Bước đầu tìm hiểu chỉ số nguy cơ tử vong ở trẻ bệnh nằm khoa hồi sức

Mục tiêu: áp dụng chỉ PRISM trong tiên đoán nguy cơ tử vong ở trẻ bệnh nằm khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng I. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang Đối tượng: tất cả bệnh nhi nhập khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng I, thỏa tiêu chuẩn nhập. Mời các bạn tham khảo!

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 12 BƯỚC ĐẦU TÌM HIỂU CHỈ SỐ NGUY CƠ TỬ VONG Ở TRẺ BỆNH NẰM KHOA HỒI SỨC Bạch Văn Cam*, Nguyễn Minh Tiến ** TÓM TẮT Mục tiêu: áp dụng PRISM tiên đoán nguy tử vong trẻ bệnh nằm khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng I Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang Đối tượng: tất bệnh nhi nhập khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng I, thỏa tiêu chuẩn nhập Nơi thực hiện: khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng I Can thiệp: không Kết quả: từ tháng 5/2001 – 5/2002, có 392 bệnh nhân nhận vào lô nghiên cứu, 56,6% nam, 43,4% nữ, tuổi trung bình 46 tháng, số PRISM trung bình 9,05 tỉ lệ tử vong chung 15,5% Chỉ số PRISM cao nhóm tuổi tuổi Các bệnh có số PRISM cao viêm não, nhiễm trùng huyết, bệnh hậu phẫu bệnh có số PRISM thấp ngộ độc, sốc sốt xuất huyết điều trò trước Nói chung tỉ lệ tử vong thực tế cao lý thuyết đặc biệt có ý nghóa nhóm có số PRISM 20 Kết luận: Chỉ số PRISM có giá trò tiên đoán tốt đánh giá nguy tử vong trẻ bệnh nằm khoa hồi sức hoàn cảnh Việt Nam Có thể thực số PRISM bệnh viện có điều kiện xét nghiệm phân tích khí máu, chức đông máu Cân nhiều nghiên cứu đặc biệt nghiên cứu đa trung tâm để xác đònh giá trò số PRISM PRELIMINARY INVESTIGATION OF PRISM SCORE AT THE PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT IN PEDIATRIC HOSPITAL NO.1 Bach Van Cam, Nguyen Minh Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No 1: 71 - 77 Objective: The prediction of mortality by application of Pediatric Risk of Mortality score (PRISM score) at the PICU under Vietnamese circumstances Design: prospective, crosssective, descriptive study Setting: fifteen – beds PICU, Children’s Hospital No1 Patients: Consecutive admission to ICU fulfilling inclusion criteria (n= 392) Intervention: none Measurements and Main Results: From May 2001 to May 2002, there were 392 patients fulfilling inclusion criteria, including male 56.6%, female 43.4%, average age of 46 months, mean PRISM score of 9.05 and overall mortality rate of 15.5% PRISM score was higher in patients below years old The diagnostic categories with high PRISM score consisted of encephalitis, sepsis, post-operative diseases whilst others with low PRISM score including poisonings, Dengue hemorragic fever/Dengue shock syndrome due to receiving previous resuscitation In general, expected mortalities were lower than observed ones, especially significant difference at group with PRISM score less than 20 ROC analysis showed area under curve of 84.3% Conclusion: PRISM score may have good predictive value in assessing the probability of mortality in relation to children admitted to a PICU under Vietnamese circumstances PRISM score can be applicated in *Bác só trưởng khối Hồi sức cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng I **Bác só điều trò khoa Hồi sức, bệnh viện Nhi Đồng I Chuyên đề Nhi 71 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học any hospital where Blood gas analysis and coagulation test available Further study, esp multi-center study should be performed to determine exact value of PRISM score ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm khoa Hồi sức trẻ em tiếp nhận trường hợp bệnh nặng đủ chuyên khoa, đủ lứa tuổi từ tháng 15 tuổi Do đó, tiên lượng bệnh vấn đề đặt bác só hồi sức Có nhiều số tiên lượng bệnh số Glasgow, số croup, số GMSPS…nhưng khú trú cho bệnh riêng biệt Trong nhiều thập niên qua, người ta cố gắng tìm kiếm số lâm sàng tiên lượng bao quát tất bệnh Mục tiêu tổng quát Vào thập niên 70, dựa qui tắc số 3: tổn thương suy quan: 30%, cô quan: 60%, cô quan: 90%, ≥ cô quan: # 100% người lớn trẻ em, số tương ứng 1%, 10%, 50% 75% Tuy nhiên, việc tiên lượng bệnh mang tính chủ quan, thiếu xác, mang tính chất đònh tính Năm 1981 số APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) đời William A Knaus mà ngày cải tiến thành APACHE II, III dùng để đánh giá tiên lượng nguy tử vong người lớn Khảo sát số PRISM tất bệnh nhân nằm khoa Hồi sức BV Nhi đồng I từ 01/05/2001 – 01/05/2002 Mục tiêu cụ thể Khảo sát số PRISM theo tuổi, giới Khảo sát số PRISM theo nhóm bệnh có bệnh hậu phẫu Đánh giá độ xác số PRISM: so sánh nguy tử vong lý thuyết thực tế theo nhóm tuổi, giới, nhóm bệnh trẻ bệnh nằm khoa hồi sức BV NĐ I từ 01/05/2001 – 01/05/2001 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Phương pháp Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Đối tượng Tất bệnh nhân > tháng, nhập khoa hồi sức thời gian: 01/05/2001 – 01/05/2002 Thập niên 80, số PSI (Physiologic Stability Index-chỉ số ổn đònh sinh lý) bao gồm 34 biến số 75 giới hạn bất thường sử dụng để tiên lượng nguy tử vong trẻ em Sau số PSI đơn giản hóa trở thành số PRISM (Pediatric Risk of Motality-chỉ số nguy tử vong trẻ em) - lại 14 biến số 23 giới hạn bất thường tác giả Murray M Pollack vào năm 1988(1) * Tiêu chuẩn loại trừ Nhiều nghiên cứu giới, đặc biệt nước u Mỹ cho thấy số PRISM tiên đoán tử vong xác, cho biết hiệu hoạt động khoa hồi sức thước đo chuẩn so sánh khoa hồi sức - Trong vòng 24 nhập khoa, thu thập liệu: gồm thông số lâm sàng: tri giác theo thang điểm Glasgow, đo HATT, TTr, nhòp tim, nhòp thở, đồng tử (kích thước, ?), thông số cận lâm sàng xét nghiệm: Ion đồ (K+, Ca++), đường huyết (dextrostix), bilirubin, đông máu toàn (TQ, TCK), khí máu (PaO2/FiO2, PaCO2, HCO3) Chọn trò số xấu vòng 24 nhập khoa Trò số xấu xa giới hạn sinh lý bình thường, điểm số PRISM cao Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu số PRISM, tiến hành đề tài này, nhằm bước đầu tìm hiểu, khảo sát số PRISM trẻ em, đánh giá khả tiên đoán nguy tử vong số PRISM 72 Thời gian nằm khoa < 24 Không có đầy đủ liệu Thu thập liệu - Nhận bệnh từ khoa chuyển đến: cấp cứu, ngoại khoa, hậu phẫu, ghi nhận tuổi, giới, ngày nhập khoa, ngày xuất khoa Chuyên đề Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học Chỉ số PRISM thấp = 0, cao = 76 (xem bảng số PRISM) Thông số 5.PaO2/FiO2 Nguy tử vong trẻ em tính theo công thức: 6.PaCO2 Probability(PICU dead) = exp(R) /(1+exp(R)) Trong đó: R = 0,207.PRISM – 0,005.age(months) – 0,433.OS – 4,782 7.Điểm Glasgow 8.Phản xạ đồng tử Phân tích số liệu 9.TQ TCK 10.Bilirubin toàn phần (mg%) 11.K+ (mmol/L) - Dữ liệu điền vào phiếu thu thập, nhập vào máy vi tính xử lý phần mềm thống kê SPSS for Window 10.05 12.Ca++ ion hóa (mmol/L) OS (operative status) = (nếu tình trạng phẫu thuật) = (nếu có tình trạng phẫu thuật) - Phân tích kết quả: số PRISM theo nhóm tuổi (< 12 tháng, 12 tháng – tuổi, > tuổi), theo bệnh (nhiễm trùng huyết, sốt xuất huyết, , bệnh hậu phẫu),dưới dạng số X, SD…kiểm đònh mức độ xác tiên đoán tử vong số PRISM phép kiểm χ2 với ngưỡng ý nghóa P < 0,05; thiết lập đường cong ROC độ nhạy cảm, đặc hiệu KẾT QUẢ Trong 12 tháng từ 01/5/2001-01/05/2002, có 392 trường hợp nhận vào lô nghiên cứu, 56,6% nam, 43,4% nữ, tuổi trung bình 46 tháng, phần lớn trẻ < tuổi: 67,1% Chỉ số PRISM trung bình 9,05 ± 7,96 (0 - 40) Tỉ lệ tử vong chung 15,5% Phụ lục: Bảng số PRISM Thông số 1.HA tâm thu (mmHg) 2.HA tâm trương (mmHg) 3.Nhòp tim (lần/phút) 4.Nhòp thở (lần/phút) Chuyên đề Nhi Giới hạn ≤ tuổi: > tuoåi: 130 - 160 150 - 200 55 - 65 65 - 75 > 160 > 200 40 - 54 50 - 64 < 40 < 50 Mọi tuổi: > 110 ≤ tuoåi: > 160 < 90 ≤ tuổi: 61 - 90 > 90 Ngưng thở > tuoåi: > 150 < 80 > tuoåi: 51 - 90 > 90 Ngưng thở Điểm 2 6 4 5 Giới hạn Mọi tuổi: 200 - 300 < 200 51 - 65 > 65 3.5 Điểm 3,0 – 3,5 6,5 – 7,5 < 3,0 > 7,5 0,8 – 1,0 1,5 – 1,87 < 0,8 > 1,87 40 - 60 250 - 400 < 40 > 400 < 16 > 32 1 5 2 6 4 8 3 13.Glucose (mg%) 14.Bicarbonate (mmol/L) 10 Tổng số điểm Phân bố số PRISM theo tuổi 12 10.71 9.38 10 7.38 ≤12 th 12th – 5t ≥ 5t Chỉ số PRISM cao trẻ nhỏ < tuổi Phân bố số PRISM theo giới: PRISM Nguy tử vong dự báo (%) Tử vong thực tế (%) Nam 9,42 ± 8,11 11,2 ± 18,8 Nữ 8,59 ± 7,76 9,8 ± 16,1 P NS NS 16,5 14,4 NS 73 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Phân bố số PRISM theo bệnh thường gặp khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng I Loại bệnh Số ca Nhiễm khuẩn huyết 74 Viêm phổi 71 Sốt xuất huyết Ngộ độc cấp 48 32 Viêm não 18 Bệnh hậu phẫu 20 Ong đốt 19 Ngạt nước Viêm tiểu phế quản Suyễn HC Stevens Johnson 34 PRISM trung bình 11,6 ± 7,6 9,46 ± 6,0 6,1 ± 6,7 4,25 ± 6.5 16,1 ± 7,2 13,9 ± 10,0 9,42 ± 9,9 13,5 ± 10,5 6,01 ± 4,0 7,5 ± 2,7 3,3 ± 3,6 18,21 ± 20,5 32,4 9,1 ± 10,01 19,7 5,67 ± 14,5 3,5 ± 7,0 6,3 9,4 23,05 ± 19,3 33,3 19,1 ± 25,0 10,0 12,9 ± 21,8 10,5 83,3 ± 40,8 16,6 4,0 ± 5,01 9,5 ± 21,5 1,25 ± 1,04 0 Phân bố ca bệnh theo số PRISM Đường cong phân bố nguy tử vong theo số PRISM có ba phần: phần đầu phấn cuối nằm ngang tương ứng với số PRISM thấp (≤ 10) cao (≥ 30) có ý nghóa số PRISM tăng khoảng này, nguy tử vong không tăng Phần dốc cao cho biết số PRISM cao, nguy tử vong cao Tỉ lệ tử vong thực tế theo số PRISM 120.00% 100% 100.00% 80.00% 54.30% 60.00% 40.00% 20.00% 23.91% 5.40% 0.00% 0-10 11-20 21-30 31-40 Chỉ số PRISM cao tỉ lệ tử vong cao So sánh nguy tử vong dự báo so với tử vong thực tế theo phân nhóm số PRISM 259 (66,07%) 250 200 Phân bố nguy tử vong dự báo theo số PRISM Tử vong Tử vong dự báo (%) thực tế (%) Các bệnh có số PRISM cao: viêm não, nhiễm trùng huyết, bệnh hậu phẫu: trường hợp hôn mê, suy hô hấp, tuần hoàn cần giúp thở, hồi sức sốc Các bệnh có số PRISM thấp: Sốt xuất huyết bù dòch dùng thuốc vận mạch trước đó, ngộ độc phần lớn nhẹ, tự khỏi sau rửa dày, than hoạt, bệnh nặng giai đoạn đầu biểu nhẹ ngộ độc paraquat; HC stevens Johnson bệnh có diễn tiến cấp tính, nặng dần 300 Nghiên cứu Y hoïc 92 (23,47%) 150 100 35 (8,93%) (1,53%) 50 0-10 11-20 21-30 31-40 2/3 số ca có số PRISM thấp ≤ 10 74 Chuyên đề Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y hoïc 1.2 0.8 0.543 0.6 0.4 0.2 1.2 0.8 0.6 0.4 0.2 0.5 0.2391 Tử vong lý thuyết 0.054 0.14 Tỉ lệ tử vong thực tế theo phân nhóm nguy tử vong số PRISM 0.9 Tử vong thực tế 0.02 > 10 điểm 11 > 20 điểm 21 > 30 ñieåm 31 > 40 ñieåm 0.4210.471 0.4 0.278 0.058 0.6670.667 0.667 0.7: độ xác chấp nhận Đánh giá hiệu hoạt động khoa hồi sức dựa vào so sánh tử vong lý thuyết tử vong thực tế khoảng nguy tử vong 30-60% Kết khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng I sau: Chuyên đề Nhi 75 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Tử vong thực tế Tử vong lý thuyết 60.00% 52.94% 45.75% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 0.00% 0.00% Tử vong thực tế cao lý thuyết BÀN LUẬN Trong 12 tháng từ 01/5/2001-01/05/2002, có 392 trường hợp nhận vào lô nghiên cứu, 56,6% nam, 43,4% nữ, tuổi trung bình 46 tháng, phần lớn trẻ < tuổi: 67,1% Chỉ số PRISM trung bình 9,05 ± 7,96 (0 - 40), so với nghiên cứu khoa hồi sức Ấn Độ(2): 10,9 ± 0,66, Mã Lai(3): 20 ± 0,98, Mexico(4): 10,1±2,7 Tỉ lệ tử vong tăng tỉ lệ thuận với số PRISM Tỉ lệ tử vong thực tế cao lý thuyết giải thích theo lý sau: (1) có khác biệt dân số nghiên cứu trẻ em Việt Nam u Mỹ; (2) cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ; (3) thực tế trình độ khoa hồi sức (kiến thức, kỹ năng, trang thiết bò) Việt Nam thấp so với nước u Mỹ So sánh hiệu hoạt động khoa hồi sức BV Nhi Đồng I so với khoa hôi sức Nam phi Ý thông qua so sánh nguy tử vong lý thuyết thực tế với kết tương ứng: 45.75% vs 52.94%; 49.95% vs.52.6%(4); 48% vs 38.1%(5), cho thấy khả năng, trình độ khoa hồi sức nước tốt Cần lưu ý bệnh có số PRISM cao (chỉ số PRISM > 20, nguy tử vong > 50%), bệnh có số PRISM thấp sốt xuất huyết, HC stevens Johnson, ngộ độc paraquat, diễn tiến trở nặng… cần theo dõi điều trò tích cực, khuynh hướng dùng số động (Dynamic Objective Risk Assessment: DORA) đánh giá bệnh nhân ngày, để dự báo tử vong xác 76 Nghiên cứu Y học Độ xác tiên đoán tử vong số PRISM chấp nhận thông qua đo lường diện tích đường cong (AUC) = 0,843 ± 0,028 Tuy nhiên, chưa thể kết luận xác cỡ mẫu nhỏ, cần có nghiên cứu đa trung tâm Do đó, đòi hỏi người thầy thuốc cần phối hợp số PRISM kinh nghiệm lâm sàng đánh giá độ nặng cần thiết Chỉ số PRISM thực bệnh viện tỉnh, nơi mà phần lớn trang bò máy phân tích khí máu đông máu Chỉ số PRISM cần thiết thực bệnh nặng sốt xuất huyết – sốc kéo dài, nhiễm trùng huyết KẾT LUẬN Việc tiên lượng tử vong bệnh nhân nặng việc cần thiết quan trọng bác só lâm sàng Bởi giúp hạn chế hay mở rộng chiến lược điều trò, nhằm cứu sống bệnh nhân nặng có khả cứu sống góp phần làm giảm hao phí vô ích chi phí, thời gian công sức Tại Việt Nam chưa có phương pháp tiên lượng tử vong trẻ em sử dụng rộng rãi, bước đầu tiếp cận với số PRISM – số tiên lượng tử vong trẻ em thông dụng Mỹ Châu Âu Qua khảo sát 392 trẻ bệnh khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng I, có vài nhận xét: Tỉ lệ tử vong tăng tỉ lệ thuận với số PRISM Tỉ lệ tử vong thực tế cao lý thuyết, dù với lý nào, cần xem xét lại vò trí khoa hồi sức, để cập nhật kòp thời, đại hóa phương tiện điều trò để giúp cứu sống nhiều bệnh nhân Độ xác số PRISM tốt (diện tích vùng đường cong ROC = 0.843 ± 0.028 (p