Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm phân tích hình ảnh điện đồ đơn cực nhằm đánh giá vai trò của nó tại các vị trí cắt đốt nhịp nhanh thất. Các phương pháp thường được sử dụng hiện nay để tìm vị trí cắt đốt thành công nhịp nhanh thất thường dựa vào điện đồ lưỡng cực và pacemapping. Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào về việc ứng dụng điện đồ đơn cực trong cắt đốt nhịp nhanh thất.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 PHÂN TÍCH HÌNH DẠNG ĐIỆN ĐỒ ĐƠN CỰC TRONG CẮT ĐỐT NHỊP NHANH THẤT BẰNG SÓNG CAO TẦN QUA CATHETER Đồn Thái*, Bùi Thế Dũng** TĨM TẮT Mục tiêu: Chúng tơi thực phân tích hình ảnh điện đồ đơn cực nhằm đánh giá vai trò vị trí cắt đốt nhịp nhanh thất Dẫn nhập: Các phương pháp thường sử dụng để tìm vị trí cắt đốt thành cơng nhịp nhanh thất thường dựa vào điện đồ lưỡng cực pacemapping Tại Việt Nam chưa có báo cáo việc ứng dụng điện đồ đơn cực cắt đốt nhịp nhanh thất Phương pháp: Chúng tơi thực phân tích hình dạng điện đồ đơn cực (V-uni) vị trí cắt đốt thành cơng vị trí tốt không thành công 20 trường hợp nhịp nhanh thất điều trị cắt đốt qua catheter sóng cao tần Bệnh viện Đại học Y Dược Vai trò điện đồ đơn cực so sánh với pacemapping khoảng V-QRS điện đồ lưỡng cực Kết quả: Tần suất dạng QS điện đồ đơn cực vị trí cắt đốt thành cơng khơng thành công 100% 32% tương ứng (P < 0,005) nhịp nhanh thất Mức độ phù hợp Pacemapping vị trí thành cơng khơng thành cơng 11,5/12 so với 11,2/12, khơng khác biệt có ý nghĩa Thời gian khoảng V-QRS vị trí thành cơng không thành công 18,6ms ± 3,2 so với 19,5ms ± 3,3 khơng khác biệt có ý nghĩa Độ nhạy cảm độ chuyên biệt dạng QS V-Uni tương ứng 0,92 Kết luận: Trong điều trị cắt đốt nhịp nhanh thất qua catheter việc sử dụng hình dạng QS điện đồ đơn cực phương pháp đơn giản dễ nhận định thực Phương pháp dùng chung với pacemapping V-QRS để xác định vị trí cần cắt đốt nên sử dụng rộng rãi nhằm tăng tỉ lệ thành cơng Từ khóa: nhịp nhanh thất, cắt đốt sóng cao tần qua catheter, điện đồ đơn cực ABSTRACT UNIPOLAR MORPHOLOGY ANALYSIS IN RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION OF VENTRICULAR TACHYCARDIA Doan Thai, Bui The Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 194 - 199 Objectives: We conducted this study to analyze ventricular unipolar potential morphology to evaluate his role in ablation of idiopathic ventricular tachycardia Background: Currently use for ablation of VT is pacemapping and V-QRS intervals So far in VietNam no report about unipolar recording use in ventricular tachycardia ablation Methods: The morphology of V-uni at the successful and best unsuccessful sites was analyzed in 20 patients with idio-VT The usefulness of V-uni was compared with a pacemapping method and the V-QRS interval Results: The incidence of QS-pattern V-uni at the successful and best unsuccessful sites were 100 versus 32% (P = 0.005) in idiopathic VT The pacemapping scores at the successful and best unsuccessful sites were 11.5/12 versus 11.2/12 (NS) The mean V-QRS interval at the successful and the best unsuccessful sites were 18.6 ± 3.2 versus 19.5 ± 3.3 msec (NS) The sensitivity and specificity of QS-pattern V-uni to determine the Khoa Tim mạch, Bệnh viện Pháp Việt Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS Đoàn Thái 194 ĐT: 0903860830 Email: doanthai68@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học optimum target sites were 1.0 and 0.92, respectively Conclusion: In the catheter ablation of idiopathic VT, QS-pattern V-uni use is simply and visually identifiable It could be used together with pacemapping and V-QRS intervals for determining the optimum target site in order to increase successful rate Key words: ventricular tachycardia, radiofrequency catheter ablation, unipolar potential sóng khử cực lan truyền hướng điện cực DẪN NHẬP thăm dò tạo sóng điện đồ dương Còn Cắt đốt nhịp nhanh thất thường dựa vào sóng khử cực đạt đến điện cực thăm dò điện đồ lưỡng cực pacemapping Từ bắt đầu lan xa tạo sóng điện đồ đời ứng dụng vào điện sinh lý cách ghi điện chuyển dần dạng âm Cuối thường đồ đơn cực năm 1982 đến nay, nhiều tác giả tạo phức dạng RS Độ dốc sóng âm tối đa phát chứng minh hiệu phương (–dV/dt) tín hiệu trùng hợp với thời điểm pháp ghi nhiều dạng loạn nhịp sóng khử cực đến vị trí bên điện hội chứng WPW, nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, cực thăm dò (Hình 1) rung nhĩ, nhịp nhanh thấtError! Reference source not found.… Nhịp nhanh thất loại rối loạn nhịp khó tỉ lệ thành cơng cắt đốt nhịp nhanh thất tương đối thấp so với nhịp nhanh kịch phát thất(8), lúc có nhu cầu cải tiến phương pháp dò tìm vị trí cắt đốt thành cơng Tuy nhiên VN chưa có báo cáo việc ứng dụng điện đồ đơn cực cắt đốt nhịp nhanh thất Cách ghi điện đồ đơn cực Các điện đồ tim thường tạo khác biệt điện ghi từ điện cực chu kỳ tim Tất điện đồ ghi có chênh lệch điện ghi từ nguồn nối với cực dương (anod) qua máy khuếch đại tín hiệu nguồn nối với cực âm (cathod) Ghi điện đồ đơn cực thường thực điện cực thăm dò nằm tim điện cực thứ điện cực (indifferent electrode) xa so với tim (theo lý thuyết xa vô tận) nên gần khơng có điện Các chuyển đạo trước tim ECG (V1-V6) cách ghi đơn cực với điện cực tổng (Wilson central terminal) tạo từ việc nối điện cực tay chân qua trở kháng cao Hầu hết hệ thống ghi phòng điện sinh lý có khả thực cách ghi đơn cực Người ta thường lấy điện cực thăm dò buồng tim có tiếp xúc với mô tim nối với cực dương máy khuếch đại tín hiệu Như Chuyên Đề Nội Khoa I Hình 1: Cách ghi điện đồ đơn cực giúp xác định vị trí hoạt hố sớm Hình dạng ghi đơn cực phản ánh hướng lan truyền sóng khử cực Khi điện cực thăm dò nằm vị trí khởi đầu hoạt hố khử cực sóng khử cực lan xa dần điện cực nên tạo thành phức đơn pha dạng QS.javascript:newshowcontent ('active','references'); Trong q trình dò tìm ổ loạn nhịp (vd nhịp nhanh thất đường thất phải nhịp nhanh nhĩ) vị trí cắt đốt thành cơng có điện đồ dạng QS Đặc điểm bệnh nhân Nghiên cứu thực 25 bệnh nhân (BN) tuổi từ 14-51 tuổi, bị loạn nhịp nhanh thất có triệu chứng điều trị cắt đốt điện 195 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 sinh lý BV Đại học Y dược từ năm 2004 - 2010 Tất bn có triệu chứng hồi hộp, chóng mặt, ngất Thời gian có triệu chứng trung bình 12,0 ± 6,2 Các điều trị thuốc chống loạn nhịp (thường amiodarone nhóm ức chế beta) khơng kiểm sốt rối loạn nhịp Chẩn đốn nhịp nhanh thất vơ dựa vào khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, điện tâm đồ, nghiệm pháp gắng sức, Holter ECG, siêu âm tim, chụp mạch vành Tiến hành thủ thuật Các BN ngưng thuốc chống loạn nhịp ngày trước thủ thuật Đường vào từ tĩnh mạch đùi động mạch đùi điện cực thăm dò sử dụng: đưa vào mỏm thất phải, đưa vào bó His/ phễu thất phải Điện đồ lưỡng cực lọc 30-400Hz, điện đồ đơn cực lọc 0.05100Hz Điện cực reference điện đồ đơn cực theo đấu nối Wilson máy điện sinh lý (virtual Wilson terminal computed by the EPLab) Kích thích tim thực mức lần ngưỡng kích thích Đầu tiên kích thích thất chương trình với 1-2-3 ngoại tâm thu từ mỏm, sau từ phễu thất phải Nếu chưa tạo nhịp nhanh lập lại kích thích thất chương trình Isoproterenol truyền tĩnh mạch Phương pháp mapping tìm vị trí cần cắt đốt Vị trí cần dò tìm cắt đốt điểm phát xuất nhịp nhanh với hoạt hóa thất sớm Dùng điện cực cắt đốt 7F 4mmtip (RF KT) để dò tìm vị trí cần cắt đốt thực nhịp nhanh ngồi nhịp nhanh Các thơng số đo đạc đánh giá trước cắt đốt gồm: hình dạng điện đồ đơn cực, mức độ phù hợp pacemapping 12 chuyển đạo, khoảng V-QRS (là khoảng cách tính từ khởi phát điện đồ lưỡng cực thất catheter cắt đốt đến khởi đầu phức QRS nhịp nhanh) Tìm vị trí có hình dạng QS điện đồ đơn cực Tìm vị trí có khoảng V- QRS xa (nghĩa điện cực cắt đốt vị trí sớm cơn) Tìm vị trí có Pacemapping (kích thích thực vòng điện cực đầu catheter cắt đốt) cho hình dạng QRS phù hợp ≥11/12 chuyển đạo ngoại biên Vị trí cắt đốt tốt khơng thành cơng định nghĩa vị trí cắt đốt khơng thành cơng có khoảng V-QRS xa Xác định hình dạng sóng QS Dạng QS điện đồ đơn cực đánh giá phù hợp có biên độ độ dốc sóng QS đủ cao Hình dạng giả sóng QS điện đồ đơn cực thường thấy catheter tiếp xúc bị nhiễu tín hiệu từ xa(3) Thủ thuật cắt đốt Năng lượng sóng cao tần áp dụng cho cắt đốt cài đặt là: 650C, 70W Thực cắt đốt nhịp nhanh lúc nhịp xoang Cắt đốt thành công sau đốt khơng thể kích thích tạo lại nhịp nhanh kích thich thất chương trình với ngoại tâm thu, kể với Isoproterenol truyền tĩnh mạch Theo dõi sau cắt đốt Monitoring ECG siêu âm tim thực sau cắt đốt để tầm soát biến chứng liên quan thủ thuật Phân tích thống kê Tất liệu thể trung bình +/- độ lệch chuẩn Các thông số so sánh sử dụng Student test Giá trị P < 0.05 xem có ý nghĩa thống kê phương pháp dò tìm vị trí cần cắt đốt thực (Hình 2,3): 196 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Kết phương pháp dò tìm vị trí cần cắt đốt Dạng QS V-Uni Pacemapping V- QRS Vi trí đốt thành cơng 100% 11,5/12 18,6 +/- 3,2 Đốt không thành công 32% 11,2/12 19,5 +/- 3,3 P value 0,005 NS NS Bảng 4: Độ nhạy cảm độ chuyên biệt phương pháp Hình 2: Hình ảnh điện đồ đơn cực vị trí cắt đốt thành công Pacemapping V-QRS QS V-Uni Phương pháp ≥ 11/12 > 15ms Độ nhạy cảm 0,64 Độ chuyên biệt 0,64 0,55 0,68 Điện đồ đơn cực Tại vị trí cắt đốt điện đồ đơn cực lưỡng cực có biên độ tương ứng là: 4.5 +/- 0.5mV 2.8 +/- 0.6mV(3) Độ dốc trung bình QS điện đồ đơn cực 10ms đầu là: 1.2 +/- 0.3 V/s BÀN LUẬN Hình 3: Vị trí cắt đốt thành cơng có pacemap phù hợp 12/12 chuyển đạo KẾT QUẢ Tổng số 25 bệnh nhân tuổi trung bình 32 ± 11 tuổi (14-51t) có 12 bệnh nhân bị loạn nhịp thất phải dạng đường thất phải (RVOT) 13 bệnh nhân loạn nhịp thất trái dạng phân nhánh trái sau (fascicular VT) Bảng 1: Đặc điểm BN thời gian thủ thuật Đặc Tuổi Giới điểm (năm) BN 32 ± 11 Nam/nữ= TGTT 13/12 Tần số nhịp nhanh 169 lần/phút TG X TGTT quang 20 ± 14 140 ± phút 51 phút Bảng 2: Kết cắt đốt theo loại rối loạn nhịp thất Loại RLNT ILVT RVOTVT/VPC Tổng số Số trường hợp Thành công 13 11 12 25 Chuyên Đề Nội Khoa I 20 Tỷ lệ 84,6% 75% 80% Cho tới kỹ thuật dò tìm vị trí cắt đốt điều trị nhịp nhanh thất chủ yếu dùng thời gian hoạt hóa thất sớm điện đồ lưỡng cực pacemapping Hạn chế phương pháp dùng lưỡng cực Coggin báo cáo(2), đơi điện đồ lưỡng cực bị nhiễu từ mô xa không phản ánh điện đồ vùng cần cắt đốt Kamakura có đề cập hiệu hạn chế pacemapping(6,7) ghi nhận có vùng khó thể kích thích tim được, ngồi có điểm phù hợp ECG ≥ 11/12 chuyển đạo cắt đốt khơng thành cơng Qua kết hợp vừa ghi điện đồ lưỡng cực, vừa ghi điện đồ đơn cực, vừa phối hợp pacemapping làm tăng hiệu dò tìm vị trí cần cắt đốt Hơn việc đánh giá hình ảnh điện đồ đơn cực thực lúc dò tìm vị trí cần cắt đốt mà thực thêm động tác đo đạc hay kích thích tim khác Nghiên cứu mơ tả cách tiếp cận để xác định vị trí cần cắt đốt điều trị nhịp nhanh thất vô Kết cho thấy việc sử dụng tiêu chí hình dạng QS điện đồ đơn 197 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 cực hữu ích để tìm vị trí cần cắt đốt Việc sử dụng điện đồ đơn cực nghĩ đến nhiều năm trước áp dụng nhiều tác giả Năm 1991, Haissaguerre mô tả việc áp dụng điện đồ đơn cực hội chứng WPW(4) với hình ảnh điện đồ đơn cực nơi cần cắt đốt dạng rS Năm 1996 Farre(3) báo cáo tính hữu ích điện đồ đơn cực cắt đốt nhanh thất Seidl(9) có báo cáo điện đồ đơn cực cắt đốt ngoại tâm thu thất Haissaguerre(5) báo cáo ứng dụng điện đồ đơn cực cắt đốt rung nhĩ vùng tĩnh mạch phổi Năm 2004 Soejima báo cáo điện đồ đơn cực cắt dốt nhịp nhanh thất ơng hồn tồn ủng hộ cho việc ưu tiên dùng điện đồ đơn cực so với biện pháp dò tìm vị trí cắt đốt khác(10) Nghiên cứu chúng tơi khảo sát hình ảnh điện đồ đơn cực cắt đốt nhịp nhanh thất mà hình ảnh vị trí đường nhịp nhanh thất có dạng QS xung động xuất phát từ Điều hoàn toàn phù hợp với lý luận thực tế áp dụng điện đồ đơn cực cắt đốt nhịp nhanh thất vơ Kết phân tích chúng tơi phù hợp với báo cáo Soejima cộng so sánh độ nhạy cảm (100% vs 100%) dạng QS điện đồ đơn cực Riêng độ chun biệt có thấp (68% vs 83%), có lẽ cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi nhỏ So sánh điện đồ đơn cực với phương pháp lại độ nhạy độ chuyên điện đồ đơn cực xem tương đương với pacemapping, lại vượt trội phương pháp dùng khoảng V-QRS lưỡng cực (Bảng 4) Khoảng V-QRS vị trí cắt đốt thành cơng từ 15-30 mili giây Cách tiếp cận dò tìm vị trí cần cắt đốt bn nghiên cứu là: tìm vị trí có hình dạng QS điện đồ đơn cực có khoảng V-QRS > 15ms, sau thực pacemapping xác định xem có phù hợp ≥ 11/12 chuyển đạo hay không Như cách tiếp cận phối hợp cách ghi điện đồ đơn cực lưỡng 198 cực, phối hợp với pacemapping nâng cao khả dò tìm vị trí cần cắt đốt Điều hạn chế điện đồ đơn cực dễ bị nhiễu từ mơ xa, cần lưu ý bên cạnh hình ảnh QS cần phải đánh giá độ dốc sóng QS điện đồ đơn cực KẾT LUẬN Trong điều trị cắt đốt nhịp nhanh thất qua catheter việc sử dụng hình dạng QS điện đồ đơn cực phương pháp đơn giản dễ nhận định thực Phương pháp dùng chung với pacemapping V-QRS lưỡng cực để xác định vị trí cần cắt đốt nên sử dụng rộng rãi nhằm tăng tỉ lệ thành công Ngoài qua nghiên cứu việc ứng dụng cách ghi điện đồ đơn cực thiết nghĩ mở rộng áp dụng cách hiệu cho nhiều dạng bệnh lý khác rối loạn nhịp khác như: hội chứng WPW, nhịp nhanh nhĩ… TÀI LIỆU THAM KHẢO Cassidy DM, Vassallo JA, Marchlinski FE, Buxton AE, Untereker WJ, Josephson ME (1984) Endocardial mapping in humans in sinus rhythm with normal left ventricles: activation patterns and characteristics of electrograms Circulation, 70: 37-42 Coggins DL, Lee RJ, Sweeny J, et al (1994) Radiofrequency catheter ablation as a cure for idiopathic tachycardia of both left and right ventricular origin J Am Coll Cardiol, 33: 1333-41 Farre J, Rubio JM, Navarro F, Sanziani L, Rivas D, Romero J (1996) Current role and future perspectives for radiofrequency catheter ablation of postmyocardial infarction ventricular tachycardia Am J Cardiol, 78: 76-88 Haissaguerre M, Dartigues JF, Warin JF, Metayer P, Montserrat P, Salamon R (1991) Electrogram patterns predictive of successful catheter ablation of accessory pathways Value of unipolar recording mode Circulation, 84: 188-202 Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al (1996) Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol, 7: 1132-44 Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K, et al (1998) Localization of optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body surface ECG Circulation, 98: 1525-33 Kamakura S, Shimizu W, Okano Y, et al (1996) The usefulness of pace mapping for localizing the successful ablation site in patients with idiopathic right ventricular tachycardia Electrocardiology, 16: 153-62 Klein LS, Shih HT, Hackett FK, Zipes DP, Miles WM (1992) Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients without structural heart disease Circulation, 85: 16661674 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 10 Seidl K, Schumacher B, Hauer B, et al (1999) Radiofrequency catheter ablation of frequent monomorphic ventricular ectopic activity J Cardiocvasc Electrophysiol, 10: 924-34 Stevenson, W G., Soejima, K (2005), "Recording Techniques for Clinical Electrophysiology" Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 16(9), 1017-1022 Chuyên Đề Nội Khoa I 11 Nghiên cứu Y học Yohkoh SOEJIMA (2004) Ventricular Unipolar Potential in Radiofrequency Catheter Ablation of Idiopathic Non-Reentrant Ventricular Outflow Tachycardia Jpn Heart J, 45: 749-760 199 ... QS cần phải đánh giá độ dốc sóng QS điện đồ đơn cực KẾT LUẬN Trong điều trị cắt đốt nhịp nhanh thất qua catheter việc sử dụng hình dạng QS điện đồ đơn cực phương pháp đơn giản dễ nhận định thực... cần cắt đốt dạng rS Năm 1996 Farre(3) báo cáo tính hữu ích điện đồ đơn cực cắt đốt nhanh thất Seidl(9) có báo cáo điện đồ đơn cực cắt đốt ngoại tâm thu thất Haissaguerre(5) báo cáo ứng dụng điện. .. trí cần cắt đốt Vị trí cần dò tìm cắt đốt điểm phát xuất nhịp nhanh với hoạt hóa thất sớm Dùng điện cực cắt đốt 7F 4mmtip (RF KT) để dò tìm vị trí cần cắt đốt thực nhịp nhanh ngồi nhịp nhanh Các