháng lực đường thở

Trị số bình thường trên người trưởng thành của Raw là 0,6 – 2,4 cmH2O/L/s;

của Gaw là 0,42 – 1,67 L/s/cmH2O và của sGaw là 0,15 – 0,20 L/s/cmH2O/L [146]

Tăng kháng lực đường thở là hậu quả trực tiếp của viêm mạn tính gây hẹp

lòng đường thở [90] Trước đây, hẹp đường thở ngoài lồng ngực và đường thở trung

tâm trong lồng ngực được xem là cơ chế chính gây tăng kháng lực đường thở [167]

Gần đây, các nghiên cứu cho thấy hẹp đường thở ngoại biên cũng là cơ chế quan

trọng gây tăng kháng lực đường thở [36], [131]

Kháng lực đường thở được biểu diễn qua tỷ lệ % sGaw so với dự đoán và

chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng tăng kháng lực đường thở

1.2.1.3 Ứ khí phế nang:

Thể tích phổi cuối thì hít vào gắng sức là tổng dung lượng phổi TLC (total lung capacity) TLC được cấu thành từ các thể tích phổi và dung tích phổi thành phần, trong đó dung tích phổi là tổng của ít nhất hai thể tích phổi [138]:

Từ viết tắt

IRV Thể tích dự trữ hít vào

VT Thể tích khí lưu thông ERV Thể tích dự trữ thở ra

RV Thể tích khí cặn

IC Dung tích hít vào FRC Dung tích khí cặn chức

năng FVC Dung tích sống gắng sức TLC Tổng dung lượng phổi

 TLC = IRV + VT + ERV + RV

 TLC = (IRV + VT) + (ERV + RV) = IC + FRC

 TLC = [(IRV + VT) + ERV] + RV = [IC + ERV] + RV = FVC + RV

Hình 1.1: Các thể tích và dung tích phổi [138] “Nguồn: Matthew J, 2010”

Ứ khí phế nang (alveolar hyperinflation) là thuật ngữ sinh lý bệnh để chỉ tình trạng khí ứ lại ở phế nang nhiều hơn bình thường: TLC > 120% dự đoán [162]

TLC tăng thường kèm tăng thể tích khí cặn RV (residual volume), dung tích khí cặn chức năng FRC (functional residual capacity) [162] BPNTMT giai đoạn nhẹ, RV và FRC đã tăng nhưng TLC có thể vẫn còn trong giới hạn bình thường BPTNMT giai đoạn nặng, viêm tiểu phế quản và khí phế thủng làm khí bị bẫy lại trong phế nang, RV và FRC có thể tăng rất nhiều so với TLC [162] Bình thường,

RV chiếm 30% TLC và FRC chiếm 55% TLC [70] Ứ khí phế nang có ý nghĩa lâm

sàng khi FRC và/hoặc RV > 120 – 130% dự đoán [76], RV/TLC > 35% [162]

FRC là thể tích phổi khi có cân bằng giữa lực đàn hồi của phổi có khuynh hướng kéo xẹp phổi và lồng ngực đối lập với lực đàn hồi của thành ngực có khuynh hướng kéo nở phổi và lồng ngực Khí phế thủng làm giảm lực đàn hồi của phổi, lúc

này, lực đàn hồi của thành ngực sẽ kéo nở phổi và lồng ngực FRC nghỉ tĩnh sẽ lớn

hơn bình thường Đây là tiêu chuẩn xác định ứ khí phế nang khi nghỉ tĩnh [162]

FRC không hằng định mà thay đổi theo tần số thở Thở nhanh khi vận động trong BPTNMT làm rút ngắn thời gian thở ra, khí trong phế nang không kịp thoát ra ngoài vào cuối thì thở ra sẽ ứ lại làm cho FRC khi vận động lớn hơn FRC khi nghỉ

tĩnh Đây là tiêu chuẩn xác định ứ khí phế nang khi vận động [162]

Hiện nay chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng ứ khí phế nang Mức

độ nặng ứ khí phế nang được biểu diễn qua tỷ lệ % RV, FRC, TLC dự đoán [162]

Khí phế thủng (emphysema) là thuật ngữ giải phẫu bệnh chỉ tình trạng giãn

lớn thường trực khoảng không khí nằm ở phần xa của phế quản tận cùng kèm phá hủy thành vách phế nang mà không xơ hóa [91] Khí phế thủng là cơ chế chính gây

ứ khí phế nang bên cạnh cơ chế phụ là tăng kháng lực đường thở gây cản trở khí thoát ra khỏi phế nang [90] Khí phế thủng có liên quan rất mật thiết với ứ khí phế

nang, nhưng vẫn không phải là ứ khí phế nang

1.2.2 Phế thân ký – phế thân kế:

Phế thân ký (plethysmography) là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp

cổ điển, ra đời từ thế kỷ 19 bởi các tác giả Bert (1878), Gad (1881) và được các tác

giả Dubois, Matthys đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ thập niên 1950 [63]

Phế thân ký ngày càng được hiện đại hóa với trang bị tinh tế và qui trình đo hoàn hảo [63] Phế thân ký cung cấp nhiều thông tin hơn so với hô hấp ký, vốn vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong thăm dò chức năng hô hấp [63] Chỉ số hô hấp

ký chỉ đơn thuần là các chỉ số hạn chế luồng khí, trong khi đó, chỉ số phế thân ký

(plethysmographic parameters) bao gồm các chỉ số hạn chế luồng khí tương tự hô hấp ký, kèm thêm các chỉ số tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế nang [63]

Phế thân ký được thăm dò qua phế thân kế (plethysmograph) bao gồm một

buồng đo và các cảm biến phù hợp Tùy theo biến số vật lý nào của buồng đo thay đổi trong quá trình đo, phế thân kế được chia làm bốn loại là: (1) phế thân kế áp suất; (2) phế thân kế thể tích; (3) phế thân kế lưu lượng; (4) phế thân kế áp suất và

lưu lượng [61] Phế thân kế áp suất là loại thường được nhắc đến nhiều nhất

Cấu tạo phế thân kế áp suất:

Buồng đo kín cho phép người đo

ngồi bên trong, có ba bộ phận chính: (A) Hô hấp kế phát hiện lưu lượng

khí ra – vào phổi giúp đo hô hấp ký

(B) Cảm biến áp suất tại miệng phát

hiện thay đổi áp suất (P) của khối

không khí trong lồng ngực

(C) Cảm biến áp suất tại thành buồng

đo phát hiện thay đổi áp suất (P)

khối không khí trong buồng đo

Hình 1.2: Phế thân kế áp suất “Nguồn: Coates, 1997” [61]

Giữa hai bộ phận (A) và (B) có van, van có thể mở và đóng tùy nghiệm pháp

đo [61] Khi đo hạn chế luồng khí và một phần của kháng lực đường thở, van mở, cho phép đo các biểu đồ: lưu lượng – thể tích, thể tích – thời gian, lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo [61] Khi đo thể tích phổi và một phần của kháng lực

đường thở, van đóng, cho phép đo biểu đồ áp suất tại miệng –áp suất buồng đo [61]

ERS/ATS 2005 qui định tiêu chuẩn kỹ thuật dành cho bộ phận (A) để đo hô

hấp ký [142], bộ phận (B) và (C) để đo kháng lực đường thở và thể tích phổi [211]:

 Bộ phận (A) đủ nhạy để đo thể tích V ≥ 8 L với độ chính xác ± 3% trị

số đo hoặc ± 0,05 L tùy theo trị số nào lớn hơn; đủ nhạy để đo được lưu lượng 0 – 14 L/s, kháng lực < 1,5 cmH2O/L/s với luồng khí lưu lượng 14 L/s

 Bộ phận (B) đủ nhạy để đo áp suất P ≥ ± 50 cmH2O (± 5 kPa) với tần

số thay đổi < 8Hz

 Bộ phận (C) đủ nhạy để đo áp suất P ≥ ± 0,2 cmH2O (± 0,02 kPa)

 Hằng số thời gian: 10 giây

ERS/ATS 2005 qui định cụ thể qui trình chuẩn đo chức năng hô hấp kể cả đo phế thân ký [142]

(A)

(C)

(B)

Máy đo đạt chuẩn

Kiểm định dụng cụ đo

Kiểm soát chất lượng

Bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp

Qui trình đo chức năng hô hấp

Biểu đồ đạt tiêu chuẩn chấp nhận được

Biểu đồ đạt tiêu chuẩn lập lại được



So sánh với trị số tham khảo

Đánh giá lâm sàng

Đánh giá chất lượng Phản hồi cho kỹ thuật viên

Sơ đồ 1.1: Qui trình chuẩn đo chức năng hô hấp “Nguồn: Miller, 2005” [142] 1.2.3 Đo lường các chỉ số phế thân ký trong BPTNMT:

1.2.3.1 Hạn chế luồng khí:

Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng đánh giá hạn chế luồng khí [142] Các chỉ số hạn chế luồng khí FEV1 và FVC đo bằng hô hấp kế của máy phế thân kế [167]

Nguyên tắc đo FEV 1 , FVC với phế thân kế:

Cảm biến lưu lượng trong bộ phận (A) (Hình 1.2) phát hiện lưu lượng khí di

chuyển qua miệng, sau đó chuyển lưu lượng đo được theo thời gian đo trở thành thể tích, từ đó tính được FEV1 và FVC

Kết quả đo hạn chế luồng khí thể hiện qua biểu đồ lưu lượng – thể tích và biểu đồ thể tích – thời gian [138] Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được của biểu đồ được qui định bởi khuyến cáo của ERS/ATS 2005 [142]

FEV 1 : thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên; FVC: dung tích sống gắng sức Biểu đồ 1.1: Biểu đồ lưu lượng – thể tích (trái) và biểu đồ thể tích – thời gian (phải)

“Nguồn: Matthew J, 2010” [138]

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ đo FEV1, FVC

Tiêu chuẩn chấp nhận được cho từng lần thực hiện nghiệm pháp:

(1) Khởi đầu nghiệm pháp tốt:

 Thể tích ngoại suy < 5% FVC hoặc 150 ml tùy theo trị số nào lớn hơn (2) Kết thúc nghiệm pháp tốt:

 Thời gian thở ra > 6 giây (người > 10 tuổi) và > 3s (người < 10 tuổi)

 Đường thở ra có bình nguyên > 1 giây

(3) Không có các lỗi kỹ thuật:

 Ho trong giây đầu tiên khi thở ra

 Gắng sức gián đoạn trong quá trình đo

 Đóng nắp thanh môn khi đang thở ra

 Ống ngậm bị tắc khi đang thở ra

 Kết thúc thở ra sớm

 Hở khí qua miệng

Tiêu chuẩn lập lại được cho nhiều lần thực hiện nghiệm pháp:

Xem xét tiêu chuẩn này khi có ≥ 3 nghiệm pháp đạt tiêu chuẩn chấp nhận được:

(1) Sai biệt giữa hai FVC lớn nhất ≤ 150 ml

(2) Sai biệt giữa hai FEV1 lớn nhất ≤ 150 ml

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FVC Dung tích sống gắng sức

FVC

FVC

1.2.3.2 Tăng kháng lực đường thở:

Trên lâm sàng, các kỹ thuật đo kháng lực đường thở là: phế thân ký, ống thông thực quản có bóng (esophageal balloon catheter technique), kỹ thuật dao động cưỡng bức FOT (Forced Oscillation Technique), hệ thống dao động xung ký IOS (Impulse Oscillometry System), kỹ thuật đo kháng lực đường thở bằng cách gây gián đoạn luồng khí Rint (airflow interruption technique) [96]

Trong các kỹ thuật này, duy chỉ có phế thân ký cho phép đo trực tiếp chỉ số Raw, Gaw cùng thời điểm đo thể tích phổi Do đó chỉ có phế thân ký mới cung cấp được chỉ số Raw và Gaw được hiệu chỉnh theo thể tích phổi tại thời điểm đo thành hai chỉ số sRaw và sGaw [96]

Kết quả đo kháng lực đường thở bằng phế thân ký được thể hiện qua biểu đồ

lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo (Biểu đồ 1.2) [124] và biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo (Biểu đồ 1.3) [124]

Biểu đồ 1.2: Biểu đồ lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo “Nguồn: Goldman,

2005” [124]

Tác giả Blonshine đề cập các tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được của biểu đồ lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo đăng trên tạp chí Chest [34]

ERS/ATS 2005 qui định các tiêu chuẩn chấp nhận và lập lại được của biểu

đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo (Bảng 1.4) [211]

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ lưu lượng qua miệng

– áp suất buồng đo

Tiêu chuẩn chấp nhận được cho từng lần thực hiện nghiệm pháp:

(1) Tần số thở nhẹ (panting) phải đủ nhanh trong khoảng 1,5 – 2 Hz

(2) Các vòng đo lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo kín (không hở), trị số lưu lượng và áp suất phải nằm trong giới hạn đo được của các cảm biến tương ứng (3) Các vòng đo lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo đồng dạng với nhau và có cân đối giữa lưu lượng hít vào và thở ra trên từng vòng đo

(4) Các vòng đo lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo không được dịch chuyển theo chiều ngang trên màn hình, đảm bảo cân bằng nhiệt phải được thiết lập (5) Đường thẳng tính toán F/P phải song song với vòng đo Raw và lấy điểm mốc trong khoảng lưu lượng ± 0,5 L/giây

Tiêu chuẩn lập lại được cho nhiều lần thực hiện nghiệm pháp:

Xem xét tiêu chuẩn này khi có ≥ 3 – 5 nghiệm pháp đạt tiêu chuẩn chấp nhận được (1) Kết quả từng lần đo sGaw < 10% sGaw trung bình các lần đo

(2) sGaw trung bình là trị số được dùng để báo cáo

Raw Kháng lực đường thở sGaw Suất dẫn đường thở đặc hiệu

Nguyên tắc đo Raw với phế thân kế:

Đầu tiên, bệnh nhân hít thở nhẹ (lưu lượng: ± 0,5 L/s) và nhanh (tần số: 1,5 –

2 Hz), van giữa (A) và (B) mở, hô hấp kế (A) ghi nhận thay đổi lưu lượng luồng khí

F qua miệng, cảm biến (C) ghi nhận thay đổi áp suất buồng đo Pbox (Hình 1.2)

Biểu đồ Pbox/F hình thành (Biểu đồ 1.2) [63]

Kế đó, bệnh nhân tiếp tục hít thở như cũ, van giữa (A) và (B) đóng, cảm biến (B) ghi nhận thay đổi áp suất tại miệng Pm, cảm biến (C) ghi nhận thay đổi áp suất buồng đo Pbox (Hình 1.2) Biểu đồ Pm/Pboxhình thành (Biểu đồ 1.3) [63]

Khi van giữa (A) và (B) đóng (Hình 1.2), luồng khí ngưng lưu thông, thay

đổi áp suất tại phế nang bằng thay đổi áp suất tại miệng Pm Kết quả đo Raw được tính toán như sau [63]:

Raw = Pbox

x Pm

= Pm

F Pbox F Kết quả đo Gaw được tính toán như sau [63]:

Gaw = F

x Pbox

= F

Pbox Pm Pm

Từ kết quả Pm/Pbox, có thể tính toán thể tích phổi V tương ứng thời điểm

đo Raw, Gaw Công thức tính toán sRaw, sGaw như sau [63]:

sRaw = Raw x V & sGaw = Gaw

Kết quả đo ứ khí phế nang bằng phế thân ký cũng chính là kết quả đo FRC,

thể hiện qua biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo [124]

Biểu đồ 1.3: Biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo “Nguồn Goldman,

2005” [124]

ERS/ATS 2005 qui định các tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được của

biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo [211]

Áp suất buồng đo (cmH 2 O)

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ áp suất tại miệng – áp

suất buồng đo

Tiêu chuẩn chấp nhận được:

Tiêu chuẩn lập lại được:

Xem xét tiêu chuẩn này khi có ≥ 3 – 5 nghiệm pháp đạt tiêu chuẩn chấp nhận được (1) Kết quả của từng lần đo FRC khác biệt ≤ 10% FRC trung bình của các lần đo (2) Trị số FRC trung bình là trị số được dùng để báo cáo

FRC: dung tích khí cặn chức năng  Pbox: thay đổi áp suất buồng đo

Pm: thay đổi áp suất tại miệng Tần số < 0,5 Hz sẽ gây mất cân bằng nhiệt

Nguyên tắc đo FRC với phế thân kế:

Vào cuối thì thở ra, van giữa bộ phận (A) và (B) đóng, luồng khí ngưng lưu thông, V phổi = FRC, P phổi = P miệng (Pm) Hít thở  thay đổi áp suất phổi P

=P – P1ghi nhận bởi cảm biến (B) Thay đổi thể tích phổi V =FRC – FRC1 thay đổi thể tích buồng đo  thay đổi áp suất buồng đo Pbox  V =

Pbox[61], thay đổi V ghi nhận bởi cảm biến (C) (Hình 1.2)

Định luật Boyle cho biết trong điều kiện đẳng nhiệt, tích số của thể tích V và

áp suất P của một khối khí cho trước là hằng số [211]

FRC x P = FRC1 x P1 = (FRC + V) x (P – P) (1)Rút gọn phương trình (1), chúng ta có công thức tính FRC [61]:

Khó thở là triệu chứng chủ quan khiến việc đánh giá không chính xác Khó

thở nên được đánh giá với các công cụ khách quan đã được kiểm định [27]

1.3.1.1 Thang tương ứng thị giác:

Thang tương ứng thị giác VAS (Visual Analog Scale) được dùng để đánh giá mức độ khó thở tại thời điểm trước, trong và ngay sau khi vận động hay can thiệp

thuốc giãn phế quản

MẶT TRƯỚC ( HƯỚNG VỀ BỆNH NHÂN)

KHÔNG

KHÓ

THỞ

RẤT KHÓ THỞ MẶT SAU (HƯỚNG VỀ BÁC SỸ)

Bác sỹ yêu cầu bệnh nhân chọn trên mặt thước đo hướng về bệnh nhân một vạch tương ứng mức độ khó thở tại thời điểm đánh giá

Điểm tương ứng thể hiện trên mặt thước đo hướng về bác sỹ là mức độ khó thở tại thời điểm đánh giá [127]

Khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng MCID (Minimally Clinically Important Difference) của VAS là 10 – 20 [176]

1.3.1.2 Bộ câu hỏi Borg cải biên:

Bộ câu hỏi Borg cải biên được dùng để đánh giá mức độ khó thở tại một thời

điểm như VAS Bộ câu hỏi Borg là thang logarithm có phân loại [176]

Bảng 1.5: Bộ câu hỏi Borg cải biên:

Triệu chứng cảm nhận Điểm

Hoàn toàn không khó thở 0 Rất, rất ít khó thở 0,5

độ khó thở của họ vào thời điểm đánh giá [27]

MCID của bộ câu hỏi Borg cải biên là 1 [176]

1.3.1.3 Bộ câu hỏi mMRC:

Bộ câu hỏi mMRC được dùng để đánh giá mức độ khó thở trong một khoảng

thời gian Bộ câu hỏi mMRC được cải biên từ bộ câu hỏi MRC [192], cho điểm tương ứng từ 0 đến 4, điểm càng cao, khó thở càng nhiều [129] (Bảng 2.6)

Bác sỹ yêu cầu bệnh nhân đọc và chọn mức độ khó thở phù hợp nhất với họ

trong thời gian vừa qua [129]

MCID của bộ câu hỏi mMRC là 1 [128]

1.3.1.4 Bộ câu hỏi BDI/TDI:

Bộ câu hỏi BDI/TDI (Baseline Dyspnea Index / Transitional Dyspnea Index: Chỉ số khó thở nền tảng / Chỉ số khó thở thay đổi) được dùng để đánh giá khó thở trong một khoảng thời gian

Bộ câu hỏi BDI (Phụ lục 3) đánh giá ba đặc tính của khó thở tại một thời

điểm: giới hạn chức năng (mức độ khó thở mà tại đó sinh hoạt hàng ngày bị giới hạn); giới hạn hoạt động (mức độ hoạt động có thể thực hiện trước khi khó thở) và mức độ gắng sức tối đa có thể thực hiện được trước khi khó thở Điểm BDI cho từng đặc tính dao động từ 0 (cực kỳ giới hạn) đến 4 (hoàn toàn không giới hạn), tổng điểm dao động từ 0 đến 12 [128]

Bộ câu hỏi TDI đánh giá thay đổi mức độ khó thở trên từng đặc tính qua thời gian theo dõi Mức độ thay đổi mỗi đặc tính từ – 3 (khó thở tăng) đến + 3 (khó thở giảm), tổng điểm thay đổi cả ba đặc tính dao động từ – 9 đến + 9 [128]

Bác sỹ dùng bộ câu hỏi BDI/TDI hỏi bệnh nhân và cho điểm phù hợp mức

độ khó thở của bệnh nhân trong thời gian vừa qua theo đánh giá của bác sỹ [128]

MCID của bộ câu hỏi TDI là 1 [216]

1.3.2 Giảm khả năng gắng sức:

Giảm khả năng gắng sức (exercise capacity) là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng không thể đạt mức gắng sức tối đa, chứ không chỉ mức gắng sức tối đa giảm

Thật vậy, gắng sức sẽ làm tăng tiêu thụ oxy nên khả năng gắng sức được xác định qua mức tiêu thụ oxy V’O2 (oxygene consumption) Khi gắng sức tối đa V’O2 sẽ đạt mức tối đa V’O2 max (maximal oxygene consumption) Bệnh nhân thường đã phải ngưng gắng sức vì khó thở và/hoặc mỏi cơ ngoại biên trước khi V’O2 đạt được mức V’O2 max, nghĩa là không thể đạt được mức gắng sức tối đa [168]

Hai yếu tố quyết định khả năng gắng sức là khả năng thông khí và sức cơ ngoại biên Khả năng gắng sức giảm khi khả năng thông khí giảm hay sức cơ ngoại

biên giảm (mỏi cơ) hay phối hợp cả hai [168]

Khả năng thông khí được đánh giá qua khả năng thông khí tự ý tối đa MVV

(Maximal Voluntary Ventilation), được định nghĩa bởi thể tích thông khí tối đa

bệnh nhân có thể hít thở được trong vòng 1 phút Nguyên nhân chính gây giảm khả năng thông khí là hạn chế luồng khí vì MVV = 35 x FEV1 Hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang, tăng khoảng chết và giảm khuếch tán qua màng làm giảm hiệu quả quá trình thông khí Để bù trừ, cơ thể phải tăng thông khí phút thở ra VE (expiratory minute ventilation) Ngay khi nghỉ tĩnh, tỷ lệ VE/MVV cũng cao hơn bình thường Khi gắng sức, VE sẽ tăng nhanh đến mức tối đa là MVV, lúc đó bệnh nhân sẽ không thể gắng sức thêm được nữa Điều này có nghĩa dự trữ thông khí trên bệnh nhân BPNTMT luôn thấp hơn dữ trữ thông khí trên người bình

thường [168]

Mỏi cơ ngoại biên là mỏi chức năng co cơ: cơ không thể tạo lực co tương ứng xung động thần kinh gây co cơ Nguyên nhân mỏi cơ trong BPNTMT là thay đổi chuyển hóa tại cơ (giảm phosphocreatine, tích tụ lactate, giảm cung cấp năng lượng cho cơ), rối loạn cấu trúc và chức năng chuyển hóa của protein có chức năng

co thắt, viêm cơ mạn tính Khác biệt đặc điểm cấu tạo và chuyển hóa sợi cơ dẫn đến

khác biệt về khả năng dễ mỏi cơ hơn ở bệnh nhân này so với bệnh nhân khác [168]

Tương tác giữa hai yếu tố trung ương và ngoại biên cũng làm giảm thêm khả năng gắng sức Tái phân phối máu từ cơ ngoại biên về cơ hô hấp làm cả cơ hô hấp

và cơ ngoại biên thiếu máu và oxy, gây toan hóa máu sớm khi vận động, kích thích trung khu hô hấp tăng nhu cầu thông khí, làm giảm khả năng gắng sức Cơ ngoại biên bị mỏi vẫn phải tiếp tục vận động kích thích các thụ thể ngoại biên tại cơ, tăng cảm giác khó thở và nhu cầu thông khí Kích thích thụ thể ngoại biên tại cơ cũng kích thích trung tâm điều hòa tuần hoàn và hô hấp, tăng nhịp tim, huyết áp, tăng co bóp cơ tim Như vậy, cơ bị mỏi có thể tác động đến bản thân quá trình co cơ, đến hệ

hô hấp, tuần hoàn và thần kinh góp phần làm giảm khả năng gắng sức [168]

Khả năng gắng sức khá phức tạp và không thể đánh giá được một cách đơn giản qua hỏi mức độ khó thở khi bệnh nhân gắng sức Khả năng gắng sức phải được đánh giá với các phương pháp phù hợp: trắc nghiệm đi bộ 6 phút 6MWT (6 Minute Walk Test), trắc nghiệm đi bộ hình thoi SWT (Shuttle Walking Test), trắc nghiệm gắng sức tim phổi (CPET – Cardio Pulmonary Exercise Testing) [163]

1.3.2.1 Trắc nghiệm đi bộ 6 phút (6MWT):

Bác sỹ yêu cầu bệnh nhân đi bộ nhanh nhất có thể (nhưng không được chạy) trên đường bằng phẳng trong thời gian 6 phút Khoảng cách đi bộ trong sáu phút

6MWD (six minute walk distance) giúp đánh giá khả năng gắng sức [28]

Dù còn nhiều bàn cãi, 6MWD được đề nghị trình bày dưới dạng giá trị tuyệt

đối mà không phải là % so với dự đoán hay % thay đổi so với trước can thiệp [28]

MCID của 6MWD trên BPTNMT là 30 m, với tử vong hoặc nhập viện trong

1 năm đầu tiên làm tiêu chuẩn vàng đánh giá [170]

6MWT không phải là trắc nghiệm có giá trị cao nhất trong đánh giá khả năng gắng sức 6MWT đánh giá khả năng gắng sức toàn bộ cơ thể (chứ không riêng từng

hệ cơ quan – hô hấp, tuần hoàn, cơ xương), cho biết khả năng gắng sức toàn bộ giảm mà không chỉ ra nguyên nhân cụ thể 6MWT đánh giá khả năng gắng sức “gần tối đa” (chứ không phải “tối đa”) Tuy nhiên, đa số hoạt động hằng ngày cũng chỉ diễn ra ở mức độ gắng sức gần tối đa nên 6MWT đã được chứng minh là phản ảnh

chính xác khả năng gắng sức trong hoạt động thể lực bình thường hàng ngày [28]

6MWT có độ tin cậy cao thể hiện qua hệ số tương quan giữa các lần thực hiện xét nghiệm đạt mức 0,7 và hệ số dao động chỉ 8%, còn thấp hơn hệ số dao động của FEV1 [169] Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) khuyến cáo qui trình thực hiện

6MWT nhằm đảm bảo tính tin cậy của trắc nghiệm [28]

6MWT có tính khả thi cao vì đi bộ là hoạt động được hầu hết bệnh nhân BPTNMT thực hiện hàng ngày Trang thiết bị cần thiết cho thực hiện trắc nghiệm

đơn giản, dễ tìm Nhân sự không đòi hỏi phải huấn luyện đặc biệt [28]

1.3.2.2 Trắc nghiệm đi bộ hình thoi:

Bác sỹ yêu cầu bệnh nhân đi bộ trên đoạn đường 10 m, vòng quanh hai cột

Tốc độ bước đi được điều khiển qua dụng cụ đếm nhịp Nhịp đếm tăng thêm từng phút và được báo hiệu bởi 3 tiếng bip Tốc độ bước đi xếp vào các mức 1, 2, 3

cho đến 10 hay 12 tùy qui trình [186]

SWT kết thúc khi đạt 1 trong 3 tiêu chuẩn: (1) bệnh nhân quá khó thở để duy trì được tốc độ bước đi đòi hỏi; (2) bệnh nhân không quay đầu kịp trong thời gian cho phép (còn hơn 0,5 m nữa mới đến vị trí quay đầu); (3) nhịp tim bệnh nhân tăng

đến 85% mức nhịp tim tối đa theo tuổi (nhịp tim tối đa = 210 – [0,65 x tuổi]) [186]

Khoảng cách đi bộ cho đến khi có tiêu chuẩn kết thúc trắc nghiệm, biểu diễn bằng giá trị tuyệt đối, giúp đánh giá khả năng gắng sức [186] MCID của SWT là 47,5 m (95% CI = 38,6 – 56,5) và mức cải thiện để bệnh nhân có thể cảm thấy rõ

ràng là 78,7 m (95% CI = 70,5 – 86,9) [184]

Khoảng cách đi bộ được trong SWT tương quan tốt với V’O2 max (r = 0,81), khá với 6MWT (r = 0,68) [185] So với 6MWT, SWT chưa kiểm định đủ nhiều về

tính giá trị [215], không phản ảnh trung thực hoạt động hàng ngày [49]

Hệ số lập lại giữa ba lần thực hiện SWT trên cùng bệnh nhân lần lượt là 0,94 – 0,99 và 0,98 – 0,99 đối với qui trình 10 và 12 mức độ gắng sức Không khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa ba lần làm trắc nghiệm cho thấy vai trò của hiệu ứng học

tập trên kết quả trắc nghiệm rất nhỏ, đây là ưu điểm của SWT so với 6MWT [111]

SWT có tính khả thi thấp hơn 6MWT Về mặt trang bị, SWT đòi hỏi có dụng

cụ phát tín hiệu bước đi và theo dõi nhịp tim từ xa Về mặt nhân sự, SWT đòi hỏi tập huấn nhân sự để có thể giải thích thành công qui trình SWT phức tạp cho bệnh nhân, vốn rất mất thời gian SWT đòi hỏi bệnh nhân tăng mức độ gắng sức liên tục

nên tiềm ẩn nguy cơ biến cố tim mạch [49]

1.3.2.3 Trắc nghiệm gắng sức tim phổi (CPET):

Nguyên tắc của CPET là toàn bộ hệ thống tuần hoàn, hô hấp, vận động suy giảm hoạt động khi chịu gánh nặng Mức độ gắng sức mà ở đó hệ thống suy giảm

hoạt động sẽ là mức gắng sức tối đa bệnh nhân có thể thực hiện [163]

CPET gồm hai hệ thống: tạo tải gắng sức tăng dần (thảm lăn, xe đạp lực kế)

và theo dõi đáp ứng của cơ thể đối với tải gắng sức tăng dần qua thông số: (1) tuần

hoàn (cảm giác nặng ngực, nhịp tim, điện tim, huyết áp, độ bão hòa oxy trong máu động mạch); (2) hô hấp (cảm giác khó thở, V’O2 max, VE, ứ khí phế nang khi vận động); (3) vận động (cảm giác mỏi cơ, sức cơ) [163]

Giảm khả năng gắng sức thể hiện qua CPET bởi một trong các biểu hiện sau: (1) giảm khả năng đáp ứng của hệ tuần hoàn; (2) giảm khả năng đáp ứng của hệ hô hấp; (3) giảm khả năng đáp ứng của hệ vận động Tất cả các tình huống đều có thể phát hiện được khi theo dõi diễn biến các thông số khi vận động [163]

CPET là tiêu chuẩn vàng đánh giá khả năng gắng sức và xác định chính xác

nguyên nhân giảm khả năng gắng sức là do tuần hoàn, hô hấp hay vận động [163]

CPET có tính tin cậy cao ATS đề nghị về qui trình thực hiện CPET nhằm

đảm bảo tính tin cậy của trắc nghiệm [29]

CPET có tính khả thi thấp so với 6MWT và SWT vì đòi hỏi kỹ thuật viên

được huấn luyện tốt và trang bị phức tạp [29]

1.3.3 Giảm chất lượng cuộc sống:

Chất lượng cuộc sống (quality of life) là thuật ngữ mô tả ảnh hưởng của

bệnh gây rối loạn chức năng hay gây triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân, làm bệnh

nhân đó giảm khả năng thực hiện các hoạt động thông thường hàng ngày [109]

Giảm chất lượng cuộc sống liên quan mật thiết gánh nặng bệnh tật, xuất hiện phổ biến ở mọi giai đoạn tiến triển của BPTNMT [102] Do BPTNMT không thể điều trị khỏi, đánh giá chất lượng cuộc sống và điều trị tăng chất lượng cuộc sống là

then chốt trong quản lý BPTNMT [109]

Chất lượng cuộc sống trong BPTNMT có thể được đánh giá qua rất nhiều bộ câu hỏi khác nhau [109] Một số bộ câu đã trở thành kinh điển như: SF–36 (Medical Outcomes Study 36–Item Short Form: bộ câu hỏi 36 kết cục y khoa); CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire: bộ câu hỏi bệnh hô hấp mạn tính); SGRQ (Saint George Respiratory Questionnaire: bộ câu hỏi hô hấp Saint George SGRQ) [109] Ba bộ câu hỏi liên quan mật thiết hơn cả với đề tài này sẽ được trình bày là: (1) SGRQ; (2) CCQ (COPD Clinical Questionnaire: bộ câu hỏi đánh giá lâm sàng BPTNMT); (3)

CAT (COPD Assessment Test: trắc nghiệm đánh giá BPTNMT)

1.3.3.1 SGRQ:

Năm 1992, Paul Jones giới thiệu bộ câu hỏi SGRQ dùng đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh hô hấp [106]

SGRQ (Phụ lục 5) có 17 câu hỏi tự trả lời về 50 đề mục với 86 khả năng trả

lời, chia làm hai phần: phần 1 (câu 1 – 8) đề cập triệu chứng – mức độ, thời gian, tần suất ho, khạc đàm, khò khè, khó thở; phần 2 (câu 9 – 17) đề cập hoạt động thể lực hàng ngày và ảnh hưởng đời sống hàng ngày: hạn chế việc làm, thể chất, tâm thần (hoảng loạn, mặc cảm), dùng thuốc điều trị (nhu cầu sử dụng và tác dụng phụ),

kỳ vọng về sức khỏe và các xáo trộn khác trong đời sống hàng ngày [189]

SGRQ có một phiên bản dành cho hen và BPTNMT được gọi là SGRQ–C (SGRQ for COPD) [188] SGRQ–C có 14 câu hỏi tự trả lời về 40 đề mục với 63 khả năng trả lời, chia làm 2 phần: phần 1 (câu 1 – 7) đề cập triệu chứng; phần 2 (câu

8 – 14) đề cập hoạt động thể lực và ảnh hưởng– xáo trộn tâm lý xã hội [188]

Kết quả của điểm SGRQ và SGRQ–C được trình bày dưới dạng điểm toàn

bộ và điểm thành phần (triệu chứng, hoạt động, ảnh hưởng) và đều được qui về thang điểm 0–100 Điểm 0 là không ảnh hưởng và điểm 100 là ảnh hưởng rất nặng cuộc sống [189] Đã có chương trình Excel qui điểm SGRQ về thang điểm 0–100 [189], nhưng chưa có chương trình qui điểm SGRQ–C về thang điểm 0–100 [188]

Điểm SGRQ và điểm SGRQ–C có thể chuyển đổi qua lại nhờ công thức [188]

MCID của SGRQ và SGRQ–C đều là 4 [100]

Bệnh nhân tự đọc và trả lời các câu hỏi của bộ câu hỏi SGRQ và SGRQ–C, bác sỹ và người thân đi kèm không được can thiệp Cẩm nang hướng dẫn sử dụng

SGRQ [189] và SGRQ–C [188] giúp đảm bảo tính tin cậy khi đánh giá

Tính tin cậy và tính giá trị của SGRQ đã được kiểm định qua nhiều nghiên cứu [106] Hai bộ câu hỏi này được xem là tiêu chuẩn vàng để dùng cho các thử

nghiệm lâm sàng lớn về BPTNMT như TORCH [47], UPLIFT [197]

Tuy nhiên, cả hai bộ câu hỏi đều dài, phức tạp, tốn nhiều thời gian hoàn tất (20 phút), cách tính điểm phức tạp, cần dùng chương trình tính toán (SGRQ) hoặc

tính bằng tay (SGRQ–C) nên tính khả thi trên thực hành là không cao

1.3.3.2 CCQ:

Năm 2003, Thys van der Molen giới thiệu CCQ dùng trong đánh giá lâm

sàng BPTNMT [208]

CCQ (Phụ lục 4) có 10 câu hỏi chia làm 3 phần: Phần 1 là các câu 1, 2, 5, 6

đề cập triệu chứng; phần 2 là các câu 7, 8, 9, 10 đề cập tình trạng chức năng; phần 3

là các câu 3, 4 đề cập trạng thái tâm thần Mỗi câu có 7 khả năng trả lời cho điểm từ

0 – 6 theo mức độ nặng dần ảnh hưởng của bệnh lên cuộc sống [208]

Kết quả của điểm CCQ được trình bày dưới dạng CCQ toàn bộ, CCQ triệu chứng, CCQ chức năng và CCQ tâm thần Điểm CCQ toàn bộ là trung bình cộng của 10 câu hỏi, điểm CCQ thành phần là trung bình cộng của các câu hỏi trong từng

phần Hai điểm CCQ toàn bộ và thành phần đều được qui về thang điểm 0–6 [208]

MCID của bộ câu hỏi CCQ là 0,4 [113]

Bệnh nhân tự đọc và trả lời các câu hỏi trong CCQ, bác sỹ và người nhà không được can thiệp Cẩm nang hướng dẫn sử dụng CCQ đi kèm giúp đảm bảo

tính tin cậy khi đánh giá [199]

Tính tin cậy của bộ câu hỏi CCQ được kiểm định trên 20 bệnh nhân trả lời

bộ câu hỏi CCQ hai lần cách nhau 2 tuần để tính hệ số tương thích giữa 2 lần [208] Kết quả, hệ số Cronbach’s lần lượt là 0,91; 0,78; 0,89 và 0,80 cho điểm CCQ toàn

bộ, CCQ triệu chứng, CCQ chức năng và CCQ tâm thần kinh giữa hai lần trả lời

Hệ số tương quan cùng nhóm ICCC (Intraclass correlation Coefficient) 0,94 [208]

Tính giá trị của bộ câu hỏi CCQ được kiểm định bằng cách tính hệ số tương quan giữa điểm CCQ với chức năng hô hấp, điểm SF–36, điểm SGRQ trên 119 người Kết quả, điểm CCQ toàn bộ tương quan có ý nghĩa thống kê lần lượt với FEV1 (r = – 0,49; p < 0,01), với điểm hoạt động thể lực của thang điểm SF–36 (r = 0,69, p < 0,01), với điểm SGRQ toàn bộ (r = 0,71; p < 0,01); điểm CCQ triệu chứng tương quan với điểm SGRQ triệu chứng (r = 0,75; p < 0,01), điểm CCQ chức năng

tương quan với điểm SGRQ hoạt động (r = 0,69, p < 0,01) [208]

CCQ ngắn gọn, cách tính điểm đơn giản, thời gian trả lời ngắn (2 phút), hầu

như không cần bác sỹ giúp, vì thế khả thi cao trong lâm sàng [208]

1.3.3.3 CAT:

Năm 2009, Jones giới thiệu bộ câu hỏi CAT để đánh giá ảnh hưởng của

BPTNMT lên sức khỏe bệnh nhân và cải thiện trao đổi bác sỹ – bệnh nhân [105]

CAT có 8 câu hỏi chia ba phần: (1) triệu chứng (ho, khạc đàm, nặng ngực, khó thở); (2) tình trạng hoạt động (sinh hoạt hàng ngày, giấc ngủ); (3) trạng thái tâm

thần kinh (tự tin, thoải mái)

Mỗi câu hỏi có 6 khả năng trả lời, cho điểm từ 0 đến 5 Tổng điểm từ 0 đến

40 Điểm 0 là không ảnh hưởng, điểm 5 là ảnh hưởng nặng cuộc sống [105]

Theo ý kiến chuyên gia, MCID của bộ câu hỏi CAT là 2 [99]

Bệnh nhân tự đọc và trả lời các câu hỏi trong CAT phù hợp với tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá Bác sỹ và người nhà không được phép can thiệp [105]

CAT được kiểm định bằng ba nghiên cứu tiến cứu lớn với cỡ mẫu n = 1503 Nghiên cứu đầu tiên gồm bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định tại Hoa Kỳ nhằm chọn ra các câu hỏi từ bộ 21 câu hỏi ban đầu để đưa vào CAT Kết quả, 3 câu

bị loại hiệu ứng trần quá cao, 1 câu bị loại vì tương quan thấp với điểm số tổng cộng, 3 câu bị loại vì tương quan quá cao với nhau, 6 câu bị loại vì không tương hợp với mô hình toán học Rasch [99]

Nghiên cứu thứ hai gồm bệnh nhân BPTNMT tại Hoa Kỳ có một đợt cấp trong thời gian nghiên cứu Cả nghiên cứu thứ nhất và hai bệnh nhân đều trả lời câu hỏi hai lần cách nhau 2 tuần để kiểm định tính tin cậy Kết quả, hệ số tương quan nội tại Cronbach’s  giữa 8 câu hỏi còn lại là 0,88; hệ số tương quan cùng nhóm ICCC là 0,8; tất cả 8 câu đều ổn định để đánh giá BPTNMT cả trong và ngoài đợt cấp [99]

Nghiên cứu thứ ba gồm bệnh nhân BPTNMT ở châu Âu tham gia nghiên cứu cắt ngang khảo sát tương quan giữa CAT và SGRQ–C để khảo sát tính giá trị của CAT [99] Kết quả, điểm CAT tương quan tốt với điểm SGRQ–C trong và ngoài đợt cấp với hệ số tương quan lần lượt là r = 0,78 (n = 67) và r = 0,8 (n = 227) [99]

CAT ngắn gọn, cách tính điểm đơn giản, thời gian trả lời ngắn (2 phút) và hầu như không cần bác sỹ trợ giúp vì thế khả thi cao trong lâm sàng [99]

1.3.3.4 Đợt cấp BPTNMT:

Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là một biến cố cấp tính của bệnh, thể hiện bằng sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp: ho, khạc đàm, khó thở vượt ra

ngoài dao động bình thường hằng ngày và đòi hỏi phải thay đổi điều trị [82]

Trong đợt cấp, hiện tượng viêm đường thở tăng, phế quản co thắt và ứ đọng đàm nhớt làm tăng hạn chế luồng khí, kháng lực đường thở, ứ khí phế nang Công

hô hấp tăng sẽ nhanh chóng làm mỏi cơ hô hấp Cơ hô hấp mỏi không đáp ứng được nhu cầu thông khí tăng sẽ gây nên cảm giác khó thở Nhịp thở nhanh và nông làm giảm hiệu quả của quá trình thông khí, thông khí phế nang không đủ, làm nặng thêm bất xứng thông khí – tưới máu Hậu quả cuối cùng là PaO2 giảm và PaCO2tăng thêm so với giai đoạn ổn định Co thắt động mạch phổi do thiếu oxy làm tăng

áp lực động mạch phổi và tăng gánh thất phải hơn nữa [157]

Nhiều yếu tố kích phát khác nhau gây ra đợt cấp, thường nhất là vi khuẩn, siêu vi, kế đó là ô nhiễm môi trường Tuy nhiên có 1/3 đợt cấp nặng không tìm được yếu tố kích phát [82] Nguy cơ vào đợt cấp phân bố không đều: bệnh nhân có

đợt cấp ≥ 2 lần/ năm được định nghĩa là nhóm có đợt cấp thường xuyên [82]

Tiền căn đợt cấp là yếu tố độc lập, tốt nhất giúp tiên đoán đợt cấp trong tương lai với OR = 4,3, CI 95% = 3,58 – 5,17 [93] Bên cạnh tiền căn đợt cấp, các yếu tố tiên lượng đợt cấp khác là: FEV1 thấp, chất lượng cuộc sống kém, bệnh đồng

mắc trào ngược dạ dày thực quản, số lượng bạch cầu trong máu tăng [93]

Đánh giá chính xác tiền căn đợt cấp không dễ dàng vì bệnh nhân BPTNMT thường bỏ qua hay quên báo cáo đợt cấp cho bác sỹ Nghiên cứu Lisa Langsetmo

cho thấy có đến 68% đợt cấp đã không được báo cáo [118]

Burge và Wedzicha đề nghị dùng nhật ký để phát hiện sớm và tránh bỏ sót đợt cấp BPTNMT [43] Hàng ngày vào khoảng 10 giờ sáng, bệnh nhân tự đánh giá mức độ nặng của ba triệu chứng chính: ho, khạc đàm, khó thở và năm triệu chứng phụ: chảy nước mũi, nghẹt mũi, đau họng, khò khè và ho [43] Đợt cấp được xác định khi có ít nhất hai triệu chứng chính hoặc một triệu chứng chính kèm một triệu

chứng phụ nặng lên so với trước đây và kéo dài ít nhất hai ngày liên tiếp [43]